DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI TAHUN 2022

KABUPATEN/KOTA KARANGANYAR DI PROVINSI JAWA TENGAH

Catatan :
Jumlah Sasaran Tahun 2022 : Jumlah Sasaran Berdasarkan Data Dari Pusat Data dan Informasi Kemenkes, atau sumber lain yang sah
Indeks Pemakaian (IP) : Indeks Pemakaian Vaksin Di Kab/Kota
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Vaksin di Tingkat Kabupaten/Kota, harus berkoordinasi antara petugas program imunisasi dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak

JUMLAH DOSIS JUMLAH FREKUENSI PERKIRAAN SISA

TARGET INDEKS KEBUTUHAN TAHUN USULAN PENGADAAN
NO JENIS VAKSIN/LOGISTIK SATUAN PER KEMASAN SASARAN PEMBERIAN STOK PER 31 KETERANGAN
TAHUN 2022 PEMAKAIAN (IP) 2022 2022
SATUAN TAHUN 2022 DALAM 1 TAHUN DESEMBER 2021

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) = ((5) x (6) x (7))/8 (10) (11) = (9) - (10) (12)
IMUNISASI
1 Vaksin Hepatitis B pouch 1 12,524 95% 1 1 11,898 - 11,898
2 Vaksin BCG vial 20 12,524 95% 1 4 2,974 - 2,974
3 Vaksin Polio (bOPV) vial 10 11,989 95% 4 8 5,695 - 5,695
4 Vaksin DPT-HB-Hib (Bayi) vial 5 11,989 95% 3 4 8,542 - 8,542
5 Vaksin DPT-HB-Hib (Baduta) vial 5 12,792 95% 1 4 3,038 - 3,038
6 Vaksin Polio (IPV) vial 5 11,989 95% 1 4 2,847 - 2,847
7 Vaksin MR (Bayi) vial 10 11,989 95% 1 5 2,278 - 2,278
8 Vaksin MR (Baduta) vial 10 12,792 95% 1 5 2,430 - 2,430
9 Vaksin PCV vial 1 - 95% - - #DIV/0! - #DIV/0!
10 Vaksin JE vial 5 - 95% 1 - #DIV/0! - #DIV/0!
11 Vaksin DT (Kelas1) vial 10 12,758 95% 1 8 1,515 - 1,515
12 Vaksin MR (Kelas I) vial 10 12,758 95% 1 8 1,515 - 1,515
13 Vaksin Td ( Kelas 2 ) vial 10 12,763 95% 1 8 1,516 - 1,516
14 Vaksin Td ( Kelas 5) vial 10 12,656 95% 1 8 1,503 - 1,503
15 Vaksin HPV vial 1 12,642 95% 1 1 12,010 - 12,010
16 Vaksin Td (WUS) vial 10 163,707 50% 1 8 10,232 - 10,232

Keterangan:
- Sasaran WUS: perkiraan WUS (15-39 th) yang belum mencapai status T5 Penanggungjawab Program Imunisasi Kab/Kota Petugas Farmasi Kab/Kota
- Target 2022: minimal 95%
- Frekuensi Pemberian: Jml dosis untuk setiap sasaran
- IP: rata-rata dosis vaksin yang diberikan perkemasan (angka ril) (………………………………….) (………………………………….)
- Pemberian PCV: 2 ds tahun pertama, 3 dosis tahun selanjutnya
- Keterangan: diisi penjelasan sumber data, dll
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTU
KABUPATEN/K
CATATAN :
- ADS 0.05 ml untuk pemberian vaksin BCG

- ADS 0.5 ml untuk pemberian vaksin selain BCG

- ADS 5 ml untuk pelarutan vaksin BCG dan MR

- Vaksin Polio (bOPV) dan Hepatitis B tidak menggunakan ADS

- Safety Box 5 liter untuk menampung 100 buah ADS

- Safety Box 2,5 liter untuk menampung 50 buah ADS

- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan ADS dan Safety Box di Tingkat Kabupaten/Kota, harus berkoordinasi antara petugas program imunisasi dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh ked

NO ADS 0,05 ML
KEBUTUHAN VAKSIN
INDEKS PEMAKAIAN
JENIS VAKSIN/LOGISTIK TAHUN 2022 Kebutuhan Perkiraan Sisa Stok per Rencana Pengadaan
(IP)
Tahun 2022 31 Desember 2021 Tahun 2022

(1) (2) (3) (4) (5) = (3) x (4) (6) (7) = (5) - (6)

IMUNISASI
1 Vaksin Hepatitis B 11,898 1 11,898 11,898
2 Vaksin BCG 2,974 4 11,898 - 11,898
3 Vaksin Polio (bOPV) 5,695 8 45,558 45,558
4 Vaksin DPT-HB-Hib (Bayi) 8,542 4 34,169 34,169
5 Vaksin DPT-HB-Hib (Baduta) 3,038 4 12,152 12,152
6 Vaksin Polio (IPV) 2,847 4 11,390 11,390
7 Vaksin MR (Bayi) 2,278 5 11,390 11,390
8 Vaksin MR (Baduta) 2,430 5 12,152 12,152
9 Vaksin PCV #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
10 Vaksin JE #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
11 Vaksin DT (Kelas1) 1,515 8 12,120 12,120
12 Vaksin MR (Kelas I) 1,515 8 12,120 12,120
13 Vaksin Td ( Kelas 2 ) 1,516 8 12,125 12,125
14 Vaksin Td ( Kelas 5) 1,503 8 12,023 12,023
15 Vaksin HPV 12,010 1 12,010 12,010
16 Vaksin Td (WUS) 10,232 8 81,854 81,854
NO ADS 0,05 ML
KEBUTUHAN VAKSIN
INDEKS PEMAKAIAN
JENISTOTAL
VAKSIN/LOGISTIK TAHUN 2022
(IP)

Keterangan: Penanggungjawab Program Imunisasi Kab/Kota

- IP: rata-rata dosis vaksin yang diberikan perkemasan (angka pembulatan)
- Safety Box 5 liter untuk menampung 100 pcs ADS
- Safety Box 2,5 liter untuk menampung 50 pcs ADS (………………………………….)
 RENCANA KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI TAHUN 2022
KABUPATEN/KOTA ................................... PROVINSI ……………………………

ugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak

ADS 0,5 ML ADS 5 ML S

TOTAL KEBUTUHAN
Kebutuhan Perkiraan Sisa Stok per Rencana Pengadaan Kebutuhan Perkiraan Sisa Stok per Rencana Pengadaan ADS TAHUN 2021 Kebutuhan
Tahun 2022 31 Desember 2021 Tahun 2022 Tahun 2022 31 Desember 2021 Tahun 2022 Tahun 2022

(8) = (3) x (4) (9) (10) = (8) - (9) (11) = (3) x (4) (12) (13) = (11) - (12) (14) (15)

11,897.80 - 11,897.80 11,898 - 11,898 35693.4 118.978

11,897.80 - 11,897.80 11,898 - 11,898 35693.4 357
45,558.20 - 45,558.20 45,558 - 45,558 136674.6 1,367
34,168.65 - 34,168.65 34,169 - 34,169 102505.95 1,025
12,152.40 - 12,152.40 12,152 - 12,152 36457.2 365
11,389.55 - 11,389.55 11,390 - 11,390 34168.65 342
11,389.55 - 11,389.55 11,390 - 11,390 34168.65 342
12,152.40 - 12,152.40 12,152 - 12,152 36457.2 365
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12,120.10 - 12,120.10 12,120 - 12,120 36360.3 364
12,120.10 - 12,120.10 12,120 - 12,120 36360.3 364
12,124.85 - 12,124.85 12,125 - 12,125 36374.55 364
12,023.20 - 12,023.20 12,023 - 12,023 36069.6 361
12,009.90 - 12,009.90 12,010 - 12,010 36029.7 360
81,853.50 - 81,853.50 81,854 - 81,854 245560.5 2,456
ADS 0,5 ML ADS 5 ML S
TOTAL KEBUTUHAN
ADS TAHUN 2021

Petugas Farmasi Kab/Kota

(………………………………….)
 Safety Box 5 Liter Safety Box 2,5 Liter

Perkiraan Sisa Stok per Rencana Pengadaan Kebutuhan Perkiraan Sisa Stok per Rencana Pengadaan
31 Desember 2021 Tahun 2022 Tahun 2022 31 Desember 2021 Tahun 2022

(16) (17) = (15) - (16) (18) (19) (20) = (18) - (19)

- 119 237.956 - 238

- 357 714 - 714
- 1,367 2,733 - 2,733
- 1,025 2,050 - 2,050
- 365 729 - 729
- 342 683 - 683
342 683 - 683
- 365 729 - 729
- #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
- 364 727 - 727
- 364 727 - 727
- 364 727 - 727
- 361 721 - 721
- 360 721 - 721
- 2,456 4,911 - 4,911
Safety Box 5 Liter Safety Box 2,5 Liter
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

REKAPITULASI RENCANA KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK PROGRAM IMUNISASI TAHUN 2022
PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Jumlah Sasaran Tahun 2022 : Jumlah Sasaran Berdasarkan Data Dari Pusat Data dan Informasi Kemenkes, atau sumber lain yang sah

- Petugas Program Imunisasi dan Petugas Farmasi Provinsi wajib melakukan verifikasi data rencana kebutuhan vaksin kab/kota
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Vaksin di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program imunisasi dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak

USULAN PENGADAAN TAHUN 2022 PERKIRAAN SISA

TOTAL USULAN
JUMLAH SASARAN TOTAL KEBUTUHAN STOK DI PROVINSI
NO JENIS VAKSIN/LOGISTIK SATUAN TARGET TAHUN 2022 PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2022 TAHUN 2022 PER 31 DESEMBER
TAHUN 2022
NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA 2021
(1) (2) (2)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (?) = (6) + (7) + (8) + dst (?) (?) = (?) - (?) (?)
IMUNISASI

1 Vaksin Hepatitis B Pouch 95%

2 Vaksin BCG Vial 95%

3 Vaksin Polio (bOPV) Vial 95%

4 Vaksin DPT-HB-Hib (Bayi) Vial 95%

5 Vaksin DPT-HB-Hib (Baduta) Vial 95%

6 Vaksin Polio (IPV) Vial 95%

7 Vaksin MR (Bayi) Vial 95%

8 Vaksin MR (Baduta) Vial 95%

9 Vaksin PCV Vial 95%

10 Vaksin JE Vial 95%

11 Vaksin DT (Kelas1) Vial 95%

12 Vaksin MR (Kelas I) Vial 95%

13 Vaksin Td ( Kelas 2 ) Vial 95%

14 Vaksin Td ( Kelas 5) Vial 95%

15 Vaksin HPV Vial 95%

16 Vaksin Td (WUS) Vial 80%

ADS DAN SAFETY BOX

1 ADS 0,05 ml Pcs

2 ADS 0,5 ml Pcs

3 ADS 5 ml Pcs

4 Safety Box 2,5 L Pcs

5 Safety Box 5 L Pcs

Ketetrangan: Penanggungjawab Program Imunisasi Provinsi Petugas Farmasi Provinsi

- Sasaran WUS: perkiraan WUS (15-39 th) yang belum mencapai status T5
- Target 2022: minimal 95%
(………………………………….) (………………………………….)