Surat Peng - Cpns

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMPELGADING
Jl.Raya Tirtomarto No.75 Telp(0341) 851 076
A M P E L G A D I NG
Ampelgading, 16 Pebruari 2008
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
Sub Bagian Kepegawaian
Nomor : 800/ 75 /421.101.37.2008 di
Lampiran : 80 Lbr 5(Lima) bdl M a l a n g
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan
CPNS Tahun 2005
S U RAT PE N GAN TAR
No Jenis Yg di Kirim Jumlah Keterangan
1. 1. Biodata 2 (dua) Lbr Atas Nama : 1. drg.Fir Veven Andini

2. Foto Copy SK CPNS (Ligalisir) ,, Nip:510153867
3. Foto Copy DP 3 (Ligalisir) ,, 2. Rapita Dewi
4. Foto Copy Ijazah terakir ,, Nip:510157509
(Ligalisir) ,, 3. Nur Anik
5. Foto Copy STTPL ,, Nip:510157490
6. Penilaian Angka Kridit (PAK) ,, 4. Kecik Rahayu N
7. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Nip:510157480
(Asli ,, 5. Anita Wahyuni
Dan Foto Copy) Nip:510157489
8. Pas Foto 4X6 (Pakaian PDH)
Kepala Puskesmas Ampelgading

Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 510 147 285

DINAS KESEHATAN
Ampelgading, 10 Juni 2008
Kepada
Yth : Direktur RS Saiful Anwar
Nomor : 800/ 27 /421.101.37.2008 di

Lampiran : - M a l a n g
Perihal : Pelacakan Tetanus Neonatorum
Yang Bertandatangan di bawah ini saya:
Nama : dr. Nureko Muhamad Samsudi
NIP : 510 147 285
Jabatan : Kepala Puskesmas Ampelgading
Menugaskan
Nama : Kecik Rahayu N
NIP : 510 157 480
Jabatan : Bidan Desa Taman Asri Kecamatan Ampelgading
Untuk melakukan Pelacakan Bayi Ny. Watini dengan Tetanus Neonatorum di RS

Saiful
Anwar Malang Yang dirawat di RSSA tanggal 2-3 Juni 2008.
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

.
Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 510 147 285

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth : Direktur RS Panti Nirmala
Nomor : 800/ 28 /421.101.37.2008 di

NIP : 510 147 285
Menugaskan
NIP : 510 157 480

Untuk melakukan Pelacakan Bayi Ny. Watini dengan Tetanus Neonatorum di RS

Panti
Nirmala Malang Yang dirawat di RS Panti Nirmala mulai 3 Juni 2008.

.
Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 510 147 285

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth : Direktur RSBK Turen
Nomor : 800/ 29 /421.101.37.2008 di

Lampiran : - Turen
NIP : 510 147 285

Menugaskan
NIP : 510 157 480
Untuk melakukan Pelacakan Bayi Ny. Watini dengan Tetanus Neonatorum di RSBK
Turen .Yang dirawat di RSBK Turen tanggal 29 Mei 2008.

.
Kepala Puskesmas Ampelgadi

Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 510 147 285

DINAS KESEHATAN
Ampelgading, 10 Nopember 2008
Kepada
Kabupaten Malang
Nomor : 800/ 70.421.101.123/2008 di
Lampiran : 6 Lbr M a l a n g
Perihal : Pengajuan Ujian Dinas

1. 1. Foto Copy SK CPNS 3 Lbr 1.Atas Nama : Tumiati
2. Foto Copy SK Pangkat Terakir ,, 2. ,, : Agung Purwopriyono
3. Pas Foto 3X4 ,,
Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 510 147 285

DINAS KESEHATAN
Ampelgading, 24 Maret 2009
Kepada
Kabupaten Malang
Di
Malang
Nomor : 800/ 26/421.101.123/2009

Lampiran : 6. lbr
Perihal : Pengajuan Penyesuaian Ijazah SLTA
1. 1. Foto Copy SK CPNS 2. Lbr Atas Nama: Agung Purwo Prijono

2. ,, SK Pangkat Terakir ,,
3. ,, Ijazah ,,
Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 510 147 285

DINAS KESEHATAN
Ampelgading, 2 Agustus 2009
Kepada
Yth : Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Malang
Sub Bagian
Kepegawaian
Nomor : 800/ 94 /421.101.23.2009 di
Lampiran : 3 Lbr M a l a n g
Perihal : Permohonan Peralihan Gaji
A/n drg.Fir Veven Andini
Nama : dr. Nureko M Samsudi
NIP : 197304082005011007
Menerangkan
Nama : drg. Fir Veven Andini
NIP : 510 153 868
Jabatan : Dokter Gigi
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juli 2009
Pindah tugas di Puskesmas Tumpang
Untuk itu mohon Gaji tersebut di alihkan di Puskesmas Tumpang

.
Dr.NUREKO M SAMSUDI
Nip : 197304082005011007

DINAS KESEHATAN

Kepada
Kabupaten Malang
Nomor : 800/ 144 /421.101.123.2009 di
Lampiran : 16 Lbr 8( Delapan) bdl M a l a n g
Perihal : Laporan Pajak Pribadi
1. Laporan Pajak pribadi 2 (dua) Lbr An : 1. dr.Nureko M samsudi

,, 2. Totok trikaharto
,, 3. Tekuh Wiyono
,, 4. Qomarus Zaman
,, 5. Diah Agustin W
,, 6. Budi Tamtomo
,, 7. Didi Prabaningsih
8. Tutik Sumariyati
Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 19730408 200501 1 00

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Malang
Nomor : 800 / 145 / 421 . 101 . 123 . 2009 di
Lampiran : 15 Lbr 5 ( Lima ) M a l a n g
Perihal : Pengajuan Kenaikan Pangkat
1. !. Foto Copy SK CPNS 3 (dua) Lbr An : 1. Tumiati

2. ,, SK Terakir ,, 2. Nur Anik
3. ,, Karpeg ,, 3. Kecik Rahayu N
4. ,, Ijazah ,, 4. Suprijono
5. ,, DP 3 ,, 5. Anita Wahyuni
6. ,, SK Fungsional 6. Maryati
7. Rapita Dewi
Dr.NUREKO M SAMSUDI
NIP : 19730408 200501 1 007

DINAS KESEHATAN
Ampelgading, 31 Januari 2011
Kepada
Kabupaten Malang
Nomor : 800 / / 421 . 103 . 123 . 2011 di
Lampiran : 68.Lbr ( Eman Puluh Delapan .Lbr ) M a l a n g
Perihal : Pengajuan DP3 Tahun. 2010
1. DP3 Rangkap 2 Lbr 68 . Lbr CPNS dan PNS 29 Orang

PTT 5 ,,
Dr.MARITHA DEVI
NIP : 19780329 200501 2 008
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Tirtomarto No.75 Telp(0341) 851 076 Ampelgading
MALANG
Kepada
Kabupaten Malang
Nomor : 800 / / 421 . 103 . 123 / 2011
Sifat : Biasa di
Lampiran : ................................................. M a l a n g
Perihal : Pengantar Permohonan Pindah Tugas
Menindaklanjuti surat permohonan pindah tugas tertanggal ............................................

Nama : Ely Meryana NR PTT : 13.4.048 15621 Jabatan : Bidan PTT
Dengan permohonan pindah tugas dari Puskesmas Ampelgading Ke.Puskesmas
Tumpang
Saya Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading. Tidak keberatan sepanjang ada
penggantinya.
Demikian saya sampaikan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ampelgading,...............................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPELGADING
Dr. MARITHA DEVI

Nip : 19780329 200501 2 008
DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 6 Nopember 2012
Kepada
Yth : Kepala Bagian Humas
RS PERMATA HATI
di
Nomor : 440 / 389 / 421 . 103 . 123 / 2012 DAMPIT

Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan .
Sehubungan dengan adanya kebijakan reformasi birokrasi dan tertib

administrasi di Puskesmas Ampelgading , maka dengan ini kami beritahukan kepada
Rekan Instansi RS Swasta dan Laboratorium Swasta , bahwa mulai 1
Nopember 2012 Setiap FEE / JASA PELAYANAN pengiriman Pasien yang
menggunakan KOP SURAT Rujukan Puskesmas Ampelgading ( Termasuk Polindes /
Ponkesdes ) agar ditranfer di Rekening yang telah kami tunjuk sebagai Rekening
Bersama :
a/n MUSA ARAFAH
BRI UNIT AMPELGADING
NO REK. 6387 - 01 - 007040 - 53 - 4
CP : 081 331 776 999

Atas segala Perhatian dan Kerjasamanya yang baik kami sampaikan banyak
terima kasih
Dr. NURULLY ANDRIARDI .L

NIP : 19831115 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 2 Januari 2013
Kepada
Yth : Bapak / Ibu .......................

Wakil Pasien/Penderita
di
Nomor : 440 / 553 / 421 . 103 . 123 / 2013 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : U n d a n g a n.
Dalam rangka Peningkatan Pelayanan Bidang Kesehatan Wilayah Kecamatan

Ampelgading , maka dengan ini di Puskesmas Ampelgading akan diadakan “
KONSULTASI PUBLIK MAKLUMAT PELAYANAN “ dengan Narasumber Tim Emas
Propinsi Jawa Timur dengan menghadirkan sebagai Undangan :
- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang
- Camat Ampelgading
- 13 Kepala Desa se Kecamatan Ampelgading
- 1 Wakil KADER KESEHATAN
- 1 Tokoh Masyarakat
- 1 Tokoh Agama
- 1 Tokoh Karang Taruna
- 1 Wakil Penderita / Pasien
Yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Selasa , 8 Januari 2013

P u k u l : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Ampelgading
Demikian Atas Kehadiran dan Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

banyak terima kasih

NIP : 19831115 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Kabupaten Malang
Nomor : 800 / 555 / 421 . 103 . 123 / 2013
Sifat : Biasa di
Perihal : Pengunduran diri Tenaga Perawat Ponkesdes
a/n MOCH. SYAIFUL ANWAR, A.Md.Kep
Menindaklanjuti surat permohonan pengunduran diri atas Nama Saudara :
Nama : Moch. Syaiful Anwar , A.Md.Kep

NIP : Tenaga Kontrak
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Desa Tawangagung -
Puskesmas Ampelgading .
Terhitung mulai 01 Januari 2013 Tenaga tersebut diatas sudah tidak aktif lagi
sebagai Tenaga Perawat Ponkesdes Desa Tawangagung .
Untuk ini kami mengajukan 1 tenaga Perawat Ponkesdes guna mengganti
kekosongan di desa dimaksud .
Demikian yang dapat saya sampaikan atas kerjasamanya yang baik kami
ucapkan terima kasih.

NIP : 19831115 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 1 April 2014
Kepada
Yth : Kepala Bagian Humas
RS PERMATA HATI
di
Nomor : 440 / / 421 . 103 . 123 / 2014 DAMPIT

Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan .
Sehubungan dengan adanya kebijakan reformasi birokrasi dan tertib
administrasi di Puskesmas Ampelgading , maka dengan ini kami beritahukan kepada
Rekan Instansi RS Swasta dan Laboratorium Swasta , bahwa mulai 1
April 2014 Setiap FEE / JASA PELAYANAN pengiriman Pasien yang menggunakan
KOP SURAT Rujukan Puskesmas Ampelgading ( Termasuk Polindes / Ponkesdes ) agar
ditranfer di Rekening yang telah kami tunjuk sebagai Rekening Bersama :
a/n MUSA ARAFAH
BRI UNIT AMPELGADING
NO REK. 6387 - 01 - 007040 - 53 - 4
CP : 081 331 776 999
Atas segala Perhatian dan Kerjasamanya yang baik kami sampaikan banyak
terima kasih
dr. NIKMA FITRIASARI

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Lebakharjo
di
Nomor : 440 / 762 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Sehubungan akan dilakukan kegiatan Penyuluhan dan Penaburan Larvasida di

Dusun Lebaksari ( LICIN ) Desa Lebakharjo , untuk ini diharap Kehadiran Saudara
Kepala Desa dengan mengundang :
- Kepala Dusun Lebaksari ( LICIN )

- Ketua RT , RW se dusun Lebaksari ( LICIN )
- Tokoh Masyarakat se dusun Lebaksari ( LICIN )
- Kader Kesehatan se dusun Lebaksari ( LICIN ).
H a r i / Tanggal : Sabtu , 3 Mei 2014

P u k u l : 10 .00 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Dusun Lebaksari ( LICIN )
Demikian Atas bantuan serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima
kasih .
TEMBUSAN :
Yth : 1. Sdr. Camat Ampelgading
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG

K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa

Se Kecamatan Apelgading
di
Nomor : 440 / 763 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Sehubungan akan dilakukan kegiatan Kunjungan Kerja Desa Sehat dan

Penyuluhan Kesehatan di Semua Desa se Kecamatan Ampelgading , dengan Materi
Penyuluhan :
1. Refresing Desa Siaga

2. L K B ( Layanan Komprehensif Berkesinambungan IMS dan HIV / AIDS )
3. D H F ( Demam Berdarah )
Yang akan dilaksanakan pada : JADWAL TERLAMPIR
untuk ini diharap bantuan Saudara Kepala Desa pada acara dimaksud dengan
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua Tim Penggerak PKK Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
- Tokoh Masyarakat -
Kader Kesehatan
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002
JADWAL PENYULUHAN DAN KUNJUNGAN
KERJA DESA SEHAT DI 13 DESA
SE KECAMATAN AMPELGADING TAHUN 2014
NO NAMA DESA HARI TANGGAL JAM TEMPAT NARASUMBER
1 TAMANASRI Jum’at 25 – 4 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TAMANASRI Ampelgading
SELESAI - Pendamping dari
Kecamatan
2 SONOWANGI Senin 28 – 4 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D SONOWANGI Ampelgading
Kecamatan
3 LEBAKHARJO Rabu 30 - 4 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D LEBAKHARJO Ampelgading
Kecamatan
4 WIROTAMAN 15 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D WIROTAMAN Ampelgading
Kecamatan
5 SIDORENGGO Kamis 8 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D SIDORENGGO Ampelgading
Kecamatan
6 SIMOJAYAN Senin 12 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D SIMOJAYAN Ampelgading
Kecamatan
7 MULYOASRI Rabu 14 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D MULYOASRI Ampelgading
Kecamatan
8 PURWOHARJO Selasa 20 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D PURWOHARJO Ampelgading
Kecamatan
9 TAWANGAGUNG Rabu 21 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TAWANGAGUNG Ampelgading
Kecamatan
10 TAMANSARI Kamis 22 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TAMANSARI Ampelgading
Kecamatan
11 TIRTOMARTO Jum’at 23 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TIRTOMARTO Ampelgading
Kecamatan
12 ARGOYUONO Senin 26 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D ARGOYUONO Ampelgading
Kecamatan
13 TIRTOMOYO Rabu 28 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TIRTOMOYO Ampelgading
Kecamatan
JADWAL PENYULUHAN DAN
KUNJUNGAN KERJA DESA SEHAT
DI 13 DESA SE KECAMATAN AMPELGADING
TAHUN 2014
TIM
HARI / TANGGAL
NO DESA WAKTU PENYULUHA KETERANGAN
PELAKSANAAN
N
SIMOJAYAN SENIN , 09.00 -
1 13 Oktober 2014 Selesai
Tim I Tim I
SELASA , 09.00 - dr. NIKMA FITRIASARI
TAMAN ASRI
Tim I QOMARUS ZAMAN
KAMIS , 09.00 - MARIYATI
3 SONOWANGI 16 Oktober 2014 Selesai
Tim I DIAH AGUSTIN
LEBAKHARJO SENIN , 09.00 - KECIK RAHAYU.N
20 Oktober 2014 Selesai Tim II
4 Dk. LEBAKSARI SENIN , 10.00 -
( LICIN ) 20 Oktober 2014 Selesai Tim I DEDIK KURNIAWAN
SELASA , 09.00 -
5 TIRTOMARTO 21 Oktober 2014 Selesai Koord : QOMARUZ
Tim II ZAMAN
KAMIS , 09.00 -
6 MULYOASRI 23 Oktober 2014 Selesai Tim I
7 TAMAN SARI SENIN ,
27 Oktober 2014
09.00 -
Selesai Tim I Tim II
KAMIS , 09.00 - BUDI TAMTOMO
8 ARGOYUONO 30 Oktober 2014 Selesai Tim II
TUTIK SUMARIYATI
SENIN , 09.00 - SUSIANA
9 SIDORENGGO 3 Nopember 2014 Selesai Tim II
NANANG KURNIAWAN
SELASA , TEGUH WIYONO
10 PURWOHARJO 4 Nopember 2014 09.00 - Tim I
Selesai
KAMIS , Koord : BUDI
11 WIROTAMAN 6 Nopember 2014 09.00 - Tim II TAMTOMO
Selesai
12 TAWANGAGUNG
SELASA , 09.00 -
11 Nopember 2014 Selesai Tim II
KAMIS , 09.00 -
13 TIRTOMOYO 13 Nopember 2014 Selesai Tim II
Desa : ............................................
Jumlah SD : .............................................
Jumlah MI : .............................................
Jumlah SMP : .............................................
Jumlah Murid Klas 7 : ................................. L = P=
Jumlah MTs : .............................................
Jumlah SMA : .............................................

Jumlah ALIYAH : .............................................
Jumlah P T : .............................................
Jumlah Mahasiswa : ................................. L = P=
Jumlah PENDUDUK : .................................... L = P-
Jumlah KK : .............................................
Jumlah RUMAH : .............................................
********* DIKUMPULKAN KE P . QOMAR ****************

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 2 Juni 2014
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Tirtomarto
di
Nomor : 440 / 776 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Refresing Desa Siaga .
Penyuluhan Kesehatan di Desa Tirtomarto , dengan Materi Penyuluhan :


H a r i / tanggal : Kamis , 5 Juni 2014
Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Desa Tirtomarto
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Mulyoasri
di
Nomor : 440 / 776 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

Penyuluhan Kesehatan di Desa Mulyoasri , dengan Materi Penyuluhan :


H a r i / tanggal : R a b u , 4 Juni 2014
Tempat : Balai Desa Mulyoasri
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG

K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Tamansari
di
Nomor : 440 / 776 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

Penyuluhan Kesehatan di Desa Tamansari , dengan Materi Penyuluhan :


H a r i / tanggal : Senin , 9 Juni 2014
Tempat : Balai Desa Tamansari
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Argoyuono
di
Nomor : 440 / 776 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

Penyuluhan Kesehatan di Desa Argoyuono , dengan Materi Penyuluhan :


H a r i / tanggal : Selasa , 10 Juni 2014
Tempat : Balai Desa Argoyuono
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .
NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Tirtomoyo

di
Nomor : 440 / 776 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

Penyuluhan Kesehatan di Desa Tirtomoyo , dengan Materi Penyuluhan :


H a r i / tanggal : Rabu , 11 Juni 2014
Tempat : Balai Desa Tirtomoyo
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr Kepala Desa Tirtomoyo
di
Nomor : 440 / 758 / 421 . 103 . 123 / 2014. T e m p a t

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Undangan Kader .
Sehubungan dengan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang ,

Nomor : 443.22 / 1787 / 421.103 / 2014 , Perihal : Pertemuan Monev Kegiatan Layanan
HIV / AIDS dan IMS Komprehensif Berkesinambungan ( LKB ) di 12 wilayah
Kecamatan di Kabupaten Malang .
Dan sehubungan dengan Hal tersebut diatas dimohon Bantuan Saudara Kepala Desa
untuk Mengirimkan 2 Orang Kader pada pertemuan dimaksud Yang akan dilaksanakan
pada :
H a r i : Selasa
Tanggal : 08 April 2014
J a m : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Rumah Makan Azaria
Jl. Mayjen Sungkono No. 99 X Malang
( depan GOR Ken Arok Malang ) .
Demikian atas Bantuan serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .
Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading
TEMBUSAN :
Yth . 1. Sdr. Camat Ampelgading
2. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr Kepala Desa Tirtomarto
di
Nomor : 440 / 761 / 421 . 103 . 123 / 2014. T e m p a t

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pertemuan Refresing Desa Siaga
Aktif dan Peningkatan Strata
Posyandu Tahun 2014
Berhubung dengan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang , Nomor

: 440 / 1863 / 421.103 / 2014 , Perihal : Pertemuan Refresing Desa Siaga Aktif dan
Peningkatan Strata Posyandu Tahun 2014.
Dan sehubungan dengan Hal tersebut diatas dimohon Kehadiran Saudara Kepala Desa
Tirtomarto untuk Hadir pada pertemuan dimaksud Yang akan dilaksanakan pada :
H a r i : Senin
Tempat : Aula Pertemuan Rumah Makan Anda II
Jl. Mojosari Sebelah Jalibar Kec. Kepanjen .
Demikian atas Kehadiran serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Kabupaten Malang
Sub Bagian Keuangan
Nomor : 800 / / 421 . 103 . 123 / 2014
Sifat : Biasa di
Lampiran : - Kepanjen
Perihal : Penghapusan Tunjangan Anak .
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa kami mengajukan Penghapusan

Tunjangan Anak atas nama :
No Pegawai Jiwa Istri Anak Tunjangan anak

yang dihapus
1 Teguh Wiyono 1102 Heni Sundari Sesa Dwi G.L Sesa Dwi G.L
M. Ilham
2 Budi Tamtomo 1002 - Gizza RT Gizza RT
Qodharus SIMD
Demikian Pengajuan ini kami buat dengan sebenarnya , atas kerjasamanya yang
baik kami sampaikan terima kasih.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr Kepala Desa Lebakharjo
di
Nomor : 440 / 782 / 421 . 103 . 123 / 2014. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Posyandu Lansia dan Pos Bindu.
Dalam rangka upaya peningkatan derajat Kesehatan Masyarakat Dukuh
Lebaksari Desa Lebakharjo , maka kami akan melakukan Posyandu Lansia dan Posbindu
oleh Tim Kesehatan Puskesmas Ampelgading Yang akan dilaksanakan pada :
H a r i : Kamis
Tanggal : 19 Juni 2014
Tempat : Balai Dukuh Lebaksari ( Licin) – Desa Lebakharjo .
Untuk ini dimohon bantuan Saudara Kepala Desa untuk menginformasikan hal tersebut
diatas kepada Masyarakat Dukuh Lebaksari Desa Lebakharjo .
Demikian atas bantuan serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , ......................................................
Kepada
Yth : Bapak / Ibu .......................................................
di
.....................................................................
Dengan Hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini , kami Petugas Perawatan Puskesmas
Ampelgading MENGINGATKAN Bahwa :
Nama :
Umur : Ala
mat :
Telah menjalani Rawat Inap di Puskesmas Ampelgading selama .................. hari,
mulai tanggal ..................................2014 .s/d ....................................2014.
Dengan Total Biaya : Rp ..........................................,-
( ................................................................................................................................Rupiah
Dan Sampai saat Ini belum terbayar ( dilunasi ) , untuk ini kami berharap agar
dapatnya keluarga segera melunasinya .
Demikian atas Perhatiannya kami sampaikan terima kasih .
Petugas Perawatan Puskesmas Ampelgading
..... ..................................................................
NIP.

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Argoyuono

di
Nomor : 440 / 783 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

Penyuluhan Kesehatan di Desa Tirtomoyo , dengan Materi Penyuluhan :


H a r i / tanggal : Kamis , 19 Juni 2014
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 440 / 784 / 421 . 103 . 123 / 2014. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : -

oleh Tim Kesehatan Puskesmas Ampelgading Yang Rencana Awal dilaksanakan
pada :
H a r i : Kamis
Karena suatu Hal DITUNDA pada :
H a r i : SENIN
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr .Kepala BPJS Malang
di
Nomor : 440 / 784 / 421 . 103 . 123 / 2014. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Rekening Bank Jatim Dana Kapitasi JKN
Bersama ini kami sampaikan bahwa untuk Rekening

Bank Jatim Dana Kapitasi JKN Puskesmas Ampelgading Dinas
Kesehatan Kab Malang adalah sbb :
Nama Puskesmas : AMPELGADING

No Nasabah : 60119748
No Rekening : 0601003350
Atas Nama : NIKMA F - DIDIE P
Demikian yang dapat kami sampaikan , atas kerjasamanya

yang baik kami sampaikan Terimakasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Kabupaten Malang
Nomor : 800 / 810 / 421 . 103 . 123 / 2014

Sifat : Biasa di
Lampiran : - Kepanjen
Perihal : Pengunduran diri Tenaga Perawat Ponkesdes
a/n NUR ROHMAN , Amd.Kep
Menindaklanjuti surat permohonan pengunduran diri atas Nama Saudara :
Nama : NUR ROHMAN , Amd.Kep

NIP : Tenaga Kontrak
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Desa Mulyoasri -
Terhitung mulai 26 Mei 2014 Tenaga tersebut diatas sudah tidak aktif lagi
sebagai Tenaga Perawat Ponkesdes Desa Mulyoasri .
Untuk ini kami mengajukan 1 tenaga Perawat Ponkesdes guna mengganti
kekosongan di desa dimaksud .
Demikian yang dapat saya sampaikan atas kerjasamanya yang baik kami

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 25 Agustus 2014
K e p a d a

Se Kecamatan Ampelgading
di
Nomor : 440 / 809 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Lomba Balita Sejahtera Indonesia (LBSI) tahun 2014.
Dalam Upaya peningkatan pengetahuan tentang Pertumbuhan Balita , maka

kami akan melaksanakan Kegiatan Lomba Balita Sejahtera Indonesia (LBSI) tahun 2014
Tingkat Kecamatan Ampelgading yang dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Senin , 1 September 2014

Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Ampelgading
( lantai 2 )
Sehubungan dengan hal tersebut ,kami mohon Partisipasi dari masing - masing Desa
untuk mengirimkan 2 ( dua ) balita dengan kriteria Kelompok Umur :
1. Kelompok Umur A ( 6 s/d 24 bulan )

2. Kelompok Umur B ( 25 s/d 59 bulan )
Adapun persyaratan Administrasi yang harus dilengkapi :

a. Buku KIA
b. Foto copy KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga
c. Kartu Akseptor ( Kartu Ibu )
d. Foto copy Akte Kelahiran Anak
e. Foto terbaru Berwarna ukuran Postcard (Tampak Seluruh badan ) sebanyak 1 lembar .
f. Foto terbaru Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar.
Dibuat rangkap 1 dan dilampirkan pada Stopmap Folio dengan ketentuan warna untuk
Kelompok A ( Warna Merah ) , Kelompok B ( Warna Kuning ) .
Semua Persyaratan diatas Harap dibawa saat Lomba .
kasih .
TEMBUSAN :
2. Ketua Tim Penggerak PKK Kec.
3. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG

K e p a d a
Yth : Bapak Camat Ampelgading
di
Nomor : 440 / 809 / 421 . 103 . 123 / 2014 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

H a r i / Tanggal : Senin , 1 September 2014

( lantai 2 )
Sehubungan dengan hal tersebut diatas ,kami mohon Kehadiran Bapak Camat
Ampelgading untuk Membuka Acara tersebut , dengan mengajak Ketua Tim Penggerak
PKK Kecamatan dan 1 ( satu ) orang Staf Kecamatan sebagai Tim Juri .
kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
JADWAL PENYULUHAN DAN KUNJUNGAN

KERJA DESA SEHAT DI 13 DESA
SE KECAMATAN AMPELGADING TAHUN 2014
NO NAMA DESA HARI TANGGAL JAM TEMPAT NARASUMBER

1 TAMANASRI Jum’at 25 – 4 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TAMANASRI Ampelgading
Kecamatan
2 SONOWANGI Senin 28 – 4 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D SONOWANGI Ampelgading
Kecamatan
3 LEBAKHARJO Rabu 30 - 4 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D LEBAKHARJO Ampelgading
Kecamatan
4 WIROTAMAN 15 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D WIROTAMAN Ampelgading
Kecamatan
5 SIDORENGGO Kamis 8 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D SIDORENGGO Ampelgading
Kecamatan
6 SIMOJAYAN Senin 12 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D SIMOJAYAN Ampelgading
Kecamatan
7 MULYOASRI Rabu 14 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D MULYOASRI Ampelgading
Kecamatan
8 PURWOHARJO Selasa 20 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D PURWOHARJO Ampelgading
Kecamatan
9 TAWANGAGUNG Rabu 21 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TAWANGAGUNG Ampelgading
Kecamatan
10 TAMANSARI Kamis 22 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TAMANSARI Ampelgading
Kecamatan
11 TIRTOMARTO Jum’at 23 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TIRTOMARTO Ampelgading
Kecamatan
12 ARGOYUONO Senin 26 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D ARGOYUONO Ampelgading
Kecamatan
13 TIRTOMOYO Rabu 28 - 5 - 2014 09.00 WIB Balai Desa - Tim Puskesmas
S/D TIRTOMOYO Ampelgading
Kecamatan
TAHUN 2014
TIM
HARI / TANGGAL
PELAKSANAAN
N
SIMOJAYAN SENIN , 09.00 -
Tim I Tim I
SELASA , 09.00 - dr. NIKMA FITRIASARI
TAMAN ASRI
Tim I QOMARUS ZAMAN
KAMIS , 09.00 - MARIYATI
3 SONOWANGI 16 Oktober 2014 Selesai
Tim I DIAH AGUSTIN
LEBAKHARJO SENIN , 09.00 - KECIK RAHAYU.N
20 Oktober 2014 Selesai Tim II
4 Dk. LEBAKSARI SENIN , 10.00 -
( LICIN ) 20 Oktober 2014 Selesai Tim I DEDIK KURNIAWAN
SELASA , 09.00 -
5 TIRTOMARTO 21 Oktober 2014 Selesai Koord : QOMARUZ
Tim II ZAMAN
KAMIS , 09.00 -
6 MULYOASRI 23 Oktober 2014 Selesai Tim I
7 TAMAN SARI SENIN ,
27 Oktober 2014
09.00 -
Selesai Tim I Tim II
Rabu , 09.00 - BUDI TAMTOMO
8 ARGOYUONO 26 Nopember 2014 Selesai Tim II
TUTIK SUMARIYATI
Kamis , 09.00 - SUSIANA
9 SIDORENGGO 27 Nopember 2014 Selesai Tim II
NANANG KURNIAWAN
SELASA , TEGUH WIYONO
10 PURWOHARJO 4 Nopember 2014 09.00 -
Selesai Tim I
11 WIROTAMAN 6 Nopember 2014 09.00 - Tim II TAMTOMO
Selesai
SELASA , 09.00 -
12 TAWANGAGUNG 11 Nopember 2014 Selesai Tim II
KAMIS , 09.00 -
13 TIRTOMOYO 13 Nopember 2014 Selesai Tim II
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Sdr. Kepala Desa Argoyuono
Nomor : 440 / 829 / 421 . 103 . 123 / 2014. Di

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar T e m p a t

Penyuluhan Kesehatan di semua Desa se Kecamatan Ampelgading , dengan Materi
Penyuluhan :
1. Perkembangan Desa Siaga

2. Sosialisasi BPJS
3. Penyakit Meningitis dan Penyakit Ebola
3. Deteksi Dini CA CERVIX / kanker Leher Rahim

H a r i / tanggal : Rabu , 26 Nopember 2014
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .

TEMBUSAN :
2. Sdr. Ketua Tim Penggerak PKK
Kecamatan Ampelgading
3. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Sdr. Kepala Desa Sidorenggo
Nomor : 440 / 829 / 421 . 103 . 123 / 2014. Di

Sifat : Biasa

Penyuluhan :
1. Perkembangan Desa Siaga

2. Sosialisasi BPJS
3. Penyakit Meningitis dan Penyakit Ebola
3. Deteksi Dini CA CERVIX / kanker Leher Rahim

H a r i / tanggal : Kamis , 27 Nopember 2014
Tempat : Balai Desa Sidorenggo
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .

TEMBUSAN :
3. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 8 Oktober 2014
Kepada

di
Nomor : 440 / 829 / 421 . 103 . 123 / 2014. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

H a r i : SENIN
Tanggal : 20 Oktober 2014
kasih .

TEMBUSAN :
3. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
A M P E L G A D I N G
Nomor : 800/841/421.103.123/2014 Ampelgading,18 Nopember 2014
Lampiran :1 ( Satu ) Berkas Kepada
Hal :
PEMBERITAHUAN
Yth:1. Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Malang
Sehubungan dengan dilaksanakannya pembentukan LKB Tingkat Kecamatan

Ampelgading yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, Tgl 25 – 27 Nopember 2014
Jam : 08.30 WIB - Selesai
Tempat : Diruang Pertemuan Puskesmas Ampelgading
Dengan ini kami mengajukan ketersediaan untuk menjadi Fasilitator dalam acara
tersebut.
Demikian surat ini kami buat,atas perhatiannya kami sampaikan banyak terimakasih.
Mudah – mudahan Allah Tuhan Yang Maha Esa melimpahkan berkahnya kepada kita semua
,Amin.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Ampelgading
dr.NIKMA FITRIASARI
NIP.19810803 200904 2 002
Tembusan Disampaikan Kepada YTH:
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
2. KPA Propinsi Jawa Timur
3. Lembaga Paramitra Malang
4. Bapak Camat Ampelgading
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/841/421.103.123/2014 Ampelgading,18Nopember 2014

Lampiran :1 ( Satu ) Berkas Kepada
Hal : PEMBERITAHUAN Yth:1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Malang
Sehubungan dengan dilaksanakannya pembentukan LKB Tingkat Kecamatan

Ampelgading yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, Tgl 25 – 27 Nopember 2014
Tempat : Diruang Pertemuan Puskesmas Ampelgading
Dengan ini kami mengajukan ketersediaan untuk menjadi Fasilitator dalam acara
tersebut.
Demikian surat ini kami buat,atas perhatiannya kami sampaikan banyak terimakasih.
Mudah – mudahan Allah Tuhan Yang Maha Esa melimpahkan berkahnya kepada kita semua
,Amin.
Mengetahui

NIP.19810803 200904 2 002
2. KPA Propinsi Jawa Timur
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 847 / 421 . 103 . 123 / 2014 Kepanjen

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pelatihan dan Pembentukan Kader LKB
Tk. Kec.Ampelgading .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan dan Pembentukan Kader LKB

( Layanan Komprehensif Berkesinambungan IMS dan HIV / AIDS ) Tingkat Kecamatan
Ampelgading , yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, Tgl ……Desember 2014
Untuk ini kami mengharap Kehadiran Saudara Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
untuk membuka acara dimaksud dan Pengukuhan Kader LKB ( Layanan Komprehensif
Berkesinambungan IMS dan HIV / AIDS ) Tingkat Kecamatan Ampelgading pada :
Hari / Tanggal : Selasa , Tgl …… Desember 2014
Acara : 1. Pelatihan Kader LKB
2. Pengukuhan Kader LKB
3. Pengukuhan Laskar Siaga Sehat ( Lagiat)
4. Pengukuhan Kader Lansia (Insan Ampelgading Sehat )
5. Pengukuhan Kader Taman Posyandu
serta Berkenan Menugaskan Staf Dinas Kesehatan Kab. Malang Sebagai Fasilitator pada acara
dimaksud .
Demikian Atas Kehadiran serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan
terima kasih .

2. KPA Propinsi Jawa Timur dr. NIKMA FITRIASARI
3. Lembaga Paramitra Malang NIP : 19810803 200904 2 002
5. A r s i p
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak . Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 847 / 421 . 103 . 123 / 2014 Kepanjen

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pembentukan Kader LKB ( Layanan

Komprehensif Berkesinambungan ) IMS , HIV / AIDS dan TB Tingkat Kecamatan
Hari / Tanggal : Rabu – Jum’at Tgl 17 - 19 Desember 2014

Untuk ini kami mengharap Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Berkenan
untuk menandatangani SERTIFIKAT Peserta dan Panitia Pelatihan Kader LKB .
Demikian Atas Kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih .

5. A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Propinsi Jawa Timur
di
Nomor : 440 / 847 / 421 . 103 . 123 / 2014 Surabaya

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Ampelgading Kabupaten Malang, yang akan dilaksanakan pada:
Untuk ini kami mengharap Saudara Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Berkenan Menugaskan Staf Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Sebagai Fasilitator acara
dimaksud pada :
Demikian Atas Bantuan serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
5. A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG

K e p a d a
Yth : Sdr. Camat Ampelgading

di
Nomor : 440 / 847 / 421 . 103 . 123 / 2014 Ampelgading

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Untuk ini kami mengharap Kehadiran Sdr. Camat Ampelgading untuk memberikan Sambutan
pada acara dimaksud dan Pengukuhan Kader LKB ( Layanan Komprehensif
Berkesinambungan IMS dan HIV / AIDS ) Tingkat Kecamatan Ampelgading pada :

terima kasih .

2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang . dr. NIKMA FITRIASARI
3. KPA Propinsi Jawa Timur NIP : 19810803 200904 2 002
5. A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Lembaga Paramitra

Malang
di
Nomor : 440 / 847 / 421 . 103 . 123 / 2014 Malang

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Untuk ini kami mengharap kehadiran Saudara Kepala Lembaga Paramitra Malang
sekaligus Berkenan Sebagai Fasilitator acara dimaksud pada :
Demikian Atas kehadiran serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur .
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang NIP : 19810803 200904 2 002
5. A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala KPA Propinsi
di
Nomor : 440 / 847 / 421 . 103 . 123 / 2014 Malang

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Untuk ini kami mengharap kehadiran Saudara Kepala KPA Propinsi sekaligus Berkenan
Sebagai Fasilitator acara dimaksud pada :

terima kasih .

5. A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala PJB MALANG

Malang
di
Nomor : 440 / 847 / 421 . 103 . 123 / 2014 Malang

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Untuk ini kami mengharap kehadiran Saudara Kepala PJB MALANG pada :

terima kasih .

5. A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa se Kec.Ampelgading
di

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Ampelgading Kabupaten Malang, yang akan dilaksanakan pada :
Untuk ini kami mengharap kehadiran Saudara Kepala Desa se Kec. Ampelgading dengan
mengirimkan 1 Kader LKB dan 1 Kader Bagas ( Kader Desa Siaga ) pada :

terima kasih .

5. A r s i p
DAFTAR HADIR PELATIHAN KADER LKB ( LAYANAN KOMPREHENSIF
BERKESINAMBUNGAN IMS DAN HIV AIDS ) TK. KEC.AMPELGADING
DI PUSKESMAS AMPELGADING , Tgl. .... Desember s/d ...Desember 2014
“ PESERTA “ = Hari I , tgl ...........Desember 2014 =
No Nama Instansi Jabatan Tanda tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
Mengetahui

NIP.19810803 200904 2 002

“ PANITIA “ = Hari I , tgl ...........Desember 2014 =
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
Mengetahui

NIP.19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 04 Desember 2014
K e p a d a
di

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pembatalan Jadwal Pelatihan dan Pembentukan Kader LKB
Sehubungan dengan Rencana Pelaksanaan Pelatihan dan Pembentukan Kader LKB

Ampelgading Kabupaten Malang, yang semestinya akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin – Rabu, Tgl 8 – 10 Desember 2014
Bertepatan dengan Peringatan hari Korpri untuk itu kami menjadwal ulang pelaksanaannya
pada :
Hari / Tanggal : Rabu – Jum’at , Tgl 17 - 19 Desember 2014
Demikian Atas Perhatian serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

2. A r s i p
NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Camat Kec.Ampelgading

di

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pembatalan Jadwal Pelatihan dan Pembentukan Kader LKB
Sehubungan dengan Rencana Pelaksanaan Pelatihan dan Pembentukan Kader LKB

Ampelgading Kabupaten Malang, yang semestinya akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin – Rabu, Tgl 8 – 10 Desember 2014
Bertepatan dengan Peringatan hari Korpri untuk itu kami menjadwal ulang pelaksanaannya
pada :
Hari / Tanggal : Rabu – Jum’at , Tgl 17 - 19 Desember 2014
Demikian Atas Perhatian serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr Kepala Desa Tirtomoyo
di
Nomor : 440 / 798 / 421 . 103 . 123 / 2014. T e m p a t

Sifat : biasa
Lampiran : -
Perihal : Sweeping Imunisasi .
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Sweeping Imunisasi pada bayi dengan

sasaran ( 0 - 11 bulan ) yang belum mendapat Imunisasi Dasar Lengkap Di Desa
Tirtomoyo ,
sehubungan dengan Hal tersebut diatas dimohon Bantuan Saudara Kepala Desa untuk
membantu kegiatan tersebut dan mendampingi Petugas untuk melakukan Sweeping
Imunisasi Yang akan dilaksanakan pada :
H a r i : SENIN
Tanggal : 29 Desember 2014
Demikian atas Bantuan serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 21 Februari 2015
Kepada
di
Nomor : 440 / 206 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

H a r i : Sabtu
Tanggal : 21 Februari 2015
kasih .

TEMBUSAN :
3. A r s i p.

NIP. 19810803 200904 2 002

TAHUN 2015
TIM
HARI / TANGGAL
PELAKSANAAN
N
TAMAN SARI SENIN , 09.30 -
1 23 Februari 2015 Selesai
“DITUNDA” Tim I Tim I
09.00 -
2 MULYOASRI RABU , Selesai
25 Februari 2015 Tim II QOMARUS ZAMAN
09.00 - MARIYATI
3 ARGOYUONO KAMIS , Selesai
26 Februari 2015 Tim I NANANG KURNIAWAN
LEBAKHARJO SENIN , 09.30 - TEGUH WIYONO
2 Maret 2015 Selesai Tim II
4 Dk. LEBAKSARI SABTU , 10.00 -
( LICIN ) 21 Februari 2015 Selesai Tim I YUDHA
RABU , 09.00 -
5 4 Maret 2015 Selesai Koord : QOMARUZ
TIRTOMARTO Tim II ZAMAN
KAMIS , 09.00 -
6 5 Maret 2015 Selesai Tim I
SONOWANGI
SENIN ,
7 9 Maret 2015 Tim II
PURWOHARJO Tim II
RABU , 09.00 - BUDI TAMTOMO
8 TAWANGAGUNG 11 Maret 2015 Selesai Tim I
TUTIK SUMARIYATI
SENIN , KECIK RAHAYU.N
TIRTOMOYO 16 Maret 2015 09.00 -
9 Selesai Tim II
DEDIK KURNIAWAN
RABU , WAHYUDIANTO
10 WIROTAMAN 18 Maret 2015 09.00 -
Selesai Tim I
19 Maret 2015 TAMTOMO
11 SIMOJAYAN 09.00 - Tim II
Selesai
SENIN ,
23 Maret 2015 09.00 -
12 SIDORENGGO Selesai Tim I
RABU ,
25 Maret 2015 09.00 -
13 TAMANASRI Selesai Tim II

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Sdr.Kepala Desa
se Kecamatan Ampelgading
Nomor : 440 / 634 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa

Penyuluhan :
1. Puskesmas Ramah Anak
2. Keamanan Pangan Jajanan
3. Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Evaluasi Strata Desa Siaga Aktif
Yang akan dilaksanakan pada ( Jadwal Terlampir ) :
Hari / tanggal : ......................................
Pukul : …………… s/d selesai
Tempat : Balai Desa masing – masing.
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
- Ketua Muslimat
kasih .
Mengetahui
C A M A T Ampelgading
ABDUL RACHMAN , SH
Pembina Tk I
NIP: 19581129 198203 1 008
NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

di
Nomor : 440 / 809 / 421 . 103 . 123 / 2015 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

H a r i / Tanggal : Selasa , 28 April 2015

( lantai 2 )

a. Buku KIA
kasih .
TEMBUSAN :
3. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 440 / 934 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

H a r i : R a b u
kasih .
Mengetahui
ABDUL RACHMAN , SH
Pembina Tk I
NIP: 19581129 198203 1 008
NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 1 juni 2015
Kepada
Nomor : 440 / 921 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa

Penyuluhan :
1. Puskesmas Ramah Anak
2. Keamanan Pangan Jajanan
3. Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Evaluasi Strata Desa Siaga Aktif
Hari / tanggal : ......................................
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
- Ketua Muslimat
kasih .
Mengetahui
ABDUL RACHMAN , SH
Pembina Tk I
NIP: 19581129 198203 1 008
NIP. 19810803 200904 2 002
TAHUN 2015
TIM
HARI / TANGGAL
PELAKSANAAN
N
TAMAN SARI KAMIS , 09.30 -
1 4 Juni 2015 Selesai
Tim I Tim I
JUM’AT , 08.30 -
2 TAWANGAGUNG 5 Juni 2015 Selesai
Tim II DEDIK KURNIAWAN
SENIN , 09.00 - KECIK RAHAYU.N
3 ARGOYUONO 8 Juni 2015 Selesai TATAS GELAR HP
Tim I
RABU , WAHYUDIANTO
LEBAKHARJO 10 Juni 2015 09.30 - 1 Staf KECAMATAN
4 Selesai Tim I
RABU ,
Dk. LEBAKSARI 10 Juni 2015
( LICIN ) 10.00 -
Selesai Tim II
KAMIS , 09.00 -
5 SIMOJAYAN 11 Juni 2015 Selesai Koord : TATAS
Tim I GELAR HP
JUM’AT , 08.30 -
6 TIRTOMARTO 12 Juni 2015 Selesai Tim II
SENIN ,
7 15 Juni 2015 09.00 - Tim II
SIDORENGGO
Selesai Tim II
SENIN , 09.00 - BUDI TAMTOMO
8 PURWOHARJO 22 Juni 2015 Selesai Tim I
MARIYATI
RABU , drg. ALLEN
24 Juni 2015 YUDHA
TIRTOMOYO 09.00 -
9 Selesai Tim II
KAMIS , 1 Staf KECAMATAN
10 WIROTAMAN 25 Juni 2015 09.00 -
Selesai Tim I
SENIN , Koord : BUDI
29 Juni 2015 TAMTOMO
11
MULYOASRI
09.00 - Tim II
Selesai
RABU ,
1 JuLi 2015 09.00 -
12
SONOWANGI
Selesai Tim I
KAMIS ,
13 TAMANASRI 2 Juli 2015 09.00 -
Selesai Tim II

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr Kepala Desa Tamansari
di
Nomor : 440 / 934 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Dalam rangka upaya peningkatan derajat Kesehatan Masyarakat Tamanbali
Desa Tamansari , maka kami akan melakukan Posyandu Lansia dan Posbindu oleh Tim
Kesehatan Puskesmas Ampelgading Yang akan dilaksanakan pada :
H a r i : Kamis
Tempat : Tamanbali – Desa Tamansari .
diatas kepada Masyarakat .
kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 25 Juli 2015
Kepada
Yth : Bapak / Ibu ...........................

Calon Jamaah Haji
di
Nomor : 440 / / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : PEMERIKSAAN KESEHATAN CJH Tahap II.
Sehubungan akan dilaksanakannya PEMERIKSAAN KESEHATAN Calon Jamaah

Haji Tahap II , diharap Kehadiran Bapak Ibu calon Jamaah Haji pada :
H a r i : Rabu
Tanggal : 12 Agustus 2015
Tempat : Puskesmas Ampelgading .
BIAYA : Rp 40.000,- ( Wanita Usia Subur )
Rp 30.000,- ( Bukan Wanita Usia Subur )
+ BIAYA IMMUNISASI INFLUENZA Rp. 140.000,-
CATATAN :
- DIHARAP MEMBAWA FOTOCOPY BUKTI PELUNASAN
PEMBAYARAN .
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bapak / Ibu ...........................

Calon Jamaah Haji
di
Nomor : 440 / / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : PEMERIKSAAN KESEHATAN CJH Tahap II.
Sehubungan akan dilaksanakannya PEMERIKSAAN KESEHATAN Calon Jamaah

Haji Tahap II RESIKO TINGGI, diharap Kehadiran Bapak Ibu Calon Jamaah Haji dengan
Resiko Tinggi pada :
H a r i : Kamis
Tanggal : 30 Juli 2015
Tempat : RSI GONDANGLEGI .
BIAYA : Rp 345.850,- ( Wanita Usia Subur )
Rp 320.850,- ( Bukan Wanita Usia Subur )
+ BIAYA IMMUNISASI INFLUENZA Rp. 140.000,-
Demikian atas kehadirannya di sampaikan terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bapak SUWANDI /

Ibu Tutik
di
Nomor : 440 / / 421 . 103 . 123 / 2015. Wirotaman

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : PEMBINAAN LOMBA BALITA.
Sehubungan akan dilaksanakannya Lomba Balita Tk . Kabupaten , untuk ini akan

dilakukan Pembinaan Terhadap calon Peserta Lomba dimaksud yang akan mewakili Kec .
Ampelgading , untuk itu diharap Kehadiran Bapak Ibu beserta Balitanya untuk hadir pada :
H a r i : Kamis
Tempat : PUSKESMAS AMPELGADING ( bu KECIK RAHAYU )
Mengingat pentingnya acara diharap hadir tepat waktu .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bapak MARNADI /

Ibu NURUL KOMARIA
di
Nomor : 440 / / 421 . 103 . 123 / 2015. Sonowangi

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : PEMBINAAN LOMBA BALITA.
Sehubungan akan dilaksanakannya Lomba Balita Tk . Kabupaten , untuk ini akan

dilakukan Pembinaan Terhadap calon Peserta Lomba dimaksud yang akan mewakili Kec .
Ampelgading , untuk itu diharap Kehadiran Bapak Ibu beserta Balitanya untuk hadir pada :
H a r i : Kamis
Tempat : PUSKESMAS AMPELGADING ( bu KECIK RAHAYU )
Mengingat pentingnya acara diharap hadir tepat waktu .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 /956 / 421 . 103 . 123 / 2015. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Bapak Kepala Desa
Lampiran : - lembar se Kec. Ampelgading
Perihal : KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN BAYI. Di Tempat
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang ,

Nomor : 005/2119/421.103/2015 , Perihal : Permohonan Rencana Kerja Percepatan Penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB), Puskesmas Ampelgading akan
mengadakan Sosialisasi Kemitraan Bidan dan Dukun Bayi serta sosialisasi pendampingan dalam
rangka Revitalisasi Taman Posyandu, untuk itu kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Sdr
besok pada :
Hari : Rabu
Waktu : Pk. 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Ampelgading
Acara : 1. Sosialisasi Kemitraan Bidan dan Dukun
2. Sosialisasi Pendampingan Revitalisasi Taman Posyandu
3. Sosialisasi Kegiatan BOK
4. Penguatan dari Lintas Sektor
5. Pembagian Kartu Sehat Kader
Untuk ini diharap bantuan Saudara Kepala Desa untuk mengajak :
1. Ketua Tim Penggerak PKK Desa
2. Bidan dan Perawat Desa
3. Ketua Desa Siaga
4. Ketua Kader Posyandu Desa
5. Kader MKIA
6. Dukun Bayi
Demikian atas perhatian, kehadiran dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan
terimakasih.
Mengetahui
Camat Ampelgading Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading
ABDUL RACHMAN, SH. dr. NIKMA FITRIASARI
Pembina Tk. I Penata
NIP : 19581129 198203 1 008 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1 . Bpk. Kapolsek Ampelgading
2. Bpk. DanRamil Ampelgading
3. Ketua Tim Penggerak PKK Kec.Ampelgading
4. Kepala BKKBN Kec.Ampelgading
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Bp.Kepala UPTD Diknas

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 958 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa
Perihal : Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ).
Sehubungan akan dilaksanakannya Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) di

masing – masing SD dan MI se Kecamatan Ampelgading , dengan beberapa kegiatan :
1. Imunisasi Campak untuk kelas 1 SD dan MI ( untuk siswa yang tidak naik Kelas tidak di
Imunisasi )
2. Penjaringan Kesehatan ( Screning ) untuk kelas 1.
3. Pembagian Obat Cacing untuk kelas 1 s/d kelas 6 .
4. Sikat Gigi Masal kelas 1 ( Siswa membawa sendiri Sikat Gigi dan Gelas Kumur ).
Untuk mensukseskan acara dimaksud kami mohon Bantuan Bapak untuk menginformasikan
Acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah SD dan MI se Kecamatan Ampelgading .
( JADWAL TERLAMPIR ).
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Bp.Kepala K U A
Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 958 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa

masing – masing SD dan MI se Kecamatan Ampelgading , dengan beberapa kegiatan :
Imunisasi )
2. Penjaringan Kesehatan ( Screning ) untuk kelas 1.

3. Pembagian Obat Cacing untuk kelas 1 s/d kelas 6 .
4. Sikat Gigi Masal kelas 1 ( Siswa membawa sendiri Sikat Gigi dan Gelas Kumur ).
Acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah SD dan MI se Kecamatan Ampelgading .
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Bp.Kepala SMK Negeri

AMPELGADING
Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 959 / 35 .07. 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar T e m p a t
Perihal : Lomba Lukis Poster.
Sehubungan dengan Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Malang , Nomor: 440/
2190/ 421.103/2015 , Perihal : Lomba Lukis Poster , untuk ini kami mohon Kepala
Sekolah SMK Negeri Ampelgading untuk mengirimkan 2 Siswa nya guna mengikuti
acara dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu , 26 September 2015
Tempat : Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma Puskesmas Ampelgading
Waktu : 08.00 s/d selesai
CATATAN : ……………….
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

di
Nomor : 440 / 809 / 421 . 103 . 123 / 2015 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
H a r i / Tanggal : Selasa , 28 Agustus 2015

( lantai 2 )

a. Buku KIA
kasih .
TEMBUSAN :
3. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 22 September 2015
Kepada
Yth:Bp.Kepala Sekolah TK / RA
.............................................
Desa .................................
Nomor : 440 / 971 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa
Perihal : PENYULUHAN KESEHATAN GIGI
DAN SIKAT GIGI MASAL DI TK / RA.
Sehubungan akan dilaksanakannya Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan

Sikat gigi Masal di masing – masing TK dan RA se Kecamatan Ampelgading , Yang
akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 26 Sept 2015 s/ d 19 Desember 2015

Pukul : 08.15 WIB s/d Selesai
Tempat : di TK / RA masing 2
Aca ra : Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Sikat gigi Masal
Target : Siswa TK / RA se kec. Ampelgading
CATATAN : SISWA MEMBAWA SIKAT GIGI DAN PASTA GIGI SENDIRI .
Untuk mensukseskan acara dimaksud kami mohon Bantuan Saudara Kepala Sekolah TK /
RA untuk menginformasikan Acara tersebut diatas kepada siswa di masing 2 sekolah .
kasih .

TEMBUSAN :
2. Kepala UPTD Diknas Ampelgading
3. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002
JADWAL KUNJUNGAN DOKTER GIGI KE TK

PENYULUHAN GIGI DAN MULUT
NO TANGGAL DESA NAMA TK

1 26-Sep Taman Asri TK Raudlatul ulum
2 03-Okt Taman Sari TK Dharma Wanita Perstuan 2
3 10-Okt Mulyoasri TK Dharma Wanita Perstuan
4 17-Okt Tirtomarto TK Dharma Wanita Persatuan
5 24-Okt Tirtomoyo TK Dharma Wanita Persatuan
6 31-Okt Sonowangi TK PGRI 04
7 07-Nov Sidorenggo TK Dharma Wanita Persatuan
8 14-Nov Tawang Agung TK Dharma Wanita Persatuan
9 21-Nov Lebakharjo TK PGRI 02
10 28-Nov Purwoharjo TK Dharma Wanita Persatuan
11 05-Des Simojayan TK Dharma Wanita Persatuan
12 12-Des Wirotaman TK Dharma Wanita Persatuan 02
13 19-Des Argoyuwono TK Darma Wanita Persatuan
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Bp.Kepala Sekolah TK / RA
.............................................
Desa .................................
Nomor : 440 / 971 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa
Perihal : PENYULUHAN KESEHATAN GIGI
DAN SIKAT GIGI MASAL DI TK / RA.
Sehubungan akan dilaksanakannya Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan

Sikat gigi Masal di masing – masing TK dan RA se Kecamatan Ampelgading , Yang
Tanggal : ........................................2015
Pukul : 08.15 WIB s/d Selesai

Tempat : di TK / RA masing 2
Aca ra : Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Sikat gigi Masal
Target : Siswa TK / RA se kec. Ampelgading
CATATAN : SISWA MEMBAWA SIKAT GIGI DAN PASTA GIGI SENDIRI .
Untuk mensukseskan acara dimaksud kami mohon Bantuan Saudara Kepala Sekolah TK /
RA untuk menginformasikan Acara tersebut diatas kepada siswa di masing 2 sekolah .
kasih .

TEMBUSAN :
2. Kepala UPTD Diknas Ampelgading
3. A r s i p
NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

di
Nomor : 440 / 978 / 421 . 103 . 123 / 2015 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pembaharuan Sistem Rekam Medik dan Loket.
Sehubungan dengan Persyaratan Akreditasi Puskesmas , untuk ini di

Puskesmas Ampelgading terhitung mulai 1 OKTOBER 2015 melakukan Pembaharuan
Sistem Rekam Medik dan Loket yaitu :
1. Sistem Family Folder dirubah menjadi Personal Folder .
2. Persyaratan PASIEN BARU :

- Membawa Kartu Identitas Diri ( KTP )
- Kartu Keluarga ( KK )
3. Persyaratan PASIEN LAMA :

- Bagi Pasien UMUM membawa KARTU BEROBAT
- Bagi Pasien BPJS / JAMKESMAS Membawa KARTU BEROBAT ,
KARTU BPJS / JAMKESMAS , BUKTI PEMBAYARAN TERAKHIR bagi
Peserta BPJS MANDIRI .
4. Persyaratan Pembuatan RUJUKAN

- PASIEN Wajib membawa KARTU BPJS / JAMKESMAS
- PASIEN Wajib membawa Kartu Keluarga ( KK )
- Membawa BUKTI PEMBAYARAN TERAKHIR bagi Peserta BPJS MANDIRI .
Sehubungan dengan hal tersebut , kami mohon bantuan serta kerjasama Bapak Kepala
Desa untuk menyebarkan Informasi Tersebut diatas kepada masyarakat di wilayahnya
masing 2 .
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p
.

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Nomor : 440 / 979 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di
Sifat : Biasa
Perihal : Pembinaan Desa Siaga .

Penyuluhan :
1. Sosialisasi Akreditasi Puskesmas

2. Sosialisasi Program Gesit Mantep
3. Pembinaan Desa Siaga

Hari / tanggal : ......................................
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
- Ketua Muslimat
kasih .
Mengetahui
ABDUL RACHMAN , SH
Pembina Tk I dr. NIKMA FITRIASARI
NIP: 19581129 198203 1 008 NIP. 19810803 200904 2 002
JADWAL PEMBINAAN DESA SIAGA

TRIMESTER III TAHUN 2015
NO TANGGAL HARI DESA PETUGAS TIM
1 07 / 10 /2015 Simojayan TIM I Tim I
2 12/ 10 /2015 Tawangagung TIM II P.Tatas
3 15/ 10 /2015 Sonowangi TIM I B.Kecik
4 16 / 10 /2015 Tirtomarto TIM II B. Ririn
5 17/ 10 /2015 Tamansari TIM I Staf. Kec
6 19 / 10 /2015 Tamanasri TIM II
7 21 /10 /2015 Mulyoasri TIM I
8 22 / 10/2015 Lebakharjo TIM II Tim II
Dk.Lebaksari
22 / 10/2015 TIM I P.Budi T
LICIN
9 24 / 10 /2015 Wirotaman TIM I PDedik
10 26 / 10 /2015 Sidorenggo TIM II Ningrum
11 28 / 10 /2015 Argoyuwono TIM I Staf. Kec
12 29 / 10 /2015 Tirtomoyo TIM II
13 30 / 10 /2015 Purwoharjo TIM I
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 440 / 979 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

H a r i : Senin
kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 440 / 979 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
H a r i : Kamis
kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala Desa Purwoharjo
di
Nomor : 440 / 983 / 421 . 103 . 123 / 2015 Tempat
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pembentukan WPA (Warga Peduli Aids) Laki-laki
Di Wilayah Kec.Ampelgading .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pembentukan WPA ( Warga Peduli AIDS )
laki – laki di Wilayah Kecamatan Ampelgading Kabupaten Malang, yang akan dilaksanakan
pada Tanggal Tgl 2 Nopember – 5 Nopember 2015.
Untuk ini kami mengharap kehadiran Saudara Kepala Desa se Kec.Ampelgading dengan
mengirimkan / mengajak :
1. Kesra Desa
2. 1 Karang Taruna Laki-laki
3. 1 Tokoh Masyarakat laki-laki
4. Kader LKB Desa
Untuk hadir di acara dimaksud pada :
Hari / Tanggal : Senin , Tgl 2 Nopember 2015
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Ampelgading Acara
: 1. Pembentukan WPA ( Warga Peduli AIDS) laki-laki
Wilayah Kec. Ampelgading
2. Pelatihan PPIA (Pencegahan Penularan Ibu dan Anak)
Ibu Hamil.
3. Akselerasi Program Gesit Mantap melalui Gebyar TB.
4. Penyerahan PIN AIDS kepada Kader LKB.

terima kasih .

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Malang.
2. Kepala PT PJB UP Brantas Malang dr. NIKMA FITRIASARI
3. Bapak Camat Ampelgading NIP : 19810803 200904 2 002
4. A r s i p
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : 1. Ibu ..............................................
2. Ibu ..............................................
di
Nomor : 440 / 983 / 421 . 103 . 123 / 2015 Argoyuono

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pelatihan PPIA (Pencegahan Penularan Ibu dan Anak )
Ibu Hamil di Wilayah Kec.Ampelgading .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan PPIA (Pencegahan Penularan Ibu

dan Anak ) Ibu Hamil di Wilayah Kecamatan Ampelgading Kabupaten Malang, yang akan
dilaksanakan pada Tanggal Tgl 2 Nopember – 5 Nopember 2015.
Untuk ini kami mengharap kehadirannya pada :
Hari / Tanggal : Rabu , Tgl 4 Nopember 2015

: 1. Pelatihan PPIA(Pencegahan Penularan Ibu dan Anak)
Ibu Hamil.

terima kasih .

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Malang.
2. Kepala PT PJB UP Brantas Malang dr. NIKMA FITRIASARI
3. Bapak Camat Ampelgading NIP : 19810803 200904 2 002
4. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG

K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 983 / 421 . 103 . 123 / 2015 Kepanjen
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

laki – laki di Wilayah Kecamatan Ampelgading Kabupaten Malang yang akan dilaksanakan
pada Tanggal 2 Nopember – 5 Nopember 2015
Dengan Undangan dan Peserta :
1. Muspika Ampelgading
2. Kepala Desa se Wil. Kecamatan Ampelgading.
3. Kesra Desa ( 13 Desa )
4. Karang Taruna Laki-laki ( 13 Desa )
5. Tokoh Masyarakat laki-laki ( 13 Desa )
6.. Kader LKB Desa ( 13 Desa )
Untuk ini kami mengharap kehadiran Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
2. Pelatihan PPIA(Pencegahan Penularan Ibu dan Anak)
Ibu Hamil.
Demikian Atas kehadiran Bapak serta Kerjasamanya yang baik sebelumnya
kami sampaikan terima kasih .
1. Kepala PT PJB UP Brantas Malang
2. Bapak Camat Ampelgading dr. NIKMA FITRIASARI
3. A r s i p. NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG

K e p a d a
di
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang
6.. Kader LKB Desa ( 13 Desa )
Ibu Hamil.
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Malang
3. A r s i p. dr. NIKMA FITRIASARI
NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak DANRAMIL Ampelgading
di

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

2. Muspika Kec Ampelgading
7. Kader LKB Desa ( 13 Desa )
Ibu Hamil.
NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak KAPOLSEK Ampelgading
di

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

Ibu Hamil.
NIP : 19810803 200904 2 002
DAFTAR UNDANGAN DALAM RANGKA PEMBENTUKAN WPA
(WARGA PEDULI AIDS ) LAKI – LAKI WILAYAH KEC. AMPELGADING
TANGGAL 2 NOPEMBER S/D 5 NOPEMBER 2015
N HARI TANGGA UNDANGAN ACARA

O L
1 SENIN 2 NOP 2015 -Ka Dinkes Kab.Malang 1. Pembukaan
Jam 08.00 -Ka PJB Brantas Malang 2. Sambutan – sambutan
s/d Selesai
-CAMAT Ampelgading 3. Penyerahan PIN AIDS
kepada Kader LKB
-DANRAMIL Ampegading 4.Pembentukan WPA
( Warga Peduli AIDS) laki-laki
-KAPOLSEK Ampelgading 5.PEMAPARAN MATERI
oleh Pemateri dari Propinsi dan
KPA kabupaten.
-13 Kepala Desa se Kec. 6. Akselerasi Program Gesit
Ampelgading Mantap melalui Gebyar TB
-13 KESRA Desa
-13 Tokoh Masyarakat
laki-laki
-13 KARANG TARUNA
laki-laki
-16 KADER LKB
-13 PERAWAT
PONKESDES
2 SELASA 3 NOP 2015 -13 KESRA Desa 1. PEMAPARAN MATERI

oleh Pemateri dari Propinsi dan
Jam 08.00 KPA Kabupaten.
s/d Selesai
-13 Tokoh Masyarakat -Tentang WPA ( Warga Peduli
laki-laki Aids) laki-laki
-13 KARANG TARUNA
laki-laki
3 RAB U 4 NOP 2015 -Masing Masing Desa 1. PEMAPARAN MATERI

mengirimkan 2 Ibu Hamil oleh Pemateri dari Propinsi dan
Jam 08.00 Risiko tinggi. KPA Kabupaten.
s/d Selesai (Koord. Dengan Bidan Desa
atau Perawat Desa )
-13 Bidan Desa / -Pelatihan PPIA
Penanggung Jawab Desa ( Pencegahan Penularan Ibu
dan Anak ) Ibu Hamil Risti.
-Bidan Koordinator
4 KAMIS 5 NOP 2015 -13 Bidan Desa / 1. PEMAPARAN MATERI

Penanggung Jawab Desa oleh Pemateri dari Propinsi dan
Jam 08.00 KPA Kabupaten.
s/d Selesai
-Bidan Koordinator -Pelatihan PPIA
( Pencegahan Penularan Ibu
dan Anak ) Ibu Hamil Risti.

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala KPA Kab. Malang
di
Nomor : 440 / 983 / 421 . 103 . 123 / 2015 Malang

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Untuk ini kami mengharap kehadiran Bapak Kepala KPA Kabupaten Malang Untuk hadir di
acara dimaksud pada :
Hari / Tanggal : Senin - Rabu , Tgl 2 - 4 Nopember 2015
Ibu Hamil.
NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN
BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. NIKMA FITRIASARI

NIP : 19810803 200904 2 002
Pangkat / Golongan : Penata III / c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading
Alam at : Jl.Raya Tirtomarto 75 Ampelgading - Malang
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yaang bersumber dari :
Bidang : DAK Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2016

Sub Bidang : Pelayanan Kesehatan Dasar
Kegiatan : Penyediaan Alat Kesehatan / Penunjang di Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menyediakan biaya operasional dan
pemeliharaan alat Kesehatan yang diperoleh Puskesmas di Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang dari Sumber Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
M a l a n g , 6 Nopember 2015
Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading
KABUPATEN MALANG
dr.ABDURRACHMAN, M.Kes dr. NIKMA FITRIASARI

Pembina Tk. I P e n a t a
NIP. 19651228 199803 1 006 NIP. 19810803 200904 2 002
Assalamualaikum Wr. Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Nikma Fitriasari
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / (III-c)
Jabatan : Dokter Pertama dengan Tugas Tambahan Kepala UPTD Puskesmas
Ampelgading
Menyatakan bahwa :
a. dr Musa Arafah tidak terdaftar dalam Daftar Absensi Puskesmas Ampelgading tertanggal 1
Februari 2014, sesuai dengan Keputusan Bupati Malang Nomor : 841/106/421.202/2014 yang
menyatakan bahwa dr. Musa Arafah, terhitung mulai tanggal 30 Januari 2014 menjalankan tugas
sebagai Dokter Pertama dengan Tugas Tambahan Kepala UPTD Puskesmas Tirtoyudo. ( Terlampir
)
b. dr. Musa Arafah belum mengajukan perpindahan slip penerimaan gaji ke Puskesmas Tirtoyudo
sehingga bendahara Puskesmas Ampelgading harus menandatangani slip gaji ybs untuk
kelengkapan administrasi tanpa mengetahui informasi tentang pengajuann sekolah oleh ybs.
( Terlampir )
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai kebutuhan.
Wassaalamualaikum Wr. Wb.
Ampelgading, 9 November 2015

dr. Nikma Fitriasari

NIP. 198108032009042002

Bersamaan dengan akan berakhirnya kontrak Perawat Ponkesdes tahun 2015 dan perpanjangan
kontrak Perawat Ponkesdes tahun 2016, maka kami selaku Kepala Puskesmas Ampelgading mengajukan
perpindahan Perawat Ponkesdes di Wilayah Kerja Puskesmas Ampelgading dengan mempertimbangkan
situasi dan kondisi di lapangan.
Adapun pengajuan perpindahan Perawat Ponkesdes sebagai berikut :
No Nama Perawat Nama Desa Lama Nama Desa Baru Keterangan
1 Yunaevi Setyorini Desa Wirotaman Desa Wirotaman
2 Arina Mayasari Desa Taman Sari Desa Mulyoasri
3 Tonofan Bayu Desa Sidorenggo Desa Argoyuwono
4 Muhamad Amin Desa Tawangagung Desa Tawangagung
5 Nanda Priatama R Desa Lebakharjo Desa Lebakharjo
6 Yusi Kusumaning B Desa Simojayan Desa Simojayan
7 Rendi Kurniawan Desa Mulyoasri Desa Taman Sari
8 Tatas Gelar H. P Desa Sonowangi Kecamatan Donomulyo Alasan keluarga
9 Ahmad Fitroh W.M Desa Purwoharjo Desa Purwoharjo
10 Tri Ida Kusrini Desa Taman Asri Desa Taman Asri
11 Hariati Ningrum Desa Tirtomarto Desa Tirtomarto
12 Ita Nursanti Desa Argoyuwono Desa Sidorenggo
13 Nurika Desa Tirtomoyo DEsa Tirtomoyo
Demikian surat pengajuan ini kami buat untuk dapat dijadikan pertimbangan, dan kami
sampaikan terima kasih atas perhatiannya.
Wassalaamualaikum Wr. Wb.
Ampelgading, 9 November 2015


NIP. 198108032009042002

Menindaklanjuti surat dari Sdr. Nanang Kurniawan ( Terlampir ) tentang pengajuan pengunduran
diri, kami selaku Kepala Puskesmas Ampelgading melaporkan kronologis peristiwa sampai dengan
adanya surat pengajuan dari ybs. Adapun kronologisnya adalah :
1. Ybs sudah 3 (tiga) kali mengajukan pengunduran diri, 2 (dua ) kali diajukan secara lisan dan 1
( satu ) kali secara tertulis tertanggal 30 September 2015. Namun surat tersebut sudah
dimusnahkan.
2. Tim manajemen puskesmas sudah melakukan pendekatan secara personal dan pembinaan
formal untuk memberikan motivasi. Pembinaan formal terakhir dilakukan pada tanggal 30
November 2015.
3. Ybs sudah tidak aktif di Puskesmas Ampelgading per tanggal 1 November 2015 tanpa ada
keterangan yang jelas. Ybs baru menyerahkan surat pengunduran diri per tanggal 10 November
2015.
Untuk selanjutnya, kami memohon bantuan kepada Dinas Kesehatan untuk kebijakan lebih
lanjut.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian adan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalaamuaaikum Wr. Wb.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPELGADING
M A LA N G
Nomor : 800/992/35.07.103.123/2015 K e p a d a
Sifat : Biasa. Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Malang
Perihal : Pengajuan Tenaga Dokter , di
dan Tenaga Apoteker . Malang
Dalam upaya peningkatan pelayanan di Bidang Kesehatan

di Puskesmas Ampelgading , maka kami :
Nama : dr.NIKMA FITRIASARI

NIP : 19810803 200904 2 002
Bermaksud untuk mengajukan tenaga :
1. 1 Tenaga Dokter Umum

2. 1 Tenaga Apoteker
Besar harapan kami agar dapatnya dikabulkan permohonan ini.

Demikian atas dikabulkan permohonan kami sebelumnya kami
sampaikan terima kasih.
Ampelgading ,
8 Nopember 2015

NIP:19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak / Ibu Kepala Sekolah

SMP, MTS ,SMU ( Terlampir )
di
Nomor : 440 / 993 / 421 . 103 . 123 / 2015 A m p el g a d in g

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Penyuluhan dan Simulasi ( Aku Bangga
Aku Tahu ) tentang HIV AIDS dan
Skrening bagi Siswa SMP, MTs, dan SMU di
Wilayah Kec.Ampelgading .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penyuluhan dan Simulasi ABAT ( Aku
Bangga Aku Tahu ) tentang HIV AIDS bagi Siswa SMP , MTs dan SMU kelas II , dan
sekalian Penjaringan Kesehatan / Skrening bagi Siswa SMP , MTs dan SMU kelas I
yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : JADWAL TERLAMPIR
Jam : 09.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Sekolah Masing 2. Acara
: - Penyuluhan dan Simulasi ABAT
- Penjaringan Kesehatan / Skrening
Pelaksana : Tim dari Puskesmas Ampelgading
CATATAN : Mohon bantuan Pihak Sekolah untuk menyiapkan LCD , Layar
dan Sound system .
Untuk ini kami mengharap bantuan serta kerjasamanya Bapak / Ibu Kepala Sekolah
untuk menyampaikan hal tersebut diatas kepada Siswanya sekaligus persiapan tempatnya .
Demikian Atas Bantuan serta kerjasamanya yang baik sebelumnya kami
sampaikan terima kasih .

Tembusan Disampaikan Kepada :
2. A r s i p

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Bp. Kepala DIKNAS

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 1000 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa
Sehubungan dengan bersamaannya kegiatan UAS ( Ujian Akhir Semester ) ,

maka pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) di masing – masing SD dan MI
se Kecamatan Ampelgading ada REVISI JADWAL PELAKSANAANNYA. dengan
kegiatan :
1. Imunisasi DT untuk kelas 1 SD dan MI ( untuk siswa yang tidak naik Kelas tidak di
Imunisasi )
2. Imunisasi Td untuk kelas 2 dan 3 SD dan MI ( untuk siswa yang tidak naik Kelas tidak di
Imunisasi )
Acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah SD se Kecamatan Ampelgading .( JADWAL
TERLAMPIR ).
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Bp. Kepala PPAI
Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 1000 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Biasa
Sehubungan dengan bersamaannya kegiatan UAS ( Ujian Akhir Semester ) ,

maka pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) di masing – masing SD dan MI
se Kecamatan Ampelgading ada REVISI JADWAL PELAKSANAANNYA. dengan
kegiatan :
Imunisasi )
2. Imunisasi Td untuk kelas 2 dan 3 SD dan MI ( untuk siswa yang tidak naik Kelas tidak di
Imunisasi )
Acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah MI se Kecamatan Ampelgading .( JADWAL
TERLAMPIR ).
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002
REVISI RENCANA KEGIATAN BIAS DT dan TD

TH 2015
TGL PENANGGUNG
NO DESA NAMA SEKOLAH PELAKSANAAN JAWAB
1 TIRTOMARTO TIRTOMARTO I 10/12/2015 SRI UTAMI,Amd Keb

TIRTOMARTO III 11/12/2015 SRI UTAMI,Amd Keb
TIRTOMARTO IV 12/12/2015 SRI UTAMI,Amd Keb
2 TAMANASRI TAMANASRI I 10/12/2015 QUROTA AKYUN,Amd. Keb

MI RAUDHATUL ULUM 7/12/2015 QUROTA AKYUN,Amd. Keb
3 WIROTAMAN WIROTAMAN I 7/12/2015 ANITA WAHYUNI,Amd. Keb

WIROTAMAN II 10/12/2015 ANITA WAHYUNI,Amd Keb
WIROTAMAN III 11/12/2015 ANITA WAHYUNI,Amd. Keb
4 SONOWANGI SONOWANGI I 7/12/2015 MUKAIYAH,Amd Keb

SONOWANGI II 11/12/2015 MUKAIYAH,Amd Keb
SONOWANGI III 12/12/2015 MUKAIYAH,Amd Keb
5 LEBAKHARJO LEBAKHARJO I 5/12/2015 NANDA P,Amd Kep

LEBAKHARJO II 4/12/2015 NANDA P,Amd Kep
LEBAKHARJO V 5/12/2015 NANDA P,Amd Kep
LEBAKHARJO III 4/12/2015 NANDA P,Amd Kep
LEBAKHARJO IV 7/12/2015 NANDA P,Amd Kep
6 SIMOJAYAN SIMOJAYAN I 11/11/2015 YUSI K,Amd Kep

SIMOJAYAN II 11/12/2015 YUSI K,Amd Kep
MI RAUDHATUL ATHFAL 12/12/2015 YUSI K,Amd Kep
7 MULYOASRI MULYOASRI II 7/12/2015 METTY,Amd Keb

MULYOASRI III 11/12/2015 METTY,Amd Keb
8 TAMANSARI TAMANSARI I 7/12/2015 Da’u Imlaa,Amd Keb

TAMANSARI II 10/12/2015 Da’u Imlaa,Amd Keb
9 TAWANGAGUNG TAWANG AGUNG I 7/12/2015 NUR ANIK,Amd Keb

TAWANG AGUNG II 10/12/2015 NUR ANIK,Amd Keb
MI RAUDHATUL ULUM 11/12/2015 NUR ANIK,Amd Keb
10 ARGOYUWONO ARGOYUWONO I 7/12/2015 DETTYA AROFAH,Amd Keb

ARGOYUWONO II 10/12/2015 DETTYA AROFAH,Amd Keb
MI MIFTAKHUL ULUM 10/12/2015 DETTYA AROFAH,Amd Keb
11 TIRTOMOYO TIRTOMOYO I 11/12/2015 RAPITA DEWI,Amd. Keb

TIRTOMOYO III 12/12/2015 RAPITA DEWI,Amd. Keb
MI MIFTAKHL ULUM I 11/12/2015 RAPITA DEWI,Amd. Keb
MI MIFTAKHUL ULUM 12/12/2015 RAPITA DEWI,Amd. Keb
12 SIDORENGGO SIDORENGGO I 7/12/2015 SURYATI,Amd Keb
SIDORENGGO II 10/12/2015 SURYATI,Amd Keb
SIDORENGGO III 11/12/2015 SURYATI,Amd Keb
MI SALAFIAH 7/12/2015 SURYATI,Amd Keb
13 PURWOHARJO PURWOHARJO 7/12/2015 IRA SOFIANA,Amd Keb
MENGETAHUI
dr.Nikma Fitriasari
NIP.198108032009042002
TANDA TERIMA
KAIN SERAGAM KEKI
PUSKESMAS : AMPELGADING TAHUN 2015
NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN TANDA
TANGAN
1 dr.Nikma Fitriasari 19831115 200904 2 Penata III/c Ka .Puskesmas 1
002
2 Tutik Sumariyati 19621129 198303 2 Penata Tk I III/d Bidan Koordinator , 2

008
KIA
3 Teguh Wiyono 19620626 198412 1 Penata I III/c Pet Kesling , DESI , 3
006
PHBS ,PerKesMas ,
4 Totok Tri kaharto 19670627 198811 1 Penata Muda Tk.I KTU , Lintas Program 4
001 III/b
,Lintas Sektor ,
Bencana Alam .
5 Diah Agustin 19670814 198803 2 Penata III/c KB , Bendahara 5
Widiawati 007
Jamkesmas &
Jampersal , Lansia
6 Budi Tamtomo 19680812 198901 1 Penata III/c Ka UGD , Kusta , 6
002
Diare ,KLB , DBD ,
Malaria , Surveilans ,
Bencana Alam
7 Didi Prabaningsih 19610202 198703 2 Penata Muda Tk.I Bendahara Umum 7
005 III/b
8 Mukaiyah 19681025 199001 2 Penata Muda Tk.I Bidan di Desa 8
001 III/b
Sonowangi
9 Maryati 19740405 199303 2 Penata Muda III/a Bidan di Desa 9
003
Simojayan
10 Agung Purwoprijono 19600809 198208 1 Penata Muda III/a SP 2 TP , Urusan 10
001
Kepegawaian .
11 Budi Hariningsih 19591231 198507 2 Pengatur II/c Loket / Staf 11
002
12 Rapita Dewi 19770122 200604 2 Pengatur Tk.I. II/d Bidan di desa 12
010
Tirtomoyo
13 Noradila Arisansti 19751116 200904 2 Pengatur II/c Asisten Apoteker, 13
001
Gudang Obat
14 Islahiyah 19850425 200904 2 Pengatur II/c Laboraturium 14
002
( Yankes )
15 Susiana 19800527 201001 2 Pengatur II/c Bendahara Perawatan 15
014
, Indra , Filariasis .
16 Dedik Kurniawan 19840718 200902 1 Pengatur II/c Pet Gizi , BOK 16
001
17 Ira Sofiana 19790410 200501 2 Pengatur Muda Tk.I.II/b Bidan di desa 17
013
Purwoharjo
18 Nur Anik 19710808 200604 2 Pengatur Muda Tk.I.II/b Bidan di desa 18
018
Tawangagung
19 Kecik Rahayu N 19721102 200604 2 Pengatur Muda Tk.I.II/b Bidan di desa 19
021
Tamanasri
20 Anita Wahyuni 19720608 200604 2 Pengatur Muda Tk.I.II/b Bidan di desa 20
018
Wirotaman
21 Suryati 19770323 200801 2 Pengatur Muda Tk.I.II/b Bidan di desa 21
021
Sidorenggo
22 Sri Utami 13.4.047 2590 Bidan PTT Bidan di desa 22
Mulyoasri
23 Ririn Tyas 13.4.047 4930 Bidan PTT Bidan di desa 23
Wayuningsih Lebakharjo
24 Detya Arofah 13.4 047 3597 Bidan PTT Bidan di desa 24
Argoyuono
25 Meti Winarsih 13 4 048 7394 Bidan PTT Bidan di desa 25
Tamansari
26 Qurota Akyuni 13 4 027641 Bidan PTT Bidan di desa 26
Tirtomarto
27 Da’u Imla’a 13.4.027643 Bidan PTT Bidan di desa 27
Lebakharjo
( LICIN )
28 Nanang Kurniawan Kontrak K 2 - Perawatan , Logistik , 28
Bencana Alam .
29 Sunarti Kontrak K 2 - Perawatan , Pet. 29
Immunisasi ,
Kes.Jiwa
30 Widiawati Kontrak K 2 - Tata Usaha , BOK 30
31 Sugianto Kontrak K 2 - Apotik , Gudang Obat 31
32 Yusi Kusumaning Kontrak - Ponkesdes Simojayan 32
B
33 Tatas Gelar HP Kontrak - Ponkesdes 33
Sonowangi
34 Tonofan Bayu . W Kontrak - Ponkesdes 34
Argoyuono
35 Ita Nursanti Kontrak - Ponkesdes 35
Sidorenggo
36 Arina Mayasari Kontrak - Ponkesdes Tamansari 36
37 Rendi kurniawan Kontrak - Ponkesdes Mulyoasri 37
38 Yunaevi Setyorini Kontrak - Ponkesdes 38
Rahman Wirotaman
39 Nurika Kontrak - Ponkesdes Tirtomoyo 39
40 Muhammad Amin Kontrak - Ponkesdes 40
Tawangagung
41 Tri Ida Kusrini Kontrak - Ponkesdes Tamanasri 41
42 Ahmad Fitroh Kontrak - Ponkesdes 42
Widyatmoko Purwoharjo
43 Nanda Priatama Kontrak - Ponkesdes 43
Rizki Lebakharjo
44 Hariati Ningrum Kontrak - Ponkesdes Tirtomarto 44

NIP. 19810803 200904 2 002

TANDA TERIMA
KAIN SERAGAM KEKI
PUSKESMAS : AMPELGADING TAHUN 2015
NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN TANDA
TANGAN
1 Drg. Alen Kontrak Kapitasi Dokter gigi 1
Wastu .W
2 Yesi Tri candra honorer Bidan 2
3 honorer Bidan /Perawatan 3
Irma Hera Listia
4 Niken Trisna honorer Bidan /Perawatan 4
5 Eva Lestiatul honorer Bidan 5
6 Wahyudianto honorer Pengemudi 6
Ambulance
7 Yudha honorer Pengemudi 7
Widyatmoko Ambulance
8 Paiso Sukwan Kebersihan 8
9 Tukini honorer Kebersihan 9
10 Rudi Haryanto honorer Kebersihan 10
11 Novita honorer Perawat / Perawatan 11
12 Nia Nurul F honorer Pet. Rekam Medik 12

NIP. 19810803 200904 2 002

dimusnahkan.
November 2015.
keterangan yang jelas. Ybs baru menyerahkan surat pengunduran diri per tanggal 10 November
2015.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian adan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 1007 / 421 . 103 . 123 / 2015 Kepanjen

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : PERBAIKAN ALAT KESEHATAN BP GIGI.
.
Dalam upaya meningkatkan Pelayanan Kesehatan Program Gigi dan Mulut
kepada Masyarakat di Wilayah Kecamatan Ampelgading , maka kami mohon
dapatnya dari Dinas Kesehatan bidang Alkes untuk segera melakukan Perbaikan
Alkes BP Gigi yaitu Selang Dental Unit yang sudah tidak berfungsi ( Foto
Terlampir ) .
Demikian Atas dikabulkan permohonan ini serta Kerjasamanya yang baik

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Bp. Ka. Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang
Nomor : 800 / 1006 / 421 . 103 . 123 / 2015. Di

Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

dimusnahkan.
November 2015.
keterangan yang jelas. Ybs baru menyerahkan surat pengunduran diri per tanggal
10 November 2015.
Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 1007 / 421 . 103 . 123 / 2015 Kepanjen

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : PERBAIKAN ALAT KESEHATAN BP GIGI.
.
Dalam upaya meningkatkan Pelayanan Kesehatan Program Gigi dan Mulut
kepada Masyarakat di Wilayah Kecamatan Ampelgading , maka kami mohon
dapatnya dari Dinas Kesehatan bidang Alkes untuk segera melakukan Perbaikan
Alkes BP Gigi yaitu Selang Dental Unit yang sudah tidak berfungsi ( Foto
Terlampir ) .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 1008 / 421 . 103 . 123 / 2015. Kepada
Perihal : PERTEMUAN LINTAS SEKTOR Di Tempat
DAN REFRESING KADER
Dalam upaya Evaluasi Program Puskesmas dan Peningkatan kerjasama
Masyarakat dalam bidang Kesehatan di Wilayah Kecamatan Ampelgading , maka kami
mengadakan Pertemuan Lintas Sektor dan Refresing Kader kesehatan , untuk itu kami
mengharap kehadiran Bapak besok pada :
Hari : SELASA
Acara : 1. Apresiasi Kader Kesehatan
2. Evaluasi Desa Siaga
3. Penandatanganan Kerjasama Bidan dan Dukun Bayi
4. Pengumuman - Kader Kesehatan Terbaik
- Dukun Aktif dan bermitra
- Lansia Aktif
- Gebyar TB
3. Kader Berprestasi Desa
4. Ketua Kader Kesehatan Desa
5. Dukun Bayi Aktif bermitra
Demikian atas perhatian, kehadiran dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.
Mengetahui
Camat Ampelgading Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading
ABDUL RACHMAN, SH. dr. NIKMA FITRIASARI

Pembina Tk. I Penata
NIP : 19581129 198203 1 008 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1 . Bpk. Ka.Dinkes Kab Malang
2. Bpk. Kapolsek Ampelgading
5. Arsip
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr. Kepala Desa Tawangagung
di
Nomor : 800 / 1014 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pemberitahuan.
Sehubungan dengan banyaknya Kegiatan yang ada di Puskesmas Induk

dan dalam rangka Persiapan Akreditasi Puskesmas , untuk ini Tenaga Bidan
a/n :
Nama : NUR ANIK , Amd.Keb

NIP : 19710808 200604 2 018
Pangkat / Golongan : Pengatur II / c
Jabatan : Bidan di Desa Tawangagung
Terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2015 s/d 1 Januari 2016, Tenaga Bidan
tersebut diatas selama jam Dinas diperbantukan di Puskesmas Induk , setelah
jam Dinas akan kembali bertugas dan tetap berdomisili di Desa nya masing –
masing kecuali bersamaan Tugas Jaga / PIKET .
Adapun kegiatan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia tetap dilaksanakan
sesuai Jadwal seperti biasa oleh Tenaga Bidan bersangkutan atau oleh Tenaga
Perawat Ponkesdes .
Demikian Pemberitahuan ini atas Kerjasamanya yang baik kami


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1. Bpk Camat Ampelgading
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 800 / 1014 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : IRA SOFIANA , Amd.Keb

NIP : 19790410 200501 2 013
Jabatan : Bidan di Desa Purwoharjo
Terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2015 s/d 1 Januari 2016, Tenaga Bidan
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr. Kepala Desa Sonowangi
di
Nomor : 800 / 1014 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : MUKAIYAH , Amd.Keb

NIP : 19681025 199001 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I III / b
Jabatan : Bidan di Desa Sonowangi
Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2016 s/d 1 Maret 2016, Tenaga Bidan
Perawat Ponkesdes .

NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 800 / 1014 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : RAPITA DEWI , Amd.Keb

NIP : 19770122 200604 2 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda III / a
Jabatan : Bidan di Desa Tirtomoyo
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT REKOMENDASI
N o m o r : 800 / 1016 / 421 . 103 . 123 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19810803 200904 2 002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata III / C
Merekomendasikan Tenaga Perawat atas nama :

Nama : NOVITA AYU NUR FITRIANA Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Malang , 13 Nopember 1994
Pendidikan : D 3 Keperawatan Poltekes RS dr.Soepraoen
Lokasi Desa : Desa Tirtomarto RT 22/ RW 09
Kecamatan Ampelgading – Kab. Malang .
Sebagai Tenaga Perawat Ponkesdes Baru di Puskesmas Ampelgading menggantikan
Tenaga Perawat Ponkesdes a/n TATAS GELAR HP yang mengajukan Pindah Tugas
ke Puskesmas Kalipare .
Demikian Surat Rekomendasi ini di buat untuk dapatnya dikabulkan , atas
kerjasamanya yang baik Kami sampaikan terimakasih .
Dikeluarkan Di : Ampelgading
Pada Tanggal : 4 Januari 2016

NIP.19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
= SUSUNAN TIM CST PUSKESMAS AMPELGADING =
TAHUN 2016
PENANGGUNG JAWAB PDP : dr. NIKMA FITRIASARI

PELAKSANA PDP
- Pelaksana IMS : KECIK RAHAYU NAWANGSIH
- Pelaksana KT HIV / Konselor : KECIK RAHAYU NAWANGSIH
- Pelaksana PPIA : TUTIK SUMARYATI
- Pelaksana Laborat : ISLAHIYAH
- Pelaksana Promkes : HARIATI NINGRUM
- Pelaksana R R : WIDAYATI
- Pelaksana Farmasi : BUDI TAMTOMO

NIP.19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
JL. RAYA TIRTOMARTO NO 76 Telp. ( 0341) 851 076.
AMPELGADING - M A L A N G
Nomor : 800/……/35.07.103.123/2016 KEPADA

Lampiran : 1 (satu) YTH. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengajuan Studi Banding Kabupaten Malang
di Kepanjen
Assalaamualaikum Wr. Wb.
Berkaitan dengan persiapan Akreditasi Puskesmas, kami akan menyampaikan rencana
kegiatan persiapan Akreditasi Puskesmas Ampelgading. Adapun rencana kegiatan tersebut
adalah ;
No Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian

1 Pembuatan komitmen Akreditasi Minggu 4 Bulan September Sudah terlaksana
Puskesmas Ampelgading
2 Persiapan dokumen Akreditasi Bulan Oktober – Desember Sudah terlaksana
Puskesmas 2015
3 Studi banding ke Puskesmas Minggu 1 Bulan Januari 2016 Dalam perencanaan
terakreditasi
4 Review persiapan dokumen Akreditasi Minggu 2 Bulan Januari 2016 Dalam perencanaan
Puskesmas oleh tenaga ahli
5 Implementasi dan perbaikan dokumen Bulan Januari – Maret 2016 Dalam perencanaan
6 Pengajuan pendampingan Akreditasi Minggu 4 Bulan Maret 2016 Dalam perencanaan
Puskesmas
7 Pendampingan Akreditasi Puskesmas Bulan April – Mei 2016 Dalam perencanaan
8 Pengajuan Survey Akreditasi Bulan Juni 2016 Dalam perencanaan
Puskesmas
Sesuai dengan jadual kegiatan tersebut, kami mengajukan permohonan untuk melakukan
studi banding ke Puskesmas Wonosobo secara mandiri. Rencana jumlah peserta studi banding
adalah 15 orang yang terdiri dari :
No Peserta Jumlah
1 Kepala Puskesmas 1
2 Ketua Akreditasi Puskesmas 1
3 Sekretaris Akreditasi Puskesmas 1
4 Ketua Pokja 3
5 Ketua Subpokja 9
Demikian surat permohonana ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan teriama
kasih.
Ampelgading, 23 Desember 2015


198108032009042002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/006/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa KEPADA
Lampiran : 1 lembar YTH. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengajuan Studi Banding Kabupaten Wonosobo
di Wonosobo
Berkaitan dengan persiapan Akreditasi Puskesmas di Wilayah Kabupaten Malang ,
dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin untuk melakukan studi banding ke Puskesmas
Selomerto Kabupaten Wonosobo. Adapun kegiatan dimaksud akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Puskesmas Selomerto Kabupaten Wonosobo
CATATAN : Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Malang ( Terlampir)
Rencana jumlah peserta studi banding dari Puskesmas Ampelgading adalah 15 orang
yang terdiri dari :
No Peserta Jumlah
4 Ketua Pokja 3
5 Ketua Subpokja 9
Demikian surat permohonana ini kami buat , atas dikabulkannya Permohonan kami
sebelumnya kami sampaikan terima kasih.
Wassalaamualaikum , wr . wb.


NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 800 / 1014 / 421 . 103 . 123 / 2015. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
NIP : 19681025 199001 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I III / b
Jabatan : Bidan di Desa Sonowangi
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr. Kepala Desa Wirotaman
di
Nomor : 440 / 003 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Sehubungan dengan ditemukannya Penderita Demam Berdarah Dengue

di Desa Wirotaman RT 12 RW 03 , untuk ini dari Puskesmas Ampelgading
akan mengadakan Penyuluhan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin , 25 Januari 2016

Tempat : Rumah Bapak RT 12 RW 03 Desa Wirotaman Acara
: Penyuluhan tentang Penyakit DBD
Pelaksana : Petugas dari Puskesmas Ampelgading
Demikian Pemberitahuan ini atas bantuan serta Kerjasamanya yang

baik kami sampaikan terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT REKOMENDASI
N o m o r : 800 / 1017 / 35.07 . 103 . 123 / 2016

NIP : 19810803 200904 2 002

Nama : ALVIA WIDYAWATI , Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Malang , 03 Nopember 1994
Pendidikan : D 3 Keperawatan Stikes Kepanjen
Lokasi Desa : Desa Simojayan RT 09 / RW 05
Tenaga Perawat Ponkesdes a/n NURIKA yang mengundurkan diri dari Tenaga
Perawat Ponkesdes dikarenakan mengikuti suami yang bekerja di Gresik
( Lampiran ) .

NIP.19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT REKOMENDASI
N o m o r : 800 / 1018 / 35.07 . 103 . 123 / 2016

NIP : 19810803 200904 2 002

Nama : YESI SEPTIA ROSALINA , Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Malang , 17 September 1993
Pendidikan : D 3 Kep RST SOEPRAOEN Malang
Lokasi Desa : Desa Sonowangi RT 23 / RW 08
Tenaga Perawat Ponkesdes a/n RENDI INDRA KURNIAWAN yang mengundurkan
diri dari Tenaga Perawat Ponkesdes dikarenakan ingin lebih fokus ke keluarga
( Ibu sakit dan istri hamil ) . ( Lampiran ) .

NIP.19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / 006 / 35.07.103.123 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading :

NIP : 19810803 200904 2 002
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : META HERLINDA , A.Md.Keb

NIP : 19881112 201101 2 014
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana sejak tanggal

7 Januari 2016 pada UPTD Puskesmas Ampelgading Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang.
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya .
Di tetapkan di : Ampelgading
Pada tanggal : 7 Januari 2015

N I P. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPELGADING

N o m o r : 443/ 115 / 35.07 . 103 . 123 / 2014 Tanggal
: 1 April 2014
Tentang
SUSUNAN TIM PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI
DI PUSKESMAS AMPELGADING TAHUN 1435 H / 2014 M
Penanggung jawab : dr.NIKMA FITRIASARI
Bendahara : DIAH AGUSTIN
Administrasi : 1. DEDIK KURNIAWAN
2. TOTOK TRI KAHARTO
Kelompok Kerja Pelayanan Medik : 1. dr.NIKMA FITRIASARI

2. AHMAD FITROH W.
3. BUDI TAMTOMO
4. TUTIK SUMARYATI
5. NUR ANIK
Kelompok Kerja Imunisasi : S U S IANA
Analis : I S LA H I YA H

N I P. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G

N o m o r : 443/ 101 / 35.07 . 103 . 123 / 2015 Tanggal
: 1 Maret 2015
Tentang

2. AHMAD FITROH W.
3. BUDI TAMTOMO
4. TUTIK SUMARYATI
5. NUR ANIK

N I P. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G

N o m o r : 443/ 75 / 35.07 . 103 . 123 / 2016 Tanggal
: 1 Februari 2016
Tentang
2. AHMAD FITROH W.
3. BUDI TAMTOMO
4. TUTIK SUMARYATI
5. NUR ANIK

N I P. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Ibu ................................
Nomor : 440 / / 35.07 . 103 . 123 / 2016. Di

Sifat : Biasa
Lampiran : - T e m p a t
Perihal : Undangan
Sehubungan dengan permintaan Surat keterangan Perihal pengajuan gugatan

cerai terhadap Bapak Agung Purwo Prijono , dan menindak lanjuti hal tersebut diatas
untuk ini kami harap kehadiran Ibu pada :
Hari : Rabu
Jam : 09.00 WIB

terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Kabupaten Malang
Sub Bagian Keuangan
Nomor : 800 / / 35.07. 103 . 123 / 2011
Sifat : Biasa di
Lampiran : 1 bendel M a l a n g
Perihal : Surat Pengantar Pengurusan kekurangan
Gaji a/n META HERLINDA .
Menindaklanjuti surat permintaan dari Dinas Kesehatan bagian Keuangan

guna pengurusan kekurangan gaji bulan Januari dan Februari 2016
a/n META HERLINDA , maka bersama ini kami kirimkan berkas berkas
kelengkapannya ( Rangkap 3 ).
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

N I P. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 31 / 35.07.103.123/2016

1. N a m a : dr. NIKMA FITRIASARI
2. N I P : 19810803 200904 2 002
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III C
4. J a b a t a n : Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading
Menugaskan :
1. Nama : ALVIA WIDYAWATI , Amd. Kep
2. N I P : -
3. Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak
4. J a b a t a n : Perawat Ponkesdes Simojayan
Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2016 di tugaskan Sebagai Penanggung Jawab
Ponkesdes Desa Simojayan Kecamatan Ampelgading Menggantikan :
1. Nama : YUSI KUSUMANING . B , Amd. Kep

2. N I P : -
4. J a b a t a n : Perawat Ponkesdes
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya
yang baik disampaikan terimakasih .
NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :
Yth . 1. Sdr .Kepala Dinas Kesehatan Kab.Malang

2. Sdr. Camat Ampelgading
3. Arsip
SERAH TERIMA ALKES PONKESDES SIMOJAYAN

1 MARET 2016
NO JENIS BARANG JUMLAH KONDISI KET
Yang menerima Yang menyerahkan
ALVIA WIDYAWATI YUSI KUSUMANING .B

Logistik Puskesmas Ampelgading
TONOFAN BAYU WINATA

DINAS KESEHATAN
MALANG

Kepada
Yth : Sdr. Kepala Desa Sidorenggo
di
Nomor : 800 / 32 / 35.07. 103 . 123 / 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : S U R Y A T I , Amd.Keb
NIP : 19770323 200801 2 021
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I II / b
Jabatan : Bidan di Desa Sidorenggo
Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2016 s/d 30 April 2016, Tenaga Bidan
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1. Bpk. Camat Ampelgading
2.Arsi p
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 800 / 33 / 35.07. 103 . 123/ 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : ANITA WAHYUNI , Amd.Keb

NIP : 19720608 200604 2 018
Jabatan : Bidan di Desa Wirotaman
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Ampelgading , 10 Maret 2016
K e p a d a
Yth : Sdr. Kepala BPJS Malang
di
Nomor : 440 / 37 / 35.07 . 103 . 123 / 2015 M a la n g

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Permintaan Data peserta BPJS, PBI, Non PBI.
.
Sehubungan dengan Pelaporan ke Dinas Kesehatan tentang Jumlah data
peserta BPJS , PBI , Non PBI ( Mandiri dan ASKES ) per Desa se Kecamatan
Ampelgading , untuk ini kami mohon bantuan Bapak Kepala BPJS untuk
memberikan data tersebut guna pemenuhan Pelaporan diatas .


NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Kabupaten Malang
di
Nomor : 800 / 38 / 35.07 . 103 . 123 / 2015 M a la n g

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan a/n SUSIANA.
.

1. 1. Surat Pengantar 1 Lbr A/n : SUSIANA

2. ,, Pengajuan Cuti 1 Lbr
3. Foto Copy SK Pangkat Terakir 1 Lbr

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Kabupaten Malang
di
Nomor : 800 / 39 / 35.07 . 103 . 123 / 2015 M a la n g

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pengajuan Cuti Melahirkan a/n QUROTA AKYUNI.
.
1. 1. Surat Pengantar 1 Lbr A/n :

2. ,, Pengajuan Cuti 1 Lbr QUROTA AKYUNI
4. Surat Keterangan Kelahiran dari
Bidan / Rumah Sakit. 1 Lbr

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Kabupaten Malang
di
Nomor : 800 / 40 / 35.07 . 103 . 123 / 2015 M a la n g

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pengajuan Cuti Melahirkan a/n HARIATI NINGRUM.
.
1. 1. Surat Pengantar 1 Lbr A/n :

2. ,, Pengajuan Cuti 1 Lbr HARIATI NINGRUM
4. Surat Keterangan Kelahiran dari
Bidan / Rumah Sakit. 1 Lbr

NIP : 19810803 200904 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS
KESEHATAN
Nomor : 440 / 43/ 35.07 . 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Ibu INDAH MAWARNI
Lampiran : - lembar Kader MKIA Tamanasri
Perihal : U N DAN GAN di
. Tempat.
Menindak lanjuti surat Ketua Forum Masyarakat Madani Peduli Kesehatan Ibu dan
Anak ( FMM – Peduli KIA ) Dinas Kesehatan Kabupaten Malang , Nomor :
005/FMM-FPKIA/ II/2016 , Perihal : Permohonan Mengadakan Acara yang terkait dengan
Gerakan Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi baru Lahir , untuk ini Puskesmas
Ampelgading akan mengadakan Pertemuan 2 Bulanan FMM-FPKIA Kecamatan
Ampelgading besok pada :
Hari :Kamis
Tanggal : 17 Maret 2016
Acara : Pertemuan 2 Bulanan FMM-FPKIA Tk.Kecamatan
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
Yang diundang :
1. Kader MKIA 14 ORANG

2. FMM Kecamatan 2 Ket.Penggrak PKK Kec +Kasi
Kesos
3. Puskesmas 2
4. Stake holder Kecamatan 1 ( P.Camat)
5. Tim Emas Kab. Malang 3
6. OMS Kecamatan 2 ( Muslimat )
NO NAMA DESA KADER MKIA KET

1 Tirtomarto MARIATI
2 Tamansari ENY KUSRINI
3 Sidorenggo CHUSNUL KHOTIMAH
4 Purwoharjo TATIK
5 Sonowangi HERMINEM
6 Argoyuwono TUTIK
7 Mulyoasri RIRIN
8 Simojayan WIWIN INDRIWATI
9 Tawangagung SUPRIHATIN
10 Wirotaman YULIANA TRI ASTUTIK
11 Lebakharjo NUR JANNATIN
12 Tirtomoyo MARSATI
13 Tamanasri INDAH MAWARNI
14 Ketua Muslimat SITI ASIAH

Argoyuwono
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS
KESEHATAN
Nomor : 440 / 46/ 35.07 . 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Bapak Camat Ampelgading
Lampiran : 1 lembar Perihal
: UCAPAN TERIMA KASIH di
. Tempat.
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan PIN ( Pekan Imunisasi

Nasional) Polio tahun 2016 di Wilayah Kecamatan Ampelgading Kabupaten Malang yang
telah diselenggarakan pada tanggal 08 Maret 2016 dengan sukses dan lancar .
Untuk ini Kami mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan serta kerjasamanya
kepada semua pihak khususnya dari Bapak Camat beserta jajarannya sehingga
pelaksanaan PIN 2016 dapat berjalan lancar dan sukses .
( Hasil Kegiatan PIN Terlampir)
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 52 / SK /35.07.103.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. Nama : ARINA MAYASARI , Amd. Kep
2. Tempat / Tgl lahir : Malang , 01 Mei 1986
4. J a b a t a n : Perawat Ponkesdes .
Terhitung mulai tanggal 1 April 2016 di tugaskan Sebagai Penanggung Jawab
Ponkesdes Desa Tamansari Kecamatan Ampelgading Menggantikan :
1. Nama : RENDI INDRA KURNIAWAN , Amd. Kep

2. Tempat / Tgl lahir : Malang , 20 Agustus 1990
4. J a b a t a n : Perawat Ponkesdes
NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 52 / SK /35.07.103.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. Nama : WIWIN YUNIARSIH , Amd. Kep
2. Tempat / Tgl lahir : Malang , 11 Juni 1989
Ponkesdes Desa Mulyoasri Kecamatan Ampelgading Menggantikan :
1. Nama : ARINA MAYASARI , Amd. Kep

2. Tempat / Tgl lahir : Malang , 01 Mei 1986
NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 52 / SK / 35.07.103.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Me nugaskan : 1.
Nama : ITA NURSANTI , Amd .Kep
2. Tempat / Tgl lahir : Kediri , 14 Juni 1982
3. Pangkat/Golongan Ruang : Tenaga Kontrak
4. Jabatan : Perawat Ponkesdes
Ponkesdes Desa Argoyuwono Kecamatan Ampelgading .

Kepala UPTD Puskesmas
Ampelgading
NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip .
DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 52 / SK / 35.07.103.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Me nugaskan : 1.
Nama : ITA NURSANTI , Amd .Kep
2. Tempat / Tgl lahir : Kediri , 14 Juni 1982
Terhitung mulai tanggal 1 April 2016 di pindahtugaskan dari Ponkesdes Desa

Sidorenggo ke Ponkesdes Desa Argoyuwono Kecamatan Ampelgading .

Ampelgading
NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip .

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 52 / SK / 35.07.103.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Me nugaskan : 1.
Nama : NOVITA AYU FITRIANA , Amd .Kep
2. Tempat / Tgl lahir : Malang , 13 November 1994
Terhitung mulai tanggal 1 April 2016 di pindahtugaskan dari Ponkesdes

Sidorenggo ke Ponkesdes Desa Tirtomarto Kecamatan Ampelgading .

Ampelgading
NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip .

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 800 / 52 / 35.07.103.123/2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
dan dalam rangka Persiapan Akreditasi Puskesmas , untuk ini Tenaga
Perawat a/n :
1. N a m a : MUHAMAD AMIN , Amd.Kep

2. Tempat / Tgl lahir : Malang , 01 Oktober 1990
4. Jabatan : Perawat Ponkesdes Tawangagung
Terhitung mulai tanggal 1 April 2016 Tenaga Perawat tersebut diatas selama
jam Dinas diperbantukan di Puskesmas Induk , setelah jam Dinas akan
kembali bertugas dan tetap berdomisili di Desa nya masing – masing kecuali
bersamaan Tugas Jaga / PIKET .
Adapun kegiatan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia akan dilaksanakan
sesuai Jadwal seperti biasa oleh Tenaga Bidan NUR ANIK Amd. Keb .

sampaikan banyak terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
di
Nomor : 440 / 53 / 35.07. 103 . 123 / 2016 Wirotaman

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pelaksanaan Fogging di Desa Wirotaman .
Sehubungan dengan Surat dari Kepala Desa Wirotaman , Nomor :

443.1/285/35.07.06.2002/2016 , Perihal : Permohonan Fogging , menindaklanjuti
permohonan tersebut diatas maka dari Petugas Puskesmas Ampelgading akan melaksanakan
Fogging di Desa Wirotaman pada :
Hari / Tanggal : Selasa – Rabu, Tgl 5 – 6 April 2016

Tempat : Dusun Krajan RT 08 , Dusun Sukoanyar RT 18 ,19 Wirotaman
Acara : Pelaksanaan Fogging
Demikian yang dapat kami sampaikan atas Kerjasamanya yang baik

disampaikan terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Sdr . Kepala se Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 54 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. Di

Sifat : Biasa

Penyuluhan :
1. Pasar KIBBLA
2. Gizi
3. Gesit Manteb TB dan HIV
3. Penilaian Strata Desa Siaga

( JADWAL TERLAMPIR )
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
- Tokoh Masyarakat - -
Kader Kesehatan
kasih .

TEMBUSAN :
3. A r s i p.
NIP. 19810803 200904 2 002
JADWAL PEMBINAAN DESA SIAGA TAHUN 2016

KECAMATAN AMPELGADING
NO. TANGGAL DESA JAM TEMPAT PEMATERI
1 13 April 2016 Lebakharjo 09.00-selesai Balai Desa TIM II
2. 14 April 2016 Mulyoasri 09.00-selesai Balai Desa TIM I
3. 14 April 2016 Tamanasri 09.00-selesai Balai Desa TIM II
4. 18 April 2016 Argoyuwono 09.00-selesai Balai Desa TIM I
5. 18 April 2016 Tamansari 09.00-selesai Balai Desa TIM II
6. 20 April 2016 Purwoharjo 09.00-selesai Balai Desa TIM I
7. 20 April 2016 Tirtomarto 09.00-selesai Balai Desa TIM II
8. 21 April 2016 Wirotaman 09.00-selesai Balai Desa TIM I
9 21 April 2016 Sonowangi 09.00-selesai Balai Desa TIM II
10. 25 April 2016 Sidorenggo 09.00-selesai Balai Desa TIM I
11. 27 April 2016 Simojayan 09.00-selesai Balai Desa TIM II
12. 27 April 2016 Tirtomoyo 09.00-selesai Balai Desa TIM I
13. 28 April 2016 Tawangagung 09.00-selesai Balai Desa TIM I
KETERANGAN (Tim Pembinaan Desa Siaga) :
TIM I: Ahmad Fitroh Widyatmoko
Kecik Rahayu
Susiana
Meta
TIM II : Ningrum
Maryati
Teguh Wiyono
Budi Tamtomo
TIM Independen : Dedik Kurniawan

DINAS KESEHATAN
Jln.Raya Tirtomarto No 76 Telp.(0341) 851076
MALANG
Amp
Nomor: : 440/ 55 / 35.07.103.123 /2016

Sifat : Biasa Yth
Lampiran: : -
Perihal : : Bantuan Nara Sumber
Dalam upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat di Kecamatan Ampelgading ,
Maka kami mengajukan bantuan NARASUMBER sejumlah 2 orang dari Dinas Kesehatan
Pelatihan Kader JUMANTIK yang berkaitan dengan Demam Berdarah .
Adapun kegiatan tersebut akan dilakukan pada :
Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 12 dan 13 April 2016
Pukul : 08.00 – selesai
Lokasi : Desa Wirotaman Kecamatan Ampelgading
Kecamatan Ampelgading Kabupaten Malang
Demikian surat Permohonan Nara Sumber ini dibuat dan atas kerjasamanya
saya ucapkan terima kasih
Kepala UPTD Puske
Dr. NIK
NIP.
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak/Ibu/Sdr ...........................................
di
Nomor : 440 / 55 / 35.07. 103 . 123 / 2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji ,
dengan ini kami mengundang Bapak Ibu Saudara untuk hadir pada :
Hari / Tanggal : Selasa , Tgl 20 April 2016

Acara : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji
Setiap Calon Jamaah Haji membawa :
1. Foto copy bukti Pembayaran
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Foto berwarna yang baru ukuran 4 x 6 = 5 lembar
4. Membawa Sepatu kets atau sandal jepit
5. Biaya Pemeriksaan :
- PRIA : Rp 150.000,-
- WANITA USIA SUBUR : Rp 160.000,-
CATATAN :
- DIHARAP HADIR TEPAT WAKTU , KARENA ADA KEGIATAN SENAM
KEBUGARAN .
Demikian untuk menjadikan periksa , atas Perhatian dan kehadirannya disampaikan
terimakasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 56 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

DAN PERSIAPAN PENILAIAN
NAKES TELADAN Tk.PROPINSI.
Sehubungan akan dilaksanakannya Penilaian Tenaga Kesehatan Teladan

Tingkat Propinsi yang dalam hal ini salah satu Staf Puskesmas Ampelgading
a/n DEDIK KURNIAWAN , menjadi salah satu Nominator 5 besar Tk. Propinsi , maka
kami bermaksud mengadakan Pertemuan Lintas Sektor dan Persiapan Penilaian Nakes
Teladan dari Tim Propinsi , untuk itu kami mengharap kehadirannya besok pada :
Hari : SELASA
Acara : 1. Koordinasi Lintas Sektor yang akan dihadiri juga Ka DinKes Kab.
Malang beserta Tim dari Dinkes Kab. Malang.
2. Persiapan Penilaian Nakes Teladan dari Tim Propinsi .
4. Ketua Kader Desa Siaga
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terimakasih.
Mengetahui
An. Camat Ampelgading Kepala UPTD Puskesmas Ampelgading
Sekcam
Drs. SUGENG HARI SUSANTA, MM . dr. NIKMA FITRIASARI
Pembina Penata
NIP : 19681115 199302 1 001 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 56 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Bapak DANRAMIL
Lampiran : - lembar Ampelgading

Hari : SELASA
UNDANGAN :
1. MUSPIKA Kec. Ampelgading
2. Ketua Tim Penggerak PKK Kec. Ampelgading
3. Kepala Desa Se Kec. Ampelgading
8. Ketua Muslimat Kec.Ampelgading
terimakasih.
Mengetahui
An. Camat Ampelgading Kepala UPTD PuskesmasAmpelgading

Sekcam
Pembina Penata
NIP : 19681115 199302 1 001 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 56 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Bapak KAPOLSEK

Hari : SELASA
UNDANGAN :

terimakasih.
Sekcam
Pembina Penata
NIP : 19681115 199302 1 001 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 56 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Ibu Ketua Tim Penggerak PKK
Lampiran : - lembar Kec. Ampelgading

Hari : SELASA
UNDANGAN :

terimakasih.
Sekcam
Pembina Penata
NIP : 19681115 199302 1 001 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 56 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Ibu Ketua Muslimat
Lampiran : - lembar Kec. Ampelgading

Hari : SELASA
UNDANGAN :

terimakasih.
Sekcam
Pembina Penata
NIP : 19681115 199302 1 001 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 56 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Bapak CAMAT

Hari : SELASA
UNDANGAN :
terimakasih.

Sekcam
Pembina Penata
NIP : 19681115 199302 1 001 NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 56 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Bapak Kepala Desa Wirotaman
Lampiran : - lembar
Perihal : PEMBINAAN KADER. di
Tempat.
Sehubungan dengan Upaya Peningkatan Gizi di Masyarakat , maka Tim dari

Puskesmas Ampelgading akan bermaksud mengadakan Pembinaan Kader tentang Uji
Kuisioner tingkat Pengetahuan Gizi Kesehatan yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari :
Tempat: Ruang Pertemuan Desa Wirotaman
Untuk ini diharap bantuan Saudara Kepala Desa untuk mengundang :
2. Semua Kader Kesehatan
3. Pamong Desa , Ketua RT , Ketua RW .
4. Tokoh Masyarakat
Demikian atas Bantuan dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terimakasih.
. dr. NIKMA FITRIASARI
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1 . Bp. Camat Ampelgading
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 57 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek SMPN 04 Argoyuwono
Lampiran : - lembar
Perihal : Permohonan Bantuan di
DRUM BAND Tempat.
Sehubungan dengan Penyambutan Bapak Bupati

Malang dan Tim Penilaian Lomba Tenaga Kesehatan Tingkat Propinsi di
Puskesmas Ampelgading , untuk ini kami mohon Bantuan Bapak Kepala
Sekolah untuk mengirimkan Grup Drumband guna acara tersebut diatas
besok pada :
Hari : Kamis
Demikian atas Bantuan dan kerjasamanya yang baik kami

sampaikan terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 57 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek SMPN 01 Ampelgading
Lampiran : - lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi di
a/n ADELINA KEISHA MAUREER. Tempat.
Sehubungan dengan Penyambutan Bapak Bupati

Malang dan Tim Penilaian Lomba Tenaga Kesehatan Tingkat Propinsi di
Puskesmas Ampelgading , untuk ini kami mohon Bantuan Bapak Kepala
Sekolah untuk memberikan Dispensasi kepada :
N a m a : ADELINA KEISHA MAUREER

Kelas : 9 C
Sebagai Mayoret mendampingi Grup Drumband dari SMPN 04

Argoyuwono pada acara tersebut diatas besok pada :
Hari : Kamis

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala RS .HUSADA UTAMA
Lampiran : - lembar
a/n YAN MAHARDIKA SARI. Tempat.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Gathering

Keluarga Besar Puskesmas Ampelgading , untuk ini kami mohon Bantuan
Kepala RS .HUSADA UTAMA untuk memberikan Dispensasi kepada :
N a m a : YAN MAHARDIKA SARI

Pekerjaan : RS.HUSADA UTAMA ( PT. YASIRA)
Guna mengikuti acara tersebut diatas besok pada :
Hari : Kamis , Jumat , Sabtu

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr. Kepala Desa Argoyuwono
di
Nomor : 800 / 59 / 35.07. 103 . 123 / 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : DEDTYTYA AROFAH , Amd.Keb

NIP : 13.4.047.13597
Pangkat / Golongan : Bidan PTT XVIII
Jabatan : Bidan di Desa Argoyuwono
Terhitung mulai tanggal 1 Mei 2016 s/d 1 Juli 2016 , Tenaga Bidan tersebut
diatas selama jam Dinas diperbantukan di Puskesmas Induk , setelah jam
Dinas akan kembali bertugas dan tetap berdomisili di Desa nya masing –
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr. Kepala Desa Tirtomarto
di
Nomor : 800 / 59 / 35.07. 103 . 123 / 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : SRI UTAMI , Amd.Keb

NIP : 13.4.047.2590
Pangkat / Golongan : Bidan PTT XIV
Jabatan : Bidan di Desa Tirtomarto
Terhitung mulai tanggal 1 Mei 2016 s/d 1 Juli 2016 , Tenaga Bidan tersebut
diatas selama jam Dinas diperbantukan di Puskesmas Induk , setelah jam
Dinas akan kembali bertugas dan tetap berdomisili di Desa nya masing –
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 2 Mei 2016
Nomor : 440/ 61 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek SMPN 04 Argoyuwono
Lampiran : - lembar
Perihal : Ucapan Terimakasih. di
Tempat.
Sehubungan dengan selesai dan Suksesnya Penyambutan Bapak

Bupati Malang dan Tim Penilaian Lomba Tenaga Kesehatan Tingkat
Propinsi di Puskesmas Ampelgading , untuk ini kami sampaikan banyak
terimakasih atas Bantuan Bapak Kepala Sekolah yang telah mengirimkan
Grup Drumband SMPN 04 Argoyuwono guna memeriahkan acara tersebut
diatas .


Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Puskesmas Kalipare
Lampiran : - lembar
a/n AJI PAMUJI LAKSONO. Tempat.

Bapak untuk memberikan Dispensasi kepada :
N a m a : AJI PAMUJI LAKSONO
Pekerjaan : Analis Laboratorium Puskesmas Kalipare

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Lampiran : - lembar
a/n ADELINA KEISHA MAUREEN. Tempat.

N a m a : ADELINA KEISHA MAUREEN

Kelas : 9 C

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bp. Danramil Ampelgading
Lampiran : - lembar
Tempat.
N a m a : SERMA ADIA WARMAN
Pekerjaan : Anggota Koramil Ampelgading

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek SDN Tirtomarto 01
Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : SOFIA AQILAH WARMAN

Kelas : III

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : SALMA NABIL AZIZAH

Kelas : III

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : BN. MUZAKKI PASYAH

Kelas : III

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek SDN Simojayan 02
Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : PANDU BAGUS SADEWA

Kelas : IV

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .


Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek SDN Purwoharjo
Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : M. RISKY FAJAR WIJAYA

Kelas : IV

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bp.Danramil 0817/12 SIDAYU
Lampiran : - lembar Gresik
Gresik.

N a m a : EDI SUPAMI
Pekerjaan : Anggota Koramil 0817/12 Sidayu – Gresik

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : GALANGGRADE IDEAGROOVY .F
Kelas : 8 D

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala PT. INDOMARCO
Lampiran : - lembar ADI PRIMA
Tempat.

N a m a : PRAMADA DIAN CANDRA .A
Pekerjaan : PT. INDOMARCO ADI PRIMA

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .


Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek SDN 03 Lebakharjo
Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : SUSANTO OMEGANYO KUTSNEER

Pekerjaan : Guru SDN 03 Lebakharjo

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Lampiran : - lembar
. Tempat.

N a m a : CHRISTINA DWI KURNIAWATI

Kelas : 9 H

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp.Kasek MI Diponegoro
Lampiran : - lembar Dampit
. Tempat.

N a m a : UKHTY AISYAH NUR .R

Kelas : V

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .


Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala PT. PELINDO III
Lampiran : - lembar
Tempat.

N a m a : SUTOPO
Pekerjaan : PT. PELINDO III

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .


Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 65 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bp.Ka Dinkes Kab Malang
Lampiran : - lembar
Perihal : Penundaan Kegiatan Gathering di
Puskesmas Ampelgading. Tempat.
Sehubungan dengan 100 hari masa kerja Bupati , maka acara
gathering Keluarga besar Puskesmas Ampelgading di Bandung yang
rencana awalnya dilaksanakan tanggal 26 , 27 , 28 Mei 2016 ditunda
tanggal 16 , 17 dan 18 September 2016 .

Demikian yang dapat kami sampaikan atas Bantuan dan
kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/67 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - lembar Kiabupaten Malang
Perihal : Surat Pernyatan . di
Tempat.

Keluarga Besar Puskesmas Ampelgading pada tanggal 26 s/d 28 Mei
2016 , maka kami atas saran dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
membuat Surat Pernyataan sbb :
1. Bahwa pengajuan ijin ke Dinas Kesehatan dilaksanakan sesudah
kontrak dengan agen Travel .
2. Dinas Kesehatan sudah mengingatkan untuk mengundur jadwal acara
dimaksud .
3. Acara tersebut diatas tidak mengganggu pelayanan di Puskesmas .
4. Resiko pelayanan menjadi tanggung jawab Puskesmas Ampelgading .
5. Siap menyediakan tenaga pengganti pelayanan baik Tenaga Medis
maupun tenaga non medis selama acara dimaksud .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

dan untuk dipergunakan seperlunya , atas segala Kebijakan dan
kerjasamanya yang baik kami sampaikan banyak terimakasih.

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 58 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Direktur Akademi Analis
Lampiran : - lembar Kesehatan Malang
a/n HUTAMA SIH KISWIJANARKO. Tempat.
N a m a : HUTAMA SIH KISWIJANARKO

Seko lah : Akademi Analis Kesehatan Malang
Semester 2

Tanggal : 26 , 27 , 28 Mei 2016
Waktu : -
Tempat : Bandung .

Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 75 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - lembar Kabupaten Malang
Perihal : Pengajuan Daftar Nama -nama di
Bendahara . Tempat.
Mencukupi permintaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Malang Perihal Usulan Nama Bendahara Pembantu , maka dengan ini
kami kirimkan daftar nama Bendahara Pembantu :
1. Untuk Bendahara Penerima Pembantu :

Nama : DIAH AGUSTIN WIDIAWATI
NIP : 19670814 198803 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Tk I III / d
2. Untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu :

Nama : BUDI HARININGSIH
NIP : 19591231 198507 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I II d
Demikian nama – nama bendahara yang dapat kami kirimkan

untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan
terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 75 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Bendahara . Tempat.

Malang Perihal Usulan Nama Bendahara Pembantu , maka dengan ini
kami kirimkan daftar nama Bendahara Pembantu :
3. Untuk Bendahara Penerima Pembantu :

NIP : 19670814 198803 2 007
4. Untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu :

NIP : 19591231 198507 2 002
Demikian nama – nama bendahara yang dapat kami kirimkan

untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan
terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , ... Juni 2016
Nomor : 800/ / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Ibu
Lampiran : - lembar Staf Puskesmas Ampelgading
Perihal : Undangan di
Tempat.
Dalam rangka Peningkatan Mutu pelayanan di jajaran Puskesmas

Ampelgading , dipandang perlu diadakan Dinamisasi Staf yang akan
dilaksanakan pada :
H a r i :
Tanggal :
Pukul : 08.30 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan “WIJAYA KUSUMA”
Demikian atas perhatian , kehadiran dan kerjasamanya yang
baik disampaikan terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , Juni 2016
Nomor : - Kepada
Sifat : Biasa Yth. Anak Mamnunah
Lampiran : 1 lembar (dengan 1 orang Pendamping )
Perihal : Buka Bersama . desa Tamanasri
Di T e m p a t .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Buka Bersama dan

penyampaian Santunan bagi Anak Yatim Piatu se Kecamatan Ampelgading
( 20 Anak ) yang akan dilaksanakan pada :
H a r i : Selasa
Acara : - Lampiran
CATATAN : -Untuk Anak laki –laki dengan memakai Celana
panjang , baju koko memakai Songkok .
-Untuk Anak Perempuan dengan memakai
Busana Muslim dan membawa Mukena .
Demikian atas perhatian , kehadiran dan kerjasamanya
yang baik disampaikan terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
SUSUNAN ACARA BUKA BERSAMA dan PEMBERIAN
SANTUNAN KEPADA ANAK YATIM PIATU DI
28 JUNI 2016
WAKTU KEGIATAN PETUGAS KETERANGAN
15.30 – 15.40 Pembukaan MC Bp.Nanda,
Ibu Dedttya
-Pembacaan ayat suci al-quran Bp.Dedik Kurniawan
-Terjemahan Ibu Da’u Imlaa

15.40 – 15.50 Sambutan ketua panitia Ibu Hj. Nuranik
15.50 – 16.00 Sambutan kepala Puskesmas Dr. Nikma Fitriasari
16.00 – 16.10 Sambutan Bp. Camat Ampelgading Bp. Abdul Rachman ,SH
16.10 – 16.30 Puisi Anak Irawan
Tamansari
16.30 – 17.20 Motivation building dan Tausiyah Ust. NUR SOFYAN
TUREN
17.20 – 17.45 Adzan magrib + Ta’jil Dipandu oleh MC,
-muadzin Anak Dicky
Sonowangi
17.45 – 18.00 Sholat Magrib Bersama
18.00 – 18.35 Buka bersama
18.50 – 19.35 Taraweh Bersama
19.35 – 20.00 Pembagian bingkisan
20.00 – Doa penutup, ramah tamah...................
selesai Selesai ..
Kisah derita hidupku memang bukanlah sebuah karangan
Bukan juga hanya suatu bualan
Hidupku yang tak sendiri selalu bertemankan dengan kesendirian
Namun tak juga pernah membuatku putus harapan
Ku 'kan terus berdiri tegak menantang kerasnya jaman
Liku hidupku yang penuh pilu dan tak menentu
Merupakan sebuah kenyataan yang terlalu mengharu biru
Sebuah perjuangan yang 'kan ku kenang selalu
Inilah hidupku yang tak berAyah dan tak berIbu
Yang mereka sebut Anak Yatim Piatu
Sungguh kenyataan yang teramat pahit
Sungguh keadaan yang begitu sulit
Rintihan batinku yang menjerit sakit menjangkit

Di saat mereka bilang masa depanku sempit
Namun, di hati kecilku slalu terbesit kata semangat untuk terus bangkit
Di kala mereka semua bahagia
Di tengah kehangatan sang Ayah dan Ibundanya
Mataku menatap penuh rasa iri hati dan rasa merana
Tiada hentinya kelopak ini menitikkan air mata penuh rasa terluka
Tak ada lagi yang kan menghiburku di kala duka
Aku selalu berharap ini semua hanyalah sebuah mimpi
Mimpi buruk yang kan segera hilang menepi
Tapi, tak kusangka sekarang kenyataan ini hanya bisa kuratapi
Ku jalani hidupku kini sendiri disini dalam sepi
Aku terus berpikir dan mencoba berhenti menyesal dan mengusap tiap air mata di
pipi
Ayah dan Ibu, kini kalian telah pergi jauh
Sebuah keluarga yang kudamba rasanya kini seakan tidak lagi utuh
Walaupun nanti aku telah tersungkur jatuh
Sekarang aku hanya bisa berjanji tak 'kan lagi mengeluh
Untuk menggenggam masa depan secara penuh
Yatim Piatu , bagi kalian mungkin kata yang seram
Tapi janganlah kau anggap kami ini anak haram
Yang masa depannya tervonis suram
Aku tak 'kan mau hanya terdiam dalam pekatnya malam
'Ku kan berdiri dan terus berlari menuju harapan
Wahai Tuhan yang Maha Pengasih lagi Penyayang
Bebaskanlah hidupku dari penyesalan yang membayang
Mudahkanlah aku menjalani hidup yang kian menantang

Kini ku ikhlaskan sudah orang tuaku berpulang
Semoga mereka berdua beristirahat dengan tenang
Mungkin kami tanpa ayah, tanpa ibu, atau bahkan tanpa orang tua
Tapi kami juga manusia, yang ingin dihargai serta hidup merdeka
Ayo kawanku, Yatim Piatu bukanlah akhir segalanya, tetap bangkit, berkarya dan
jalin satu rasa
Kepedulian, Kebersamaan kita adalah awal menuju akhir yang bahagia
Tidak usah minder ataupun rendah diri... kita semua sama, semoga bisa menjadi
pribadi-pribadi yang mulia.....................

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 86/35.07.103.123/2016 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Sekcam Ampelgading
Lampiran : 2 lembar beserta Ibu
Perihal : Buka Bersama .
Di T e m p a t .

H a r i : Selasa
Acara : - Lampiran
Untuk ini kami mengharap kehadiran bapak Camat beserta

Ibu dalam acara dimaksud .
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya yang baik
sebelumnya kami sampaikan terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 86/35.07.103.123/2016 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak KAPOLSEK Ampelgading
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Buka Bersama .
Di T e m p a t .

H a r i : Selasa
Acara : - Lampiran
Untuk ini kami mengharap kehadiran bapak Camat beserta

Ibu dalam acara dimaksud .
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya yang baik
sebelumnya kami sampaikan terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
= DATA ANAK YATIM PIATU DALAM ACARA BUKA BERSAMA

DAN PEMBERIAN SANTUNAN DI PUSKESMAS AMPELGADING
28 JUNI 2016 =
NO NAMA L/P UMUR ALAMAT
( tahun)
1 SALSABILA P 8 Argoyuwono
2 IRAWAN L 11 Tamansari
3 ANDRE L 11 Simojayan
4 ULFA P 9 Simojayan
5 ARDIANSYAH L 4 Wirotaman
6 LAILATUL P 7 Tawangagung
7 REZA .N L 10 Mulyoasri
8 FAHAD .Z L 8 Mulyoasri
9 FRENGKI L 12 Sidorenggo
10 SILVIA . A P 8 Sidorenggo
11 LUIS P 13 Lebakharjo
12 FITA DEWI P 13 Lebakharjo
13 MINATUL P 13 Tirtomarto
14 MEISAH P 12 Tirtomarto
15 RIKA P 10 Purwoharjo
16 MAMNUNAH P 12 Tamanasri
17 DIKI L 14 Sonowangi
18 CINDI P 9 Sonowangi
19 REVO L 8 Tirtomoyo
20 RARA P 7 Tirtomoyo

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 85 / 35.07. 103 . 123 / 2016
Sehubungan dengan permintaan Surat dari Saudari :

Nama : Lita Diana Anggraeni
NIM : 1301100047
Program Studi : D III Keperawatan Malang
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
yang mengajukan Surat Keterangan telah melakukan Penelitian , maka

dengan ini saya :

NIP : 19810803 200904 2 002
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nama tersebut diatas telah

melakukan Penelitian di Desa Sonowangi Wilayah Kerja Puskesmas Ampelgading
Kabupaten Malang, yang dilaksanakan pada tanggal 09 Februari 2016 s/d 27
Februari 2016, guna pembuatan Tugas Akhir dengan judul “DETEKSI DINI DENGAN
METODE SADARI PADA WANITA RISIKO TINGGI KANKER PAYUDARA PADA
WANITA RISIKO TINGGI KANKER PAYUDARA DI DESA SONOWANGI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS AMPELGADING”.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penata
NIP : 19810808 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak/Ibu/Sdr ...........................................

Desa ............................................................
di
Nomor : 440 / / 35.07. 103 . 123 / 2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Tahap II.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji

Tahap II , dengan ini kami mengundang Bapak Ibu Saudara untuk hadir pada :
Hari / Tanggal : Selasa , Tgl 12 Juli 2016

Acara : Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Tahap II..
Setiap Calon Jamaah Haji membawa :
1. Biaya Pemeriksaan :
- PRIA : Rp 30.000,-
- WANITA USIA SUBUR : Rp 40.000,-
Demikian untuk menjadikan periksa , atas Perhatian dan kehadirannya disampaikan

terimakasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
PUSKESMAS AMPELADING
Jl. Raya Tirtomarto No 75 Kecamatan Ampelgading
Telp 0341 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
________________________________________________________________
Nomor : 800/940/421.103.123/2015 KEPADA

Lampiran : 1 (satu) YTH. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengajuan Studi Banding Kabupaten Malang
di Kepanjen

Berkaitan dengan persiapan Akreditasi Puskesmas, kami akan menyampaikan rencana
kegiatan persiapan Akreditasi Puskesmas Ampelgading. Adapun rencana kegiatan tersebut
adalah ;
No Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian

1 Pembuatan komitmen Akreditasi Minggu 4 Bulan September Sudah terlaksana
2 Persiapan dokumen Akreditasi Bulan Oktober – Desember Sudah terlaksana
Puskesmas 2015
3 Studi banding ke Puskesmas Minggu 1 Bulan Januari 2016 Dalam perencanaan
terakreditasi
4 Review persiapan dokumen Akreditasi Minggu 2 Bulan Januari 2016 Dalam perencanaan
Puskesmas oleh tenaga ahli
5 Implementasi dan perbaikan dokumen Bulan Januari – Maret 2016 Dalam perencanaan
6 Pengajuan pendampingan Akreditasi Minggu 4 Bulan Maret 2016 Dalam perencanaan
Puskesmas
7 Pendampingan Akreditasi Puskesmas Bulan April – Mei 2016 Dalam perencanaan
8 Pengajuan Survey Akreditasi Bulan Juni 2016 Dalam perencanaan
Puskesmas
Sesuai dengan jadual kegiatan tersebut, kami mengajukan permohonan untuk melakukan
studi banding ke Puskesmas Wonosobo secara mandiri. Rencana jumlah peserta studi banding
adalah 15 orang yang terdiri dari :
No Peserta Jumlah
4 Ketua Pokja 3
5 Ketua Subpokja 9
Demikian surat permohonana ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan teriama
kasih.


198108032009042002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Nomor : 800/ 93 /35.07..103.123/2016 KEPADA

Lampiran : 1 (satu) YTH. Kepala PT PJB UP Brantas
Perihal : Permohonan Studi Banding Kabupaten Malang
di M a l a n g
Sehubungan dengan Upaya Peningkatan Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas Ampelgading , kami mohon ijin untuk melakukan Study Banding
Program 5 S di Instansi yang Bapak pimpin.. Adapun rencana kegiatan
tersebut meliputi :
1. Materi dari Tim PJB
2. Tinjau lapangan dipandu Tim PJB.
Rencana jumlah peserta studi banding adalah Karyawan – Karyawati
Puskesmas Ampelgading sejumlah 54 orang .
Besar harapan kami untuk dapatnya diperkenankan untuk acara tersebut
diatas .
Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatiannya kami


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth : 1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Malang
2.A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Nomor : 800/ 93 /35.07..103.123/2016 KEPADA

Lampiran : 1 (satu) YTH. Karyawan Puskesmas Ampelgading
Perihal : Studi Banding
di T e m p a t
Sehubungan dengan Upaya Peningkatan Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas Ampelgading , maka Puskesmas Ampelgading akan melakukan
Study Banding Program 5 S di PT PJB UP Brantas , Adapun rencana
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jum’at , 19 Agustus 2016
Tempat : PT PJB UP Brantas Karangkates
Diharap semua Karyawan – Karyawati Puskesmas Ampelgading untuk
mengikuti acara dimaksud .
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.


NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

di
Nomor : 440 / 94 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
H a r i / Tanggal : Sabtu , 6 Agustus 2016

( lantai 2 )


a. Buku KIA
kasih .

TEMBUSAN :
2. Ketua Tim Penggerak PKK Kec. 3. A
r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

di
Nomor : 440 / 94 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar


( lantai 2 )
Sehubungan dengan hal tersebut diatas ,kami mohon Kehadiran Bapak Camat
Ampelgading untuk Membuka Acara tersebut , dengan mengajak Ketua Tim Penggerak
PKK Kecamatan dan 1 ( satu ) orang Staf Kecamatan sebagai Tim Juri .
kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Desa Tamansari
di
Nomor : 440 / 96 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Survey Program Keluarga Sehat.
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, Nomor :

440/1083/35.07.103/2016 , Perihal : Pelatihan Keluarga Sehat , maka di Wilayah kerja
Puskesmas Ampelgading perlu diadakan pendataan Program Keluarga Sehat guna
pembuatan database Keluarga Sehat . Database akan ditindaklanjuti analisis untuk
mengetahui prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Ampelgading.
Pendataan Prokesga dilakukan secara bertahap , sasaran Desa pendataan
Prokesga tahun 2016 adalah Desa Tamansari , Desa Purwoharjo dan Desa Tawangagung .
Adapun untuk pelaksanaan pendataan di Desa Tamansari dilakukan pada :
H a r i / Tanggal : R a b u , 10 Agustus 2016

Tempat : Tamanrejo dan Tamansari
Pelaksana : Petugas Puskesmas Ampelgading sejumlah 37 orang.
-14 orang di Tamanrejo
-23 orang di Tamansari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon bantuan Bapak Kepala Desa untuk
memerintahkan Pamong Desa , Ketua RT dan RW guna mendampingi Petugas dari
Puskesmas Ampelgading dalam melakukan Pendataan di masing – masing KK .
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Bp. Kepala DIKNAS

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 97 / 35.07.103.123/2016 Di

Sifat : Biasa
Sehubungan dengan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) , maka di masing

– masing SD dan MI se Kecamatan Ampelgading akan dilaksanakan Imunisasi dengan
sasaran :
Imunisasi )
Acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah SD se Kecamatan Ampelgading .( JADWAL
TERLAMPIR ).
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Bp. Kepala PPAI

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 97 / 35.07.103.123/2016 Di

Sifat : Biasa
Sehubungan dengan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) , maka di masing

– masing SD dan MI se Kecamatan Ampelgading akan dilaksanakan Imunisasi dengan
sasaran :
Imunisasi )
Acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah MI se Kecamatan Ampelgading .( JADWAL
TERLAMPIR ).
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p

NIP. 19810803 200904 2 002
JADWAL KEGIATAN BIAS CAMPAK KLAS I SD DAN MI
TH 2016
TGL PENANGGUNG
NO DESA NAMA SEKOLAH PELAKSANAAN JAWAB
1 TIRTOMARTO TIRTOMARTO I 24/08/2016 SRI UTAMI,Amd Keb

TIRTOMARTO III 25/08/2016
TIRTOMARTO IV 26/08/2016
2 TAMANASRI TAMANASRI I 25/08/2016 QUROTA AKYUNI,Amd. Keb

MI RAUDHATUL ULUM 24/08/2016
3 WIROTAMAN WIROTAMAN I 18/08/2016 ANITA WAHYUNI,Amd. Keb

WIROTAMAN II 25/08/2016
WIROTAMAN III 20/08/2016
4 SONOWANGI SONOWANGI I 24/08/2016 MUKAIYAH,Amd Keb

SONOWANGI II 25/08/2016
SONOWANGI III 26/08/2016
5 LEBAKHARJO LEBAKHARJO I 24/08/2016 YESY TRI CANDRA,Amd Keb

LEBAKHARJO II 18/08/2016
LEBAKHARJO V 24/08/2016
LEBAKHARJO III 18/08/2016
LEBAKHARJO IV 18/08/2016
6 SIMOJAYAN SIMOJAYAN I 18/08/2016 ALVIA WIDYAWATI,Amd Kep

SIMOJAYAN II 18/08/2016
MI RAUDHATUL ATHFAL 20/08/2016
7 MULYOASRI MULYOASRI II 18/08/2016 METTY WINARSIH,Amd Keb

MULYOASRI III 20/08/2016
8 TAMANSARI TAMANSARI I 18/08/2016 DAU IMLA’A ,Amd Keb

TAMANSARI II 18/08/2016
9 TAWANGAGUNG TAWANG AGUNG I 24/08/2016 NUR ANIK,Amd Keb
TAWANG AGUNG II 25/08/2016
MI RAUDHATUL ULUM 26/08/2016
10 ARGOYUWONO ARGOYUWONO I 24/08/2016 DETTYA AROFAH,Amd Keb

ARGOYUWONO II 25/08/2016
MI MIFTAKHUL ULUM 25/08/2016
11 TIRTOMOYO TIRTOMOYO I 29/08/2016 RAPITA DEWI,Amd. Keb

TIRTOMOYO III 01/09/2016
MI MIFTAKHL ULUM I 29/08/2016
MI MIFTAKHUL ULUM 01/09/2016
12 SIDORENGGO SIDORENGGO I 29/08/2016 SURYATI,Amd Keb

SIDORENGGO II 29/08/2016
SIDORENGGO III 01/09/2016
MI SALAFIAH 01/09/2016
13 PURWOHARJO PURWOHARJO 24/08/2016 IRA SOFIANA,Amd Keb
MENGETAHUI
dr.Nikma Fitriasari
NIP.19810803 200904 2 002
= DAFTAR PETUGAS UPACARA 17 AGUSTUS 2016
PUSKESMAS AMPELGADING =
No UPACARA PAGI UPACARA PAGI

BARISAN P3K BARISAN P3K
UPACARA UPACARA
1 Dr.NIKMA . F TOTOK TRI K TEGUH WIYONO TOTOK TRI K
2 Drg.ALEN WASTU SURYATI MUKAIYAH SRI UTAMI
Koord P3k
3 DIAH AGUSTIN BUDI TAMTOMO AGUNG PURWO HARIATI NINGRUM
Koord P3k
4 TUTIK SUMARYATI SURYATI BUDI HARININGSIH NOVITA
5 ISLAHIYAH ALVIA RAPITA DEWI NIKEN
6 DEDIK WIWIN WINARSIH SUSIANA ARGA
KURNIAWAN
7 ARINA MAYASARI ITA NURSANTI QUROTA AKYUNI AMBULANCE KECIL
8 KECIK RAHAYU RUDI MULYONO SUNARTI
9 RIRIN TYAS TONOFAN BAYU WIDAYATI
10 DETYA AROFAH YUDA TRI IDA KUSRINI 2 Pos P3K
11 METY WINARSIH AMBULANCE BESAR DIDI PRABA - Ambulance
- Mushola
12 DAU IMLAA
13 YESI TRI 2 Pos P3K
CANDRA
14 EVA LESTIATUL - Ambulance
- Mushola
15 SUGIANTO
KET :
- Untuk yang BARISAN UPACARA PAGI ATAU SORE = SERAGAM KORPRI
- Untuk yang P 3 K PAGI ATAU SORE = SERAGAM KAOS OUTBOND
LENGAN PANJANG
- Untuk mempersiapkan OBAT OBATAN = P.SUGIANTO
- Koordinator P3k = Persiapan Obat P3k , dan koordinator di Lapangan
Mengetahui

NIP.19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Nomor : 440 / 98 / 35.07 . 103 . 123 / 2016 di
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Undangan Kader LKB Ampelgading
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rapat evaluasi semester pengobatan IMS

dan HIV dari petugas klinik dan jejaring komunitas , untuk ini kami mengundang Kader
LKB Tingkat Kecamatan Ampelgading yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis , Tgl 18 Agustus 2016

Acara : Evaluasi semester pengobatan IMS dan HIV .
Untuk ini kami mengharap bantuan Saudara Kepala Desa se Kec. Ampelgading untuk
mengirimkan 1 Kader LKB ( Nama Kader LKB di Lampiran ).
Demikian Atas bantuan serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
Tembusan Disampaikan Kepada:
Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

3. A r s i p
= NAMA KADER LKB KECAMATAN AMPELGADING =

NO NAMA D ESA KET
1 Nur Wijiati Wirotaman
2 Samsul Arifin Sidorenggo
3 Yanuar Wahyu Adi Purwoharjo
4 Sih Andriani Sonowangi
5 Masturi Mulyoasri
6 Sukiman Tamansari
7 Rohmat Lebakharjo
8 Mochamad Tajib Tirtomarto
9 Ninik Nuryati Simojayan
10 Yurniati Tawangagung
11 Suwariyanto Tamanasri
12 Trimurni Tirtomoyo
13 Sujirah Argoyuono
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a

Nomor : 440 / 99 / 35.07 . 103 . 123 / 2016 di
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Undangan Kader LKB Ampelg ading
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Kader LKB dan Kaur Kesra
tentang Universal Pre Coution dengan memandikan jenazah sesuai Agama dan kesehatan
oleh Petugas dari Dinas Kesehatan Kab.Malang dan Komisi Penanggulangan Aids , untuk
ini kami mengundang Kader LKB dan Kaur Kesra Desa se Kecamatan Ampelgading yang
Hari / Tanggal : RABU dan KAMIS

Tanggal : 24 Agustus 2016 dan 25 Agustus 2016
Jam : 07.30 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan ‘WIJAYA KUSUMA’Puskesmas Ampelgading
Untuk ini kami mengharap bantuan Saudara Kepala Desa se Kec. Ampelgading untuk
mengirimkan Kader LKB ( Nama Kader LKB di Lampiran ). dan Kaur Kesra Desa pada
acara dimaksud .
terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
Tembusan Disampaikan Kepada:
Yth . 1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang .

. 2. Sdr. Ka.PT.PJB UP Brantas Malang
4. A r s i p.
= NAMA KADER LKB KECAMATAN AMPELGADING =

NO NAMA DESA
1 Nur Wijiati Wirotaman
2 Samsul Arifin Sidorenggo
3 Yanuar Wahyu Adi Purwoharjo
4 Suyadi Purwoharjo
5 Sih Andriani Sonowangi
6 Masturi Mulyoasri
7 Sukiman Tamansari
8 Rohmat Lebakharjo
9 Mochamad Tajib Tirtomarto
10 Ninik Nuryati Simojayan
11 Yurniati Tawangagung
12 Suwariyanto Tamanasri
13 Trimurni Tirtomoyo
14 Samsudin Tirtomoyo
15 Sujirah Argoyuono

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
Mengetahui
NIP.19810803 200904 2 002

“ PANITIA “ = Hari I , tgl ...........Desember 2014 =
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
Mengetahui

NIP.19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Desa Tawangagung
di
Nomor : 440 / 99 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Prokesga tahun 2016 adalah Desa Tamansari , Desa Purwoharjo dan Desa Tawangagung .
Adapun untuk pelaksanaan pendataan di Desa Tawangagung dilakukan pada :
H a r i / Tanggal : Senin , 15 Agustus 2016

Tempat : dukuh Tawangagung dan dukuh Sumber Sengkaring
- 11 orang di dukuh Tawangagung
-.28 orang di dukuh Sumber Sengkaring
memerintahkan Pamong Desa , Kader , Ketua RT dan RW , guna mendampingi Petugas dari
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada

Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 103 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t

Sifat : Biasa .
Lampiran : -
Perihal : Pelatihan Kader LKB dan Kaur Kesra
se Kecamatan Ampelgading .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Kader LKB dan kaur

Kesra se kecamatan Ampelgading dengan tema “ UNIVERSAL PRECOTION “dengan
memandikan jenazah sesuai dengan Agama dan Kesehatan yang akan dilaksanakan
pada :
H a r i : Rabu dan Kamis

Tanggal : 24 dan 25 Agustus 2016
Tempat : Ruang Pertemuan ‘Wijaya Kusuma’ lantai 2
Puskesmas Ampelgading.
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang untuk
menghadirkan Kepala Seksi P2 ML sebagai narasumber pada acara dimaksud .
kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth . 1. Sdr. Ka.PT.PJB UP Brantas Malang
3. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : KPA Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 103 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t

Sifat : Biasa .
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Narasumber pada
Pelatihan Kader LKB dan Kaur Kesra

pada :

Materi : Peran Serta Masyarakat dalam Penanggulangan HIV
Untuk ini kami mohon kehadirannya sebagai Narasumber pada acara dimaksud .
Demikian atas kehadiran serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
4. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bapak Sholeh
Kepala Desa Wirotaman
di
Nomor : 440 / 103 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t

Sifat : Biasa .
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Narasumber pada
Pelatihan Kader LKB dan Kaur Kesra

pada :
H a r i : Kamis
Materi : Memandikan Jenazah dari sisi Agama
Untuk ini kami mohon Bapak berkenan sebagai Narasumber pada acara dimaksud .

terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
4. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 440 / 103 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t

Sifat : Biasa .
Lampiran : -
Perihal : Pelatihan Kader LKB dan Kaur Kesra

pada :

Untuk ini kami mohon Bapak Camat Ampelgading berkenan untuk ‘Membuka’ pada
acara dimaksud .

terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth . 1. Sdr. Ka.PT.PJB UP Brantas Malang
3. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Desa Purwoharjo
di
Nomor : 440 / 105 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Prokesga tahun 2016 adalah Desa Tamansari , Desa Purwoharjo , Desa Tawangagung dan
Desa Tamanasri.
Adapun untuk pelaksanaan pendataan di Desa Purwoharjo dilakukan pada :

Tempat / Sasaran : seluruh warga Desa Purwoharjo
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Desa Tamanasri
di
Nomor : 440 / 106 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

Prokesga tahun 2016 adalah Desa Tamansari , Desa Purwoharjo , Desa Tawangagung dan
Desa Tamanasri.
Adapun untuk pelaksanaan pendataan di Desa Tamanasri dilakukan pada :
H a r i / Tanggal : Selasa , 30 Agustus 2016

Tempat / Sasaran : seluruh warga Desa Tamanasri
kasih .

TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002
PEMERINTAHAN KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Tirtomarto no 75 Ampelgading (0341) 851076
Kode pos 52364
Kepada
Nomor : 800 / 108 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. Yth : Bapak Kepala
Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa . Kabupaten Malang
Lampiran : - di
Perihal : Permohonan Ijin Belajar T e m p a t
Yang bertanda tangan dibawah Ini :

NIP : 19810803 200904 2 002
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N0 Nama NIP Pangkat / Golongan Ket.
1 Rapita Dewi 19770122 200604 2 010 Penata Muda III/ a
2 Kecik Rahayu . N 19721102 200604 2 021 Pengatur Tk I II/d
3 Nur Anik 19710808 200604 2 018 Pengatur Muda Tk I II/b
4 Mukaiyah 19681025 199001 2 001 Penata Muda Tk I III/ b
Diberikan ijin untuk mengikuti pendidikan Program D-IV Kebidanan di Universitas

Tribuwana Tunggadewi Malang tahun 2016-2017.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang , 24 Agustus 2016
KEPALA PUSKESMAS AMPELGADING
NIP. 198108032009042002
= JADWAL PETUGAS PUSKESMAS AMPELGADING YANG APEL DI

KECAMATAN SETIAP HARI SENIN TAHUN 2016 =
NO HARI TANGGAL PETUGAS Ket

1 SENIN 29-Agustus- 2016 Bu Kecik P.Sugianto
2 SENIN 5 -September- 2016 P. Alen Bu Ita Agus
3 SENIN 19-September- 2016 P.Budi Bu Ida
4 SENIN 26-September- 2016 Bu Tutik P. Yuda
5 SENIN 3 -Oktober- 2016 Bu Diah P.Amin
6 SENIN 10 -Oktober- 2016 dr.Bela Bu Ningrum
7 SENIN 17 -Oktober- 2016 Bu Didi Bu Wida
8 SENIN 24- Oktober- 2016 dr. Lita P. Bayu
9 SENIN 31 -Oktober- 2016 P.Totok Bu Niken
10 SENIN 7 -Nopember- 2016 Bu Budi Bu Sari
11 SENIN 14 -Nopember-2016 Bu Susi Bu Sunarti
12 SENIN 21-Nopember- 2016 Bu Ais Bu Novita
13 SENIN 28 -Nopember-2016 P.Dedik Bu Sari
14 SENIN 5 -Desember- 2016 P.Agung Bu Irma
15 SENIN 19-Desember- 2016 P.Teguh Bu Nia
16 SENIN 26 -Desember- 2016 Bu Maryati P.Arga
CATATAN :
1. APEL DI KECAMATAN DIMULAI JAM 08.00
2. SERAGAM COKLAT KEKI
- KHUSUS TANGGAL 17 OKTOBER 2016 SERAGAM KORPRI .
2. SESUDAH APEL DIHARAP MENGISI DAFTAR HADIR / ABSENSI DI
KANTOR KECAMATAN BAGIAN DEPAN .
3. DUMP .
KEPALA PUSKESMAS AMPELGADING

NIP. 198108032009042002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Sekolah

SMK 01 AMPELGADING
di
Nomor : 440 / 113 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi.

440/3066/35.07.103/2016 , Perihal : Permohonan menghadirkan Peserta sarasehan remaja ,
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak Kepala Sekolah SMK 01 Ampelgading untuk
mengirimkan 5 Siswa guna mengikuti acara dimaksud .
Adapun Acara tersebut akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Rabu , 7 September 2016

Tempat : Pendopo Agung Kabupaten Malang
Jl. KH .Agus Salim No 7 Malang
Untuk pemberangkatan Peserta besok jam 05.30 WIB (Tepat) berkumpul di

Puskesmas Ampelgading dengan didampingi 1 Petugas Pendamping dari Puskesmas
Ampelgading .
kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Sdr.KepalaDesa
se Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 114 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. di

Sifat : Biasa

Penyuluhan :
1. KIBBLA Plus
2. Universal Pre Coution
3. Materi memandikan Jenazah ( oleh Kader LKB/ Kaur Kesra Desa)
3. Penilaian Strata Desa Siaga
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
Kader Kesehatan
kasih .

TEMBUSAN :
3. A r s i p.
NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 440 / 115 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

H a r i : Rabu
Tanggal : 14 September 2016
kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada

di
Nomor : 440 / 115 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

H a r i : Kamis
Tanggal : 22 September 2016
kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Pondok Pesantren

Desa Tirtomoyo AMPELGADING
di
Nomor : 440 / 128 / 35.07.103.123/2016 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Pelatihan Kader Poskestren th 2016.

440/3261/35.07.103/2016 , Perihal : Pelatihan Kader Poskestren tahun 2016, Untuk ini kami mohon
bantuan Bapak Kepala Pondok Pesantren Desa Tirtomoyo Ampelgading untuk mengirimkan
2 Siswa guna mengikuti acara dimaksud .
Adapun Acara tersebut akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Rabu , 28 September 2016

Tempat : Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No 120 Kepanjen
Pakaian : Bebas Rapi
Untuk pemberangkatan Peserta berkumpul di Puskesmas Ampelgading Rabu

jam 06.30 WIB (Tepat) dengan diantar Ambulance .
kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. A r s i p .
PROPOSAL
AJANG PENGEMBANGAN ANAK DAERAH
Dalam Rangka Memperingati “Hari Kesehatan Nasional” Tingkat
SMP/MTS/SMA/SMK SE-KECAMATAN AMPELGADING TAHUN 2016
Disusun Oleh :
Rudi Mulyono
Wiwin Yuniarsih
Nia Nurul Fauzia

JL. Raya Tirtomarto No. 75 Telp. (0341) 851076, Ampelgading 65183
DINAS KESEHATAN
JL. Raya Tirtomarto No. 75 Telp. (0341) 851076, Ampelgading. 65183
No :
Lampiran : ....
Perihal : lomba lukis dan pemilihan duta kesehatan remaja
Kepada
Yth Kepala puskesmas Ampelgading
di
Tempat
Dengan hormat,
Kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Ampelgading, bahwa kami selaku
panitia kegiatan lomba lukis dan pemilihan duta kesehatan remaja mengajukan permohonan
dana berjumlah Rp. 6.500.000 (enam juta lima ratus ribu rupiah).
Demikian surat permohonan bantuan ini dbuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.
Ampelgading, 26 September 2016

Ketua Panitia
Rudi Mulyono Amd. Kep

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME, karena dengan karunia Nya , kami
dapat menyelesaikan proposal yang berjudul “LOMBA LUKIS DAN PEMILIHAN DUTA
KESEHATAN REMAJA 2016”. meskipun banyak hambatan yang kami alami dalam proses
pengerjaannya, tetapi kami berhasil menyelesaikan proposal ini tepat pada waktunya.
Kami menulis proposal ini bermaksud untuk mengadakan lomba lukis tingkat SMP/SMA
sederajat dan pemilihan duta kesehatan remaja tingkat SMA sederajat dalam rangka peringatan
hari kesehatan nasional tahun 2016. Karena itu kami mengharapkan agar acara ini dapat
menjadi suatu hal yang positif dalam menyalurkan bakat dan minat siswa di Kecamatan
Ampelgading.
Kami menyadari bahwa penyususnan proposal ini jauh dari sempurna. Untuk itu segala kritik
dan saran yang membangun dari semua pihak selalu kami harapkan.
Ampelgading, 26 September 2016

Ketua Panitia
Rudi Mulyono
DAFTAR ISI
Halaman Judul.....................................................................................................i
Surat permohonan Dana.....................................................................................ii
Kata pengantar....................................................................................................iii
Daftar Isi..............................................................................................................iv
Daftar Tabel.........................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................1
BAB II PROGRAM KEGIATAN.................................................................................2
BAB III PENUTUP...................................................................................................3
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Latar belakang pembinaan ini sendiri adalah Remaja mereka yang berusia 10-19 tahun
dan belum menikah. Berdasarkan sensus penduduk Indonesia tahun 2000 dan 2010.
Melihat jumlahnya yang begitu besar perlu dilakukan upaya yang serius untuk
meningkatkan derajat kesehatan remaja.
Perlu diketahui masalah kesehatan remaja di Indonesia antara lain meningkatnya
jumlah remaja dengan HIV/AIDS, Infeksi Menural Seksual (IMS), Kehamilan Tidak
Diinginkan (KTD), penyalahgunaan NAPZA, Kespro (Kesehatan Reproduksi Remaja),
Lifestyle, Gizi, KIA(Termasuk tentang buku KIA), Wisata Kesehatan (Fungsi Kesehatan di
Tempat Wisata Kabupaten Malang), Lingkungan Sehat, Kemiskinan (Peran Remaja Dalam
Menggurangi Kemiskinan) dan UKS.
Berdasarkan hal diatas, Puskesmas Ampelgading kembali meluncurkan program karya
anak Indonesia, yaitu sebuah ajang kreatifitas dan inovasi untuk mendorong aspirasi
pengembangan diri anak melaui lomba lukis dan pemilihan duta kesehatan remaja.
Dalam kegiatan ini anak lebih dibebaskan untuk berekspresi, berkreasi serta
mengeluarkan dan mengembangkan kreatifitas yang sesuai dengan kegiatan yang
diselenggarakan untuk anak tingkat remaja SMP dan SMA/sederajat. Dengan adanya
kegiatan ini anak bisa menyalurkan ide – ide serta kreatifitasnya yang selama ini sulit
untuk mereka salurkan.
Di kegiatan ini anak lebih mengacu padsa kegiatan yang menantang anak untuk berani
menampilkan kelebihan serta keberanian untuk berada didepan orang banyak.
Menariknya, anak disini dibebaskan untuk berekspresi seperti lebih aktif dan percaya diri,
menyenangkan bagi anak karena dilakukan dengan berbagai kegiatan yang dilakukan
diruang terbuka
1.2 Tujuan Kegiatan
Mengembangkan bakat dan kreatifitas anak remaja di Kecamatan Ampelgading,
pengenalan hari kesehatan nasional bagi para pelajar di Kecamatan Ampelgading,
mempererat hubungan poersaudaraan antar pelajar
1.3 Tema Kegiatan
Dalam pengajuan proposal dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Nasional, kami
mengambil tema “meningkatkan kualitas diri melaui pemberdayaan generasi muda
yang berani dan militan sebagai investasi pembangunan kesehatan di masyarakat”
BAB II
PROGRAM KEGIATAN
1.1 Nama kegiatan

Kegiatan ini bernama “ ajang pengembangan anak daerah” dalam memperingati hari
kesehatan nasional
1.2 Bentuk kegiatan
- Pemilihan duta kesehatan remaja
- Lomba lukis
1.3 Jadwal pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan Waktu Jenis Kegiatan Tempat
Senin, 3 Oktober 2016 08.00 – 08.30 Pembukaan Aula
08.30 – 12.00 1. Lomba lukis 1. Depan ruang TU

2. Lomba duta 2. Aula
kesehatan
12.00 – 12.30 ISHOMA

12.30 Penutupan Aula
Pengumuman
pemenang
1.3 Susunan Panitia

Penanggungjawab : dr. Nikma Fitiasari, MMRS
Ketua Panitia : Rudi Mulyono, Amd. Kep
Sekretaris : Wiwin Yuniarsih, Nia Nurul Fauzia, Totok
Bendahara : Diah Agustin, Ida
Sie Acara : Da’u Imla’a, Nanda, Yesi, Dedi,
Hindun,Fitroh,Rapita,Kecik, Ririn
Sie Konsumsi : Sri Utami, Ira Sofiana, Suryati,Budi,tutik, Didi, Mukaiyah,
Arina, Nur Anik, Ita, Tukini
Sie Perlengkapan Duta Kesehatan: Dedtyya, Teguh, Hindun, Mariyati, Alvia, Meti, Eva,
Rudi cs, Arga
Sie Perlengkapan lomba lukis : Ningrum, novita, Evi, Yuda, Budi, Anita, Mbah So,
Ayun,Sugianto
Dokumentasi : Bayu
Terima Tamu : Ningrum, novita, evi
Juri lomba lukis : yudha, yesi, Rendra (juri tamu)
Juri lomba duta kesehatan : dr. Nikma, Dedik Kurniawan, Kecik Rahayu
1.4 Rencana Anggaran Dana

No Nama Barang Kegiatan Volume Satuan Jumlah
1 Kesekretariatan
a. ID card peserta 32 buah Rp. 3000 Rp. 96.000
b. ID card panitia 25 buah Rp. 3000 Rp. 75.000
c. Sertifikat peserta 32 lembar Rp. 5000 Rp. 160.000
d. Jilid proposal 1 buah Rp. 5000 Rp. 5.000
2 Perlengkapan
a. Spanduk/banner 1 buah Rp. 150.000 Rp. 150.000
b. Kanvas 16 buah Rp. 30.000 Rp. 480.000
c. Baterai 10 buah Rp. 5.000 Rp. 50.000
d. Tropi 6 buah Rp. 450.000
e. Hadiah juara lomba lukis
- juara 1 Rp. 400.000 Rp. 400.000
- juara 2 Rp. 250.000 Rp. 250.000
- juara 3 Rp. 150.000 Rp. 150.000
f. Hadiah juara duta kesehatan
- Juara I putra Rp. 500.000 Rp. 500.000
- Juara I putri Rp. 500.000 Rp. 500.000
- The best performance Rp. 250.000 Rp. 250.000
- Yel-yel terbaik Rp. 250.000 Rp. 250.000
g. Selempang duta kesehatan putra 2 buah Rp. 200.000 Rp. 200.000
dan putri
h. Honor juri luar Rp. 300.000 Rp. 300.000
3 Konsumsi
a. Snack peserta 32 org Rp. 5.000 Rp. 160.000
b. Snack panitia 26 org Rp. 5.000 Rp. 125.000
c. Makan panitia+undangan 26 org Rp. 15.000 Rp. 390.000
d. Makan peserta dan partisipan 32+56=88 org Rp. 15.000 Rp. 1.320.000
Rp. 6.161.000
BAB III
PENUTUP
1.1. Kesimpulan
Kegiatan “ajang pengembangan anak daerah” bertujuan untuk memotivasi para
peserta didik untuk ikut serta dalam memeriahkan hari kesehatan Nasioanal dan
mengembangkan bakat – bakat peserta didik di Kecamatan Ampelgading. Selain itu
kegiatan ini juga menambah wawasan pengetahuan para siswa tentang hari kesehatan
nasional, sehingga pandangan dari masyarakat secara keseluruhan tentang hari kesehatan
nasoional akan bertambah.
1.2. Harapan
Kami berharap terciptanya suasana sekolah yang bernuansa dan berwawasan,
menerapkan generasi muda yang selaras dengan lingkungan agar lebih kreatif, aktif,
berwawasan, serta memiliki rasa percaya diri yang tinggi

DINAS KESEHATAN
K e p a d a
................................................
di
Tempat
Nomor : 440/125/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Lomba Lukis dan
Pemilihan duta kesehatan Remaja
Sehubungan dengan surat Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, nomor :

440/3252/35.07.103/2016, perihal : lomba lukis dan duta kesehatan Remaja, untuk ini kami
mohon Kepala Sekolah SMP, MTS, SMA, dan SMK di Kecamata Ampelgading untuk
mengirimkan siswa/siswi guna mengikuti acara dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Selasa, 4 Oktober 2016

Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Hal – hal lain terkait kegiatan tersebut dapat di lihat pada lampiran. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
TEMBUSAN :
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
3. A r s i p .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
K e p a d a
di
Tempat
Nomor : 440/125/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Lomba Lukis dan
Pemilihan duta kesehatan Remaja

440/3252/35.07.103/2016, perihal : lomba lukis dan duta kesehatan Remaja, untuk ini
Puskesmas Ampelgading akan mengadakan Lomba Lukis (SLTP , SLTA) dan Pemilihan
Duta Kesehatan Remaja ( SLTA ) tk. Kecamatan , sehubungan dengan ini kami mohon Bapak
Camat Ampelgading berkenan untuk memberikan Sambutan sekaligus membuka acara
dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Selasa , 4 Oktober 2016

Demikian Atas kehadiran serta kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth : 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Malang 2. A r s
i p
Lampiran
A. Ketentuan yang harus dipenuhi peserta

1. Perwakilan lomba lukis setiap sekolah mengirimkan 2-5 Siswa.
2. Perwakilan lomba duta kesehatan setiap sekolah mengirimkan minimal 2 peserta laki-
laki dan perempuan (SMA sederajat).
3. Peserta Lomba Duta Kesehatan Adalah Siswa SMA/SMK kelas X.
4. Peserta Lomba Lukis Adalah Siswa SMP, MTS, SMA, dan SMK .
5. Setiap peserta duta kesehatan membawa tim yel yel dari sekolah ( maksimal 7 orang )
B. Persyaratan yang harus dikumpulkan

1. Pas foto 4X6 2 lembar
2. Foto Berwarna Seluruh Badan Ukuran PostCard Sebanayak 1 Lembar
3. Foto kopi kartu pelajar
4. Foto Copy Kartu Keluarga 1 Lembar
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Sertifikat Pelatihan atau Seminar/ Worksop tentang Kesehatan Reproduksi Remaja
(Jika ada)
7. Map merah untuk lomba lukis
8. Map Hijau untuk lomba Duta Kesehatan
9. Masing masing persyaratan di masukkan d Map masing – masing sesuai lomba yang
diikuti.
10. Batas Terakhir pengumpulan persyaratan tanggal 30 September 2016.
11. Tempat pengumpulan berkas di kantor lantai II Puskesmas Ampelgading pada jam
kerja (jam 08:00 sampai 13:00).
C. Peserta lomba duta kesehatan wajib memenuhi kriteria yang telah ditentukan.
1. Berpenampilan menarik, cerdas dan santun
2. Diutamakan SMA, SMK/Sederajat kelas X.
3. Berdomisili di Kabupaten Malang dan terdaftar warga Kabupaten Malang
4. Berat badan proposional (laki - laki tinggi min 160, perempuan 155)
5. Kemampuan Penyuluhan (Komunikatif dan Persuasif)
6. Terlibat Dalam Kegiatan – Kegiatan Yang Berkenaan Dengan Isu Remaja Khususnya
Kesehatan Reproduksi Remaja (Kader Kesehatan, PIK Remaja/ Kader PKPR/Jender dll)
7. Memiliki Kepekaan Terhadap Masalah Remaja Dan Sekitarnya.
8. Belum Pernah Menjuarai (I, II, III) Kontes Pemilihan Duta Remaja.
9. Berkomitmen Menjalankan Tugas Selama 1 Tahun.
10. Sehat jasmani dan rohani.
11. Materi yang harus dipersiapkan yaitu Membuat Materi tentang Kespro,
HIV/AIDS,NAPZA,Lifestyle, Gizi, KIA (Termasuk Tentang Buku KIA), Wisata Kesehatan
(Fungsi Kesehatan Di tempat Wisata Kabupaten Malang), Lingkungan Sehat, Kemiskinan
(Peran Remaja Dalam Mengurangi Kemiskinan) dan UKS yang nantinya akan
dipresentasikan di depan juri.
12. Tehnik acara Pemilihan Duta Kesehatan Remaja:
A. Penyuluhan peserta dengan waktu 5 menit dan media disiapkan dari masing-
masing peserta dengan tema salah satua dari 10 materi yang sudah di tentukan.
B. Responsi 10 materi Secara Acak Oleh Peserta.
C. Penampilan bakat dan minat (boleh tidak menampilkan tetapi ada penilaian
khusus)
D. Peserta lomba lukis wajib memenuhi kriteria yang telah ditentukan.

1. Peserta membawa alat lukis sendiri (kanvas disediakan oleh puskesmas).
2. Tema lomba lukis adalah “Stop Stigma dan Diskriminasi terhadap ODGJ (Orang Dengan
Gangguan Jiwa) – Aku Juga Manusia”
E. Hadiah
Lomba Duta Kesehatan :
1. Juara I Putra : Tropi, Sertifikat, uang tunai Rp 500.000,-
2. Juara I Putri : Tropi, Sertifikat, uang tunai Rp 500.000,-
3. The Best Performance: Tropi, Sertifikat, uang tunai Rp 250.000,-
4. The Best Yel-yel : Sertifikat dan Hadiah.
Lomba Lukis :
1. Juara I : Tropi, Sertifikat, uang tunai Rp 400.000,-
2. Juara II : Tropi, Sertifikat, uang tunai Rp 250.000,-
3. Juara III : Tropi, Sertifikat, uang tunai Rp 150.000,-
F. Contact Person
Wiwin Yuniarsih : 082230562121
Rudi Mulyono : 081230942635

DINAS KESEHATAN
K e p a d a
Yth : Bapak Rendra
di
Tempat
Nomor : 440/131/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Lomba Lukis

440/3252/35.07.103/2016, perihal : lomba lukis dan duta kesehatan Remaja,
untuk ini kami Mengundang Bapak Rendra Sebagai Juri Tamu dalam Acara
Lomba lukis Dengan Tema “Stop Stigma dan Diskriminasi terhadap ODGJ (Orang
Dengan Gangguan Jiwa) – Aku Juga Manusia” yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin, 4 Oktober 2016

Tempat : Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma Puskesmas
Ampelgading
terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
K e p a d a

SMA 1 AMPELGADING
di
Tempat
Nomor : 440/135/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Dispensasi untuk Bimbingan Lomba Lukis
Sehubungan dengan persiapan Lomba Lukis Tk. Kabupaten , untuk ini kami mohon
Dispensasi kepada :
Nama : JAFAR AMIR .M
Sekolah : SMA 1 Ampelgading
Untuk mengikuti Bimbingan dan pelatihan Lukis yang akan dilaksanakan pada
Hari : Jum’at , Sabtu , Senin , Selasa
Tanggal : 7 , 8 , 10 , 11 Oktober 2016
Tempat : Rumah Mas RENDRA , Ds.Tirtomarto RT 09 RW o4 .
Catatan : -Alat lukis bawa sendiri
-Kanvas sudah disediakan Puskesmas
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
K e p a d a

SMKN 1 AMPELGADING
di
Tempat
Nomor : 440/135/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Dispensasi untuk Bimbingan Lomba Lukis
Sehubungan dengan persiapan Lomba Lukis Tk. Kabupaten , untuk ini kami mohon
Dispensasi kepada :
Nama : MADE SUPUTRO
Sekolah : SMKN 1 Ampelgading
Untuk mengikuti Bimbingan dan pelatihan Lukis yang akan dilaksanakan pada
Hari : Jum’at , Sabtu , Senin , Selasa
Tanggal : 7 , 8 , 10 , 11 Oktober 2016
Tempat : Rumah Mas RENDRA , Ds.Tirtomarto RT 09 RW o4 .
Catatan : -Alat lukis bawa sendiri
-Kanvas sudah disediakan Puskesmas

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
K e p a d a

SMK PGRI AMPELGADING
di
Tempat
Nomor : 440/135/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Dispensasi untuk Bimbingan Lomba
Duta Kesehatan Remaja .
Sehubungan dengan persiapan Lomba Duta Kesehatan Remaja Tk. Kabupaten , untuk
ini kami mohon Dispensasi kepada :
Nama : SILFIA ROYATUL KHUSNA
Sekolah : SMK PGRI Ampelgading
Untuk mengikuti Bimbingan dan pelatihan yang akan dilaksanakan pada

Hari : Sabtu , Senin , Rabu , Sabtu , Senin , Selasa
Tanggal : 8 , 10 , 12 , 15 , 17 , 18 Oktober 2016
Tempat : Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma Puskesmas Ampelgading .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
K e p a d a

SMKN I AMPELGADING
di
Tempat
Nomor : 440/135/35.07.103.123/2016
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Dispensasi untuk Bimbingan Lomba
Duta Kesehatan Remaja .
Sehubungan dengan persiapan Lomba Duta Kesehatan Remaja Tk. Kabupaten , untuk
ini kami mohon Dispensasi kepada :
Nama : GILANG TUSTHAATHUL ADIMUDA ALFARRO
Sekolah : SMKN 1 Ampelgading
Untuk mengikuti Bimbingan dan pelatihan yang akan dilaksanakan pada

Hari : Sabtu , Senin , Rabu , Sabtu , Senin , Selasa
Tanggal : 8 , 10 , 12 , 15 , 17 , 18 Oktober 2016
Tempat : Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma Puskesmas Ampelgading .

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak / Ibu Kepala Sekolah

Nomor : 440 / 137 / 35.07. 103 . 123 / 2016 SMP, MTS ,SMU , SMK ( Terlampir )
Sifat : Biasa se Kecamatan Ampelgading
Lampiran : 2 lembar di
Perihal : Penyuluhan dan Simulasi ABAT AM PE LGAD I NG
( Aku Bangga Aku Tahu )
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penyuluhan dan Simulasi ABAT ( Aku

Bangga Aku Tahu ) tentang HIV AIDS bagi Siswa SMP , MTs dan SMU ,SMK kelas II
dan sekalian Penjaringan Kesehatan / Skrening bagi Siswa SMP , MTs dan SMU , SMK
kelas I yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : JADWAL TERLAMPIR

Tempat : Ruang Pertemuan Sekolah Masing 2. Acara
: - Penyuluhan dan Simulasi ABAT
- Penjaringan Kesehatan / Skrening
Pelaksana : Tim dari Puskesmas Ampelgading
CATATAN : Mohon bantuan Pihak Sekolah untuk menyiapkan LCD , Layar
dan Sound system .
Untuk ini kami mengharap bantuan serta kerjasamanya Bapak / Ibu Kepala Sekolah untuk
menyampaikan hal tersebut diatas kepada Siswanya sekaligus persiapan tempatnya .
Demikian Atas Bantuan serta kerjasamanya yang baik sebelumnya kami

Tembusan Disampaikan Kepada :
2. A r s i p

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 18 0ktober 2016
Nomor : 440/ 139 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Lampiran : - lembar
Perihal : Pertemuan Lintas Sektor . di Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan Lintas Sektor

Kesehatan pada :
Hari : RABU
Waktu : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat: Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma Puskesmas Ampelgading
Acara : 1. Koordinasi Lintas Sektor
2 Pemaparan hasil SMD (Survei Mawas Diri ) dan RUK ( Rencana Usulan
Kegiatan ) tahun 2017.
3. Evaluasi pencapaian UCI dan Rencana Sweeping Imunisasi
4. Rencana pembentukan UKK ( Usaha Kesehatan Kerja)di masing-masing
Desa
5. Review BPJS
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak Camat Ampelgading untuk mengundang pada acara
tersebut diatas :
2. Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan
3. Kades se Kecamatan Ampelgading dengan mengajak :
- Ketua Kader
- Ketua Desa Siaga
- Ketua UKK
- Kader MKIA
- Kader LKB
- Bidan Desa
- Perawat Ponkesdes
Demikian atas bantuan , kehadiran dan kerjasamanya yang baik kami

sampaikan banyak terimakasih.
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 18 0ktober 2016
Nomor : 440/ 140 / 35.07. 103 . 123 / 2016. K epada

Sifat : Biasa Yth . Bapak Ka Dinkes
Perihal : Permohonan Pemanfaatan di
lahan baru Puskesmas sebagai
lahan Parkir. Tempat
Sehubungan dengan laporan kehilangan 2 sepeda motor dalam kurun waktu 6

bulan terakhir ( keluarga Pasien rawat inap ) di halaman depan Puskesmas Ampelgading ,
untuk ini kami mengajukan permohohan pemanfaatan lahan baru di belakang Puskesmas
Ampelgading sebagai lahan Parkir Sepeda Motor .
Demikian atas dikabulkannya permohonan kami serta kerjasamanya yang baik kami
Penata
NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1 . Bpk. Camat Ampelgading .
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 121 / 35.07.101.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Me nugaskan :
1. Nama : HINDUN ARIYANTI
2. Tempat/tgl lahir : Malang ,
3. Pangkat / Golongan : Tenaga Magang
4. J a b a t a n : Rekam medik
Terhitung mulai tanggal 17 September 2016 di tugaskan Sebagai Penanggung

Jawab Rekam Medik Puskesmas Ampelgading.

NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip .

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 145 / 35.07.101.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
4. J a b a t a n : Kepala Puskesmas Ampelgading
Menugaskan :
1. N a m a : RIRIN TYAS .W , Amd. Keb

2. NR. PTT : 13.4.047. 4930
3. Pangkat/Golongan Ruang : PTT 16
4. Jabatan : Bidan di Desa Simojayan
Terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2016 di tugaskan sebagai Penanggung jawab

Polindes Desa Simojayan Kecamatan Ampelgading.

NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip .
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 800 / 148 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : YESSY TRI CANDRA , Amd. Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Bidan Magang
Jabatan : Bidan di Desa Lebakharjo
Terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2016 s/d 31 Desember 2016, Tenaga

Bidan tersebut diatas selama jam Dinas diperbantukan di Puskesmas Induk ,
setelah jam Dinas akan kembali bertugas dan tetap berdomisili di Desa nya
masing – masing kecuali bersamaan Tugas Jaga / PIKET .
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
di
Nomor : 800 / 148 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : EVA LESTIATUL , Amd.Keb

NIP : -
Pangkat / Golongan : Bidan Magang
Jabatan : Bidan di Dukuh Lebaksari Desa Lebakharjo
Terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2016 s/d 31 Desember 2016, Tenaga

Bidan tersebut diatas selama jam Dinas diperbantukan di Puskesmas Induk ,
setelah jam Dinas akan kembali bertugas dan tetap berdomisili di Desa nya
masing – masing kecuali bersamaan Tugas Jaga / PIKET .
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 149 / 35.07.101.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. N a m a : MUHAMAD AMIN , Amd .Kep

2. NR. PTT : -
4. Jabatan : PERAWAT PONKESDES
Terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2016 dipindah tugaskan dari Ponkesdes
Desa Tawangagung ke Ponkesdes Desa Sonowangi Kecamatan Ampelgading.

NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

2. Arsip .
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Sdr. Ka. UPTD TK ,SD DAN PLS

KECAMATAN AMPELGADING
di
Nomor : 440 / 853 / 421 . 103 . 123 / 2014 Ampelgading .

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Bulan Immunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Bulan Immunisasi Anak Sekolah
( BIAS ) dengan sasaran Murid Kelas I = Immunisasi DT dan Murid Kelas II dan III -
Immunisasi Td di seluruh SD se Kecamatan Ampelgading ( Dengan Jadwal
Terlampir ) , Kami mohon Bantuan Saudara untuk memberitahukan Hal tersebut diatas
kepada Seluruh Kepala SD se kec . Ampelgading .

terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
di
Nomor : 440 / 876 / 421 . 103 . 123 / 2014 Tempat.

Sifat : Biasa
Lampiran : -- lembar
Perihal : Sweeping Imunisasi
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Sweeping Imunisasi Bayi dengan
sasaran bayi usia 0 - 11 bulan yang belum mendapat Imunisasi Dasar Lengkap di Desa
Tirtomoyo Kecamatan Ampelgading , Untuk ini Kami mohon Bantuan Saudara dalam
kegiatan dimaksud untuk mendampingi Petugas kami dalam pelaksanaannya .

terima kasih .

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 145 / 35.07.101.123/2016

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. N a m a : RIRIN TYAS .W , Amd. Keb

2. NR. PTT : 13.4.047. 4930
3. Pangkat/Golongan Ruang : PTT 16
4. Jabatan : Bidan di Desa Simojayan
Terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2016 di tugaskan sebagai Penanggung jawab
Polindes Desa Simojayan Kecamatan Ampelgading.

NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

3. Arsip .
DINAS KESEHATAN
MALANG

K e p a d a

Kabupaten Malang
di
Nomor : 440 / 147 /35 . 07.103 . 123 / 2016 T e m p a t

Sifat : Penting
Lampiran : - lembar
Perihal : Pengajuan permohonan Akreditasi
Puskesmas Ampelgading tahun 2017.
Asalamualaikum wr.wb.
Dalam Upaya peningkatan pelayanan yang sesuai standart dan prosedur , untuk ini
kami mengajukan permohonan Pelaksanaan Akreditasi di Puskesmas Ampelgading untuk
dapatnya dilaksanakan pada tahun 2017 .
Besar harapan kami agar dapatnya bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
berkenan untuk mengabulkan permohonan ini .
Demikian atas segala perhatian serta Kerjasamanya yang baik kami sampaikan
banyak terima kasih .
wassalamualaikum wr.wb.

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 158 / 35.07.103.123/2016
Nama : dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP : 19810803 200904 2 002
Pangkat / Gol : Penata III/c
Dengan ini memberikan Peringatan I (pertama) kepada :
Nama : IRMA HERA LISTIA ,Amd Keb

NRPTT : Tenaga Kontrak Puskesmas
Jabatan : Bidan Perawatan
Perihal ketidakdisiplinan dalam pemanfaatan waktu dinas dengan terlambat

datang setelah merujuk pasien pada tanggal 18 Nopember 2016 .
Rentang waktu merujuk pukul 14.27 WIB - 19.05 WIB .
Demikian surat Peringatan ini kami buat untuk dijadikan perhatian .
Tanda tangan Persetujuan Kepala Puskesmas Ampelgading
IRMA HERA LISTIA ,Amd Keb dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 158 / 35.07.103.123/2016

NIP : 19810803 200904 2 002
Nama : NANDA PRIATAMA .R , Amd Kep

NIP / NRPTT : Tenaga Kontrak Kabupaten
Jabatan : Perawat Ponkesdes Desa Lebakharjo


NANDA PRIATAMA .R ,Amd Kep dr. NIKMA FITRIASARI .MMRS
NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 158 / 35.07.103.123/2016

NIP : 19810803 200904 2 002
Nama : YUDHA YULIATMOKO

NIP / NRPTT : Tenaga Kontrak Puskesmas
Jabatan : Pengemudi Ambulance

YUDHA YULIATMOKO dr. NIKMA FITRIASARI .MMRS

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/158/35.07.103.123/2016 K e p a d a
Tenaga Apoteker dan Tenaga IT Malang

NIP : 19810803 200904 2 002

5. 1 Tenaga IT

Ampelgading ,
18 Nopember 2016

NIP:19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/164/35.07.103.123/2016 K e p a d a
Sifat : Biasa. Yth : Bapak Camat Ampelgading
Lampiran : -
Perihal : Sweeping Imunisasi di Desa di
Tirtomoyo . Ampelgading
Menindaklanjuti pertemuan Lintas Sektor tanggal 26 Oktober

2016 , kami akan melakukan Sweeping Imunisasi dalam upaya pencapaian
UCI 100% di Kecamatan Ampelgading yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Kamis , 1 Desember 2016

P u k u l : 09.00 WIB
Tempat : berkumpul di Balai Desa Tirtomoyo
Untuk ini kami mohon dukungan bapak Camat Ampelgading beserta

Muspika dan Pamong Desa dalam pelaksanaan sweeping tersebut .
Demikian atas kerjasamanya sebelumnya kami sampaikan terima

kasih.
Ampelgading ,
28 Nopember 2016

NIP:19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 166 / 35.07.103.123/2016
Nama : dr. NIKMA FITRIASARI , MMRS

NIP : 19810803 200904 2 002
Nama : TEGUH WIYONO , Amd KL

NIP : 19620626 198412 1 006
Pangkat / Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Petugas Kesling dan Petugas Administrasi
Perihal kelalaian memberikan surat undangan Nomor : 005/391/35.07.06/2016 dan

Nomor : 005/393/35.07.06/2016 dari Kecamatan sehingga Kepala Puskesmas tidak
menghadiri acara tersebut .

TEGUH WIYONO , Amd KL dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP. 19620626 198412 1 006 NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Sdr. Kepala UPTD Diknas

di
Nomor : 440 / 168 / 35.07 . 103 . 123 / 2016. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Nomor :440.33/4304/35.07.103/2016 , Perihal : Gerakan Nasional Pekan
Deteksi IVA dan Sadanis bagi Ibu guru Kabupaten Malang , untuk ini di
Puskesmas Ampelgading akan dilaksanakan Pemeriksaan IVA dan Sadanis bagi
Ibu guru pada :
Hari : Kamis dan Jumat

Tanggal : 1 Des 2016 dan 2 Des 2016
Pukul : 08.00 s/d 11.00
Catatan : membawa FC KK , FC KTP , FC Kartu
Askes atau FC BPJS .
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr Kepala UPTD Diknas untuk
menginformasikan perihal tersebut diatas kepada Kepala Sekolah se Wilayah
Kecamatan Ampelgading .
Demikian atas bantuan dan Kerjasamanya yang baik kami

dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/158/35.07.103.123/2016 K e p a d a
Tenaga Apoteker dan Tenaga IT Malang


NIP : 19810803 200904 2 002

3. 1 Tenaga IT

Ampelgading ,
18 Nopember 2016

NIP:19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/ 180 /35.07.103.123/2016 K e p a d a

Perihal : Pengajuan Tenaga Promkes , di
Malang

Nama : dr.NIKMA FITRIASARI , MMRS

NIP : 19810803 200904 2 002
Bermaksud untuk mengajukan 1 tenaga Promosi Kesehatan ( Promkes)

dengan rencana penganggaran gaji menggunakan dana BOK
tahun 2017.

Ampelgading ,
9 Desember 2016
dr. NIKMA FITRIASARI, MMRS

NIP: 19810803 200904 2 002
= DATA KEPEGAWAIAN PETUGAS INDUK , PETUGAS DESA DAN HAK AKSES =
STATUS KEPEGAWAIAN HAK

NO NAMA AKSES
PETUGAS INDUK PETUGAS DESA
1 dr.Nikma Fitriasari ,MMRS V

2 Tutik Sumariyati V
3 Teguh Wiyono V
4 Totok Trikaharto V
5 Diah Agustin Widiawati V
6 Budi Tamtomo V
7 Didi Prabaningsih V
8 Mukaiyah V
9 Maryati V
10 Agung Purwoprijono V
11 Budi Hariningsih V
12 Rapita Dewi V
13 Islahiyah V
14 Susiana V
15 Dedik Kurniawan V
16 Ira Sofiana V
17 Nur Anik V
18 Kecik Rahayu N V
19 Anita Wahyuni V
20 Suryati V
21 Meta Herlinda V
22 Drg.Allen Wastu Wibowo V
23 dr.Dorin .W V
24 Sri Utami V
25 Ririn Tyas Wayuningsih V
26 Detya Arofah V
27 Meti Winarsih V
28 Da’u Imla’a V
29 Qurota Akyuni V
30 Yesi Tri Candra .R V
31 Eva Lestiatul V
32 Sunarti V
33 Widayati V
34 Sugianto V
35 Alvia Widyawati V
36 Ita Nursanti V
37 Arina Mayasari V
38 Yunaevi Setyorini Rahman V
39 Muhammad Amin V
40 Tri Ida Kusrini V
41 Ahmad Fitroh .W V
42 Nanda Priatama .R V
43 Hariati ningrum V
44 Wiwin Yuniarsih V
45 Rudi Mulyono V
46 Tonofan Bayu .W V
47 Novita Ayu .N.F V
48 Irma Hera Listia V
49 Niken Trisna V
50 Nia Nurul Fauzia V
51 Paiso V
52 Tukini V
53 Rudik Harianto V
54 Yudha Yuliatmoko V
55 Arga Sandi .F V
56 Ita Agus Novia V
57 Hindun Ariyanti V
58 Anggraeni Sari V
59 Yunanda Rismawan V
Ampelgading ,
9 Desember 2016

NIP: 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 187 / 35.07. 103 . 123 / 2016. Kepada
Lampiran : - lembar

Kesehatan pada :
Hari : Selasa
Tempat: Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma Lt 2 Puskesmas Ampelgading
2 Pembentukan Posbindu PTM ( Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular ) .
3. Pemaparan RPK ( Rencana Pelaksanaan Kegiatan ) tahun 2017
4. Penandatanganan Maklumat Pelayanan
5. Penandatanganan komitmen Karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan .
6. Pemberian Penghargaan kepada :
- Peserta Posyandu Lansia terbaik
- Peserta Kader Kesehatan terbaik
- Peserta Dukun teraktif
- Desa KIBBLA Plus terbaik
- Staf Puskesmas Desa terbaik
- Staf Puskesmas Induk terbaik
tersebut diatas :
- Ketua Tim Penggerak PKK desa
- 1 Kader terbaik desa
- 1 Dukun
- 1 Lansia terbaik desa
- Bidan Desa
- Perawat Ponkesdes

. dr. NIKMA FITRIASARI , MMRS

NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1 . Bpk. Ka Dinkes Kab Malang
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/ 192 /35.07.103.123/2016 K e p a d a

Perihal : Pengajuan Tenaga kontrak Dokter . di
Malang


NIP : 19810803 200904 2 002
Bermaksud untuk mengajukan tenaga dokter fungsional :
N a m a : dr. DORIN FAUZI WARMAN

Tempat Tgl lahir : Padang, 29 Juli 1989
sebagai Tenaga Kontrak Dinas Kesehatan Kabupaten Malang di Puskesmas

Ampelgading dengan menggunakan pembiayaan kapitasi.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya

kami mengucapkan terima kasih.
Ampelgading ,
24 Desember 2016

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 193 / 35.07.103.123/2016

NIP : 19810803 200904 2 002
Nama : AGUNG PURWO PRIJONO

NIP : 19600809 198208 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Petugas loket Puskesmas Ampelgading
Perihal kelalaian tugas jam pelayanan di Loket sehingga mendapat komplain dari
masyarakat .
AGUNG PURWO PRIJONO dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP. 19600809 198208 1 001 NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/ 194 /35.07.103.123/2016 K e p a d a

Perihal : Evaluasi Kinerja Perawat Ponkesdes di
Tahun 2016 Puskesmas Ampelgading. Malang
Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang ,

Nomor : 800/4557/35.07.103/2016 , Hal : Evaluasi Kinerja Perawat
Ponkesdes Tahun 2016 , untuk ini Puskesmas Ampelgading mengirimkan
data tersebut diatas ( terlampir ) .
Demikian surat pengantar ini kami buat, atas kerjasamanya yang

Ampelgading ,
24 Desember 2016

NIP : 19810803 200904 2 002
= EVALUASI KINERJA PERAWAT PONKESDES TAHUN 2016
Penempatan Penilaian
N Tempat ,
Nama Puskesmas Semula Diusu Baik Cukup
o Tanggal lahir
lkan
1 Alvia Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Widyawati 03-11-1994 ing Simojayan
2 Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Ita Nursanti Argoyuono
14-06-1982 ing
3 Arina Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Mayasari 01-05-1986 ing Tamansari
4 Yunaevi Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Setyorini R 27-01-1988 ing Wirotaman
5 Muhammad Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Amin 01–10 -1990 ing Sonowangi
Tri Ida Kusrini Tamanasri
09-09 -1976 ing
7 Sumenep. Ampelgad Ponkesdes - v
Ahmad
08- 07-1986 ing Purwoharj
Fitroh .W o
8 Nanda Jember, Ampelgad Ponkesdes - v
Priatama .R 12- 04-1991 ing Lebakharjo
9 Hariati Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
ningrum 26-08-1988 ing Tirtomarto
1 Wiwin Mlg , Ampelgad Ponkesdes - v
0 Yuniarsih 07-10-1986 ing Mulyoasri
1 Mlg , Ampelgad Ponkesdes - v
Rudi Mulyono Tirtomoyo
1 23-04-1981 ing
Tonofan
2 23-07-1992 ing Sidorengg
Bayu .W o
Novita Ayu
3 13-11-1994 ing Tawangag
.N.F ung
NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/ 197 /35.07.103.123/2016 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth : Kepala BPJS Malang
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bridging di
data P-Care Malang
Dalam upaya peningkatan pelayanan Bidang Kesehatan di

Puskesmas Ampelgading , maka kami akan menggunakan Program
Simkesmas ( Sistim Kesehatan Masyarakat ) berbasis on line per 1 Januari
2017 , untuk ini kami mengajukan permohonan Bridging data P – Care
agar dapat bersinergis dengan Program Simkesmas .
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya
yang baik kami sampaikan terima kasih.

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/ 02 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Lampiran : 1 bendel Kabupaten Malang
Perihal : Pengajuan perbaikan Gedung dan di
Bangunan Polindes desa Argoyuono
Kecamatan Ampelgading . Malang
Dalam upaya peningkatan pelayanan Bidang Kesehatan di
Puskesmas Ampelgading khususnya di desa Argoyuono , maka kami
mengajukan perbaikan gedung dan bangunan Polindes Desa Argoyuono
mengingat kondisinya banyak yang retak ( foto kondisi Polindes terlampir ).
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 03 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Kepala Puskesmas ,Bendahara Tempat.
Kapitasi, Bendahara Operasional ,
pengelola BOK Puskesmas Ampelgading.

Malang Perihal usulan Nama Kepala Puskesmas , Bendahara Kapitasi ,
Bendahara Operasional dan Pengelola BOK Puskesmas Ampelgading ,
maka dengan ini kami kirimkan daftar nama - nama tersebut diatas :
1. Kepala Puskesmas Ampelgading :
NIP : 19810803 200904 2 002
2. Untuk Bendahara Kapitasi Puskesmas Ampelgading :
NIP : 19670814 198803 2 007
3. Untuk Bendahara Operasional Penerimaan Puskesmas Ampelgading :
Nama : META HERLINDA
NIP : 19881112 201101 2 014
4. Untuk Bendahara Operasional Pengeluaran Puskesmas Ampelgading :
NIP : 19591231 198507 2 002
5. Untuk Pengelola BOK Puskesmas Ampelgading :
Nama : DEDIK KURNIAWAN
NIP : 19761126 201001 2 010
Demikian nama – nama yang dapat kami kirimkan untuk

menjadikan periksa dan atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan
terimakasih.
dr. NIKMA FITRIASARI , MMRS

Penata
NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPELGADING
N o m o r : 443/ 04 / 35.07 . 103 . 123 / 2017
Tanggal : 3 Januari 2017
Tentang
Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Ampelgading
Kelompok Kerja Pelayanan Medik : 1. dr.NIKMA FITRIASARI, MMRS
2. dr.DORIN FAUZI WARMAN
3. BUDI TAMTOMO
4. TUTIK SUMARYATI

N I P. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
di
Nomor : 800 / 05 / 35.07. 103 . 123/ 2017 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : IRA SOFIANA , Amd.Keb

NIP : 19790410 200501 2 013
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I II / d
Jabatan : Bidan di Desa Purwoharjo
Terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 28 Februari 2017, Tenaga Bidan
Perawat Ponkesdes .
Demikian pemberitahuan ini atas kerjasamanya yang baik kami


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
Kepada
di
Nomor : 800 / 06 / 35.07. 103 . 123/ 2017 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

a/n :
Nama : NUR ANIK , Amd.Keb

NIP : 19710808 200604 2 018
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I II / b
Jabatan : Bidan di Desa Tawangagung
Terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 28 Februari 2017, Tenaga Bidan
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
Nomor : 800 / 07 / 35.07.103.123/2017
1. N a m a : dr. NIKMA FITRIASARI, MMRS

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. N a m a : RUDI MULYONO , Amd .Kep

2. N I P : -
Terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 ditugaskan ke Ponkesdes Desa
Tirtomoyo Kecamatan Ampelgading.

NIP . 19810803 200904 2 002

TEMBUSAN :

2. Arsip .

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Tirtomarto No. 75 Telp. (0341) 851 076
AMPELGADING
S U RAT PE R I NTAH T U GAS

Nomor : 800 / 08 / 35.07. 103.123 / 2017
1. N a m a : dr. NIKMA FITRIASARI , MMRS

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
Nama : NOVITA AYU .N.F , Amd . Kep

Pangkat/Golongan : Tenaga Kontrak
NIP : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes
Untuk : Mengambil Vaksin BCG , DPT , Polio , Campak , Hepatitis , IPV , TT di

Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Jl.Panji No 120 Kepanjen pada
tanggal 9 Januari 2017 .
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dengan penuh tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Malang
dr.NIKMA FITRIASARI, MMRS

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 10 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Lampiran : - lembar

Kesehatan pada :
Hari : Rabu
2 Pembentukan Posbindu PTM ( Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular ) .
3. Pemaparan RPK ( Rencana Pelaksanaan Kegiatan ) tahun 2017
4. Penandatanganan Maklumat Pelayanan
5. Penandatanganan komitmen Karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan .
6. Pemberian Penghargaan kepada :
- Peserta Posyandu Lansia terbaik
- Peserta Kader Kesehatan terbaik
- Peserta Dukun teraktif
- Desa KIBBLA Plus terbaik
- Staf Puskesmas Desa terbaik
- Staf Puskesmas Induk terbaik
tersebut diatas :
- Ketua Tim Penggerak PKK desa
- 1 Kader terbaik desa
- 1 Dukun
- 1 Lansia terbaik desa
- Bidan Desa
- Perawat Ponkesdes


NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ 15 /35.07.103.123/2017 Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Biasa KabupatenMalang
Lampiran : - lembar
Hal : Pengajuan Kaji Banding di Malang

dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin untuk melakukan kaji banding program
Posyandu Lansia di Puskesmas Donomulyo Kabupaten Malang , adapun kegiatan dimaksud
Hari : Kamis
Tempat : Puskesmas Donomulyo Kabupaten Malang

dr. Nikma Fitriasari , MMRS

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ 15 /35.07.103.123/2017 Yth : Kepala Puskesmas Donomulyo

Lampiran : - lembar
Hal : Pengajuan Kaji Banding di Donomulyo

dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin untuk melakukan kaji banding program
Posyandu Lansia di Puskesmas Donomulyo Kabupaten Malang , adapun kegiatan dimaksud
Hari : Kamis

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ 16 /35.07.103.123/2017 Yth: Kepala Puskesmas Donomulyo

Lampiran : - lembar
Hal : Pengajuan Kaji Banding di Donomulyo

dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin untuk melakukan kaji banding Akreditasi di
Puskesmas Donomulyo Kabupaten Malang , adapun kegiatan dimaksud akan dilaksanakan
pada :
Hari : Kamis


NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ 17 /35.07.103.123/2017 Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : - lembar
Hal : Pengajuan Kaji Banding di Malang

dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin untuk melakukan kaji banding Pelayanan Gizi
Klinik di RS Wafa Husada Kepanjen , adapun kegiatan dimaksud akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa
Tempat : RS Wafa Husada Kepanjen
Demikian surat permohonana ini kami buat , atas dikabulkannya permohonan kami


NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
S U RAT T U GAS
NO. 800/26/35.07.103.123/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan N0 HP Ket

1 Maryati, 19730525 Penata Pemegang 085204938296
Amd.Keb 199303 2006 Muda Tk.I/ Program PPTM
III b
2 Sunarti Kontrak Perawat Pemegang 085236614879
Honda Program Keswa
3 Ririn Tyas.W , 13.4.047.4930 Bidan PTT Pemegang 085204604371
Amd.Keb Program Kes.
Indra
Untuk melaksanakan tugas : Sebagai Penanggungjawab Pelaporan dan koordinasi Program

sesuai dengan Jabatan masing – masing .
Agar yang bersangkutan melakukan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab .

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

N o m o r : 800 / 28 / 35.07.101.123 / 2017
1. Nama : dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

2. NIP : 19810803 200904 2 002
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Ampelgading
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : dr. DORIN FAUZI WARMAN

2. Tempat Tgl lahir : Padang , 29 Juli 1989
3. Jabatan : Tenaga Kontrak Dokter Umum
4. Unit Kerja : Puskesmas Ampelgading
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Terhitung mulai tanggal 02 Januari 2017 telah nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga
kontrak dinas Dokter Umum pada Puskesmas Ampelgading Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang .
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya

dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil , dan apabila di kemudian hari
isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara , maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut .
NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 31 /35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Sdr. Kepala Desa Tirtomarto
Lampiran : - lembar
Perihal : Pelaksanaan Fogging . di Tempat
Sehubungan dengan adanya kasus Demam Berdarah ( DBD ) di wilayah

desa Tirtomarto RT 22 , RT 23, RT 24 dan setelah kami lakukan survey epydemiologi
dengan hasil positif , untuk ini akan dilaksanakan Fogging oleh Tenaga dari Dinas
Kesehatan Kab .Malang pada :
Hari : Senin
Tempat: RT 22 , RT 23, RT 24
Demikian Surat pemberitahuan ini , atas bantuan serta kerjasamanya yang

baik kami sampaikan banyak terimakasih.

NIP : 19810808 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1. Bapak Camat Ampelgading
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 33 / 35.07.103.123/2017
Nama : dr. NIKMA FITRIASARI, MMRS

NIP : 19810803 200904 2 002
Nama : NIA NURUL FAUZIA

NIP : -
Pangkat / Gol : Tenaga Kontrak Tidak Tetap Puskesmas
Jabatan : Petugas Rekam Medik Puskesmas Ampelgading
Perihal ketidakdisiplinan dalam waktu Dinas dengan meninggalkan Tugas saat jam Dinas
tanpa izin pada tanggal 5 Februari 2017 .
Ampelgading, 5 Februari 2017
NIA NURUL FAUZIA dr. NIKMA FITRIASARI,MMRS

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Lampiran : - lembar
Perihal : Kunjungan club Senam Prolanis di Tempat
Cemoro Kecamatan Donomulyo.
Sehubungan dengan akan ada kunjungan Club Senam Prolanis Cemoro
Kecamatan Donomulyo ke Club Prolanis Insan Ampelgading Sehat pada :
Hari : Jum”at
Waktu : ................. WIB s/d Selesai
Tempat: Aula Kecamatan Ampelgading
Acara : 1. Senam Lansia
2 Sambutan Bapak Camat Ampelgading
3. Sambutan Kepala Puskesmas Ampelgading
4. Sambutan Ketua Club Senam Prolanis Cemoro Kec.Donomulyo
5.
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak Camat Ampelgading untuk memerintahkan Kepala
Desa se Kecamatan Ampelgading mengirimkan 3 0rang pada acara tersebut diatas :
1. Ketua Kader 1 orang

2. Peserta senam lansia aktif 2 orang
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan banyak
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING
Nomor : 800 / 34 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
Nama : SUGIANTO
Pangkat/Golongan : Tenaga Kontrak Honda
NIP : -
Jabatan : Petugas Apotik Puskesmas Ampelgading
Untuk : Mengambil Vaksin BCG , DPT , Polio , Campak , Hepatitis , IPV , TT di

Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Jl.Panji No 120 Kepanjen pada
tanggal 8 Februari 2017 .
Pada tanggal : 7 Februari 2017

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 36 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Lampiran : - lembar
Perihal : Kunjungan club Senam Prolanis di Tempat
Cemoro Kecamatan Donomulyo.
Sehubungan dengan akan adanya kunjungan Club Senam Prolanis Cemoro

Kecamatan Donomulyo ( Juara 1 Posyandu Lansia Tk. Kabupaten Malang ) ke Club
Prolanis Insan Ampelgading Sehat pada :
Hari : Jum’at
Waktu : 06.00 WIB (Tepat) s/d Selesai
Tempat: Aula Kecamatan Ampelgading
Acara :
No Pukul Kegiatan Keterangan

1 06.00 - 07.30 S e n a m bersama
2 07.30 - 08.30 Sambutan – sambuatan :
1. Ketua Insan Ampelgading Sehat
2. Kepala Puskesmas Ampelgading
4. Ketua club Prolanis Cemoro Kec.donomulyo
3 08.30-09.30 Ramah Tamah dipandu oleh Ketua Club Prolanis
Cemoro Kec.donomulyo
4 09.30-10.30 Kunjung lapang ke Posyandu Lansia Krajan Tirtomarto
.
5 10.30 – 11.30 Ramah Tamah di Puskesmas Ampelgading
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak Camat Ampelgading untuk memerintahkan Kepala
Desa se Kecamatan Ampelgading mengirimkan 3 0rang pada acara tersebut diatas :
1. Ketua Kader Lansia desa 1 orang

2. Peserta senam lansia aktif 2 orang
terimakasih.

NIP . 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
Yth. 1. Bpk. Ka Dinkes Kab Malang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 39 / 35.07.103.123/2017

NIP : 19810803 200904 2 002
Nama : MUHAMAD AMIN , Amd Kep

NIP : -
Pangkat / Gol : Tenaga Kontrak Perawat Ponkesdes
Jabatan : Perawat Ponkesdes Desa Sonowangi
Perihal tindakan yang tidak menyenangkan terhadap Kepala Puskesmas pada tanggal 7
Februari 2017 dan Indisipliner dalam waktu Dinas ( terlambat datang kurang lebih satu
setengah jam tanpa keterangan ) pada tanggal 8 Februari 2017 .
MUHAMAD AMIN , Amd Kep dr. NIKMA FITRIASARI,MMRS

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 31 /35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Sdr. Kepala Desa Tirtomarto
Lampiran : - lembar
Perihal : Pelaksanaan Fogging . di Tempat
Sehubungan dengan adanya kasus Demam Berdarah ( DBD ) di wilayah

desa Tirtomarto RT 22 , RT 23, RT 24 dan setelah kami lakukan survey epydemiologi
dengan hasil positif , untuk ini akan dilaksanakan Fogging oleh Tenaga dari Dinas
Kesehatan Kab .Malang pada :
Hari : Senin
Tempat: RT 22 , RT 23, RT 24
Demikian Surat pemberitahuan ini , atas bantuan serta kerjasamanya yang

baik kami sampaikan banyak terimakasih.

NIP : 19810808 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 40 /35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Kepala Puskesmas Donomulyo
Lampiran : - lembar
Perihal : Pemberitahuan. di Tempat
Mencukupi surat dari Kepala Puskesmas Donomulyo tanggal 10 Februari 2017

dengan Nomor : 800/65/35.07.103.123/2017 , perihal Pemberitahuan dalam rangka
kunjungan Silaturrahmi Lansia Binaan Puskesmas Donomulyo sebanyak 16 orang ke
Club Prolanis Insan Ampelgading Sehat pada tanggal 10 Februari 2017 .
Dengan ini kami selaku Kepala Puskesmas Ampelgading mengucapkan banyak

terimakasih atas kunjungan club Lansia Binaan Puskesmas Donomulyo dan berkenan
berbagi ilmu kepada Club Prolanis Insan Ampelgading Sehat yang sangat bermanfaat .
Demikian Surat pemberitahuan ini atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan
banyak terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 40 /35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Sifat : Biasa Yth . P. J Program Lansia
Lampiran : - lembar Puskesmas Donomulyo

kunjungan Silaturahmi Lansia Binaan Puskesmas Donomulyo sebanyak 16 orang ke Club
Prolanis Insan Ampelgading Sehat pada tanggal 10 Februari 2017 .

berbagi ilmu kepada Club Prolanis Insan Ampelgading Sehat yang sangat bermanfaat.
banyak terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 40 /35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Sifat : Biasa Yth . P. J Program Olahraga
Lampiran : - lembar Puskesmas Donomulyo

kunjungan Silaturahmi Lansia Binaan Puskesmas Donomulyo sebanyak 16 orang ke Club
Prolanis Insan Ampelgading Sehat pada tanggal 10 Februari 2017 .

berbagi ilmu kepada Club Prolanis Insan Ampelgading Sehat yang sangat bermanfaat.
banyak terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/ /35.07.103.123/2016 K e p a d a

Perihal : Pengajuan Tenaga Promkes , di
Malang


NIP : 19810803 200904 2 002
Bermaksud untuk mengajukan 1 tenaga Promosi Kesehatan ( Promkes)

dengan rencana penganggaran gaji menggunakan dana BOK
tahun 2017.

Ampelgading ,
9 Desember 2016

NIP: 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 41 / 35.07.103.123/2017

NIP : 19810803 200904 2 002
Dengan ini memberikan Peringatan II (kedua) kepada :

NIP : -
Pangkat / Gol : Tenaga Kontrak Perawat Ponkesdes
Jabatan : -Perawat Ponkesdes Desa Lebakharjo
-Penanggung jawab program Olahraga dan UKS
Perihal tindakan pemalsuan data Program UKS pada tanggal 11 Februari 2017 .
NANDA PRIATAMA .R , Amd Kep dr. NIKMA FITRIASARI,MMRS

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
N o m o r : 800 / 42 / 35.07.101.123/2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. N a m a : NANDA PRIATAMA .R , Amd Kep

2. NR. PTT : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : Tenaga Kontrak Perawat Ponkesdes
4. Jabatan : -Perawat Ponkesdes Desa Lebakharjo
-Penanggung jawab program Olahraga dan UKS
Terhitung mulai tanggal 11 Februari 2017 s/d 11 Mei 2017 ( selama 3 bulan )
ditugaskan di Puskesmas Induk di bagian Administrasi Manajemen .


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
di
Nomor : 800 / 43 / 35.07. 103 . 123/ 2017 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Sehubungan dengan banyaknya Kegiatan yang ada di Puskesmas Induk dan

dalam rangka Persiapan Akreditasi Puskesmas , untuk ini Tenaga Perawat Ponkesdes a/n :

NIP : -
Pangkat / Golongan : Tenaga Kontrak Perawat Ponkesdes
Jabatan : -Perawat Ponkesdes Desa Lebakharjo
-Penanggung jawab program Olahraga .
Terhitung mulai tanggal 11 Februari 2017 s/d 11 Mei 2017 ( selama 3 bulan ), tenaga
perawat Ponkesdes tersebut diatas selama jam Dinas diperbantukan di Puskesmas Induk ,
setelah jam Dinas akan kembali bertugas dan tetap berdomisili di desanya masing –
masing kecuali bersamaan tugas jaga / piket .
Adapun kegiatan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia tetap dilaksanakan sesuai Jadwal
seperti biasa oleh tenaga bidan atau oleh tenaga perawat Ponkesdes .
Demikian pemberitahuan ini atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 44 / 35.07.103.123/2017

NIP : 19810803 200904 2 002
Dengan ini memberikan Peringatan II ( kedua) kepada :
Nama : TEGUH WIYONO , Amd KL

NIP : 19620626 198412 1 006
Pangkat / Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Petugas Kesling dan Petugas Administrasi
Perihal tidak membuat laporan kesling selama 1 tahun .
TEGUH WIYONO , Amd KL dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP. 19620626 198412 1 006 NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 51 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
Nama : ARGA SANDI FRADANA

Pangkat/Golongan : Tenaga Tidak Tetap Puskesmas
NIP : -
Jabatan : Pengemudi Ambulance Puskesmas Ampelgading
Untuk : Mengambil Vaksin IPV di Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Jl.Panji

No 120 Kepanjen pada tanggal 17 Februari 2017 .

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 63 / 35.07.103.123/2017

NIP : 19810803 200904 2 002
Dengan ini memberikan Peringatan I (Pertama) kepada :
Nama : TOTOK TRI KAHARTO

NIP : 19670627 198811 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I III/b
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas
Perihal Menyepelekan tugas sebagai Kepala Tata Usaha dengan tidak menyelesaikan
pembuatan Laporan Tahunan , Profil , visualisasi data sesuai dengan kesepakatan .
TOTOK TRI KAHARTO dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP. 19670627 198811 1 001 NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 64 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :

NIP : -
Untuk : Mengambil Vaksin IPV di Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Jl.Panji

No 120 Kepanjen pada tanggal 27 Februari 2017 .

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 63 / 35.07.103.123/2017

NIP : 19810803 200904 2 002
Dengan ini memberikan Peringatan I (Pertama) kepada :

NIP : 19670627 198811 1 001
Perihal belum tertib dalam tugas Administrasi :

1. Laporan Tahunan 2016
2. Profil Kesehatan 2016
3. Visualisasi data PKP

NIP. 19670627 198811 1 001 NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 69 / 35.07.103.123/2017

NIP : 19810803 200904 2 002
Dengan ini memberikan Peringatan II (kedua) kepada :

NIP : 19670627 198811 1 001
Perihal meremehkan instruksi dari Kepala Puskesmas .

NIP. 19670627 198811 1 001 NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
Nomor : 800 / 07 / 35.07.103.123/2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :

2. N I P : -

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
Nomor : 800 / 07 / 35.07.103.123/2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :

2. N I P : -

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
Nomor : 800 / 71 / 35.07.103.123/2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. N a m a : HARIATI NINGRUM , Amd .Kep

2. N I P : -
4. Jabatan : Petugas Rekam Medik
Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2017 ditugaskan sebagai Kepala Rekam Medik

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
Nomor : 800 / 71 / 35.07.103.123/2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. N a m a : HINDUN ARIYANTI
2. N I P : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : Tenaga Kontrak Tidak Tetap Puskesmas
4. Jabatan : Petugas Rekam Medik
Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2017 ditugaskan sebagai Petugas Kamar Obat

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
S UR A T T U G A S
Nomor : 800 / 71 / 35.07.103.123/2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan :
1. N a m a : ANGGRAENI SARI
2. N I P : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : Tenaga Kontrak Tidak Tetap Puskesmas
4. Jabatan : Petugas Kamar Obat
Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2017 ditugaskan sebagai Petugas Rekam
Medik Puskesmas Ampelgading .

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Kepada
di
Nomor : 800 / 72 / 35.07. 103 . 123/ 2017 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

dan dalam rangka persiapan Akreditasi Puskesmas , untuk ini Tenaga Bidan
a/n :
Nama : RAPITA DEWI , Amd.Keb

NIP : 19770122 200604 2 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda III / a
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p

DINAS KESEHATAN
Kepada
di
Nomor : 800 / 73 / 35.07. 103 . 123/ 2017 T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar

dan dalam rangka persiapan Akreditasi Puskesmas , untuk ini Tenaga Bidan
a/n :

NIP : 19681025 199001 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I III / b
Perawat Ponkesdes .


NIP. 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2.Arsi p
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
MALANG
Kepada
Yth : Bapak Kepala UPT Dinas Pendidikan

Tk , SD DAN PLS Kec.Ampelgading
di
Nomor : 440 / 33 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Gerakan Cuci Tangan Serentak
Memecahkan Rekor Muri.
Menindaklanjuti surat dari Dewan Pengurus Daerah Persatuan

Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Malang, Nomor : 007/DPD
PPNI /S2/K/IX/2017 , Perihal : Gerakan cuci tangan serentak memecahkan
Rekor Muri , maka di Kabupaten Malang akan dilaksanakan kegiatan
Penyuluhan dan Demonstrasi cuci tangan serentak di SD yang ditunjuk
( terlampir ) yang akan didampingi oleh Perawat Desa atau Bidan Desa pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 17 Maret 2017
Tempat : di Masing – masing SD yang ditunjuk
Catatan : - di masing – masing SD agar menyiapkan air
yang bisa mengalir .
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak untuk menginformasikan perihal

tersebut diatas kepada Kepala Sekolah SD ( terlampir) untuk menyiapkan
murid Kelas 1 s/d kelas 6 guna mensukseskan kegiatan dimaksud .
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami

Kepala UPT Puskesmas Ampelgading

NIP. 19810803 200904 2 002
Tembusan :
Yth : 1. Bapak Camat Ampelgading
2.Arsip
Sekolah Dasar se Wilayah Kecamatan yang ditunjuk dalam
Acara Gerakan cuci tangan serentak memecahkan Rekor Muri
17 Maret 2017
NO NAMA SD KET
1 SD PURWOHARJO 01
2 SD WIROTAMAN 02
3 SD TAMANSARI 01
4 SD SIMOJAYAN 02
5 SD LEBAKHARJO 01
6 SD TIRTOMOYO 01
7 SD ARGOYUONO 01
8 SD MULYOASRI 01
9 SD TAMANASRI
10 SD TAWANGAGUNG 01
11 SD TIRTOMARTO 04
12 SD SONOWANGI 03
13 SD SIDORENGGO 01
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 85 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :

NIP : -
Untuk : Mengambil Vaksin DPT Hb Hib , Polio di Dinas Kesehatan Kabupaten

Malang Jl.Panji No 120 Kepanjen pada tanggal 27 Februari 2017 .
Pada tanggal : 20 Maret 2017

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl . Raya Tirtomarto No. 75 Telp. (0341) 851 076
AMPELGADING

Nomor : 800 / 87 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
4. J a b a t a n : Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
Memerintahkan Kepada :
Nama : DIAH AGUSTIN .W

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III d
NIP : 19670814 198803 2 007
Jabatan : Bendahara Pembantu dan Bendahara Dana Kapitasi J K N
Untuk :
1. Selalu melaksanakan penatausahaan keuangan sesuai ketentuan yang berlaku .

2. Lebih tertib melaksanakan pengelolaan belanja daerah sesuai ketentuan yang berlaku .
3. Lebih cermat dan selalu mematuhi ketentuan yang berlaku dalam setiap pengelolaan
anggaran kegiatan .
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING
SURAT PERINGATAN
Nomor : 800 / 88 / 35.07.103.123/2017

NIP : 19810803 200904 2 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
Dengan ini memberikan Peringatan I (PERTAMA) kepada :

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III d
NIP : 19670814 198803 2 007
Jabatan : Bendahara Pembantu dan Bendahara Dana Kapitasi J K N
Perihal kelalaiannya tidak mematuhi ketentuan dalam pengelolaan anggaran kegiatan .
Tanda tangan Persetujuan Kepala UPT Puskesmas Ampelgading
DIAH AGUSTIN . W dr. NIKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP. 19670814 198803 2 007 NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 89 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Nama : SUGIANTO
Pangkat/Golongan : Tenaga Kontrak Honda
NIP : -
Jabatan : Penanggung Jawab Kamar Obat Puskesmas Ampelgading
Untuk :
1. Menyusun Laporan Pengeluaran Lembar Permintaan Gudang ( PLPG ) dan Laporan

Lembar Pengeluaran Obat (LPLPO ) secara rinci , tertib dan akurat .
2. Menyusun Laporan Tribulan secara rinci , tertib dan akurat .


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 90 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
NIP : 19670627 198811 1 001
Jabatan : Pelaksana Urusan Tata Usaha Puskesmas Ampelgading
Untuk :
1. Menyusun buku – buku Penjagaan berupa Buku Penjagaan Kenaikan Pangkat , Buku
Penjagaan Kenaikan Gaji Berkala , Buku Pensiun dan Buku Cuti sesuai ketentuan .


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 91 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Nama : TONOFAN BAYU WINATA

Pangkat/Golongan : Tenaga Kontrak
NIP : -
Jabatan : Penanggung Jawab Alkes Puskesmas Ampelgading
Untuk :
1. Mendukung setiap pelaksanaan distribusi alat kesehatan ke masing – masing Ponkesdes

/ Polindes dengan Berita Acara Serah Terima Barang .


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bendahara Pembantu
UPT Puskesmas Ampelgading
di
Nomor : 800 / 87 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Rahasia .
Lampiran : - lembar
Perihal : Perintah tertulis
Menindaklanjuti surat dari Inspektorat Kabupaten Malang Nomor:

700/100/35.07.050/2017 , tanggal 16 Maret 2017, perihal undangan pada Kepala Puskesmas
Ampelgading sehubungan dengan hasil pemeriksaan Inspektorat Kabupaten Malang, bersama
ini diberikan perintah tertulis kepada Bendahara Pembantu UPT Puskesmas Ampelgading
tahun anggaran 2016 untuk selalu melaksanakan penatausahaan keuangan sesuai ketentuan
yang berlaku .
Demikian perintah tertulis ini dibuat dan sesuai rekomendasi dari Inspektorat
Kabupaten Malang untuk dilaksanakan .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bendahara Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN )
di
Nomor : 800 / 88 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Rahasia
Lampiran : - lembar

700/100/35.07.050/2017, tanggal 16 Maret 2017, perihal undangan pada Kepala Puskesmas
ini diberikan perintah tertulis kepada Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) UPT Puskesmas Ampelgading tahun anggaran 2015 agar lebih tertib
melaksanakan pengelolaan belanja daerah sesuai ketentuan yang berlaku .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bendahara Pembantu
di
Nomor : 800 / 89 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Rahasia .
Lampiran : - lembar

ini diberikan perintah tertulis kepada Bendahara Pembantu UPT Puskesmas Ampelgading
tahun anggaran 2015 agar lebih cermat dan selalu mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam setiap pengelolaan anggaran kegiatan .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Bendahara Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN )
di
Nomor : 800 / 90 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Rahasia
Lampiran : - lembar
Perihal : Peringatan tertulis

ini diberikan peringatan tertulis kepada Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) UPT Puskesmas Ampelgading tahun anggaran 2015 atas kelalaiannya
tidak mematuhi ketentuan dalam pengelolaan anggaran kegiatan .
Demikian peringatan tertulis ini dibuat dan sesuai rekomendasi dari
Inspektorat Kabupaten Malang untuk dilaksanakan .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Petugas Pengurus Barang
di
Nomor : 800 / 91 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Rahasia .
Lampiran : - lembar

ini diberikan perintah tertulis kepada Petugas Pengurus Barang UPT Puskesmas
Ampelgading agar mendukung setiap pelaksanaan distribusi alat kesehatan ke masing –
masing Ponkesdes / Polindes dengan Berita Acara Serah Terima Barang .
dr. IKMA FITRIASARI ,MMRS

NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Petugas Pengelola Obat
UPT Puskesmas Ampelgadi ng
di
Nomor : 800 / 92 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Rahasia .
Lampiran : - lembar
Menindaklanjuti surat dari Inspektorat Kabupaten Malang, Nomor:

Ampelgading sehubungan dengan hasil pemeriksaan Inspektorat Kabupaten Malang,
bersama ini diberikan perintah tertulis kepada Petugas Pengelola Obat UPT Puskesmas
Ampelgading agar:
1. Menyusun Laporan Pengeluaran Lembar Permintaan Gudang ( PLPG ) dan Laporan
Lembar Pengeluaran Obat (LPLPO ) secara rinci, tertib dan akurat .
2. Menyusun Laporan Tribulan secara rinci, tertib dan akurat .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth : Pelaksana Urusan Tata Usaha
UPT Puskesmas Ampelgad ing
di
Nomor : 800 / 93 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. T e m p a t
Sifat : Rahasia .
Lampiran : - lembar

Ampelgading sehubungan dengan hasil pemeriksaan Inspektorat Kabupaten Malang,
bersama ini diberikan perintah tertulis kepada Pelaksana Urusan Tata Usaha UPT
Puskesmas Ampelgading agar menyusun buku – buku penjagaan berupa Buku Penjagaan
Kenaikan Pangkat, Buku Penjagaan Kenaikan Gaji Berkala, Buku Pensiun dan Buku Cuti
sesuai ketentuan .

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 94 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
Nama : ARGA SANDI

NIP : -
Untuk : Mengambil Vaksin IPV OPV , DPT Hb Hib di Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang Jl.Panji No 120 Kepanjen pada tanggal 23 Maret
2017.

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING
S U RAT P E R N YATAA N
Nomor: 800 / 95 / 35.07. 103.123 / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Telah meningkatkan pengendalian intern di lingkungan kerja yang meliputi penyusunan

perencanaan program dan kegiatan, pertanggungjawaban keuangan daerah , pelaksanaan
pengadaan dan penatausahaan barang daerah, penatausahaan kepegawaian serta
pemantauan terhadap disiplin pegawai .
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggungjawab.

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 27 – Maret – 2017
Nomor : 440/ 96 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Kepala RS MITRA DELIMA
Lampiran : - Malang
Perihal : Pelacakan Kematian bayi. di Malang
Sehubungan adanya kasus kematian Bayi pada tanggal

20 – Maret – 2017 di RSU BRAWIJAYA MALANG dengan Identitas :
N a m a Bayi : Bayi Ny. FATMA

Umur : 3 hari
Nama Suami : P. Agus
Al amat : Desa Tamanasri RT 15 / RW 05 Kec. Ampelgading -
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 17 – Maret – 2017
Dengan : BBLR dan Asfiksi .
Maka bersama ini Kami menugaskan Bidan Puskesmas Ampelgading :
Nama : QUROTA AKYUNI , Amd Keb

NR PTT : 13 . 4.027 641
Jabatan : Bidan Desa Tamanasri Kecamatan Ampelgading . .
untuk melakukan pelacakan di RS MITRA DELIMA MALANG guna

pelaporan di Dinas Kesehatan Kabupaten Malang dan AMP.
Demikian atas Bantuan serta kerjasamanya yang baik kami

Dr . NIKMA FITRIASARI, MMRS

NIP. 19810803 200404 2 002
DAFTAR HADIR KOORDINASI AKREDITASI
DI PUSKESMAS AMPELGADING , Tgl . 4 MEI 2017
No Nama Jabatan Tanda tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

NIP. 19810803 200404 2 002

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :

NIP : -
Untuk : Mengambil Vaksin Meningitis , Influenza di Dinas Kesehatan Kabupaten

Malang Jl.Panji No 120 Kepanjen pada tanggal 9 Mei 2017 .
Pada tanggal : 9 Mei 2017

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 22 – Mei – 2017
Nomor : 440/147 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Kepala Dinas Kesehatan

3 – Mei – 2017 di RSI Gondanglegi Malang dengan Identitas :
N a m a Bayi : Kholifah Sufatma Putri

Umur : 3 bulan 19 hari
Nama Ibu / Bapak : Maria / Muhamad Holil
Al amat : Desa Mulyoasri RT 27 / RW 07 Kec. Ampelgading -
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 30 – April – 2017
Dengan : kelainan jantung .
Maka bersama ini Kami mohon bantuan dari Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang berkenan membuatkan surat untuk Pelacakan Kematian
Bayi dimaksud diatas ke RSI Gondanglegi Malang . :


NIP. 19810803 200404 2 002
PEMERINTAHAN KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tirtomarto No. 75 Telp. (0341) 851076Ampelgading 65183
DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN KE KABUPATEN MALANG

Bulan : Mei 2017
NO VAKSIN SAT STOCK KELUAR PERMINTAAN DIBERI KET

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meningitis VIAL 0 0 13
2 Influenza VIAL 0 0 2
3
JUMLAH 15
Mengetahui Ampelgading, 9 Mei 201

Kepala UPT Puskesmas Ampelgading Petugas Imunisasi
Dr.NIKMA FITRIASARI,MMRS SUSIANA,Amd.Kep

NIP.198108032009042002 NIP.198005272010012014
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ 139 /35.07.103.123/2017 Yth: Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : - lembar di
Hal : Permohonan untuk didampingi Malang
dalam rangka penilaian Akreditasi.

Berkaitan dengan persiapan Akreditasi Puskesmas di wilayah Kabupaten Malang dan
Puskesmas Ampelgading merupakan salah satu yang maju Akreditasi tahun 2017 , dengan ini
kami mengajukan Permohonan untuk didampingi dalam rangka penilaian Akreditasi dimaksud.
Ampelgading, 10 Mei 2017

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/151/35.07.103.123/2017 K e p a d a
Perihal : Pelacakan Kematian Ibu Hamil. di Malang
Sehubungan adanya kasus kematian Ibu Hamil pada tanggal

22 – Mei – 2017 di RS Wava Husada Kepanjen - Malang dengan Identitas :
Nama : Ny. DWI IDA KUSRINI

Umur : 34 tahun
Nama Suami : MAT TINGGAL
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 21 – Mei – 2017
Dengan : G1Poooo Ab o Uk 18-20 minggu ,
dengan riwayat hepatitis .

Ibu Hamil dimaksud diatas ke RS Wava Husada Kepanjen – Malang.


NIP. 19810803 200404 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/151/35.07.103.123/2017 K e p a d a
Perihal : Pelacakan Kematian Ibu Hamil. di Malang
Sehubungan adanya kasus kematian Ibu Hamil pada tanggal

22 – Mei – 2017 di RS Wava Husada Kepanjen - Malang dengan Identitas :
Nama : Ny. DWI IDA KUSRINI

Umur : 34 tahun
Nama Suami : MAT TINGGAL
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 21 – Mei – 2017
Dengan : G1Poooo Ab o Uk 18-20 minggu ,
dengan riwayat hepatitis .

Ibu Hamil dimaksud diatas ke RS Mitra Delima Bululawang – Malang.


NIP. 19810803 200404 2 002

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 167 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
Nama : ARGA SANDI

NIP : -
Untuk : Mengambil Vaksin BCG , DPT Hb Hib , OPV , Campak , Hepatitis , Td ,

IPV di Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Jl.Panji No 120 Kepanjen
pada tanggal 14 Juni 2017.
Pada tanggal : 13 Juni 2017

NIP . 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 17 – Juni – 2017
Nomor : 440/ 181 /35.07.103.123/2017 K e p a d a


14 – juni – 2017 di RS Wava Husada Kepanjen dengan Identitas :
N a m a Bayi : Yafrinsa
Umur : 2 hari
Nama Ibu / Bapak : Riska Agustin / Fitra Muadid
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 12- Juni – 2017
Dengan : kelainan paru - paru .

Bayi dimaksud diatas ke RS Wava Husada Kepanjen.


NIP. 19810803 200404 2 002

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 182 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Lampiran : - lembar
Perihal : Refresing Kader . di Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Refresing Kader se-

wilayah Kecamatan Ampelgading pada :
Hari : Selasa
Acara : Refresing Kader
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak Camat Ampelgading memerintahkan Saudara Kepala
Desa untuk mengirimkan pada acara tersebut diatas :
1. Ketua Kader Desa

2. Kader MKIA
3. Bidan Desa
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 183 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Lampiran : - lembar
Perihal : Refresing Kader . di Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Refresing Kader se-

wilayah Kecamatan Ampelgading pada :
Hari : Selasa
Acara : Refresing Kader
Untuk ini kami harap Bapak Camat Ampelgading berkenan untuk hadir dalam acara
dimaksud .
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan banyak
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip
SUSUNAN ANC TERPADU PUSKESMAS AMPELGADING
TAHUN 2017
1. PENANGGUNGJAWAB : dr. NIKMA FITRIASARI , MMRS : Kepala Puskesmas

2. K E T U A : dr. NIKMA FITRIASARI , MMRS : Dokter Umum
3. SEKRETARIS : META HERLINDA , Amd Keb : Bidan Poned
4. PELAKSANA :
- drg. ALEN WASTU WIBOWO : Dokter Gigi
- TUTIK SUMARIYATI , Amd Keb : Bikor
- KECIK RAHAYU NAWANGSIH , Amd Keb : Kespro
- BUDI TAMTOMO :P2
- ISLAHIYAH : Laboratorium
- KECIK RAHAYU NAWANGSIH , Amd Keb : Hepatitis
- DEDIK KURNIAWAN , Amd Gz : Gizi
- WIDAYATI : HIV AIDS

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 186 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :

Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III d
NIP : 19670814 198803 2 007
Jabatan : Bendahara Puskesmas Ampelgading
Untuk : Mengambil Vaccine Carrier RCW 8 di Dinas Kesehatan Kabupaten

Malang Jl.Panji No 120 Kepanjen pada tanggal 14 Juni 2017.

NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 21 – Juni – 2017
Nomor : 440/ 187/35.07.103.123/2017 K e p a d a


21 – juni – 2017 dengan Identitas :
N a m a Bayi : Salsabila
Umur : 35 hari
Nama Ibu / Bapak : Olivia Nathania / Sodiq
Al amat : Desa Simojayan RT 03 / RW 01 Kec. Ampelgading -
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 12 - Juni – 2017 ( periksa Rawat jalan) di
RSUD Kanjuruhan Kepanjen .
Meninggal dunia di Rumah Penderita 21 Juni 2017 .
Dengan : .

Bayi dimaksud diatas ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen.


NIP. 19810803 200404 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. dr. NIKMA FITRIASARI , MMRS

2. DIAH AGUSTIN .W
3. BUDI TAMTOMO
4. SUSIANA
Untuk : Melaksanakan tugas Follow Up pasien Rawat Inap di Puskesmas

Ampelgading selama Siaga Hari Raya Idhul Fitri 1438 H / 2017 M
( Jadwal Terlampir ).


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. ISLAHIYAH
2. TONOFAN BAYU WINATA
3. NIKEN TRISNA TANAMALA
Untuk : Melaksanakan tugas Laboratorium di Puskesmas Ampelgading selama

Siaga Hari Raya Idhul Fitri 1438 H / 2017 H ( Jadwal Terlampir ).


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. DIAH AGUSTIN .W
2. SUNARTI
3. HINDUN ARIYANTI
Untuk : Melaksanakan tugas Keuangan ( Kasir ) di Puskesmas Ampelgading

selama Siaga Hari Raya Idhul Fitri 1438 H / 2017 H ( Jadwal Terlampir ).


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. YUDHA YULIATMOKO
2. ARGA SANDI
Untuk : Melaksanakan tugas Pengemudi Ambulance di Puskesmas Ampelgading



NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. RUDI HARIYANTO
2. YUNANDA
3. TUKINI
Untuk : Melaksanakan tugas Kebersihan di Puskesmas Ampelgading selama



NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. SUGIANTO
2. HINDUN ARIYANTI
Untuk : Melaksanakan tugas melayani stok Obat di Puskesmas Ampelgading



NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. BUDI HARININGSIH
2. AGUNG PURWO PRIJONO
3. NIA NURUL FAUZIA
4. HARIATI NINGRUM
5. ANGGRAENI SARI
Untuk : Melaksanakan tugas Rekam Medik di Puskesmas Ampelgading selama



NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. BUDI HARININGSIH
2. AGUNG PURWO PRIJONO
3. NIA NURUL FAUZIA
4. HARIATI NINGRUM
5. ANGGRAENI SARI
Untuk : Melaksanakan tugas Rekam Medik di Puskesmas Ampelgading selama



NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. drg.ALEN WASTU WIBOWO

2. MARYATI
4. NOVITA AYU .N.F
5. DEDIK KURNIAWAN
6. DIDI PRABANINGSIH
7. META HERLINDA
8. TUTIK SUMARYATI
9. TEGUH WIYONO
Untuk : Melaksanakan tugas Tim Harian di Puskesmas Ampelgading selama Siaga

Hari Raya Idhul Fitri 1438 H / 2017 H ( Jadwal Terlampir ).


NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 188 / 35.07. 103.123 / 2017

2. N I P : 19810803 200904 2 002
Menugaskan Kepada :
1. BIDAN DESA
2. BIDAN PERAWATAN
3. PERAWAT PONKESDES
Untuk : Melaksanakan tugas Jaga Perawatan di Puskesmas Ampelgading selama



NIP . 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 5 – Juli – 2017
Nomor : 440/ 190 /35.07.103.123/2017 K e p a d a


3 – Juli – 2017 di RSSA Malang dengan Identitas :
N a m a Bayi : Hito Athilla Deandra

Umur : 4 hari
Nama Ibu / Bapak : Sri Wahyuni / Adi Wiyono
Al amat : Desa Lebakharjo RT 16 / RW 07 Krajan I b
Kec. Ampelgading - Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 2 - Juli – 2017 dirujuk ke RS Mitra Delima
Bululawang dan kemudian dirujuk ke RSSA Malang .
Meninggal dunia di RSSA Malang tanggal 3 Juli 2017 .
Dengan : kelainan saluran pencernaan ( usus) bagian bawah.

Bayi dimaksud diatas ke RS Mitra Delima Bululawang dan RSSA Malang.
Demikian atas bantuan serta kerjasamanya yang baik kami


NIP. 19810803 200404 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , – Juli – 2017
Nomor : 440/ /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Kepala RS MITRA DELIMA
Lampiran : - Bululawang
Perihal : Pelacakan Kematian bayi. di Bululawang


Umur : 4 hari
Nama : YESSI TRI CANDRA RUMANDANI , Amd Keb

NR PTT : Bidan Kontrak
Jabatan : Bidan Desa Lebakharjo Kecamatan Ampelgading . .
untuk melakukan pelacakan di RS MITRA DELIMA MALANG guna

pelaporan di Dinas Kesehatan Kabupaten Malang dan AMP.


NIP. 19810803 200404 2 002
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , – Juli – 2017
Nomor : 440/ /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Kepala RSSA Malang
Lampiran : -


Umur : 4 hari
Nama : YESSI TRI CANDRA RUMANDANI , Amd Keb

NR PTT : Bidan Kontrak
Jabatan : Bidan Desa Lebakharjo Kecamatan Ampelgading . .
untuk melakukan pelacakan di RSSA MALANG guna pelaporan di Dinas

Kesehatan Kabupaten Malang dan AMP.


NIP. 19810803 200404 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 190 /35.07.103.123/2017 K e p a d a



Umur : 4 hari



NIP. 19810803 200404 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 200 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Perihal : Pemberitahuan. di Malang
Sehubungan dengan permohonan ijin Wilayah di Puskesmas

Ampelgading dari GAPERDES untuk kegiatan Bina Desa Ponkesdes
Kabupaten Malang dengan Suratnya tertanggal 02-07-2017 yang kami terima
tanggal 10 - 07- 2017 (terlampir).
Untuk ini kami mohon petunjuk lebih lanjut dari Bapak Kepala Dinas
Kesehatan sehubungan dengan acara dimaksud .
Demikian atas segala perhatian serta kerjasamanya yang baik kami

NIP. 19810803 200404 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tirtomarto No.75 Telp (0341) 851 076
Nomor : 440/ 219 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Lampiran : - lembar
Perihal : Undangan . di Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kampanye Imunisasi Campak

Rubella (MR). dan Sosialisasi Posbindu PTM ( Penyakit Tidak Menular ) Sekolah ,
UBM ( Usaha Berhent5i Merokok) dan KTR ( Kawasan Tanpa Rokok) yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa
Acara : 1. Kampanye Imunisasi Campak Rubella (MR)
2. Sosialisasi Posbindu PTM ( Penyakit Tidak Menular ) Sekolah ,
UBM ( Usaha Berhent5i Merokok) dan KTR ( Kawasan Tanpa Rokok)
1. Ketua Kader Desa

2. Guru PAUD
3. Bidan Desa
4. Perawat Ponkesdes
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 219 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Bapak Kapolsek Ampelgading
Lampiran : - lembar

pada :
Hari : Selasa
1. Ketua Kader Desa

2. Guru PAUD
3. Bidan Desa
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 219 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Bapak Danramil Ampelgading
Lampiran : - lembar

pada :
Hari : Selasa
1. Ketua Kader Desa

2. Guru PAUD
3. Bidan Desa
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 219 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Ka Diknas Kec . Ampelgading
Lampiran : - lembar

pada :
Hari : Selasa
Untuk ini kami mohon kehadiran Bapak Ka Diknas Kec. Ampelgading dan dimohon
bantuannya memerintahkan Guru UKS SD se Kecamatan Ampelgading untuk hadir pada
acara tersebut diatas .
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 219 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Kasek SMKN 1 Ampelgading
Lampiran : - lembar

UBM ( Usaha Berhenti Merokok) dan KTR ( Kawasan Tanpa Rokok) yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa
Untuk ini kami mohon kehadiran Bapak Kasek SMKN 1 Ampelgading dan dimohon
bantuannya memerintahkan 2 orang Guru UKS SMKN 1 Ampelgading ( Bu Upita dan
Bu Widya ) untuk hadir pada acara tersebut diatas guna menyampaikan Materi Posbindu
PTM , UBM dan KTR .
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada
Sifat : Biasa Yth . Ka Diknas Kec.Ampelgading
Lampiran : - lembar
Perihal : Kampanye Imunisasi di Tempat
Campak Rubella(MR) .
Sehubungan dengan pelaksanaan kampanye Imunisasi Campak Rubella(MR)

yang akan dilaksanakan pada bulan Agustus , kami akan memberikan Imunisasi kepada
anak usia 9 bulan sampai dengan < 15 tahun .
Imunisasi berfungsi untuk mencegah penyakit campak dan Rubella / sindroma Rubella
Kongenital , imunisasi MR ini sifatnya wajib dan tidak memandang status imunisasi
sebelumnya .
Untuk ini Kami mohon bantuan Saudara menyampaikan informasi kegiatan ini kepada
semua Kepala Sekolah SD se Kecamatan Ampelgading .
Terlampir adalah :
1. Jadwal pelaksanaan Imunisasi
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
TEMBUSAN :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 190 /35.07.103.123/2017 K e p a d a



Umur : 4 hari



NIP. 19810803 200404 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 // 35.07. 103.123 / 2017
Kepala UPT Puskesmas Ampelgading menerangkan :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : QUROTA AKYUNI, Amd .Keb
NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan Tamansari Puskesmas Ampelgading
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka :

Acara : Pelacakan Kematian Ibu Hamil
Hari : Sabtu
Tempat : RS MITRA DELIMA Bululawang .
Sesuai Prosedur , setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar

melaporkan hasilnya kepada Pimpinan .
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab .
Dikeluarkan di : Puskesmas
Ampelgading Pada
tanggal : 2 Juni 2017

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 221 / 35.07. 103.123 / 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : YESSI TRI CANDRA .R, Amd .Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Desa Lebakharjo Puskesmas
Ampelgading

Acara : Pelacakan Kematian Bayi
Hari : Rabu
Tempat : RSSA Malang .

Dikeluarkan di : Puskesmas Ampelgading

Pada tanggal : 1 Agustus 2017

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 221 / 35.07. 103.123 / 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : YESSI TRI CANDRA .R, Amd .Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Desa Lebakharjo Puskesmas
Ampelgading

Hari : Rabu
Tempat : RS Mitra Delima Bululawang .


Pada tanggal : 1 Agustus 2017

NIP. 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 228 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Kasek SMKN 1 Ampelgading
Lampiran : - lembar
Perihal : Dispensasi . di Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang , Nomor 440/

3262 / 35.07.103/2017 , Perihal Permohonan menghadirkan Peserta Temu Kader Remaja
Kesehatan 2017 ,yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat: Pendopo Agung Kabupaten Malang Jln. KH Agus Salim No. 7 Malang
Untuk ini kami mohon bantuan Bapak Kasek SMKN 1 Ampelgading untuk mengirimkan 6
siswa dan 1 orang Guru pendamping SMKN 1 Ampelgading untuk menghadiri acara
dimaksud .
terimakasih.

NIP : 19810803 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/ /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Perihal : Pengajuan Tenaga Dokter Umum . di
Malang

Nama : drg. BAYU HANGGA WARDHANA

NIP : 19810708 201001 1 017
Bermaksud untuk mengajukan 1 tenaga Dokter Umum mengingat

1. Puskesmas Ampelgading merupakan Puskesmas Rawat Inap dengan
pelayanan Poned dan UGD 24 jam.
2. Puskesmas Ampelgading merupakan Puskesmas Kabupaten Malang yang
berbatasan langsung dengan Kabupaten Lumajang .

Ampelgading ,
21 Agustus 2017
Plt. Kepala Puskesmas Ampelgading
dr. BAYU HANGGA WARDHANA

NIP: 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ 253 / 35.07.103.1232017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. BAYU HANGGA WARDHANA.
N I P : 19810708 201001 1 017
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ARGA SANDI PRADANA
NIK : 3507301902900001
Alamat : Desa Ampelgading RT 05 RW 01 Kec Tirtoyudo – Malang
Telah bekerja pada Puskesmas Ampelgading sejak tanggal 1 Juli 2016 hingga 1 Juli 2017
dengan jabatan sebagai Pengemudi Ambulance ..
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dengan semestinya.

Drg. BAYU HANGGA WARDHANA
NIP . 19810708 201001 1 017
TAHUN 2017
1. PENANGGUNGJAWAB : dr. NIKMA FITRIASARI, MMRS : Kepala Puskesmas
2. K E T U A : dr. NIKMA FITRIASARI, MMRS : Dokter Umum
3. SEKRETARIS ; META HERLINDA , Amd. Keb : Bidan Poned
4. PELAKSANA :
- TUTIK SUMARIYATI , Amd. Keb : Bikor
- KECIK RAHAYU NAWANGSIH, Amd.Keb : Kespro
- BUDI TAMTOMO : P 2
- KECIK RAHAYU NAWANGSIH, Amd.Keb : Hepatitis
- DEDIK KURNIAWAN , Amd. Gz : Gizi

NIP . 19810803 200904 2 002
TAHUN 2017
1. PENANGGUNGJAWAB: drg.BAYU HANGGA WARDHANA : Kepala Puskesmas
2. K E T U A : drg.BAYU HANGGA WARDHANA: Dokter Gigi
3. SEKRETARIS : META HERLINDA , Amd. Keb : Bidan Poned
4. PELAKSANA :
- TUTIK SUMARIYATI , Amd. Keb : Bikor
- KECIK RAHAYU NAWANGSIH, Amd.Keb : Kespro
- BUDI TAMTOMO : P 2
- KECIK RAHAYU NAWANGSIH, Amd.Keb : Hepatitis
- DEDIK KURNIAWAN , Amd. Gz : Gizi
drg. BAYU HANGGA WARDHANA

NIP . 19810708 201001 1 017
= DAFTAR HADIR RAPAT AMP PUSKESMAS AMPELGADING
04 OKTOBER 2017 =
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/ 282 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Perihal : P e m b e r i t a h u a n. di
Malang
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas

Kesehatan , bahwa pendataan dan pelaporan di masing – masing Poli
Pelayanan di Puskesmas Ampelgading sudah menggunakan program
Simkesmas .
Untuk selanjutnya Puskesmas Ampelgading mengikuti keputusan dan

kebijaksanaan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang .
Demikian yang dapat kami sampaikan , atas segala

kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.
Ampelgading ,
9 Oktober 2017

NIP . 19810708 201001 1 017
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/ 283 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Malang
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas

Kesehatan bahwa jumlah Tenaga Kontrak Tidak Tetap Puskesmas yang ada
di Puskesmas Ampelgading sebanyak 15 Orang ( Terlampir ) .
Untuk selanjutnya kami mohon petunjuk lebih lanjut dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang .
Demikian yang dapat kami sampaikan , atas segala

kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

NIP . 19810708 201001 1 017
= DATA TENAGA KONTRAK TIDAK TETAP PUSKESMAS
DI PUSKESMAS AMPELGADING TAHUN 2017 =
NO NAMA JABATAN KET

1 drg. ALEN WASTU .W Dokter Gigi
2 NIKEN TRESNA .T Bidan
3 IRMA HERA LISTIA Bidan
4 YESSY TRI CANDRA Bidan
5 EVA LESTIATUL Bidan
6 ITA AGUS NOVIA Bidan
7 ANGGRAENI SARI Administrasi / Loket
8 NIA NURUL FAUZIA Administrasi / Rekam medik
9 RUDIK HARIANTO Petugas Kebersihan
10 TUKINI Petugas Kebersihan
11 YUNANNDA RISMAWAN Petugas Kebersihan
12 HINDUN ARIYANTI Administrasi / Gudang obat
13 YUDHA YULIATMOKO Pengemudi Ambulance
14 DADANG DWI SAPUTRA Pengemudi Ambulance
15 SULIANI Juru Masak
DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 9 – Oktober – 2017
Nomor : 440/ 287 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Perihal : AMP tk. Puskesmas . di Malang
Sehubungan dengan upaya menurunkan Angka Kematian Ibu dan

Angka Kematian Bayi , maka di Puskesmas Ampelgading akan
dilaksanakan AMP Tk.Puskesmas yang diadakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Ruang Wijaya Kusuma Puskesmas Ampelgading
Narasumber : dr. Ni Luh Putu Herli Mastuti , Sp.A.M Biomed
dari UNBRA.
Maka bersama ini kami mohon Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Malang berkenan menugaskan Tim AMP Dinas Kesehatan Kab.Malang
untuk hadir diacara tersebut diatas .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 287 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Dekan Fakultas Kedokteran
Lampiran : - Universitas Brawijaya Malang
Perihal : AMP tk. Puskesmas . di Malang

dilaksanakan AMP Tk.Puskesmas yang diadakan pada :
Hari : Kamis
dari UNBRA.
Maka bersama ini kami mohon Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya berkenan untuk memberikan Dispensasi kepada
dr. Ni Luh Putu Herli Mastuti , Sp.A.M Biomed untuk hadir diacara tersebut
diatas sebagai Narasumber .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 293 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Bidan Desa
Lampiran : - se Kec. Ampelgading
Perihal : AMP tk. Puskesmas . di T e m p a t

dilaksanakan AMP Tk.Puskesmas , untuk ini diharap kehadiran Bidan desa
se Kecamatan Ampelgading pada :
Hari : Kamis
Waktu : 07 .30 WIB s/d Selesai
dari UNBRA.
Demikian atas kehadiran serta kerjasamanya yang baik kami


NIP . 19810708 201001 1 017
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 293 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Perawat Ponkesdes
Lampiran : - se Kec. Ampelgading
Perihal : AMP tk. Puskesmas . di T e m p a t

dilaksanakan AMP Tk.Puskesmas , untuk ini diharap kehadiran Bapak Ibu
Perawat Ponkesdes se Kecamatan Ampelgading pada :
Hari : Kamis
dari UNBRA.
Demikian atas kehadiran serta kerjasamanya yang baik kami


NIP . 19810708 201001 1 017
DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/ 294 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth : Kepala Sekolah
Lampiran : - SDN 01 Tirtomarto
Ampelgading
Bersama ini kami sampaikan kepada Kepala Sekolah SDN 01

Tirtomarto , bahwa di SDN 01 Tirtomarto akan dilaksanakan Screning Gizi
disertai kegiatan Edukasi berupa Penyuluhan tentang gizi . Adapun pelaksana
dari Petugas Gizi Puskesmas Ampelgading dan Mahasiswa STIKes Widya
Cipta Husada .
Untuk ini kami mohon bantuan Kepala Sekolah SDN 01 Tirtomarto untuk
menyiapkan siswa klas V ( sejumlah minimal 40 siswa ) pada kegiatan
tersebut diatas yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Ruang Klas V SDN 01 Tirtomarto
Demikian yang dapat kami sampaikan , atas bantuan serta

Ampelgading , 18
Oktober 2017

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/ 294 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Lampiran : - SMK O1 Ampelgading
Ampelgading
Bersama ini kami sampaikan kepada Kepala Sekolah SMK O1

Ampelgading , bahwa di SMK O1 Ampelgading akan dilaksanakan Screning
Gizi disertai kegiatan Edukasi berupa Penyuluhan tentang gizi . Adapun
pelaksana dari Petugas Gizi Puskesmas Ampelgading dan Mahasiswa
STIKes Widya Cipta Husada .
Untuk ini kami mohon bantuan Kepala Sekolah SMK O1 Ampelgading

untuk menyiapkan siswi klas XI ( Putri ) sejumlah 40 siswi pada kegiatan
tersebut diatas yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Aula SMK O1 Ampelgading

Ampelgading , 18
Oktober 2017

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Perihal : Permohonan bantuan di Malang
sebagai Narasumber.
Sehubungan dengan agenda kerjasama program CSR PT UP PJB

Brantas Malang bersama Puskesmas Ampelgading akan mengadakan
program Pilot Project Posyandu Percontohan di desa Purwoharjo melalui
implementasi kegiatan pelatihan kader posyandu yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu dan Kamis

Tanggal : 25 Oktober dan 26 Oktober 2017
Waktu : .00 WIB s/d Selesai
Maka bersama ini kami mohon Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Malang berkenan menugaskan 2 Petugas dari Seksi Kesga Dinas Kesehatan
Kab.Malang untuk hadir diacara tersebut diatas sebagai Narasumber .
Adapun detail judul materi dan round down acara ( terlampir ).


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a


15 – 8 – 2017 di RS Mitra Delima Bululawang dengan Identitas :
N a m a Bayi : By. Ny.Lasmiati

Umur : 6 jam
Nama Ibu / Bapak : Ny.Lasmiati / Wawan
Al amat : Desa Sonowangi RT 19 / RW 07 Kec. Ampelgading -
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 15 – 8 – 2017 dari Bidan Praktek Mandiri
( b.Sukarti) dirujuk ke RS Mitra Delima Bululawang .
Meninggal dunia di RS Mitra Delima Bululawang
Tanggal 15 – 8 – 2017.
Dengan : kelainan jantung bawaan .

Bayi dimaksud diatas ke RS Mitra Delima Bululawang .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a


15 – 8 – 2017 di RS Mitra Delima Bululawang dengan Identitas :
N a m a Bayi : By. Ny.Lasmiati

Umur : 6 jam
Nama Ibu / Bapak : Ny.Lasmiati / Wawan
Al amat : Desa Sonowangi RT 19 / RW 07 Kec. Ampelgading -
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 15 – 8 – 2017 dari Bidan Praktek Mandiri
( b.Sukarti) dirujuk ke RS Mitra Delima Bululawang .
Meninggal dunia di RS Mitra Delima Bululawang
Tanggal 15 – 8 – 2017.
Dengan : kelainan jantung bawaan .

Bayi dimaksud diatas ke RS Mitra Delima Bululawang .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 296 / 35.07. 103.123 / 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : MUKAIYAH , Amd .Keb
NIP : 19681025 199001 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Desa Sonowangi Puskesmas
Ampelgading

Hari : Senin
Tempat : RS Mitra Delima Bululawang .


Pada tanggal : 21 Oktober 2017

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 440/ 294 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Lampiran : - SMK O1 Ampelgading
Ampelgading
Bersama ini kami sampaikan kepada Kepala Sekolah SMK O1

Ampelgading , bahwa di SMK O1 Ampelgading akan dilaksanakan Screning
Gizi disertai kegiatan Edukasi berupa Penyuluhan tentang gizi . Adapun
pelaksana dari Petugas Gizi Puskesmas Ampelgading dan Mahasiswa
STIKes Widya Cipta Husada .
Untuk ini kami mohon bantuan Kepala Sekolah SMK O1 Ampelgading

untuk menyiapkan siswi klas XI ( Putri ) sejumlah 40 siswi pada kegiatan
tersebut diatas yang rencana awal akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Pukul : 08.30 WIB
Pelaksanaannya dimajukan pada :
Hari : Selasa
Pukul : 08.30 WIB
Ampelgading , 18
Oktober 2017

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Bapak Camat Ampelgading
Lampiran : -
Perihal : Program Pilot Project Posyandu di Tempat
Percontohan dan Pelatihan Kader.

Hari : Rabu
Ac ara : Pelatihan Kader Posyandu dalam Integrasi tata kelola
Manajemen Posyandu menggunakan Platform digital
reporting .
Maka bersama ini kami mohon bantuan Bapak Camat Ampelgading

untuk mengundang Bapak Kepala Desa se Kecamatan Ampelgading dengan
mengajak 1 orang kader Posyandu untuk hadir diacara tersebut diatas .
Catatan :
1. Undangan untuk Bapak Camat dan Bapak Kepala Desa tgl 25 Oktober
2017.
2.Undangan untuk Kader Posyandu tgl. 25 Oktober dan 26 Oktober 2017.


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Ibu Ketua Tim Penggerak PKK
Lampiran : - Ampelgading

Hari : Rabu
reporting .
Maka bersama ini kami mohon Ibu Ketua Tim Penggerak PKK
berkenan untuk hadir diacara tersebut diatas .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Kepala UP PJB Brantas

Hari : Rabu
reporting .
Maka bersama ini kami mohon Bapak Kepala PT UP PJB Brantas

Malang berkenan untuk hadir diacara tersebut diatas .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Bapak Ibu Perawat Ponkesdes
Lampiran : - se Kecamatan Ampelgading

Hari : Rabu
reporting .
Maka bersama ini kami mohon Bapak Ibu Perawat Ponkesdes se

Kecamatan Ampelgading untuk hadir diacara tersebut diatas .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 296 /35.07.103.123/2017 K e p a d a

Sifat : Biasa. Yth: Ibu Bidan Desa
Lampiran : - se Kecamatan Ampelgading

Hari : Rabu
reporting .
Maka bersama ini kami mohon Ibu Bidan Desa se Kecamatan

Ampelgading untuk hadir diacara tersebut diatas .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 299 / 35.07. 103.123 / 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : QUROTA AKYUNI, Amd .Keb
NIP : 19870728 201704 2 005
Pangkat / Golongan : Pengatur II c
Jabatan : Bidan Desa Tamanasri Puskesmas
Ampelgading

Acara : Pelacakan Kematian Bayi Ny. Fatma
Hari : Senin
Tempat : RS Brawijaya Malang .

Pada tanggal : 28 Oktober 2017

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Bp. Kepala UPTD Diknas

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / / 35.07.103 . 123 / 2017. di

Sifat : Biasa

masing – masing SD dan MI se Kecamatan Ampelgading , dengan kegiatan :
Imunisasi )
2. Imunisasi Td untuk kelas 2 SD dan MI ( untuk siswa yang tidak naik Kelas tidak di
Imunisasi )
Untuk mensukseskan acara dimaksud kami mohon bantuan Bapak untuk menginformasikan
acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah SD se Kecamatan Ampelgading .
Demikian atas bantuan serta kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima
kasih .

NIP . 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth:Bp. Kepala PPAI

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / / 35.07.103 . 123 / 2017. di

Sifat : Biasa

masing – masing SD dan MI se Kecamatan Ampelgading , dengan kegiatan :
Imunisasi )
2. Imunisasi Td untuk kelas 2 SD dan MI ( untuk siswa yang tidak naik Kelas tidak di
Imunisasi )
Untuk mensukseskan acara dimaksud kami mohon bantuan Bapak untuk menginformasikan
acara tersebut diatas kepada Kepala Sekolah MI se Kecamatan Ampelgading .
kasih .

NIP . 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
AMPELGADING

Nomor : 800 / 304/ 35.07. 103.123 / 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : METY WINARSIH, Amd .Keb
NIP : 13.4 .048. 7394
Pangkat / Golongan : Bidan PTT
Jabatan : Bidan Desa Mulyoasri Puskesmas
Ampelgading

Acara : Pelacakan Kematian Bayi Yafrinsa (Ny. Riska)
Hari : Sabtu
Tanggal : 4 Nopember 2017
Tempat : RS WAVA HUSADA Kepanjen .


Pada tanggal : 3 Nopember 2017

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 10 – Nopember – 2017
Nomor : 440/ 321 /35.07.103.123/2017 K e p a d a


9 – 11 – 2017 di RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan Identitas :
N a m a Bayi : By. Ny.Adel

Umur : 2 hari
Nama Ibu / Bapak : Ny. Adel / Rofik
Al amat : Desa Tirtomoyo RT 07 / RW 02 Kec. Ampelgading -
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 8 – 11 – 2017 dirujuk ke RSUD Kanjuruhan
Kepanjen .
Meninggal dunia di RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Tanggal 9 – 11 – 2017 Jam 09.00 WIB .
Dengan : Kejang .


NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Desa Mulyoasri
di
Nomor : 440 / 333 / 35.07.103.123/2017 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang,

Nomor : 440//35.07.103/2016 , Perihal : Pelatihan Keluarga Sehat , maka di Wilayah kerja
pembuatan database Keluarga Sehat , database akan ditindaklanjuti analisis untuk
Prokesga tahun 2017 adalah Desa Mulyoasri , Desa Argoyuono dan Desa Wirotaman .
Adapun untuk pelaksanaan pendataan di Desa Mulyoasri dilakukan pada :
Hari : Selasa , Rabu , Kamis

Tanggal : 28 , 29 , 30 Nopember 2017
Tempat : Desa Mulyoasri
memerintahkan Pamong Desa , Ketua RT dan RW dan Kader kesehatan guna
mendampingi Petugas dari Puskesmas Ampelgading dalam melakukan Pendataan di masing
– masing KK .
kasih .
KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Desa Wirotaman
di
Nomor : 440 / 333 / 35.07.103.123/2017 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar

Adapun untuk pelaksanaan pendataan di Desa Wirotaman dilakukan pada :
Hari : Sabtu , Selasa , Rabu

Tanggal : 2 , 5 , 6 Desember 2017
Tempat : Desa Wirotaman
– masing KK .
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
MALANG
K e p a d a
Yth : Bapak Kepala Desa Argoyuono
di
Nomor : 440 / 333 / 35.07.103.123/2017 T e m p a t

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Adapun untuk pelaksanaan pendataan di Desa Argoyuono dilakukan pada :
Hari : Sabtu , Selasa , Rabu

Tanggal : 7 , 8 , 9 Desember 2017
Tempat : Desa Argoyuono
– masing KK .
kasih .
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 337 / 35.07. 103 . 123 / 2017. Kepada

Sifat : Biasa Yth .Kepala Desa se Kec.Ampelgading
Lampiran : - lembar
Perihal : Permohonan Data Akses di Tempat
Sanitasi Desa
Nomor: 005/ 4841 / 35.07.103/2017 , Perihal Permohonan Data Akses Sanitasi Desa , untuk
ini kami mohon bantuan Kepala Desa untuk menunjuk 1 orang menjadi Petugas data
Survey kesehatan Lingkungan ( Jamban dan air bersih ).
Mengingat ada bantuan dana untuk trasportasi dari Dinas Kesehatan Kab.Malang diharap
Petugas yg ditunjuk ( memiliki Nomor Rekening ) , untuk informasi lebih lanjut bisa
berhubungan dengan P.Teguh Wiyono Puskesmas Ampelgading , No HP 085234340115 .
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. A r s i p .

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Sdr.KepalaDesa
se Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 343 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. di

Sifat : Biasa

Penyuluhan :
1. ANC ( Antenatal Care ) Terpadu

2. Upaya Kesehatan Jiwa
3. Usaha Kesehatan Kerja
4. Pengobatan Tradisional
mengundang :
- Pamong Desa
- Ketua RT , RW
- Kepala Dusun
- Kader Kesehatan
- Ibu – ibu Hamil
kasih .

TEMBUSAN :
3. A r s i p.
NIP. 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Kepala Diknas

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 347 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. di

Sifat : Biasa
Perihal : Refresing Guru UKS SD / MI
dan Pelatihan Dokter Kecil SD/MI.
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Refresing Guru UKS SD / MI dan

Pelatihan Dokter Kecil SD / MI se Kecamatan Ampelgading , untuk ini kami mohon
kehadiran Bapak Ka Diknas dan kami mohon berkenan untuk memerintahkan Guru UKS SD
se Kecamatan Ampelgading ( 1 SD 1 guru ) untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tempat : Ruang Wijaya Kusuma Lt 2 Puskesmas Ampelgading
A c a r a : Refresing Guru UKS SD / MI . se Kecamatan Ampelgading
Demikian atas kehadiran serta kerjasamanya yang baik kami sampaikan

terima kasih .

NIP. 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
Yth . 1. Sdr. Pembina Sektap UKS
2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Kepala Diknas

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 347 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. di

Sifat : Biasa

Bapak Ka Diknas berkenan untuk memerintahkan 1 murid Klas 4 SD se Kecamatan
Ampelgading ( 1 SD 1 murid ) untuk hadir pada :
Hari : Rabu
A c a r a : Pelatihan Dokter Kecil SD / MI se Kecamatan Ampelgading
kasih .

NIP. 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Kepala PPAI

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 347 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. di
Sifat : Biasa

kehadiran Bapak Ka PPAI dan kami mohon berkenan untuk memerintahkan Guru UKS MI se
Kecamatan Ampelgading ( 1 MI 1 Guru ) untuk hadir pada :
Hari : Selasa

terima kasih .

NIP. 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Kepala PPAI

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 347 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. di
Sifat : Biasa

Bapak Ka PPAI berkenan untuk memerintahkan 1 murid Klas 4 MI se Kecamatan
Ampelgading ( 1 MI 1 murid ) untuk hadir pada :
Hari : Rabu
A c a r a : Pelatihan Dokter Kecil SD / MI se Kecamatan Ampelgading
kasih .

NIP. 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
MALANG
Kepada
Yth: Pembina Sektap UKS

Kec.Ampelgading
Nomor : 440 / 347 / 35.07 . 103 . 123 / 2017. di
Sifat : Biasa

kehadiran Bapak Pembina Sektap UKS Kecamatan Ampelgading pada :
Hari : Selasa

terima kasih .

NIP. 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 352 / 35.07. 103 . 123 / 2017 Kepada
Lampiran : - lembar
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan Lintas Sektor dan
pertemuan Kemitraan Bidan dan Dukun Bayi pada :
Hari : Selasa
Tempat: Ruang Pertemuan Wijaya Kusuma Puskesmas Ampelgading
2 Evaluasi Kemitraan Bidan dan Dukun Bayi serta Evaluasi KIBBLA PLUS
Tahun 2017
3 Sosialisasi RUK ( Rencana Usulan Kegiatan ) tahun 2018.
4. Evaluasi pencapaian Imunisasi dan penyakit Difteri.
Untuk ini kami mohon Kehadiran dan bantuan Bapak Camat Ampelgading untuk mengundang
pada acara tersebut diatas :
- Ketua Desa Siaga
- Kader MKIA
- Dukun bayi bermitra
- Bidan Desa
- Perawat Ponkesdes
Demikian atas kehadiran , bantuan dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan
banyak terimakasih.

NIP. 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Ampelgading , 10 – Januari – 2018
Nomor : 440/ 358 /35.07.103.123/2017 K e p a d a


2 – 1 – 2018 di RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan Identitas :
N a m a Bayi : By. Muhamad Rizki Hanafi

Umur : 64 hari
Nama Ibu / Bapak : Ny. Halimatul Ifa
Kab. Malang.
Masuk R . S : tanggal 20 – 12 – 2017 dirujuk ke RSUD Kanjuruhan
Kepanjen .
Meninggal dunia di RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Tanggal 2 – 1 – 2018 Jam 13.00 WIB .
Dengan : Prematur dan Hydrocephalus.



NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/ 194 /35.07.103.123/2016 K e p a d a

Perihal : Evaluasi Kinerja Perawat Ponkesdes di
Tahun 2016 Puskesmas Ampelgading. Malang

Nomor : 800/4557/35.07.103/2016 , Hal : Evaluasi Kinerja Perawat
Ponkesdes Tahun 2016 , untuk ini Puskesmas Ampelgading mengirimkan
data tersebut diatas ( terlampir ) .

Ampelgading ,
24 Desember 2016

NIP : 19810803 200904 2 002
= EVALUASI KINERJA PERAWAT PONKESDES TAHUN 2016

Penempatan Penilaian
N Tempat ,
Nama Puskesmas Semula Diusu Baik Cukup
o Tanggal lahir
lkan
1 Alvia Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Widyawati 03-11-1994 ing Simojayan
Ita Nursanti Argoyuono
14-06-1982 ing
3 Arina Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Mayasari 01-05-1986 ing Tamansari
4 Yunaevi Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Setyorini R 27-01-1988 ing Wirotaman
5 Muhammad Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Amin 01–10 -1990 ing Sonowangi
6 Tri Ida Kusrini Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
Tamanasri
09-09 -1976 ing
7 Sumenep. Ampelgad Ponkesdes - v
Ahmad
08- 07-1986 ing Purwoharj
Fitroh .W o
8 Nanda Jember, Ampelgad Ponkesdes - v
Priatama .R 12- 04-1991 ing Lebakharjo
9 Hariati Mlg, Ampelgad Ponkesdes - v
ningrum 26-08-1988 ing Tirtomarto
1 Wiwin Mlg , Ampelgad Ponkesdes - v
0 Yuniarsih 07-10-1986 ing Mulyoasri
1 Mlg , Ampelgad Ponkesdes - v
Rudi Mulyono Tirtomoyo
1 23-04-1981 ing
Tonofan
2 23-07-1992 ing Sidorengg
Bayu .W o
Novita Ayu
3 13-11-1994 ing Tawangag
.N.F ung
NIP. 19810803 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
440/ 06 /35.07.103.123/2018
Nama : drg.BAYU HANGGA WARDHANA

NIP. : 19810708 201001 1 017
Pangkat/Gol : Penata III/C
Dengan ini kami menyatakan tidak berkeberatan untuk pengajuan permohonan ijin
praktek Dokter Umum di wilayah kerja Puskesmas Ampelgading atas :
Nama : dr. DAMAYANTI HAPSARI PURI
Tempat / Tglal lahir : Surabaya , 2 Desember 1984
Alamat : Jl. Locari Dalam No . 1 Lowokwaru – Malang
Jawa Timur ( 65141 ) .
No HP : 081333160950
PRAKTEK 1 .
- Alamat : Puskesmas Ampelgading

Jl. Raya Tirtomarto 75 Kec. Ampelgading -Malang
- Hari Praktek : Senin s/d Sabtu
- Jam Praktek : 08.00 wib s/d selesai
Demikian Surat Rekomendasi ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya .
Ampelgading , Tgl. 13 Januari 2018

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
= EVALUASI KINERJA PERAWAT PONKESDES DAN

RENCANA PENEMPATAN TAHUN 2018 =
No Nama Desa Rencana Desa Keterangan

Penempatan Penempatan (Direkomendasi/
Th 2017 Th 2018 Tidak )
1 Ponkesdes Ponkesdes Direkomendasi
Alvia Widyawati Simojayan Simojayan
Ita Nursanti Argoyuono Argoyuono
Arina Mayasari Tamansari Tamansari
Yunaevi Setyorini R Wirotaman Wirotaman
5 Ponkesdes Mutasi Mutasi
Muhammad Amin Tawangagung
Tri Ida Kusrini Tamanasri Tamanasri
Ahmad Fitroh .W Purwoharjo Purwoharjo
Nanda Priatama .R Lebakharjo Lebakharjo
Hariati ningrum Tirtomarto Tirtomarto
10 Wiwin Yuniarsih Ponkesdes Mutasi Mutasi
Mulyoasri
11 Rudi Mulyono Ponkesdes Ponkesdes Direkomendasi
Tirtomoyo Tirtomoyo
12 Tonofan Bayu .W Ponkesdes Ponkesdes Direkomendasi
Sidorenggo Tawangagung
13 Novita Ayu .N.F Ponkesdes Ponkesdes Direkomendasi
Sonowangi Sonowangi
Keterangan :
1. Tonofan Bayu .W , Amd.Kep dialihkan ke Ponkesdes Tawangagung
2. Ayu Riskala Hafsari , Amd.Kep ke Ponkesdes Mulyoasri
3. Andri Prasetya Andani , Amd.Kep ke Ponkesdes Sidorenggo
Ampelgading , Tgl. 13 Januari 2018

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 08 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Bendahara Kapitasi, di
Bendahara Operasional dan T e m p a t.
Bendahara BOK.

Malang Perihal usulan Nama Bendahara Kapitasi , Bendahara Operasional
dan Bendahara BOK Puskesmas Ampelgading , maka dengan ini kami
kirimkan daftar nama - nama tersebut diatas :
1. Bendahara Operasional Puskesmas Ampelgading :
NIP : 19670814 198803 2 007
2. Bendahara Kapitasi Puskesmas Ampelgading :
NIP : 19670814 198803 2 007
3. Bendahara BOK Puskesmas Ampelgading :
Nama : DEDIK KURNIAWAN
NIP : 19761126 201001 2 010
Demikian usulan nama – nama Bendahara yang dapat kami

kirimkan untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya yang baik kami

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
M A LA N G
Nomor : 800/ 13 /35.07.103.123/2018 K e p a d a
Perihal : Surat pengantar daftar Nama Tenaga di
Magang Puskesmas Ampelgading. Malang
Menindaklanjuti permintaan dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Malang perihal daftar Nama Tenaga Magang Puskesmas Ampelgading
Tahun 2018 , untuk ini kami mengirimkan data tersebut diatas
( terlampir ) .

Ampelgading , 22
Januari 2018

NIP . 19810708 201001 1 017
= DAFTAR NAMA TENAGA MAGANG PUSKESMAS AMPELGADING TAHUN 2018=
NO NAMA TEMPAT , TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN JABATAN KET

1 IRMA HERA Bojonegoro ,14 - 08 - 1989 D III Kebidanan Bidan di Perawatan
LISTIA ,
A.Md.Keb
2 NIKEN Malang , 23 - 03 - 1992 D III Kebidanan Bidan di Perawatan
TRISNA .T ,
A.Md.Keb
3 ITA AGUS Malang , 12 - 08 – 1993 D III Kebidanan Bidan di Perawatan
NOVIA ,
A.Md.Keb
4 EVA Malang , 10 - 07– 1992 D III Kebidanan Bidan Dukuh Licin
LESTIATUL , Lebakharjo
A.Md.Keb
5 YESSI TRI Lumajang , 01 - 05– 1989 D III Kebidanan Bidan di Desa
CANDRA , Lebakharjo
A.Md.Keb
6 NIA NURUL F , Malang , 19 - 11 – 1992 D III Rekam Petugas Rekam
AMd.RMIK Medik Medik
7 HINDUN Malang , 18 - 03– 1991 SLTA Petugas Apotik
ARIYANTI
8 ANGGRAENI Malang , 12 - 11 – 1997 SMK Pengemudi Loket
SARI
9 YUDHA Malang , 22 - 07– 1986 SMK Pengemudi
YULIATMOKO Ambulance
10 DADANG DWI Malang , 11 - 12 – 1981 SMK Pengemudi
SAPUTRA Ambulance
11 T U K I N I Malang , 15 - 01- 1967 SD Pet. Kebersihan
12 RUDIK Malang , 25 - 12– 1989 SLTA Pet. Kebersihan
HARIANTO
13 YUNANDA Malang , 07 - 06 – 1995 SLTP Pet. Kebersihan
RISMAWAN
14 SULIANI Malang , 11 - 12 – 1981 SLTP Juru Masak

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth .Sdr. Kepala Desa
Lampiran : 1 lembar se Kec.Ampelgading
Perihal : Pelaksanaan kegiatan ORI Difteri di Tempat
di wilayah Kec. Ampelgading.
Menindaklanjuti Surat Edaran Gubernur Propinsi Jawa Timur , Nomor :

460/69/012.4/2018 tanggal 8 Januari 2018 perihal penetapan situasi KLB Difteri di
Wilayah Jawa Timur , Surat Keputusan Bupati Nomor : 188.45/87/KEP/35.07.013/2018
tentang status Kejadian Luar Biasa Difteri di Kabupaen Malang dan Surat dari Dinas
Kesehatan Kab. Malang Nomor 443.32/395/35.07.103/ 2018 perihal Pelaksanaan ORI di
Kabupaten Malang ,
Maka dari itu di Wilayah Kecamatan Ampelgading akan dilaksanakan kegiatan ORI
( Outbreak Response Immunization ) Difteri berupa suntikan Imunisasi Difteri dengan
sasaran Usia 1 tahun s/d < 19 tahun ( untuk jadwal Pelaksanaan Terlampir sesuai
wilayah Desa ) dan dilaksanakan secara serentak sebanyak 3 putaran :
- Putaran 1 : bulan Februari 2018 .
- Putaran 2 : bulan Juli 2018
- Putaran 2 : bulan Desember 2018
Dengan Pemberian Vaksin :
- Usia 1 tahun s/d < 5 tahun : DPT - HB – Hib
- Usia 5 tahun s/d < 7 tahun : DT
- Usia 7 tahun s/d < 19 tahun : Td
Untuk ini kami mohon bantuan Kepala Desa untuk menginformasikan perihal tersebut
diatas kepada masyarakat di wilayahnya.
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017
TEMBUSAN :
2. Sdr. Danramil Ampelgading
3. Sdr. Kapolsek Ampelgading
4. Sdr. Kadiknas Kec.Ampelgading
5. Sdr. Ka PPAI Kec. Ampelgading
6. Sdr. Ka .Sekolah SLTP se Kec. Ampelgading
7. Sdr. Ka .Sekolah SLTA / SMK se Kec. Ampelgading
8. A r s i p .

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth .Kepala Desa se Kec.Ampelgading
Lampiran : 1 lembar

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Kepala Desa untuk menginformasikan perihal tersebut
diatas kepada masyarakat di wilayahnya.
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Sdr. Camat Ampelgading
Lampiran : 1 lembar

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr. Camat untuk menginformasikan perihal tersebut diatas
kepada Kepala Desa se Kecamatan Ampelgading guna mendukung dan mensukseskan
kegiatan tersebut diatas .
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Sdr. Ka Diknas Kec. Ampelgading
Lampiran : 1 lembar

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr. Ka Diknas Kec.Ampelgading untuk menginformasikan
perihal tersebut diatas kepada Kepala Sekolah PAUD,TK dan SD se Kecamatan
Ampelgading guna mendukung dan mensukseskan kegiatan tersebut diatas .
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Sdr. Ka PPAI Kec. Ampelgading
Lampiran : 1 lembar

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr. Ka PPAI Kec.Ampelgading untuk menginformasikan
perihal tersebut diatas kepada Kepala Sekolah MI se Kecamatan Ampelgading guna
mendukung dan mensukseskan kegiatan tersebut diatas .
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Pengasuh Pondok Pesantren
Lampiran : 1 lembar DARUL ULUM Tirtomarto

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuannya untuk menginformasikan perihal tersebut diatas kepada
semua siswanya / santrinya guna mendukung dan mensukseskan kegiatan tersebut diatas .
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Sdr. Kasek SMKN Ampelgading
Lampiran : 1 lembar

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr. Kasek SMKN Ampelgading untuk menginformasikan
perihal tersebut diatas kepada semua siswanya guna mendukung dan mensukseskan
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth.Sdr. Kasek SMA Mahaputra
Lampiran : 1 lembar Ampelgading

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr. Kasek SMA Mahaputra Ampelgading untuk
menginformasikan perihal tersebut diatas kepada semua siswanya guna mendukung dan
mensukseskan kegiatan tersebut diatas .
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Sdr. Danramil Ampelgading
Lampiran : 1 lembar

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr. Danramil guna mendukung dan mensukseskan
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ 20 / 35.07. 103 . 123 / 2018. Kepada

Sifat : Biasa Yth . Sdr. Kapolsek Ampelgading
Lampiran : 1 lembar

Kabupaten Malang ,
Untuk ini kami mohon bantuan Sdr. Kapolsek guna mendukung dan mensukseskan
terimakasih.

NIP . 19810708 201001 1 017
S U RAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama Hubungan Keluarga Alamat

1.APRILIA NURTIKA SARI CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Kediri
2.ANGGI DWI PUSPITOSARI CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Blitar
3.ARUMDANI PUTRI LUKITOSARI CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Blitar
4.AYZATUR FAJAR NUGROHO CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Blitar
5.DIDIEK DWI HARSONO Anak Kandung Tirtoyudo - Malang
6.TOTOK TRI KAHARTO Anak Kandung Ampelgading-Malang
7.SUSIE HARINI Anak Kandung Lumajang
8.HASTIE KAHARTI Anak Kandung Sidoarjo
9.DZAKY SIRAJ MAZHARDI CUCU(Anak Alm DEWI KARTIKA) Sidoarjo
Yang merupakan ahli waris dari Almarhum Bapak H.M S.KARSONO ADI ,SE.AK dan
Almarhumah Ibu Hj. TATIEK KARSONO ,
Dengan ini memberikan Kuasa kepada Saudara :

Tempat / Tanggal lahir : Surabaya , 27 Juni 1967
Al amat : Dsn. Krajan RT 12 RW 04 Ds Tirtomarto Kec.Ampelgading
Kab . Malang
No. KTP / NIK : 3507062706670003
Untuk pengambilan Buku Sertifikat Tanah , HAK MILIK No. 497 ,

Propinsi Jawa Timur , Kabupaten Malang , Kecamatan Dampit , Desa Bumirejo .
PETA SITUASI No. 53/1988 lembar 6 kotak C-6 .
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya .
Malang , 7 Februari 2018
Yang diberi Kuasa
1.TOTOK TRI KAHARTO …………………
Yang memberi Kuasa
1.APRILIA NURTIKA SARI : ………………………........

2.ANGGI DWI PUSPITOSARI :……………………………..
3.ARUMDANI PUTRI LUKITOSARI :……………………………..
4.AYZATUR FAJAR NUGROHO :……………………………..
5.DIDIEK DWI HARSONO :……………………………..
6.TOTOK TRI KAHARTO :……………………………..
7.SUSIE HARINI :……………………………..
8.HASTIE KAHARTI :……………………………..
9.DZAKY SIRAJ MAZHARDI :……………………………..
S U RAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama Hubungan Keluarga Alamat

1.APRILIA NURTIKA SARI CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Kediri
2.ANGGI DWI PUSPITOSARI CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Blitar
3.ARUMDANI PUTRI LUKITOSARI CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Blitar
4.AYZATUR FAJAR NUGROHO CUCU(Anak Alm TUTIK HARYATI) Blitar
5.DIDIEK DWI HARSONO Anak Kandung Tirtoyudo - Malang
6.TOTOK TRI KAHARTO Anak Kandung Ampelgading-Malang
7.SUSIE HARINI Anak Kandung Lumajang
8.HASTIE KAHARTI Anak Kandung Sidoarjo
9.DZAKY SIRAJ MAZHARDI CUCU(Anak Alm DEWI KARTIKA) Sidoarjo
Yang merupakan ahli waris dari Almarhum Bapak H.M S.KARSONO ADI ,SE.AK dan
Almarhumah Ibu Hj. TATIEK KARSONO ,
Dengan ini memberikan Kuasa kepada Saudara :

Tempat / Tanggal lahir : Surabaya , 27 Juni 1967
Al amat : Dsn. Krajan RT 12 RW 04 Ds Tirtomarto Kec.Ampelgading
Kab . Malang
No. KTP / NIK : 3507062706670003
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Untuk menandatangani surat – surat persyaratan / kelengkapan yang ada hubungannya

dengan PENSERTIFIKATAN TANAH WAKAF .
Demikian harap yang bersangkutan maklum adanya .
Malang , 7 Februari 2018
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
1.APRILIA NURTIKA SARI: ………………………........

2.ANGGI DWI PUSPITOSARI:………………………….
TOTOK TRI KAHARTO 3.ARUMDANI PUTRI LUKITOSARI :………………..
4.AYZATUR FAJAR NUGROHO:………………………
5.DIDIEK DWI HARSONO:……………………………..
6.SUSIE HARINI:…………………………………………
7. HASTIE KAHARTI :……………………………………
8. DZAKY SIRAJ MAZHARDI:………………………….
Mengetahui
Kepala Desa Bumirejo
SUGENG WICAKSONO
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Tirtomarto No.75 Telp(0341) 851076 Ampelgading
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19670814 198803 2 007
Pangkat/Golongan : Penata TK I III/d
Jabatan : Bendahara Puskesmas Ampelgading
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ampelgading Dinas Kesehatan Kab.Malang
Menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama : SUSIANA, A.Md Kep
NIP : 19802705 201001 2 014
Pangkat/Golongan : Pengatur TK I II/d
Jabatan : Perawat Puskesmas Ampelgading
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ampelgading Dinas Kesehatan Kab Malang
Bahwa yang bersangkutan diatas tidak memiliki tanggungan.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
digunakan dengan penuh tanggung jawab.
Ampelgading,15 Februari 2018

Mengetahui
Bendahara UPT Puskesmas Ampelgading
DIAH AGUSTIN .W SUSIANA

NIP. 19670814 198803 2 007 NIP. 19802705 201001 2 014

Surat Peng - Cpns

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Peng - Cpns

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Ampelgading, 16 Pebruari 2008

S U RAT PE N GAN TAR

No Jenis Yg di Kirim Jumlah Keterangan

1. 1. Biodata 2 (dua) Lbr Atas Nama : 1. drg.Fir Veven Andini

Kepala Puskesmas Ampelgading

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Ampelgading, 10 Juni 2008

Nomor : 800/ 27 /421.101.37.2008 di

S U RAT PE N GAN TAR

Yang Bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : dr. Nureko Muhamad Samsudi

NIP : 510 147 285

Jabatan : Kepala Puskesmas Ampelgading

Nama : Kecik Rahayu N

NIP : 510 157 480

Jabatan : Bidan Desa Taman Asri Kecamatan Ampelgading

Untuk melakukan Pelacakan Bayi Ny. Watini dengan Tetanus Neonatorum di RS

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Puskesmas Ampelgading

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Ampelgading, 10 Juni 2008

Nomor : 800/ 28 /421.101.37.2008 di

S U RAT PE N GAN TAR

Yang Bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : dr. Nureko Muhamad Samsudi

NIP : 510 147 285

Jabatan : Kepala Puskesmas Ampelgading

Nama : Kecik Rahayu N

NIP : 510 157 480

Untuk melakukan Pelacakan Bayi Ny. Watini dengan Tetanus Neonatorum di RS

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Puskesmas Ampelgading

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Ampelgading, 10 Juni 2008

Nomor : 800/ 29 /421.101.37.2008 di

S U RAT PE N GAN TAR

Yang Bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : dr. Nureko Muhamad Samsudi

NIP : 510 147 285

Jabatan : Kepala Puskesmas Ampelgading

Nama : Kecik Rahayu N

NIP : 510 157 480

Jabatan : Bidan Desa Taman Asri Kecamatan Ampelgading

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Puskesmas Ampelgadi

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Ampelgading, 10 Nopember 2008

S U RAT PE N GAN TAR

No Jenis Yg di Kirim Jumlah Keterangan

Kepala Puskesmas Ampelgading

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Ampelgading, 24 Maret 2009

Nomor : 800/ 26/421.101.123/2009

No Jenis Yg di Kirim Jumlah Keterangan

1. 1. Foto Copy SK CPNS 2. Lbr Atas Nama: Agung Purwo Prijono

Kepala Puskesmas Ampelgading

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Ampelgading, 2 Agustus 2009

Yang Bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : dr. Nureko M Samsudi

Jabatan : Kepala Puskesmas Ampelgading