Berita Acara Serah Terima Obat

PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jl. Hang Tuah No. 19 Kecamatan Tegal Barat Kota Tegal
mail : Ptb.dinkeskotategal@yahoo.com Telp (0283) 351752
BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

NOMOR 442 / 031 / V /2020
Berdasarkan permintaan obat dari Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Kota Tegal per
tanggal.........................., maka pada hari ini, Rabu, tanggal 13 bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua
Puluh,kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama penaggungjawab Farmasi menyerahkan
obat yang tersebut dibawah ini :
NO NAMA OBAT JUMLAH ED

1 Allopurinol 100 mg 100 Mar - 21
2 Amlodipine 10 mg Yang Menyerahkan,
150 Agust - 20
3 Antifungi SK 20 Mar - 22
4 Asiklovir 200 mg Petugas 100
Farmasi PuskesmasSep - 22Barat
Tegal
5 Antalgin 500 mg 200 Jul -22
6 Asam Mefenamat 500 mg 200 Jul - 22
7 Salycil Talk 20 April - 22
8 Acycovir SK 24 Agust- 22
Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP. 19830519 201101 2 009
Yang Menerima,
Petugas LAPAS IIB Kota Tegal
.................................................
NIP.
Demikian Berita Acara ini kami buat, sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN
NOMOR 442 / / XI /2021
Berdasarkan permintaan obat dari Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Kota Tegal, maka
pada hari ini, Senin, tanggal 13 bulan desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami selaku
Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama penaggungjawab Farmasi menyerahkan obat yang tersebut
dibawah ini :

1 Paracetamol 500 mg 300
2 Amoxicillin 500 mg 500
3 Metformon 500 mg 300
4 Methylprednisolone 4 mg 200
5 Ambroxol 30 mg 400
6 CTM 4 mg 400
7 Garam Oralit 100
8 Gentamicin SK 24
9 Vitamin B1 200
10 Asam Mefenamat 300
11
12
13
14
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Petugas LAPAS IIB Kota Tegal Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Barat
Wakhidatul M, S. Sos. I Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP.19791007 200703 2 001 NIP. 19830519 201101 2 009
NIP. 19830519 201101 2 009

DINAS KESEHATAN
NOMOR 442 / 031 / VII /2020
Berdasarkan permintaan obat dari Puskesmas Tegal Timur Kota Tegal per tanggal, maka
pada hari ini, Senin, tanggal 27 bulan Julii Tahun Dua Ribu Dua Puluh,kami selaku Kepala
Puskesmas Tegal Barat bersama penaggungjawab Farmasi menyerahkan obat yang tersebut
dibawah ini :

1 Zinc tab 500 Feb - 21
Demiian Berita Acara ini kami buat, sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Timur Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Barat
Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP. 19830519 201101 2 009
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegal Barat
.................................................
NIP.
Dr. Bambang Kuswanto
NIP. . 19651107 200212 1 004
DINAS KESEHATAN
Tegal, 9 Juli 2021
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Tegal
Di Tempat
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Obat Covid 19
Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan obat di Puskesmas Tegal Barat terutama pasien yang terinfeksi
corona virus serta dalam rangka peningkatan kualitas hidup pasien dalam masa pandemic ini, maka
kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama dengan petugas Kefarmasian mengajukan
permohonan permintaan obat kepada Dinas Kesehatan Kota.
Pengajuan obat ini mengacu pada jumlah pasien positif covid 19 yang masih menjalani
isolasi di wilayah kerja Puskesmas Tegal Barat pada bulan Juli 2021.
Obat-obat tersebut adalah :

NO NAMA OBAT JUMLAH Ket
1 Favipiravir 200 mg 1000 tablet
2 Oseltamivir 75 mg 500 tablet
3 Azithromycin 500 mg 2000 tablet
Demikian permohonan permintaan obat ini kami ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Tegal, 9 Juli 2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Kefarmasian

Tegal Barat Kota Tegal Puskesmas Tegal Barat
Dr. Bambang Kuswanto Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 009
DINAS KESEHATAN
Tegal, 5 Noember 2021
Kepada Yth. Kepala Puskesmas Kaligangsa
Di Tempat
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Obat
Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan obat di Puskesmas Tegal Barat dalam rangka pelayanan
kefarmasian, maka kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama dengan petugas
Kefarmasia mengajukan permohonan permintaan obat kepada Puskesmas Kaligangsa. Obat-obat
tersebut adalah :

1 Prednison 500 tablet
kasih.
Tegal, 5 November 2021
Mengetahui,


NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 00

DINAS KESEHATAN
Tegal, 18 Juni 2020
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
Di Tempat
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Logistic Covid-19
Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan surveilans mengenai percepatan penanganan covid 19 terutama
diwilayah Puskesmas Tegal Barat, maka kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama
dengan petugas Kefarmasian mengajukan permohonan permintaan logistic covid 19 kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kota Tegal cq. Kasi Surveilans dan Imunisasi. Logistik tersebut adalah :
NO NAMA OBAT/BMHP JUMLAH Ket

1 Multivitamin 1240 tablet u/ 62 karyawan
2 Paket APD lengkap 20 pcs
3 Hazmat 120 pcs
4 Handscoon 200 pcs
5 Masker 300 pcs
6 Hand sanitizer 500ml 9 botol
7 Hand sanitizer 5 liter 5 jerigen
Demikian permohonan permintaan logistik covid 19 ini kami ajukan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Tegal, 18 Juni 2020
Mengetahui,

dr. Bambang Kuswanto Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 009

DINAS KESEHATAN
Tegal, 24 Juni 2021
cq. Penanggungjawab Program HIV
cq.Gudang Farmasi
Di Tempat
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Obat IMS
Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan obat di Puskesmas Tegal Barat dalam rangka pelayanan pasien
IMS, maka kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama dengan petugas Kefarmasian
mengajukan permohonan permintaan obat kepada Dinas Kesehatan cq.Bagian Kefarmasian. Obat-
obat tersebut adalah :

1 Benzatin benzyl penicillin inj 30 vial
kasih.
Tegal, 24 Juni 2021
Mengetahui,


NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 009

DINAS KESEHATAN
Tegal, 30 September 2021
Kepada Yth. Kepala Puskesmas Bandung
cq. Penanggungjawab Farmasi
Di Tempat
Lampiran :-
Dengan Hormat,
Kefarmasia mengajukan permohonan permintaan obat kepada Kepala Puskesmas Bandung cq.
Bagian Kefarmasian. Obat-obat tersebut adalah :

1 Ciprofloxacin 500 mg 1000 tablet
2 Salycil talk 16 pcs
kasih.
Mengetahui,


NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 009

DINAS KESEHATAN
Kepada Yth. Kepala Puskesmas Tegal Timur
Di Tempat
Lampiran :-
Dengan Hormat,
Kefarmasia mengajukan permohonan permintaan obat kepada Kepala Puskesmas Tegal Timur cq.

1 Paracetamol drop 150 fls
5 Nifedipin 2000 tab
kasih.
Tegal,7 September 2020
Mengetahui,


NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 009

DINAS KESEHATAN
Tegal, 9 Desember 2021
Kepada Yth. Kepala Puskesmas Kaligangsa
Di Tempat
Lampiran :-
Dengan Hormat,
Kefarmasia mengajukan permohonan permintaan obat kepada Kepala Puskesmas Tegal Selatan cq.

1 Simvastatin 20 mg 1000 tab
kasih.
Mengetahui,


NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 009

DINAS KESEHATAN
NOMOR 442 / 031 / IX /2020
Berdasarkan permintaan obat dari Puskesmas Tegal Timur Kota Tegal , maka pada hari ini,
Senin, tanggal 7 bulan Julii Tahun Dua Ribu Dua Puluh,kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat
bersama penaggungjawab Farmasi menyerahkan obat yang tersebut dibawah ini :

1 Zinc tab 500 Feb - 21
Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Timur Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Barat
Rizamdhani, S.Far., Apt Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP. 19870526 201902 1 002 NIP. 19830519 201101 2 009
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegal Barat

NIP. . 19651107 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Kepada Yth. Dinas Kesehatan KotaTegal
. cq. Gudang Farmasi
Di Tempat
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Obat Kesehatan Jiwa
Dengan Hormat,
kefarmasian untuk pasien dengan gangguan jiwa, maka kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat
bersama dengan petugas Kefarmasia mengajukan permohonan permintaan obat kepada Dinas
Kesehatan cq. Gudang Farmasi. Obat-obat tersebut adalah :

1 Diazepam 5mg 200
2 Clozapine 25 mg 1500
3 Risperidon 2 mg 2000
4 Trifluoperazine HCl 5 mg 1000
kasih.
Mengetahui,


NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. 19830519 201101 2 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIGANGSA
Jl. Cendrawasih no. 420 Kelurahan Kaligangsa
Dinkes Kota Tegal Email : Pkg.dinkestegal@gmail.com Puskesmas Kaligangsa
NOMOR / / /
Berdasarkan permintaan obat dari Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal per tanggal 7
September 2020, maka pada hari ini, Selasa, tanggal 8 bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh,kami selaku Kepala Puskesmas Kaligangsa bersama penaggungjawab Farmasi menyerahkan

1 Captopril 12,5 mg 2500 dec – 23
2 Captopril 25 mg 2500 Nop - 21
Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Barat Petugas Farmasi Puskesmas Kaligangsa
Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt Esty Muldiyani, S. Si., Apt.

NIP. 19830519 201101 2 009 NIP.19790216 200604 2 004
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegal Barat Kepala Puskesmas Kaligangsa
dr. Bambang Kuswanto dr. Ifo Herwanti

NIP. . 19651107 200212 1 004 NIP. 19811221 201001 2 016
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGAL SELATAN
Jl. Ababil no. 2 Kelurahan Randugunting
Telp : 0283355429
NOMOR / / /
Berdasarkan permintaan obat dari Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal per tanggal 7
September 2020, maka pada hari ini, Selasa, tanggal 8 bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh,kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Selatan bersama penaggungjawab Farmasi
menyerahkan obat yang tersebut dibawah ini :

1 Nifedipin 10 mg

Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Barat Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Selatan
Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt Irfan Ari Setiawan, S. Si., Apt.
NIP. 19830519 201101 2 009 NIP.19800918 200501 1 007
Kepala Puskesmas Tegal Barat Kepala Puskesmas Tegal Selatan
dr. Bambang Kuswanto dr. Hartono
NIP. . 19651107 200212 1 004 NIP. 19671230 22012 1 002

DINAS KESEHATAN

NOMOR 442 / / IX /2021
Berdasarkan permintaan obat dari Puskesmas Bandung Kota Tegal pada tanggal 30
September 2021, maka pada hari ini, Kamis, tanggal 30 bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu,kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama penaggungjawab Farmasi
menyerahkan obat yang tersebut dibawah ini :

1 Metformin 500 mg 2000 tab Apr - 2022
2 Furosemid 40 mg 400 tab Mei - 2022
3 Asam Mefenamat 1000 tab Jan - 23
4 Ibuprofen 200 mg 300 tab Jul - 22
Petugas Farmasi Puskesmas Bandung Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Barat
Tien Effiantini Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP.19641010 199203 2 009 NIP. 19830519 201101 2 009
Kepala Puskesmas Bandung Kepala Puskesmas Tegal Barat
Dr. Susan Dr. Bambang Kuswanto

NIP.19721026 201412 2 001 NIP.19651107 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA STOK OPNAME OBAT DAN BMHP

NOMOR 442 / / IV /2021
Pada hari ini, kamis tanggal 1 April tahun dua ribu dua puluh satu, kami selaku Kepala
Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal telah melakukan pemeriksaan mutu dan stok opname jenis
maupun jumlah obat bersama dengan Petugas Pengelola Obat selaku pihak yang bertanggungjawab
atas penyimpanan obat di Puskesmas Tegal Barat.
Hasil pemeriksaan dan stok opname dinyatakan dalam lampiran berita acara ini, sehingga
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala UPTD Puskesmas Tegal Barat Petugas Pengelola Obat
NIP. 19651107 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

NOMOR 442 / / VI /2021
Berdasarkan permintaan obat dari Puskesmas Kaligangsa Kota Tegal pada tanggal 7
Desember 2021, maka pada hari ini, Kamis, tanggal 9 bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu,kami selaku Kepala Puskesmas Tegal Barat bersama penaggungjawab Farmasi menyerahkan

1 Catgut chromic 2/0 24 pcs Mei - 2025

Petugas Farmasi Puskesmas Kaligangsa Petugas Farmasi Puskesmas Tegal Barat
Esty Muldiyani, S. Si., Apt. Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

NIP.19790216 200604 2 004 NIP. 19830519 201101 2 009
Kepala Puskesmas Kaligangsa Kepala Puskesmas Tegal Barat
dr. Ifo Herwanti Dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19811221 201001 2 016 NIP.19651107 200212 1 004

DINAS KESEHATAN
Tegal, 30 Agustus 2021

Kota Tegal
Di Tempat
No :
Lampiran : 1 lembar
Perihal : ABK Jabatan Fungsional th 2021- 2025
Dengan Hormat,
Untuk memastikan keberlangsungan pelayanan kesehatan di Puskesmas Tegal Barat tetap
memenuhi standar kualifikasi tenaga kesehatan yang dipersyaratkan oleh Badan Akreditasi
nasional, maka kami selaku Kepala Puskesmas Tergal Barat bersama dengan Tim Kredensial
menyusun Analisa Beban Kerja kebutuhan tenaga kesehatan untuk periode tahun 2021 samapai
2025.
Bersama ini kami ajukan perhitungan ABK jabatan fungsional tenaga kesehatan Puskesmas
Tegal Barat sebagai mana terlampir.
Kami sampaikan dengan hormat bahwa ABK tersebut telah disusun berdasarkan
perhitungan administrasi dan pembiayaan insentif.
Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tegal, 30 Agustus 2021
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Tegal Barat Kota Tegal

NIP. 19651107 200212 1 004

DINAS KESEHATAN

Nomor : 442/ XI/ Kepada Yth. PT. Great Mataram
Sifat : Segera Di
Lampiran :- Tegal
Perihal : Perintah Pengiriman Barang/Jasa*)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan belanja obat-
obatan pada Puskesmas Tegal Barat Tahun Anggaran 2021, menunjuk kepada PT. Great Mataram
untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa lainnya*) dengan mengirimkan barang berupa:
NO NAMA BARANG/OBAT JUMLAH Ket

(tablet)
1 Miniaspi 80 mg 500
2 Clopidogrel 75 mg 300
3 Lanzoprazole 20 mg 600
4 Domperidon 10 mg 500
5 Ketoconazole cream 25
6 Paracetamol suppositoria 30
7 Antihemorid supp 30
8 Sucralfat syr 30
9 Cendo catarlent TM 30
10 Antiflu batuk syr 30
11 Handscoon M powder free 2500
12 Handscoon S pwder free 2100
Pekerjaan tersebut harap diselesaikan selama 3 (tiga) hari kalendersejak Surat Perintah
Pengiriman Barang ini dibuat.
Barang / jasa tersebut harus sudah diserahkan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 16 November 2021
Tempat Penerimaan : Puskesmas Tegal Barat
Catatan :
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam Surat
Perintah Pengiriman ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19651107 200212 1 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 442/ XI/ Kepada Yth. PT. AAM
Sifat : Segera Di
Lampiran :- Tegal
obatan pada Puskesmas Tegal Barat Tahun Anggaran 2021, menunjuk kepada PT. AAM untuk
melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa lainnya*) dengan mengirimkan barang berupa:

(tablet)
1 Glimepirid 2 mg 1000
3 Glimepirid 1 mg 2000
4 Glikuidon 30 mg 300
5 Candensartan 8 mg 1000
7 Bisoprolol 2.5 mg 300
8 Spironolacton 25 mg 300
9 Stimuno syrup 60 ml 50
10 Oxyvit 3000
11 Stimuno cap 600
12 Lytacur syr 100
13 Herbaasimor 300
Pekerjaan tersebut harap diselesaikan selama 3 (tiga) hari kalender sejak Surat Perintah
Hari : Selasa
Tanggal : 16 November 2021
Catatan :
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19651107 200212 1 004
DINAS KESEHATAN
Nomor : 442/ XI/ Kepada Yth. PT. Great Mataram
Sifat : Segera Di
Lampiran :- Tegal
obatan pada Puskesmas Tegal Barat Tahun Anggaran 2021, menunjuk kepada PT. Great Mataram
untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa lainnya*) dengan mengirimkan barang berupa:

(box)
1 Flunarizin 3
2 Neurotropik 10
3 Candesartan 16 mg 10
4 Latibet 5 mg 10
5 Concor 2.5 mg 3
6 Digoksin 1
7 Paracetamol 500 mg 10
8 Dexamethason injeksi 2
Pekerjaan tersebut harap diselesaikan selama 3 (tiga) hari kalendersejak Surat Perintah
Hari : Senin
Tanggal : 13 Desember 2021
Catatan :
Apoteker Penanggungjawab Pejabat Pembuat Komitmen
Nurul Ardi Anti dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19830519 201101 2 009 NIP. 19651107 200212 1 004

Berita Acara Serah Terima Obat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Obat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TEGAL