Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Ahli Gizi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Serang
Di -
Serang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Adi Erma Widiyanti, Amd Gizi
Alamat : Jl. Cempaka No.42 RT 005/004 Kramatwatu, Serang Banten
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 15 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 13 0952114 0832195
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Petir

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Ahli Gizi pada
UPT Puskesmas Petir , Jl. Raya Tanjung Petir km 17 Kec. Petir, Kab. Serang. Sesuai Undang-undang
Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah
2. FC transkrip nilai
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Foto kopi STRGz yang telah dilegalisir
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
6. Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
7. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
8. Rekomendasi dari organisasi profesi(PERSAGI)
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimac kasih.

Serang, 13 Juli 2017

Yang membuat permohonan

...............................................