Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETIR
Jln. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang
Telp. (0254) 3200103 / E-mail : pkm.petir@gmail.com

Nomor : 800 /2396/ PKM-PTR/IV/2021


Lamp :-
Hal : Permohonan Pengajuan RDT HBSAG

SURAT PERMINTAAN RDT HBSAG

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang


Dari : Kepala Puskesmas Petir
Perihal : Pengajuan

NO NAMA BARANG SATUAN SISA STOK PERMINTAAN PENERIMAAN KETERANGAN

1 RDT HBSAG Box 100

Mengetahui ; Petir , 06 April 2021


Kepala UPT Puskesmas Petir Pengelola Program Diare

Agus Kusumah,SKM Eha Salehah. A.Md.Keb


NIP : 19720817199203 1 007 Nip : 19880726 201704 2 001

Mengetahui/ menyutujui ;
Ka. Sie Yankesus Kab. Serang

..................................................
NIP :
omor : 800 / / PKM-PTR/VI/2020
Lamp :-
Hal : Permohonan Bon Obat Jiwa

SURAT PERMINTAAN PENGELUARAN PENYALURAN BARANG


Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Dari : Kepala Puskesmas Petir
Perihal : Permintaan Obat Jiwa

SISA KETERANGA
NO NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PENERIMAAN
STOK N
1 Resperidone Tablet 0 2000
2 Haloperidol Tablet 0 2000
3 Trihexilpenidin Tablet 500 500
4 Zpz Tablet 1000 1000
5 Amitripilin Tablet 500 0
6 Scizonoat Ampul 0 30

Mengetahui ; Petir , 05 Juni 2020


Kepala UPT Puskesmas Petir Pengelola Program Jiwa

Agus Kusumah,SKM M.Asroruddin


NIP : 19720817199203 1 007 NIP : 19790122 200604 1 001

Mengetahui/ menyutujui ;
Ka. Sie Yankesus Kab. Serang

..................................................
NIP :
Nomor : 800 / / PKM-PTR/VI/2020
Lamp :-
Hal : Permohonan Pengajuan Regen

SURAT PERMINTAAN REGEN


Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Dari : Kepala Puskesmas Petir
Perihal : Permintaan Regen

SISA
NO NAMA BARANG SATUAN PERMINTAAN PENERIMAAN KETERANGAN
STOK
1 Regen 200

Mengetahui ; Petir , 05 Juni 2020


Kepala UPT Puskesmas Petir Pengelola Program HIV

Agus Kusumah,SKM Indra Perminawati


NIP : 19720817199203 1 007 NIP : 196708271989032005

Mengetahui/ menyutujui ;
Ka. Sie Yankesus Kab. Serang

..................................................
NIP :

Anda mungkin juga menyukai