Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth

Praktik Dokter Mandiri Kepala Dinas Penananaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Serang
Di Tempat
Dengan Hormat
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Lengkap : dr Andhika Tryadi
Alamat Rumah : Komp PGRI Timur RT/RW 003/007 Kel Masigit Kec
Jombang Cilegon
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 31111 00 222 167 153
Tempat Bekerja : Dokter Praktik Mandiri Komp Pesona Cilegon Blok A4 No 8
Kel Kertasana Kec Bojonegara Kab Serang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . sesuai Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP pemohon
2. MOU pengolahan limbah pihak ke 3
3. Fotokopi STR yang masih berlaku
4. Surat permohonan
5. Denah ruangan dan Peta lokasi praktik
6. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
7. Pas foto berwarna ukuran 4x6 = 3 lembar
8. Surat pernyataan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
9. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
10. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
11. Surat keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
12. Surat Rekomendasi dari dinas kesehatan Kab/kota
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Serang, . . . . . . . . . . . . . .
Yang memohon
dr Andhika Tryadi