1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31 11
31 11 KLINIK PRATAMA BUNDA ROSITA
3 12
KLINIK PRATAMA BUNDA ROSITA 0
TANDA PEMBAYARAN TARIF RAWAT JALAN
30 12
TANDA PEMBAYARAN TARIF RAWAT JALAN UMUM 29 13
29 13 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN )
Rp. 20.000 28 14
28 14
27 SERI : BPJS 15
27 SERI : 15
26 BULAN ........................20 16
26 BULAN ........................20 16
25 24 23 22 21 20 19 18 17
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....................................................................................................
....................................................................................................
SERI : SERI :

Tgl : ........................20
Tgl : ........................20
R/
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Pro :
Pro : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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31 11
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30
KLINIK PRATAMA BUNDA ROSITA 12
30
KLINIK PRATAMA BUNDA ROSITA 12
TANDA PEMBAYARAN TARIF RAWAT JALAN
TANDA PEMBAYARAN TARIF RAWAT JALAN 29 13
29 13 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
28 14
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
28 14
27 SERI : BPJS 15
27 SERI : BPJS 15
26 16
26 16 BULAN ........................20
BULAN ........................20
25 24 23 22 21 20 19 18 17
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....................................................................................................
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SERI :
SERI :
Tgl : ........................20
Tgl : ........................20
R/
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Pro :
Pro : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :