Nama Puskesmas Slempit

Kabupaten/Kota: Gresik
Provinsi : Jawa Timur

No Tanggal Bulan Pelaksanaan

Merek/Nama Vaksin : Sinovac
Kemasan : Single dose

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

1 1/18/2021 21 0
2 1/19/2021 0 15
3 1/20/2021 0 6
4 1/25/2021 6 0
5 1/26/2021 0 6
6 1/28/2021 17 0
7 1/28/2021 27 0
8 2/2/2021 0 17
9 2/3/2021 0 15
10 2/4/2021 0 3
JUMLAH 71 62
 LAPORAN REKAPITULASI LOG
TINGKAT PUSKESMAS

VAKSIN

rek/Nama Vaksin : Sinovac Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

Kemasan : Single dose Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA

DIPAKAI DIPAKAI
5 6 7 8 9

21

-15

-6

-6

17

27

-17

-15

-3

0 9 0 0 0
KAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
uliskan)
: pilih dan tuliskan)

SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA SISA

DIPAKAI
10 11 12 13 14

0 21
21 0
0 -15
0 15
0 -6
0 6
0 6
6 0
0 -6
0 6
0 44
44 0
0 -17
0 17
0 -15
0 15
0 -3
0 3
0 -2
0 2
0 71 64 0 7
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 1
1 21 0
0
0 15
0
0 6
0
44 0
0
0 17
0
0 15
0
0 3
0
0 2
0
0 4
0

1 0 1 65 62
OL SWAB

SISA

20

21

-15

-6

44

-17

-15

-3

-2

-4

3
 LA

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

Puskesmas/Fasyankes/Pos
No Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan
Vaksinasi
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI LAPORAN REKAPITULASI L
TINGKAT KABUPATEN/KO

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

SISA DITERIMA DIPAKAI
DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KABUPATEN/KOTA

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
9

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20

0
Provinsi
Hari/Tanggal

No Kabupaten/Kota Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan

Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI LOGISTIK VAKSINA
TINGKAT PROVINSI

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
OGISTIK VAKSINASI COVID-19
PROVINSI

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20