I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten/Kota*) :
3 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan*) :
6 RT / RW : RT RW
Nomor Urut
7 :
Bangunan/Rumah
Nomor Urut
8 :
Keluarga
9 Alamat rumah :