LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

INSTANSI : PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN :

KECAMATAN : SANGKUB BULAN PEMAKAIAN :
KABUPATEN : BOLAANG MONGONDOW UTARA BULAN PERMINTAAN :
PROPINSI : SULAWESI UTARA TAHUN : 2019

PEMBERIAAN
SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
KODE NAMA OBAT RUSAK/ EXP
TERKECIL AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN DINKES IFK KAB DAU LAIN KET
KAB
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=6-7-8 10 11 12 13 14 15 16

PROGRAM IMUNISASI

1 Vaksin BCG Vial - - - -

2 Vaksin Td Vial - - - -

3 Vaksin DT Vial - - - -

4 Vaksin Campak Vial - - - -

5 Vaksin Polio Vial - - - -

6 Vaksin DPT-HB-Hib Vial - - - -

7 Vaksin HB 0 (Hepatitis B) Pouch - - - -

8
Vaksin Meningitis Meningokokus Vial - - - -
(MENVEO)
9 Vaksin IPV Vial - - - -

10 Vaksin Anti Rabies Vial - - - -

11 Vaksin MR - - - -

12 Alat Suntik 0,05 ml Pieces - - - -

13 Alat Suntik 0,5 ml Pieces - - - -

14 Alat Suntik 5 ml Pieces - - - -

15 Alat Suntik 10 ml Pieces - - - -

CATATAN PENGELOLA OBAT PROGRAM MENGETAHUI PENGELOLA OBAT PROGRAM

IMUNISASI DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS IMUNISASI PUSKESMAS SANGKUB
MOH. ISAL PRIYANTO KADIR, S.Kep SJAMSUDIN RAHIM SHINTA KARIM, A. Md.Kep
NIP: 19890515 201001 001 NIP: 19640219 198802 1 002 NIP: 19841120 201102 2 001