Lampiran :

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS PALIMANAN KABUPATEN CIREBON

FASILITAS K
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

PUSKESMAS

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1. ANALGESIK NON NARKOTIK
Asam Mefenamat
1
1
Tablet 250 mg
2
Tablet 500 mg
Ibuprofen
2
1
Tablet 200 mg
2
Tablet 400 mg
3
Sirup 100 mg/5 ml
4
Sirup 200 mg/5 ml
Natrium Diklofenak
3
1
Tablet 25 mg
2
Tablet 50 mg
Paracetamol
4
1
Tablet 100 mg
2
Tablet 500 mg
3
Sirup 120 mg/5 ml
4
Drop 100 mg/ml
Antalgin
5
1
Tablet 500 mg
1.2. ANTIPIRAI
Allopurinol
1
1
Tablet 100 mg
1.3. NYERI NEUROPATIK
Amitriptillin
1
1
Tablet sal 25 mg
Karbamazepin
2
1
Tablet 100 mg
2. ANASTETIK
2.1. ANASTETIK LOKAL
Etil Klorida
1
1
semprot, btl 100 ml,

FASILITAS K
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Lidokain
2
1
Inj 2%
2
Inj 2% + epineprin
2.2. ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN
Oksigen
1
1
i.h, gas dalam tabung
2.3. PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk
Atropin
1
1
inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m/s.k.)
Diazepam
2
1
inj. i.v./i.m 5 mg/ml,
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Deksametason
1
1
inj 5 mg/ml (i.v/i.m)
Difenhidramin
2
1
inj 10 mg/ml (i.v/i.m)
Epinefrin
(Adrenalin)
3
1
inj 0,1% (i.v/i.m)
Hidrokortison
4
1
Salep 0,1 %
Klorfeniramin
5
1
tab 4 mg (maleat),
Loratadin
6
1
tab. 10 mg
Setirizin
7
1
tab. 10 mg
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
Atropin
1
1
inj. 0,25 mg/mL
Kalsium Glukonat
2
1
Inj 10 %
Natrium Bikarbonat
3
1
Tablet 500 mg
4.2. UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben)
1
1
Tablet 0,5 gr
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1
Diazepam
1
Tablet 2 mg
2
inj i.m/i.v 5 mg/ml,

PUSKESMAS

FASILITAS K
1
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

3
lar rektal 5 mg/2,5 mL
Fenitoin
2
1
Kapsul 30 mg
2
Kapsul 100 mg
3
Injeksi 50 mg/ml
Fenobarbital
3
1
tab 30 mg,
2
Inj.50 mg/ml
Karbamazepin
4
1
Tablet 200 mg
Magnesium Sulfat
5
1
Inj 20 %
2
Inj 40 %
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Instestinal
Albendazol
1
1
Tablet 400 mg
2
Susp 200 mg/ 5 ml
Pirantel pamoat
2
1
Tablet 125 mg
2
Tablet 250 mg
3
Susp 125 mg/ 5 ml
6.1.2. Antifilaria
1
Dietilkarbamazin
1
Tablet 100 mg
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta Laktam
Amoksisilin
1
1
Kapsul 250 mg
2
Tablet 500 mg
3
Sirup 125 mg / 5 ml
4
Sirup Forte 250 mg / 5 ml
5
Injeksi 1000 mg/ml
Ampisilin
2
1
serb inj i.m/i.v 1000 mg/vial
Sefadroksil
3
1
Tablet 500 mg
2
Sirup kering 125 mg/ 5 ml
3
Sirup kering 250 mg/ 5 ml
Sefiksim
4

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
4

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1
Tablet 100 mg
5
Sefotaksim
1
Serbuk Inj 1000 mg/Vial
6.2.2. Antibakteri Lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
Doksisiklin
1
1
Kapsul 100 mg
Tetrasiklin
2
1
Kapsul 250 mg
2
Kapsul 500 mg
6.2.2.2. Kloramfenikol
Kloramfenikol
1
1
Kapsul 250 mg
2
susp 125 mg/5 ml , btl 60 ml
Thiamfenicol
2
1
Kaps. 500 mg
6.2.2.3.Sulfametoksazol-Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa)
1
a
Sulfametoksazol 400 mg
b
Trimetoprim 80 mg
1. Tablet 480 mg
Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : (Btl = 50 ml)
2
a
Sulfametoksazol 200 mg
b
Trimetoprim 40 mg
1. Suspensi 240 mg
6.2.2.4. Makrolid
Eritromisin
1
1
sirup kering200 mg/5 ml
2
kaps 500 mg
klindamisin
2
1
Kapsul 150 mg
2
Kapsul 300 mg
6.2.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin
1
1
inj. 10 mg/ml, 40 mg/Ml
2
Krim 0,1 %
6.2.2.6. Kuinolon
Siprofloksasin
1
1
tab scored 500 mg
6.2.2.2.7. Penggunaan Lain - Lain
Metronidazol
1

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1
Tablet 250 mg
2
Tablet 500 mg
6.3. ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1. Antilepra
Dapson
1
1
Tablet 100 mg
Rifampisin
2
1
Tablet 300 mg
6.3.2. Antituberkulosis
Etambutol
1
1
Tablet 250 mg
2
Tablet 400 mg
3
Tablet 500 mg
Isoniazid
2
1
Tablet 100 mg
2
Tablet 300 mg
3
Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis
Tetap (FDC) untuk dewasa mengandung :
a
b
c
d
4

Rifampisin 75 mg
Isoniazid 50 mg
Pirazinamid 150 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis

Tetap (FDC) untuk anak mengandung :
a
b

Rifampisin 150 mg
Isoniazid 150 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis

Tetap (FDC) untuk anak mengandung :
a
b
c

Rifampisin 150 mg
Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis

Tetap (FDC) untuk dewasa mengandung :
a
b

PUSKESMAS

Rifampisin 75 mg
Isoniazid 50 mg

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
7

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak untuk

dewasa. Kombipak II Terdiri dari :
a
b
c
d

10

11

Rifampisin 350 mg
Isoniazid 300 mg
Etambutol 400 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk paket kombipak

untuk anak, Kombipak A Terdiri dari :
a
b
d

Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak untuk

dewasa. Kombipak II Terdiri dari :
a
b
d

Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
Pirazinamid 500 mg
Etambutol 250 mg dan 500 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak untuk

dewasa. Kombipak III Terdiri dari :
a
b

PUSKESMAS

Rifampisin 75 mg
Isoniazid 100 mg
Pirazinamid 200 mg

Kombinasi : Panduan dalam bentuk paket kombipak

untuk anak, Kombipak B Terdiri dari :

a
Rifampisin 75 mg
b
Isoniazid 100 mg
Pirazinamid 200 mg
12
1
Tablet 200 mg
Streptomisin
13
1
Serb Injeksi 1000 mg
6.3.3. Antiseptik Saluran Kemih
1
Asam Pipemidat
1
Kapsul 40 mg
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. Antifungi Sistemik
Flukonazol
1
1
Kapsul 50 mg

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

2
Kapsul 150 mg
Griseofulvin (Micronized)
2
1
Tablet 125 mg
Ketokonazol
3
1
Tablet 200 mg
Nistatin
4
1
Tablet sal. Gula 500.000 IU
2
Tablet vagina 100.000 IU
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamubiasis dan Antigardiasis
Metronidazol
1
1
Tablet 250 mg
2
Tablet 500 mg
6.5.2. Antimalaria
6.5.2.1. Untuk Pencegahan
Dosisiklin
1
1
Kapsul 100 mg
6.5.2.2. Untuk Pengobatan
Antimalaria kombinasi :
1
a
Sulfadoksin 500 mg
b
Pirimetamin 25 mg
Kombinasi :
2
a
Arthemeter 20 mg
b
Lumefantrin 120 mg
Kuinin
3
a
Tablet 200 mg
b
Tablet 222 mg
c
Tablet 250 mg
d
inj 25 % (i.v)
Primakuin
4
1
Tablet 15 mg
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. Antiherpes
Asiklovir
1
1
Tablet 200 mg
2
Tablet 400 mg
3
Salep 5%
7. ANTIMIGREN
7.1. Profilaksis
Propanolol
1
1
Tablet 10 mg

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

PUSKESMAS

7.2. Serangan Akut

Ergotamin
1
1
Tablet 1 mg
Tablet Kombinasi
2
a
Ergotamin 1 mg
b
Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil
1
1
Tablet 2 mg
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1. ANTIANEMI
Asam Folat
1
1
tab 1 mg
2
tab 0.4 mg
Kombinasi :
2
a
ferro sulfat 200 mg
b
asam folat 0.25 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12)
3
1
tab 50 mcg
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
Fitomenadion (Vitamin K1)
1
1
tab salut 10 mg
2
inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml
3
inj 10 mg/ml, amp @ 1 ml
10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
10.1. ANTISEPTIK
Hidrogen Peroksida
1
1
cairan 3 %
Polikresulen
2
1
cairan konsentrat 3.6 mg/mL
Povidon Iodida
3
1
lar 100 mg/ml, Btl 30 mL
2
lar 100 mg/ml, Btl 300 mL
10.2. DISINFEKTAN
Etanol
1
1
Larutan 70%
Kresol Tersaponifikasi 50% (lisol)
2
1
Larutan 1000 ml
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
Eugenol
1

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1
Cairan 10 ml
Formokresol
2
1
Cairan
gutta percha dan paper points
3
1
15-40 mm
2
45-80 mm
Kalsium Hidroksida
4
1
Pasta
Klor fenol metholkamfer (CHKM)
5
1
Cairan
klorheksidin
6
1
Larutan 0,2 %
11.2. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
Fluor
1
1
Tablet 0,5 mg
2
Kapl 1 mg
3
Sediaan Topikal
11.3. BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan Sementara
1
1
Larutan, Serbuk
Glass Ionomer ART(High Str)
2
1
Serb
2
Larutan
3
Cocoa buter 5 gr
Komposit Resin
3
1
set
11.4. PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi DOEN kombinasi :
1
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
1
Injeksi 2 ml
etil klorida
2
1
semprot, btl 100 ml,
Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
3
1
Pasta
12. DIURETIK
Furosemida
1
1
Tablet 40 mg
hidroklortiazid
2
1
Tablet 25 mg
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
13.1. ANTIDIABETES

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

13.1.1. Antidiabetes Oral

Glibenklamida
1
1
Tablet 5 mg
Metformin
2
1
Tablet 500 mg
13.2. KONTRASEPSI
13.2.1. Kontrasepsi Oral
Kombinasi :
1
a
Levonorgestrel 150 mcg
b
Etinil Estradiol 30 mcg
13.2.2. Kontrasepsi Parenteral
Medroksi Progesteron Asetat
1
1
inj depo 150 mg
13.2.3. Kontrasepsi, AKDR (IUD)
copper T
1
1
Set
13.2.4. Kontrasepsi Implan
Etonogestrel
1
1
implan 68 mg
Levonorgestre
2
1
implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn)
13.3. HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU)
1
1
tab scored 100 mg,
13.4. KORTIKOSTEROID
Deksametason
1
1
tab 0,5 mg
2
inj 5 mg/ml
Metilprednisolon
2
1
Tablet 8 mg
Prednison
3
1
Tablet 5 mg
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1. ANTIANGINA
Amlodipin
1
1
Tablet 10 mg
Isosorbid Dinitrat
2
1
Tablet 5 mg
14.2. ANTIARITMIA
Digoksin
1
1
Tablet 0,25 mg

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Propanolol
1
Tablet 10 mg
14.3. ANTIHIPERTENSI
Amlodipin
1
1
Tablet 10 mg
Hidroklorotiazida (HCT)
2
1
Tablet 25 mg
Kaptopril
3
1
Tablet 12,5 mg
2
Tablet 25 mg
Metildopa
4
1
Tablet 250 mg
Nifedipin
5
1
Tablet 10 mg
14.4. ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat (Asetosal)
1
1
Tablet 80 mg
14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Digoksin
1
1
Tablet 0,25 mg
Furosemida
2
1
Tablet 40 mg
Isosorbid Dinitrat
3
1
Tablet 5 mg
Kaptopril
4
1
Tablet 12,5 mg
2
Tablet 25 mg
14.6. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
Epinefrin (Adrenalin)
1
1
inj 1 mg/ml
14.7. ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin
1
1
Tablet 10 mg
2
Tablet 20 mg
14.8. ANTIHEMORHOID
Antihemorhoid
1
1
Supp
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1. ANTIBAKTERI
Antibakteri DOEN, Kombinasi :
1
a
Basitrasin 500 UI/g

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Polimiksin B 10.000 UI/g

Salep
Gentamicin
2
1
Salep
Oksitetrasiklin
3
1
Salep
15.2. ANTIFUNGI
Antifungi DOEN, Kombinasi :
1
a
Asam Benzoat 6%
b
Asam Salisilat 3%
Salep
Mikonazol
2
1
Krim 2 %
Nistatin
3
1
Tablet vagina 100.000 IU
15.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Betametason
1
1
Krim 0,1 %
Hidrokortison
2
1
Krim 2,5 %
15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
Salep 2 - 4 DOEN, Kombinasi :
1
a
Asam Salisilat 2%
b
Belerang Endap 4%
Salep
15.5. LAIN - LAIN
Bedak Salisil
1
1
Serbuk
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
16.1. ORAL
Garam Oralit Kombinasi :
1
a
Natrium Klorida 0,52 g
b
Kalium Klorida 0,30 g
c
Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
d
Glukosa Anhidrat 2,70 g
Natrium Bikarbonat
2
1
Tablet 500 mg
Zinc
3
1
Tablet 20 mg
16.2. PARENTERAL
Glukosa
1

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1
lar infus 5%, btl 500 ml
2
lar infus 10%, btl 500 ml
3
lar infus 40%, btl 25 ml
Ringer Laktat
2
1
Larutan Infus 500 ml
NaCl 0,9%
3
1
Larutan Infus 500 ml
16.3. LAIN - LAIN
Air untuk Injeksi
1
1
Cairan Injeksi
17. OBAT untuk MATA
Sulfasetamid
1
1
Cairan Tetes Mata
Oksitetrasiklin
2
1
Salep Mata
18. OKSITOSIK
Metilergometrin
1
1
tab salut 0,125 mg (maleat)
2
inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml
Oksitosin
2
1
inj 10 UI/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1. ANTIANSIETAS
Diazepam
1
1
tab 2 mg
2
inj i.m 5 mg/ml
19.2. ANTIDEPRESI
Amitriptilin
1
1
tab salut 25 mg (HCl)
19.3. ANTIPSIKOSIS
Haloperidol
1
1
tablet 0,5 mg
2
tablet 1.5 mg
3
tablet 2 mg
4
tablet 5 mg
Klorpromazin
2
1
tab salut 100 mg (HCl)
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida DOEN I Kombinasi :
1
a
Aluminium Hidroksida 200 mg

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Magnesium Hidroksida 200 mg

1. Tablet Kunyah
2. Suspensi
Omeprazol
2
1
Kaps 20 mg
Ranitidin
3
1
Tablet 150 mg
2
injeksi 25 mg/ml
20.2. ANTIEMETIK
Dimenhidrinat
1
1
tab 50 mg
Domperidon
2
1
tab 10 mg
2
sir 5 mg/ 5 mL
Klorpromazin
3
1
tab salut 25 mg
2
inj i.m 5 mg/ml
3
inj i.m 25 mg/ml
Metoklopramid
4
1
Tablet 5 mg
2
Tablet 10 mg
Ondansetron
5
1
Inj. 2 mg/ml
20.3. ANTIHEMOROID
Antihemoroid DOEN Kombinasi :
1
a
Bismut Subgalat
b
Heksaklorofen
c
Lidokain
d
Seng Oksida
e
sup ad
Suppositoria
20.4. ANTISPASMODIK
Atropin
1
1
tab 0,5 mg
2
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
Hiosin butilbromid
2
1
tab 10 mg
20.5. ANTIDIARE
Attapulgit
1
1
Tablet
Garam Oralit Kombinasi :
2

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

a
Natrium Klorida 0,52 g
b
Kalium Klorida 0,30 g
c
Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
d
Glukosa Anhidrat 2,70 g
Kombinasi :
3
a
Kaolin 550 mg
b
Pektin 20 mg
1. Tablet
Zinc
4
1
Tablet 20 mg
2
sir 20 mg/5mL
20.6. KATARTIK
Bisakodil
1
1
tab sal 5 mg
2
sup 5 mg
3
sup 10 mg
Gliserin
2
1
tts 10 mg/mL
2
tts 100 mg/mL
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1. ANTIASMA
Aminofilin
1
1
Tablet 200 mg
2
Inj 24 mg/ml
Deksametason
2
1
Tablet 0.5 mg
2
inj 5 mg/ml (i.v/i.m)
Epinefrin (Adrenalin)
3
1
inj 0,1% (i.v/i.m)
Metilprednisolon
4
1
Tablet 8 mg
Salbutamol
5
1
Tablet 2 mg
2
Tablet 4 mg
21.2. ANTITUSIV
Dekstrometorfan Kombinasi :
1
1
Tablet
2
Sirup
21.3. EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam (OBH)
1
1
Sirup

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Gliseril Guaiakolat
1
Tablet 100 mg
2
Sirup 50 mg/ 5 ml
Ambroxol
3
1
Tablet 30 mg
2
Sirup
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Serum Anti Tetanus (ATS)
1
1
Injeksi 1500 UI/ ml
A.B.U. I
2
1
Injeksi
Serum Antidifteri (A.D.S)
3
1
inj i.m 10.000 UI/vial
2
inj i.m 20.000 UI/vial
Serum Antirabies
4
1
inj i.m 100 UI/ml
tetanus toxoid
5
1
Injeksi
22.2. VAKSIN
Vaksin B.C.G
1
1
Sebuk Injeksi + Pelarut
Vaksin Campak
2
1
Sebuk Injeksi + Pelarut
Vaksin
Kombinasi
DPT-HB-Hib
3
1
Injeksi (i.m)
Vaksin Difteri Tetanus DT (anak < 7 tahun)
4
1
Injeksi
5
Vaksin DT (anak 7 tahun dan dewasa)
1
Injeksi
Vaksin DTP
6
1
Injeksi (i.m)
Vaksin jerap Tetanus
7
1
Injeksi (i.m)
Vaksin Polio t-OPV
8
1
drop 10 dosis
Vaksin Polio IPV
9
1
injeksi 0,5 ml (i.m)
Vaksin Rabies untuk Manusia
10
1
Serbuk Inj + booster
2
Serbuk Inj 2,5 UI/ml

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

23. TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN

Hidrogen Peroksida
1
1
cairan 3 %
Kloramphenikol
2
1
Tetes telinga
Fenol Gliserin
3
1
Tetes telinga
24. VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin C)
1
1
Tablet 50 mg
2
Tablet 250 mg
Asam Folat
2
1
tab 1 mg
2
tab 0.4 mg
Kombinasi :
3
a
ferro sulfat 200 mg
b
asam folat 0.25 mg
Kalsium Laktat (Kalk)
4
1
Tablet 500 mg
Kalsium glukonat
5
1
Injeksi
Piridoksin (Vitamin B6)
6
1
Tablet 50 mg
Retinol (Vitamin A)
7
1
kaps lunak 100.000 UI
2
kaps lunak 200.000 UI
Sianokobalamin (vit B12)
8
1
tab 50 mcg
Tiamin (Vitamin B1)
9
1
Tablet
Vitamin Neurotropic Kombinasi
10
a
Vit B1 100 mg
b
Vit B6 200 mg
c
Vit B12 200 mcg
Tablet
Multivitamin
11
1
Tablet
2
Sirup
25. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1
Plester
Masker
2

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
2
3

5
6
7

8
9
10

11

12
13

14

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1
Tali/Karet
Sarung Tangan
1
Steril
2
Non Steril
IV cateter
1
No. 18
2
No. 20
3
No. 22
4
No. 24
5
No. 26
Catgut
1
No. 2/0
2
No. 3/0
Silk
1
No. 3/0
Bisturi
1
Foley Cateter
1
No. 16
2
No. 18
Urin Bag
1
Bag
NGT Neonatus
1
Set
Infuset
1
Anak
2
Dewasa
Kasa
1
40 x 80
2
4 x 15
3
Steril 16 x 16
4
Elastis
Kapas
1
250 mg
Selang Oksigen
1
Anak
2
Dewasa
Alat Suntik
Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml
1
Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml
2
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
3

PUSKESMAS

14
KELAS
TERAPI

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

29
30
31
32

FASILITAS K
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
4
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
5
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
6
Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml
7
Alat Suntik Sekali Pakai 50 ml
8
Safety box 100
1
EDTA
1
Tube 3 ml
Protein Urin Strip
1
Strip
Reagen golongan darah anti A dan B
1
Strip
Reagen Ziehl Nielson
1
Botol
Stik Asam Urat
1
Stik
Stik Asam Urat
1
Stik
Stik Gula Darah
1
Stik
Stik Kolesterol
1
Stik
Stik Kolesterol
1
Poch-pack D
1
Poch-pack L
1
Strip
Widal Set
1
Set
Verify
1
3 Parameter
2
10 Parameter
Yellow Type
1
Haemoglobin Cyanide
1
Asam Asetat ( Cuka )
1
Cairan
Jelly USG

PUSKESMAS

FASILITAS K
KELAS
TERAPI
32
33
34
35

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1
Cairan
Asam Asetat ( Cuka )
1
Cairan
Penghisap Lendir (Delle Suction)
1
Set
Klem Umbilical
1
Set

PUSKESMAS

Keputusan Kepala UPT Puskesmas

DTP Palimanan
Nomor :
Tanggal : 1 Maret 2016

EHATAN DASAR
TEN CIREBON
FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

FASILITAS KESEHATAN
PERAWATAN/PON
ED

PUSTU

POSKESDES/SUB
UNIT LAINYA

Cirebon , 1 Maret 2016

Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001