SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN ORAT TUA/WALI

TENTANG PEMBERIAN IMUNISASI MR (measles rubella) CAMPAK RUBELLA

OLEH UPTD PUSKESMAS SANGKUB, KECAMATAN SANGKUB TAHUN 2018

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Nama Anak :
Umur Anak :

Adalah orang tua /wali anak tersebut di atas, dengan ini menolak untuk diberikan imunisasi MR (measles
rubella) / Campak dan Rueblla, yang akan di berikan oleh tim imunisasi MR UPTD Puskesmas Sangkub,
dengan Alasan…………………………………………………………………….

Dengan alasan penolakan pemberian imunisasi MR ini, saya sebagai orang tua bertanggung jawab kepada
anak saya jika nanti terjadi sesuatu atau penyakit yang bersinggungan dengan campak dan rubella, maka saya tidak
meminta pertanggungjawaban dari pihak kesehatan ataupun menyalahkan pemerintah dan tidak menuntut
pengobatan pada puskesmas/Rumah Sakit terhadap anak saya, karena sebelumnya saya sudah mendapat
penjelasan yang rasional dari pihak tim imunisasi MR UPTD Puskesmas Sangkub, Kecamatan Sangkub Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara tetapi saya tidak mengindahkan dan tetap menolak untuk pemberian imunisasi MR
kepada anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan dapat dipertanggungjawabkan sebagai jaminan hukum kepada
tim kesahatan Puskesmas Sangkub yang terkait pada pelaksanaan imunisasi MR.

Sangkub, Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan,

----------------------------------
Saksi – saksi :
Tim Imunisasi MR UPTD Puskesmas Sangkub
1.Alfanria S.Hadati,Amd.Keb, (………………….)

2.Imelda Ranselengo,Skep.Ns ( …………………)

3.Ayundari,Amd.Kep (…………………)