Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :
Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SARMI 54 3 0 PARACETAMOL
1 CTM
DEXAMETASAN
RUYAN 36 3 0 CTM
DEXAMETASAN
2
PARACETAMOL
CHARISMA 10 3 0 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
3
VIT C
FLOREN 15 3 0 VIT C
4 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
TRI WAHYUNI 25 3 0 CTM
DEXAMETASAN
5 PARACETAMOL
APRILIA 23 3 0 PARACETAMOL
6 GG
VIT B-KOMPLEK
SURYA 18 4 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
7 VIT B-KOMPLEK
VIT C
KENDY 40 3 0 PARACETAMOL
VIT C
8
VIT B-KOMPLEK
MUZOLE 35 3 0 PARACETAMOL
9 DEXAMETASAN
VIT C
GALIH 27 3 0 VIT C
VIT B-KOMPLEK
10
PARACETAMOL
CINTYA 14 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
11
CTM
NANING 48 3 0 PARACETAMOL
12 CTM
VIT C
DAMASA 10 3 0 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
13
VIT C
FENTI 15 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
14
VIT B-KOMPLEK
ENDANG 25 3 0 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
15
VIT C
TALITA 30 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
16
VIT C
WAHYU 30 3 CTM
17 DEXAMETASAN
PARACETAMOL
RINAWATI 32 3 0 AMOKSISILIN
18
DEXAMETASAN
JANI 27 3 0 PARACETAMOL
19 VIT C
VIT B-KOMPLEK
ISNARI 57 3 0 PARACETAMOL
VIT C
20
DEXAMETASAN
DWI 24 3 0 PARACETAMOL
GG
21
CTM
APRILIA 23 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
22
VIT B-KOMPLEK
Total Item
Obat
Rerata Item 70 0
Obat/ Lembar
N= 23 Resep 3
Persentase
AB 0.00
Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas
NIP. NIP :
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
FORM-1
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
Mengetahui
Kepala Puskesmas
at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :
Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M LUTFI 15 2 0 DIATAB
ZINK
1
AHMAD 40 2 0 ZINK
2
DOMPERIDON SYR
ZIDANE 5 3 0 ZINK
ANTASIDA
3
DIATAB
RASIATIN 55 2 0 DIATAB
RANI
5
10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Total Item
Obat
Rerata Item 12 0
Obat/ Lembar
N= 5 Resep 2
Persentase
AB 0.00
Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas
NIP. NIP :
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
FORM-2
KATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :
Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
5
AJI 41 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
DEXAMETASON
10
SUHARSIH 47 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
VITB1
SUMARTIN 46 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
DEXAMETASON
11
VITB1
DIAH 36 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
12 ASAM MEFENAMAT
VITB1
SUNARTI 59 3 0 PARACETAMOL
NATRIUM DIKLOFENAK
13
VITB1
NATRIUM DIKLOFENAK
15
ALIYONO 60 2 0 VITB1
16
SUMIATI 65 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
VITB1
Total Item
Obat
Rerata Item 55 0
Obat/ Lembar
N= 21 Resep 3
Persentase
AB 0.00
Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas
NIP. NIP :
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-3
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
Mengetahui
Kepala Puskesmas
at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS
67.1877156659765
100 100 100 93.7493838114957
Petugas, Mengetahui
Kepala Puskesmas
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :
%
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
............................................ ................................................
NIP. NIP.
Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota
**) Jumlah Puskesmas dengan capaian POR minimal 60% adalah ..................... Dari ...................................total Puskesmas di Kabupaten/Kota