PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jalan pahlawan III / 05 .Telp.( 0355 ) 328981
TULUNGAGUNG ( 66225 )

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN /PENELITIAN OBAT
KADALUARSA/RUSAK/HILANG
No: 440 / /103 .02 / 2022

Pada hari ini Senin,tanggal 28 bulan Pebruari tahun 2022, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : dr. Heru Nur Cahyono, SH
NIP : 19770901 201001 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kedungwaru

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
obat kadaluarsa, dengan ini telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat di gudang
puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 1 (satu)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tulungagung, 28 Pebruari 2022

Kepala UPT Puskesmas Kedungwaru

dr.HERU NUR CAHYONO, SH

NIP.19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jalan pahlawan III / 05 .Telp.( 0355 ) 328981
TULUNGAGUNG ( 66225 )

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
No: 440 / / 103.02 / 2022

Pada hari ini Senin ,tanggal 28 bulan Pebruari tahun 2022, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : dr. Heru Nur Cahyono, SH
NIP : 19770901 201001 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kedungwaru

2. Nama : Masduki,SE,M.Kes
NIP : 19650312 199203 1 007
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Berdasarkan hasil pemeriksaan obat Kadaluarsa , telah melakukan serah terima obat
tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 1 (satu)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 28 Pebruari 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Kepala Instalasi Farmasi Kepala UPT Puskesmas Kedungwaru
Kab.Tulungagung

MASDUKI,SE,M.Kes dr.HERU NUR CAHYONO, SH

NIP.19650312 199203 1 007 NIP.19770901 201001 1 001
 Daftar Nama Obat Kedaluwarsa atau Rusak

No Nama Obat Satuan Jumlah Tanggal

Kedaluwarsa
1 Fitomenadion tablet 415 November 2021

2 Betametason sk tube 86 September 2021

3 Antasida doen syr botol 50 September 2021

4 Amoksisilin syr botol 40 Oktober 2021

 Sivit - Zinc
(Multivitamin &Zinc)

KONDISI : BAIK KONDISI : RUSAK

JUMLAH : 196 BOTOL JUMLAH : 99 BOTOL

JUMLAH OBAT YANG DITERIMA 295 BOTOL