Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No Tanggal Bulan Pelaksanaan

Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PEL
TINGKAT PUSKESMAS

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA

DIPAKAI DIPAKAI
5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
ULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
uliskan)
: pilih dan tuliskan)

SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA SISA

DIPAKAI
10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
-19

SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20

0
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

Puskesmas/Fasyankes/Pos
No Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan
Vaksinasi
Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih d

DITERIMA DIPAKAI

1 2 3 4

JUMLAH 0 0
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KO

VAKSIN

k/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)

gle dose/Multidose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

SISA DITERIMA DIPAKAI
DIPAKAI DIPAKAI

5 6 7 8 9

0 0 0 0 0
SIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN/KOTA

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml
tuliskan)
: pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI

10 11 12 13 14

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

15 16 17 18 19

0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA

20

0
 LAPORAN REKAPITULASI
PELAKSANAAN IMUNISASI C
TINGKAT PROVINSI

Provinsi : Maluku
Hari/Tanggal : ..........

PEMAKAIAN VAKSI

Merek/Nama Vaksin : … VAKSINMerek/Nama Vaksin : …

No Kabupaten/Kota (tuliskan) (tuliskan)
Kemasan : … (Single Kemasan : … (Single
dose/Multidose : pilih dan dose/Multidose : pilih dan
TIDAK
tuliskan) TIDAK
tuliskan)
DITERIMADIPAKAI BISA SISA DITERIMADIPAKAI BISA
DIPAKAI DIPAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Maluku Tenggara Barat

2 Maluku Tenggara

3 Maluku Tengah

4 Buru

5 Kepulauan Aru

6 Seram Bagian Barat

7 Seram Bagian Timur

8 Maluku Barat Daya

9 Buru Selatan

10 Kota Ambon

11 Kota Tual
Provinsi

JUMLAH
 APITULASI HASIL
MUNISASI COVID-19
T PROVINSI

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

Vaksin : …
an) ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB
… (Single
e : pilih dan
an) TIDAK
SISA
DITERIMA
DIPAKAI BISA SISA
DITERIMA
DIPAKAI
SISA
DITERIMA
DIPAKAI
SISA
DIPAKAI
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20