Evaluasi ketersediaan terhadap formularium

DAFTAR USULAN FORMULARIUM PUSKESMAS

UPTD Puskesmas Pondok gede

KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/NAMA

SEDIAAN

I. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STERIOD, ANTIPIRAI

1 Ibuprofen suppositoria
2 Ketoprofen 100 mg supp
3 Natrium dikofenak gel
4 Paracetamol drop 60 mg/0,6 ml
5 Paracetamol supp
6 Kalium dikofenak 25 mg
7 Kalium dikofenak 50 mg
8 Asam mefenamat sirup
9 Piroxicam gel
II. ANTIALERGI/ ANTI HISTAMIN
1 Loratadine 10 mg
2 Cetirizin sirup 5mg/ 5 ml
3 Cetirizin drop
III. ANTIDOTUM
1 Karbo adsorben 0,5 gr
IV. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam rectal 5 mg/ 2,5 ml
2 Diazepam rectal 10 mg/ 2,5 ml
V. ANTIBAKTERI/ ANTIBIOTIK
1 Beta laktam
Amoksisilin 500mg + asam klavulanat
Amoksisilin 250mg + asam klavulanat
Amoksisilin 125mg + asam klavulanat/5 ml sirup
Amoksisilin drop
2 Makrolida
Azitromisin 250 mg
Azitromisin 500 mg
Clindamicyn 150 mg
Clindamicyn 300 mg
3 Sulfa
Kotrimoksazole Forte 960 mg
4 Fradiomisin 2,5 mg+Garamisidin 1 mg longzenges
VI. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam pipemidat 400 mg

KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/NAMA

SEDIAAN

VIII. ANTISEPTIK ORAL

1 Klorheksidin glukonat 0,2 %
2 Klorheksidin glukonat 0,1 %
IX. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
1 Antiakne
Asam retinoat 0,05 % SK
2 Antibakteri kombinasi antialergi/antiinflamasi
Chloramfenikol + hidrokortison SK 10 gr
Fluicinolon asetonid 0,25 mg+ neomisin sulfat 5mg/ 10 gr
3 Antifungsi
Ketokonazole Sk 10 gr
4 Antiseptik
Klorheksidin glukonat 0, 05% 500ml
5 Antiscabies
Primetrin 5% 10 gr
6 Antiinflamasi & antipruritik
Klobetasol propionat 0,05% / 5 gr krim
7 Salep luka bakar
Extrak placenta 100 mg, neomisin sulfat 5 mg/gr
X. OBAT MATA
1 Antimikroba
Gentamisin sulfat 0,3 % 5 ML
Chloramfenikol 0,5 % 8 ml
2 Antimikroba + Antiinflamasi
Polimiksin B sulfat 6000 iu+Neomisin sulfat 5 mg,
dexamethasone 1 mg
3 Anti iritasi ringan dll
Tetrahidrazolin HCl 0,05%, benzalkonium klorida 0,01%
Hidroksipropil metil selulosa 0,3 %
XI. OBAT SAL NAFAS/ DEKONGESTAN/ ANTIINFLUENZA/EKSPECTORAN
1 Nasal topikal
Xilometazolin HCl 0,05% 10 ml drop
2 Antiinfluenza
Acetaminofen 120 mg+isopendil 1 mg+fenileprin 1 mg/10
ml drop
Pseudoefedrin HCl 7,5 mg/ 0,8 ml drop

Tripolidin HCl 1,25 mg+Pseudoefedrin HCl 30 mg/ 5 ml

sirup 60 ml (anak)
Paracetamol 500 mg+Klorfeniramin maleat 2
mg+Fenilpopolamin HCl 12, 5 mg
KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/NAMA

SEDIAAN

Paracetamol 500 mg+Pseudoefedrin HCl 30

mg+Dekstrometorfan HBr 15 mg
2 Antitusif
Dextrometorfan HBr 15 mg+Klorfeniramin maleat 2
mg+Amonium klorida 100 mg
3 Mukolitik & Ekspectoran
Noscapin 10 mg/ml drop
Ambroxol 7,5 mg/ml drop
Bromheksin 2 mg/ml drop
N-acetylcysteine 200 mg
4 Anti asma
Salbutamol sulfat 400 mcg
XII. RELAKSAN OTOT PERIFER
1 Eperison HCl 50 mg
XIII. OBAT SALURAN CERNA
1 Antasida dan ulkus
Sukralfat 500 mg/5 ml sirup
2 Digestiva
1

Pancreatin 170 mg, dimetilpolisiloksan aktif 80 mg

3 Anti diare
Per Viable cell Lactobacillus hilus bifidobacterium longun,
Streptococcus faeeium 1 x 107 CFU/g vit C 10 mg, vit B1
0,5 mg, vit B2 0,5 mg, vit B5 0,5 mg, niacin 2 mg, protein
0,02 g, fat 0,1 g/sachet
4 Laksatif
Na-lauril sulfoasetat 45 mg, Na- sitrat 450 mg, asam sorbat
5 mg/ 5 ml
Bisakodil 10 mg/ supp
Bisakodil 5 mg/supp
XIV. ANTELMINTIK
1 Pirantel pamoat 25 mg/ml
XV. VITAMIN & MINERAL
1 Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg
2 Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5000 mcg
3 Asam folat 1 mg

4 Multivitamin drop
XVI. ANTIDIABETIK
1 Acarbose 100 mg

KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/NAMA

SEDIAAN

XVIII. ANTIMIGRAIN/ VERTIGO

1 Flunarizin 10 mg

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Jaka Mulya

drg. Ria Joesriati

Nip.

USULAN FORMULARIUM PUSKESMAS

SATUAN

ANTIINFLAMASI NON STERIOD, ANTIPIRAI

Supp
Supp
tube
btl
Supp
tab
tab
btl
tube

MIN
tab
btl
btl
tab

VULSI
supp
Supp

K
tab
tab
btl
btl
cap
cap
cap
cap
tab
tab/loz

MIH
tab

SATUAN

ULIT
tube
tube
tube
tube
btl
tube
tube
tube/20gr

btl
btl
btl

btl
btl

GESTAN/ ANTIINFLUENZA/EKSPECTORAN
btl
btl
btl

btl
tab
SATUAN
btl

btl
btl
btl
btl
cap
rotacaps

R
tab

btl
tab

sachet

enema
supp
supp
btl 10 ml
tab
tab
tab

btl
tab

SATUAN

O
tab

Pembuat daftar

Irawati Dian Sari S.Farm., Apt

Nip. 19830830 201101 2 005