LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI BULAN : 01
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2022

HARGA PER KETERANGAN

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
SATUAN (No. Batch/Exp.Date)

1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 Vaksin BCG Vial 68 68 10 58 11 (47)
2 Vaksin DT Vial 8 8 8 - (8)
3 Vaksin HB 0 Vial 100 100 200 60 140 66 (74)
4 Vaksin HIB Vial - - - -
5 Vaksin HPV Vial - - - -
6 Vaksin IPV Vial 32 30 62 32 30 35 5
7 Vaksin MR Vial 180 14 194 14 180 15 (165)
8 Vaksin PCV Vial 200 34 234 31 203 34 (169)
9 Vaksin Polio Vial 180 50 230 32 198 35 (163)
10 Vaksin TD Vial 31 31 2 29 2 (27)
11 Vaksin DPT VIAL 0 50 50 50 - 55 55
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima
Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO (…………………………………..) (……………………….……………)

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
AN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : NGADILUWIH
KECAMATAN : NGADILUWIH
KABUPATEN : KEDIRI BULAN : 02
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2022

HARGA PER KETERANGAN

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
SATUAN (No. Batch/Exp.Date)

1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 Vaksin BCG Vial - 58 10 68 18 50 20 (30) 3715015
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8 - (8)
3 Vaksin HB 0 Vial - 140 100 240 170 70 187 117 3651521/5-2024
4 Vaksin HIB Vial - - - - - -
5 Vaksin HPV Vial - - - - - -
6 Vaksin IPV Vial - 30 30 17 13 19 6
7 Vaksin MR Vial - 180 30 210 13 197 14 (183) 01204W102/7-2023
8 Vaksin PCV Vial - 203 30 233 16 217 18 (199) EG9563/2-2023
9 Vaksin Polio Vial - 198 50 248 24 224 26 (198) 2052721/3-2023
10 Vaksin TD Vial - 29 20 49 5 44 6 (39) 041242/7-2023
11 Vaksin DPT VIAL - - 70 70 53 17 58 41 5040921/6-2023
12 0 0 - - - - - -
13 0 0 - - - - - -
14 0 0 - - - - - -
15 0 0 - - - - - -
16 0 0 - - - - - -
17 0 0 - - - - - -
18 0 0 - - - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima
Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO (…………………………………..) (……………………….……………)

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : NGADILUWIH
KECAMATAN : NGADILUWIH
KABUPATEN : KEDIRI BULAN : 03
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2022

HARGA PER KETERANGAN

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
SATUAN (No. Batch/Exp.Date)

1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 Vaksin BCG Vial - 50 50 10 40 11 (29)
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8 - (8)
3 Vaksin HB 0 Vial - 70 70 20 50 22 (28)
4 Vaksin HIB Vial - - - - - -
5 Vaksin HPV Vial - - - - - -
6 Vaksin IPV Vial - 13 13 6 7 7 (0)
7 Vaksin MR Vial - 197 20 217 50 167 55 (112)
8 Vaksin PCV Vial - 108 20 128 24 104 26 (78)
9 Vaksin Polio Vial - 224 50 274 86 188 95 (93)
10 Vaksin TD Vial - 44 44 44 - (44)
11 Vaksin DPT VIAL - 17 70 87 72 15 79 64
12 0 0 - - - - - -
13 0 0 - - - - - -
14 0 0 - - - - - -
15 0 0 - - - - - -
16 0 0 - - - - - -
17 0 0 - - - - - -
18 0 0 - - - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima
Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO (…………………………………..) (……………………….……………)

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI BULAN : 04
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2022

HARGA PER KETERANGAN

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
SATUAN (No. Batch/Exp.Date)

1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 Vaksin BCG Vial - 40 40 18 22 20 (2)
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8 - (8)
3 Vaksin HB 0 Vial - 50 100 150 150 - (150)
4 Vaksin HIB Vial - - - - - -
5 Vaksin HPV Vial - - 38 38 - (38)
6 Vaksin IPV Vial - 7 80 87 13 74 14 (60)
7 Vaksin MR Vial - 167 10 177 78 99 86 (13)
8 Vaksin PCV Vial - 104 10 114 55 59 61 2
9 Vaksin Polio Vial - 188 40 228 43 185 47 (138)
10 Vaksin TD Vial - 44 44 44 - (44)
11 Vaksin DPT VIAL - 16 40 56 47 9 52 43
12 0 0 - - - - - -
13 0 0 - - - - - -
14 0 0 - - - - - -
15 0 0 - - - - - -
16 0 0 - - - - - -
17 0 0 - - - - - -
18 0 0 - - - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima
Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO (…………………………………..) (……………………….……………)

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
AN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI BULAN : 05
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2022

HARGA PER KETERANGAN

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
SATUAN (No. Batch/Exp.Date)

1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 Vaksin BCG Vial - 22 22 15 7 17 10
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8 - (8)
3 Vaksin HB 0 Vial - 150 150 60 90 66 (24)
4 Vaksin HIB Vial - - - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38 - (38)
6 Vaksin IPV Vial - 74 74 38 36 42 6
7 Vaksin MR Vial - 99 99 23 76 25 (51)
8 Vaksin PCV Vial - 59 5 64 30 34 33 (1)
9 Vaksin Polio Vial - 185 185 31 154 34 (120)
10 Vaksin TD Vial - 44 44 44 - (44)
11 Vaksin DPT VIAL - 9 68 77 53 24 58 34
12 0 0 - - - - - -
13 0 0 - - - - - -
14 0 0 - - - - - -
15 0 0 - - - - - -
16 0 0 - - - - - -
17 0 0 - - - - - -
18 0 0 - - - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima
Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO (…………………………………..) (……………………….……………)

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI BULAN : 06
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2022

HARGA PER KETERANGAN

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
SATUAN (No. Batch/Exp.Date)

1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 Vaksin BCG Vial - 7 15 22 13 9 14 5
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8 - (8)
3 Vaksin HB 0 Vial - 90 100 190 100 90 110 20
4 Vaksin HIB Vial - - - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38 - (38)
6 Vaksin IPV Vial - 36 36 17 19 19 (0)
7 Vaksin MR Vial - 76 76 25 51 28 (24)
8 Vaksin PCV Vial - 34 10 44 44 - 48 48
9 Vaksin Polio Vial - 154 154 36 118 40 (78)
10 Vaksin TD Vial - 44 44 5 39 6 (34)
11 Vaksin DPT VIAL - 24 50 74 50 24 55 31
12 0 0 - - - - - -
13 0 0 - - - - - -
14 0 0 - - - - - -
15 0 0 - - - - - -
16 0 0 - - - - - -
17 0 0 - - - - - -
18 0 0 - - - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima
Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO (…………………………………..) (……………………….……………)

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Ngadiluwih
KECAMATAN :Ngadiluwih
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

HARGA PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
SATUAN

1 2 4 6 8 10 12 14 16
1 Vaksin BCG Vial - 9 15 24 13 11
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8
3 Vaksin HB 0 Vial - 90 100 190 100 90
4 Vaksin HIB Vial - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38
6 Vaksin IPV Vial - 19 35 54 26 28
7 Vaksin MR Vial - 51 45 96 29 67
8 Vaksin PCV Vial - - 50 50 45 5
9 Vaksin Polio Vial - 118 10 128 36 92
10 Vaksin TD Vial - 39 39 39
11 Vaksin DPT VIAL - 24 80 104 47 57
12 0 0 - - - -
13 0 0 - - - -
14 0 0 - - - -
15 0 0 - - - -
16 0 0 - - - -
17 0 0 - - - -
18 0 0 - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan

Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

BULAN : 07
TAHUN : 2022

KETERANGAN
STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
(No. Batch/Exp.Date)

18 20 22 24 26
14 3
- (8)
110 20
- -
- (38)
29 1
32 (35)
50 45
40 (52)
- (39)
52 (5)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………….……………)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

HARGA PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
SATUAN

1 2 4 6 8 10 12 14 16
1 Vaksin BCG Vial - 11 11 100 (89)
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8
3 Vaksin HB 0 Vial - 90 100 190 190
4 Vaksin HIB Vial - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38
6 Vaksin IPV Vial - 28 28 28
7 Vaksin MR Vial - 67 67 67
8 Vaksin PCV Vial - 5 5 5
9 Vaksin Polio Vial - 92 92 92
10 Vaksin TD Vial - 39 39 39
11 Vaksin DPT VIAL - 57 57 57
12 0 0 - - - -
13 0 0 - - - -
14 0 0 - - - -
15 0 0 - - - -
16 0 0 - - - -
17 0 0 - - - -
18 0 0 - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan

Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

BULAN : 01
TAHUN : 2022

KETERANGAN
STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
(No. Batch/Exp.Date)

18 20 22 24 26
110 199
- (8)
- (190)
- -
- (38)
- (28)
- (67)
- (5)
- (92)
- (39)
- (57)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………….……………)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

HARGA PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
SATUAN

1 2 4 6 8 10 12 14 16
1 Vaksin BCG Vial - (89) 100 11 100 (89)
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8
3 Vaksin HB 0 Vial - 190 190 190
4 Vaksin HIB Vial - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38
6 Vaksin IPV Vial - 28 28 28
7 Vaksin MR Vial - 67 67 67
8 Vaksin PCV Vial - 5 5 5
9 Vaksin Polio Vial - 92 92 92
10 Vaksin TD Vial - 39 39 39
11 Vaksin DPT VIAL - 57 57 57
12 0 0 - - - -
13 0 0 - - - -
14 0 0 - - - -
15 0 0 - - - -
16 0 0 - - - -
17 0 0 - - - -
18 0 0 - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan

Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

BULAN : 01
TAHUN : 2022

KETERANGAN
STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
(No. Batch/Exp.Date)

18 20 22 24 26
110 199
- (8)
- (190)
- -
- (38)
- (28)
- (67)
- (5)
- (92)
- (39)
- (57)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………….……………)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

HARGA PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
SATUAN

1 2 4 6 8 10 12 14 16
1 Vaksin BCG Vial - (89) 100 11 100 (89)
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8
3 Vaksin HB 0 Vial - 190 190 190
4 Vaksin HIB Vial - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38
6 Vaksin IPV Vial - 28 28 28
7 Vaksin MR Vial - 67 67 67
8 Vaksin PCV Vial - 5 5 5
9 Vaksin Polio Vial - 92 92 92
10 Vaksin TD Vial - 39 39 39
11 Vaksin DPT VIAL - 57 57 57
12 0 0 - - - -
13 0 0 - - - -
14 0 0 - - - -
15 0 0 - - - -
16 0 0 - - - -
17 0 0 - - - -
18 0 0 - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan

Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

BULAN : 01
TAHUN : 2022

KETERANGAN
STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
(No. Batch/Exp.Date)

18 20 22 24 26
110 199
- (8)
- (190)
- -
- (38)
- (28)
- (67)
- (5)
- (92)
- (39)
- (57)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………….……………)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

HARGA PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
SATUAN

1 2 4 6 8 10 12 14 16
1 Vaksin BCG Vial - (89) 100 11 100 (89)
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8
3 Vaksin HB 0 Vial - 190 190 190
4 Vaksin HIB Vial - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38
6 Vaksin IPV Vial - 28 28 28
7 Vaksin MR Vial - 67 67 67
8 Vaksin PCV Vial - 5 5 5
9 Vaksin Polio Vial - 92 92 92
10 Vaksin TD Vial - 39 39 39
11 Vaksin DPT VIAL - 57 57 57
12 0 0 - - - -
13 0 0 - - - -
14 0 0 - - - -
15 0 0 - - - -
16 0 0 - - - -
17 0 0 - - - -
18 0 0 - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan

Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

BULAN : 01
TAHUN : 2022

KETERANGAN
STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
(No. Batch/Exp.Date)

18 20 22 24 26
110 199
- (8)
- (190)
- -
- (38)
- (28)
- (67)
- (5)
- (92)
- (39)
- (57)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………….……………)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

HARGA PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
SATUAN

1 2 4 6 8 10 12 14 16
1 Vaksin BCG Vial - (89) 100 11 100 (89)
2 Vaksin DT Vial - 8 8 8
3 Vaksin HB 0 Vial - 190 190 190
4 Vaksin HIB Vial - - - -
5 Vaksin HPV Vial - 38 38 38
6 Vaksin IPV Vial - 28 28 28
7 Vaksin MR Vial - 67 67 67
8 Vaksin PCV Vial - 5 5 5
9 Vaksin Polio Vial - 92 92 92
10 Vaksin TD Vial - 39 39 39
11 Vaksin DPT VIAL - 57 57 57
12 0 0 - - - -
13 0 0 - - - -
14 0 0 - - - -
15 0 0 - - - -
16 0 0 - - - -
17 0 0 - - - -
18 0 0 - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan

Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

BULAN : 01
TAHUN : 2022

KETERANGAN
STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
(No. Batch/Exp.Date)

18 20 22 24 26
110 199
- (8)
- (190)
- -
- (38)
- (28)
- (67)
- (5)
- (92)
- (39)
- (57)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………….……………)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

HARGA PER
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
SATUAN

1 2 4 6 8 10 12 14 16
1 Vaksin BCG Vial - 68 440 508 597 (89)
2 Vaksin DT Vial - 8 - 8 - 8
3 Vaksin HB 0 Vial - 100 600 700 510 190
4 Vaksin HIB Vial - - - - - -
5 Vaksin HPV Vial - - - - - -
6 Vaksin IPV Vial - 32 145 177 149 28
7 Vaksin MR Vial - 180 119 299 232 67
8 Vaksin PCV Vial - 200 159 359 245 114
9 Vaksin Polio Vial - 180 200 380 288 92
10 Vaksin TD Vial - 31 20 51 12 39
11 Vaksin DPT VIAL - - 428 428 372 56
12 0 0 - - - - - -
13 0 0 - - - - - -
14 0 0 - - - - - -
15 0 0 - - - - - -
16 0 0 - - - - - -
17 0 0 - - - - - -
18 0 0 - - - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan

Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002
DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

BULAN : 01
TAHUN : 2022

KETERANGAN
STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
(No. Batch/Exp.Date)

18 20 22 24 26
657 746
- (8)
561 371
- -
- -
164 136
255 188
270 156
317 225
13 (26)
409 353
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang Menerima / Melapor Yang Menerima

Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………….……………)
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : KEDIRI BULAN : 01
PROPINSI : JAWA TIMUR TAHUN : 2022

HARGA PER KETERANGAN

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT. PERMINTAAN ACC PEMBERIAN
SATUAN (No. Batch/Exp.Date)

1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1 Vaksin BCG Vial - - - - -
2 Vaksin DT Vial - - - - -
3 Vaksin HB 0 Vial - - - - -
4 Vaksin HIB Vial - - - - -
5 Vaksin HPV Vial - - - - -
6 Vaksin IPV Vial - - - - -
7 Vaksin MR Vial - - - - -
8 Vaksin PCV Vial - - - - -
9 Vaksin Polio Vial - - - - -
10 Vaksin TD Vial - - - - -
11 Vaksin DPT VIAL - - - - -
12 0 0 - - - - -
13 0 0 - - - - -
14 0 0 - - - - -
15 0 0 - - - - - -
16 0 0 - - - - - -
17 0 0 - - - - - -
18 0 0 - - - - - -

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima
Ka Sie Surveilan dan Imunisasi Kepala UPTD BPFAK Petugas Pengelola Vaksin UPT BPFAK Kepala UPTD Puskesmas….. Petugas Puskesmas

(…………………………………..) HESTI SAUDAH, S.Si., Apt. AGUS RIYANTO (…………………………………..) (……………………….……………)

NIP. 19740510 200501 2 010 NIP. 19711204 201212 1 002