PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGKUB KECAMATAN SANGKUB
Jln. Trans Sulawesi. Desa Sangkub I Kec Sangkub Kode Pos 95762

Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sangkub
Kab.Bolaangmongondow Utara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Shinta Karim,Amd.Kep
NIP : 19841120 201102 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Petugas imunisasi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sangkub
Alamat : Desa Sangkub Timur kec.Sangkub

Benar adalah petugas Imunisasi di Puskesmas Sangkub sejak Tahun 2011

sampai Tahun 2017, dan akan melanjutkan tugas tersebut, selama 3 (tiga)
tahun kedepan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sangkub , 21 Maret 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sangkub Petugas Imunisasi

Sjamsudin Rahim Shinta Karim,Amd.Kep

NIP : 19640219 198802 1 002 NIP : 19841120 201102 2 001