Nyompok Permintaan Obat 2024

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jl. Cikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang – Banten
Kode Pos 42178 No.Tlp: 08119717005 Email: pkmnyompok@gmail.com
NO : Kepada Yth :
LAMPIRAN : - Kepala UPT Puskesmas Nyompok
PERIHAL : Pembelian obat Kecamatan Kopo
Kab. Serang
di
Tempat
Dengan ini Mengajukan permohonan pengajuan pembelian obat dan bmhp yang tidak
Tersedia di Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serang adapun obat dan bmhp yang di
butuhkan adalah sebagai berikut :
No Nama Obat Satuan Sisa stok Kebutuhan Ket

1 Adalat oros 30 mg Tablet 0 200
2 Attapulgite Tablet 0 2500
3 Antasid Tablet 0 4000
4 Cetirizine Tablet 0 2000
5 Ctm 4 mg Tablet 0 3000
6 Bedak salicil Kotak 0 100
7 Garam Oralit Sahet 0 1000
8 Kalsium Laktat Tablet 0 5000
9 Siancobalamin inj Ampul 0 100
10 Ranitidne inj Ampul 0 50
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatianya kami ucapkan terimaksih.
Serang, 13 Maret 2024
Pengelola Farmasi Ketua UKP Pengelola Barjas
apt. Fahrul Romdzi A.S.si dr. Meitha Herli Yuningsih.Amd.,Keb

Nrttk. 814.1.18.3.001 Nip. 199002082019032001 Nip. 198304042009022002
Menyetujui :
Ka. Subag Tata Usaha Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Nina Tatu Nurhasanah.S.ST dr. Diah Syahbar Viana

Nip. 197406022006042004 Nip. 197810262010012006
DINAS KESEHATAN
NO : Kepada Yth :
LAMPIRAN : - Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
PERIHAL : Pembelian obat Cq. Kepala UPTD Gudang Farmasi
Dinas Kesehatan Kab. Serang
di
Tempat
Dengan ini Mengajukan permohonan pengajuan pembelian obat yang tidak Tersedia di
Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serang adapun obat yang di butuhkan adalah
sebagai berikut :
1 Adalat oros 30 mg Tablet 0 200
2 Attapulgite Tablet 0 2500
4 Cetirizine Tablet 0 2000
6 Bedak salicil Kotak 0 100
7 Garam Oralit Sahet 0 1000
8 Kalsium Laktat Tablet 0 5000
9 Siancobalamin inj Ampul 0 100
10 Ranitidne inj Ampul 0 50
Serang, 13 Maret 2024
Mengetahui :
Petugas Farmasi Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Apt. Fahrul Romdzi A.,S.si dr.Diah Syahbar Viana

Nrttk : 814.1.18.3.001 Nip. 197810262010012006
Menyetujui :
Kepala UPTD Gedung Farmasi Kasie Farmalkes Kabid SDK

Dinas Kesehatan Kab. Serang Dinas Kesehatan Kab. Serang Dinas Kesehatan Kab.Serang
Apt.Nila Puspita Dewi, S.Farm Apt. Ahmad Sofan.,S.si Hj. Iis Isnawati,S.ST.,M.Kes
Nip. 198304042009022002 Nip. 198110022010011009 Nip. 197003121991032006
DINAS KESEHATAN
NO : Kepada Yth :
LAMPIRAN : - Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
PERIHAL : Permohonan Bon Obat Cq. Ka. Seksi Farmalkes,Ka. UPTD Farmasi
Kab. Serang
di
Tempat
Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan obat di UPT Puskesmas Nyompok, maka

dengan ini mengajukan permohonan permintaan obat yang tidak ada atau kurang tersebut ke
Program kesga atau ke Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serang. Dan bahan tersebut
sebagai berikut :
No Nama Obat Satuan Sisa Jumlah Disetujui Ket

Stok Permintaan
2 Cetirizin 10 mg Tablet 0 2000
3 Bedak Salicil Kotak 0 100
4 Ketokonazol Tablet 0 500
5 Ketokonazol Krim Tube 0 50
6 Omeprazol Inj Ampul 5 30
7 Omeprazol 20 mg Kapsul 100 1500
8 Kalk Tablet 0 5000
Serang 27 Februari 2024
apt. Fahrul Romdzi A.,S.si dr.Diah Syahbar Viana

Nrttk : 814.1.18.3.001 Nip. 197810262010012006
Mengetahui :

apt.Nila Puspita Dewi, S.Farm apt. Ahmad Sofan.,S.si,M.Farm Hj. Iis Isnawati,S.ST.,M.Kes
Nip. 198304042009022002 Nip. 198110022010011009 Nip. 197003121991032006
DINAS KESEHATAN
NO : Kepada Yth :
LAMPIRAN : Kepala UPT Puskesmas Nyompok
PERIHAL : Pembelian BHP Kecamatan Kopo
Kab. Serang
di
Tempat
Dengan ini Mengajukan permohonan pengajuan pembelian BHP (Barang Habis Pakai)
yang tidak tersedia di UPT Puskesmas Nyompok Kecamatan Kopo Kabupaten Serang adapun
BHP yang di butuhkan adalah sebagai berikut :

1 Kertas Etiket Obat syr Pak 0 10
2 Plastik Klip Obat Pak 0 50
3 Plastik Keresek Pak 0 50
4 Pot Salep Botol 0 100
Nyompok, 2 Agustus 2023
Pengelola Farmasi Ketua UKP Pengelola Barjas
Nurjalilah.Amd,Farm dr. Meitha Herli Yuningsih.Amd.,Keb

Nrttk. 814.1.8.008 Nip. 199002082019032001 Nip. 198304042009022002
Menyetujui :
Ka. Subag Tata Usaha Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Nina Tatu Nurhasanah.S.ST dr. Diah Syahbar Viana

Nip. 197406032006042004 Nip. 197810262010012006
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
KECAMATAN KOPO
Jl. Cikande-Kopo Telp. (0254) 480048 Kec Kopo
Nyompok, 12 Mei 2022
NO : Kepada Yth :
LAMPIRAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
PERIHAL : Permohonan Obat ARV di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan program HIV/AIDS dan IMS dalam rangka
pengobatan kasus HIV/AIDS dan IMS di Puskesmas Nyompok kami memerlukan obat-obatan
sebagai berikut :
No Nama Obat Satuan Kebutuhan Disetujui

1 LAMIVUDINE (3TC) Botol 2
2 NEVIRAPINE Botol 2
3 ZIDOVUDINE (ZDV)/LAMIVUDINE (3TC) Botol 2
300/50 MG
4 TDF/3TC/EFV (300/300/600) Botol 1
5 TDF (300)/DTG (50) Botol 1
Nyompok, 12 Mei 2022
Mengetahui :
an. Kepala UPT
Puskesmas Nyompok Pengelola Program HIV
H.Andriansyah,S.Ikom,S.kep dr. Meitha Situmorang

Nip. 197901032003121006 Nip. 197605102014122001
KECAMATAN KOPO
Jl. Kopo - Maja Telp. (0254) 480048 Kec Kopo
Nyompok, 10 Feb 2020
NO : Kepada Yth :
PERIHAL : Permohonan Bon Obat Cq, Kepala UPTD Gudang Farmasi
di
Tempat
Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan beberapa obat di Puskesmas Nyompok,

Maka dengan ini Mengajukan permohonan tambahan obat yang tidak ada / kurang tersebut ke
Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Dan obat yang di butuhkan adalah sebagai
berikut :
No Nama Obat Satuan Kebutuhan Disetujui

1 Amoxcilin 500 mg Kaplet 6000
2 Antasid Tablet 6000
3 Ctm 4 mg Tablet 6000
4. Paracetamol 500 mg Tablet 6000
5. Scopma 10 mg Kaplet 200
6. Gentamisin tts mata Botol 48
7. Erlamycetin tts telinga Tube 48
8.
9.
Nyompok, 10 Febuari 2020

Menyetujui :
Kepala Seksi Farmalkes Kepala UPTD Farmasi Kepala UPT
Dinas Kesehatan Kab. Serang Puskesmas Nyompok
Hj. Euis Sukmawati, Ssi., Apt Nila Puspita D.,S.Farm.,Apt dr. Siti mulhaidah
Nip. 197008251992032004 Nip. 198304042009022002 Nip.19780310 201002010
DINAS KESEHATAN
Serang, 27 September 2022
NO : 800/333/PKM/2022 Kepada Yth :

LAMPIRAN : Lampiran 1 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
PERIHAL : Permohonan Obat Cq, Kepala UPTD Gudang Farmasi
di
Tempat
Dengan ini Mengajukan permohonan pengajuan pembelian obat yang tidak Tersedia di Gudang
Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serang adapun obat yang di butuhkan adalah sebagai
berikut : Daftar obat terlampir
Mengetahui :
Apt. Fahrul Romdzi A.S.si dr.Diah Syahbar Viana
Nrttk : 814.1.18.3.001 Nip. 197810262010012006
Menyetujui :

Apt.Nila Puspita Dewi, S.Farm Beby Puspitasari, SKM Hj. Iis Isnawati,S.ST.,M.Kes
Nip. 198304042009022002 Nip. 197003121991032006 Nip. 197003121991032006
Lampiran :
Daftar obat yang dibutuhkan
No Nama Barang Satuan Sisa Stok Kebutuhan Disetujui

1 Atropin inj 0,2 mg/ml Ampul 0 5
2 Isosorbid dinitrat 5 mg Tablet 0 100
3 Ventolin nebu Ampul 0 20
4 Dextros 40% Botol 0 10
5 Korpromazine in Ampul 0 5
5mg/ml
6 Ketoprofen Supp Supp 0 10
7 Propanolol inj 1 Ampul 0 5
mg/ml
8 Vit K Inj 10mg/ml Ampul 0 10
9 Griseril Trinitrat 500 Tablet 0 100
mg
10 Ketrolac inj Ampul 0 30
11 Ranitidine Inj Ampul 0 30
12 Ondansetron inj Ampul 0 30
13 Siankobalamin inj Ampul 0 30
14 Amoxcilin syr 125 Botol 0 100
mg/ml
15 Attapulgite 650 mg Tablet 0 1000
16 Captropil 25 mg Tablet 0 3000
17 Prednison 5 mg Tablet 0 1000
18 Infuset Dewasa Set 0 100
19 Pleser Coklat 2,5 cm Rol 0 10
20 Nasal oksigen Dewasa Set 0 5
KECAMATAN KOPO
Nyompok, 10 April 2018
NO : Kepada Yth :
PERIHAL : Permohonan Obat Cq, Kepala UPTD Gudang Farmasi
di
Tempat
SURAT REKOMENDASI
Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan beberapa obat di Puskesmas Nyompok,

Maka dengan ini Mengajukan permohonan tambahan obat yang tidak ada / kurang tersebut ke
Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Dan obat yang di butuhkan adalah sebagai
berikut :
No Nama Barang Satuan Kebutuhan Disetujui

1 Acetyilcyistein 200 mg Kapsul 9960
Mengetahui : Nyompok 10 April 2018

Kepala Puskesmas Nyompok Ka TU UPT Puskesmas Nyompok
Dr. Siti mulhaidah H. Andriansyah. S.IKOM.,S.Kep

Nip. 19780310 201002010 Nip. 19790103 200312 1 006
Menyetujui
Kepala Farmalkes Kepala UPTD Gedung Farmasi
Hj. Euis Sukmawati Nila Puspita Dewi, S.Farm.,Apt

Nip. 19700825199203 2 004 Nip. 198304042009022002

KECAMATAN KOPO
Nyompok, 20 April 2018
NO : Kepada Yth :
LAMPIRAN : Kepala Bidang SDK
PERIHAL : Dinas Kesehatan Kab. Serang
Di
Tempat
SURAT REKOMENDASI
Sehubungan dengan kekosongan beberapa obat di UPTD Farmasi, Maka dengan ini kami
Mengajukan permohonan pengadaan Obat Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Secara mandiri
untuk UPT Puskesmas Nyompok.
Usulan kebutuhan Pengadaan obat BMHP untuk Periode bulan Mei sampai dengan Juni 2018
adalah sebagai berikut :
No Nama Barang Satuan Kebutuhan Disetujui Ket

1
2
3
4
Mengetahui,
Seksi Farmalkes Kab. Serang Kepala UPTD Farmasi Kepala Puskesmas Nyompok
Hj. Euis S, S,Farm.,Apt Nila Puspita D., S,Farm.,Apt dr. Siti mulhaidah
Nip. 1970082519922032004 Nip. 198304042009022002 Nip. 19780310 201002010
Menyetujui
Kepala Bidang SDK
dr.H.Efrizal
Nip. 197104042003121004
KECAMATAN KOPO
Nyompok, 22 oktober 2020
NO : Kepada Yth :
PERIHAL : Permohonan rdt Hepatitis kasie P2PM
di
Tempat
SURAT REKOMENDASI
Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan beberapa rdt hepatitis di

Puskesmas Nyompok, Maka dengan ini Mengajukan permohonan tambahan
rdt hepatitis yang tidak ada ke p2PM Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Dan
rdt yang di butuhkan adalah sebagai berikut :
No Nama Barang Satuan Kebutuhan Disetujui

1 Rdt Hepatitis
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatianya kami ucapkan
terimaksih.
Nyompok 22 oktober 2020
Kepala Puskesmas Nyompok Program Hepatitis

Dr. Siti mulhaidah Eli Nurlaeli.Amd.,keb
Nip. 19780310 201002010 Nrttk : 814.1.4.010

Nyompok Permintaan Obat 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nyompok Permintaan Obat 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

No Nama Obat Satuan Sisa stok Kebutuhan Ket

Serang, 13 Maret 2024

Pengelola Farmasi Ketua UKP Pengelola Barjas

apt. Fahrul Romdzi A.S.si dr. Meitha Herli Yuningsih.Amd.,Keb

Ka. Subag Tata Usaha Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Nina Tatu Nurhasanah.S.ST dr. Diah Syahbar Viana

Serang, 13 Maret 2024

Apt. Fahrul Romdzi A.,S.si dr.Diah Syahbar Viana

Kepala UPTD Gedung Farmasi Kasie Farmalkes Kabid SDK

Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan obat di UPT Puskesmas Nyompok, maka

No Nama Obat Satuan Sisa Jumlah Disetujui Ket

Serang 27 Februari 2024

Petugas Farmasi Kepala UPT Puskesmas Nyompok

apt. Fahrul Romdzi A.,S.si dr.Diah Syahbar Viana

Kepala UPTD Gedung Farmasi Kasie Farmalkes Kabid SDK

No Nama Obat Satuan Sisa stok Kebutuhan Ket

Nyompok, 2 Agustus 2023

Pengelola Farmasi Ketua UKP Pengelola Barjas

Nurjalilah.Amd,Farm dr. Meitha Herli Yuningsih.Amd.,Keb

Ka. Subag Tata Usaha Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Nina Tatu Nurhasanah.S.ST dr. Diah Syahbar Viana

Nyompok, 12 Mei 2022

No Nama Obat Satuan Kebutuhan Disetujui

Nyompok, 12 Mei 2022

H.Andriansyah,S.Ikom,S.kep dr. Meitha Situmorang

Nyompok, 10 Feb 2020

Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan beberapa obat di Puskesmas Nyompok,

No Nama Obat Satuan Kebutuhan Disetujui

Nyompok, 10 Febuari 2020

Serang, 27 September 2022

NO : 800/333/PKM/2022 Kepada Yth :

Kepala UPTD Gedung Farmasi Kasie Farmalkes Kabid SDK

No Nama Barang Satuan Sisa Stok Kebutuhan Disetujui

Nyompok, 10 April 2018

Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan beberapa obat di Puskesmas Nyompok,

No Nama Barang Satuan Kebutuhan Disetujui

Mengetahui : Nyompok 10 April 2018

Dr. Siti mulhaidah H. Andriansyah. S.IKOM.,S.Kep

Hj. Euis Sukmawati Nila Puspita Dewi, S.Farm.,Apt

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

Nyompok, 20 April 2018

No Nama Barang Satuan Kebutuhan Disetujui Ket

Nyompok, 22 oktober 2020

Sehubungan dengan kurangnya ketersediaan beberapa rdt hepatitis di

No Nama Barang Satuan Kebutuhan Disetujui

Nyompok 22 oktober 2020

Kepala Puskesmas Nyompok Program Hepatitis

Anda mungkin juga menyukai