Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Bangil

Kabupaten/Kota : Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur

No Tanggal Bulan Pelaksanaan

Merek/Nama Vaksin : Sinovac
Kemasan : Single dose

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

1 1/30/2021 259 78

2 2/1/2021 181 32

3 2/2/2021 149 14

4 2/3/2021 135 25

5 2/4/2021 110 30

6 2/5/2021 80 30

7 2/6/2021 50 33

8 2/8/2021 17 15

9 2/9/2021 2 2

JUMLAH 983 259

 LAPORAN REKAPITULASI LOG
TINGKAT PUSKESMAS

VAKSIN

ek/Nama Vaksin : Sinovac Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

Kemasan : Single dose Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA

DIPAKAI DIPAKAI
5 6 7 8 9

0 181

0 149

0 135

0 110

0 80

0 50

0 17

0 2

0 0

0 724 0 0 0
KAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
uliskan)
: pilih dan tuliskan)

SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA SISA

DIPAKAI
10 11 12 13 14

0 300 78 0 222

0 222 32 0 190

0 190 14 0 176

0 176 25 0 151

0 151 30 0 121

0 121 30 0 91

0 91 33 0 58

0 58 15 0 43

0 43 2 0 41

0 0

0 1352 259 0 1093

 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

25 2 23 650 156

24 1 23 494 64

23 1 22 430 28

22 0 22 402 50

22 1 21 352 60

21 1 20 292 60

20 1 19 232 66

19 0 19 166 30

19 0 19 136 4

195 7 188 3154 518

OL SWAB

SISA

20

494

430

402

352

292

232

166

136

132

2636
 LA

Kabupaten/Kota : PASURUAN
Provinsi ; JAWA TIMUR
Hari/Tanggal : 09/02/2021

Puskesmas/Fasyankes/Pos
No Merek/Nama Vaksin : SINOVAC
Vaksinasi
Kemasan : SINGLE DOSE

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

1 PUSKESMAS BANGIL 259 259

JUMLAH 259 259

 LAPORAN REKAPITULASI LAPORAN REKAPITULASI L
TINGKAT KABUPATEN/KO

VAKSIN

ek/Nama Vaksin : SINOVAC Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

Kemasan : SINGLE DOSE Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

SISA DITERIMA DIPAKAI
DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0

0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KABUPATEN/KOTA

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI

10 11 12 13 14

0 300 259 0 41

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 300 259 0 41
9

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

25 7 18 600 518

25 7 18 600 518
OL SWAB

SISA

20

82

82
Provinsi
Hari/Tanggal

No Kabupaten/Kota Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan

Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINA
TINGKAT PROVINSI

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
OGISTIK VAKSINASI COVID-19
PROVINSI

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20