RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANANDA

JL.Andi Djemma No. 57, Makassar – Indonesia

Telp : +62411 – 874596, Fax : + 62411 - 853694
www.anandahospital.com
FORMULIR DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
NAMA LENGKAP : No. rekam medis :
Tanggal Lahir :
Ruang Kelas :
7 BENAR PEMBERIAN OBAT PETUGAS I PETUGAS II
HIGH ALERT
BENAR OBAT
BENAR WAKTU DAN FREKUENSI
PEMBERIAN
BENAR DOSIS
BENAR RUTE PEMBERIAN
BENAR IDENTITAS PASIEN
BENAR INFORMASI
BENAR DOKUMENTASI

PENGECEKAN OBAT HIGH ALERT

Nama Sediaan
Tanggal dibuka/dibuat
No. batch / Expired date
Verivikasi petugas I
Verivikasi petugas II

Sudah dilakukan double check obat HIGH ALERT pada :

Tanggal :
Pukul :

Petugas Verivikasi I Petugas Verivikasi II

(................................) (................................)
NAMA LENGKAP : No. rekam medis :
Tanggal Lahir :
Ruang Kelas :
7 BENAR PEMBERIAN OBAT PETUGAS I PETUGAS II
HIGH ALERT
BENAR OBAT
BENAR WAKTU DAN FREKUENSI
PEMBERIAN
BENAR DOSIS
BENAR RUTE PEMBERIAN
BENAR IDENTITAS PASIEN
BENAR INFORMASI
BENAR DOKUMENTASI

PENGECEKAN OBAT HIGH ALERT

Nama Sediaan
Tanggal dibuka/dibuat
No. batch / Expired date
Verivikasi petugas I
Verivikasi petugas II

Sudah dilakukan double check obat HIGH ALERT pada :

Tanggal :
Pukul :

Petugas Verivikasi I Petugas Verivikasi II

(................................) (................................)