PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEI LANGKAI
Jalan Utama Kavling Baru Sei.Langkai Kecamatan Sagulung Kota Batam
Telp.(0778) 369873, fax. (0778) 369872,
Email : pkmseilangkai@ymail.com
BATAM
Kode Pos 29434

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : KS.05.00/ 037/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Shinta Theiodora

NIP : 19811114 20100 2006
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Sei Langkai

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Tulus Muntari

NIK : 2171113011659001
TTL : Malang, 30 -11- 1965
Pekerjaan : ASN
Alamat Lengkap : Perum Taman Teratai 3 Blok O no 12 Kel. Sungai Langkai

Berdasarkan surat keterangan ketua RT 09/RW19 nomor: 050/ RT.09/RW.19/01/2022, bahwa

benar nama tersebut telah meninggal pada hari Sabtu dini hari tanggal 22 Januari 2022 pukul
02.40 WIB di kediaman almarhum.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan diBatam
Pada Tanggal 22 Januari
Dokter Pemeriksa UPT Puskesmas Sei
Langkai

dr. Shinta Theiodora

NIP. 19811114 201001 2006