Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

Nama Puskesmas/Fasyankesn : UPT Puskesmas Cikutra Lama


Kabupaten/Kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Hari/Tanggal : 1 mei 2022

VAKSIN ADS 0

No Puskesmas/Fasyankes Total
Total Jumlah Pemakaia
Diterima Pemakaia Pemakaia Sisa Diterima
n s.d Hari
n Lalu n Hari Ini
ini
1 2 104 105 106 107 108 109
1 Cikutra Lama
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NASI COVID-19

LOGISTIK

ADS 0.3 ml ADS 0,5 ml SAFETY

Total Total
Total Jumlah Pemakaia Total Jumlah Pemakaia
Pemakaia Pemakaia Sisa Diterima Pemakaia Pemakaia Sisa Diterima
n s.d Hari n s.d Hari
n Lalu n Hari Ini n Lalu n Hari Ini
ini ini
110 111 112 113 114 115 116 117 118 119

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS
SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Total Total
Total Jumlah Pemakaia Total Jumlah Pemakaia
Pemakaia Pemakaia Sisa Diterima Pemakaia Pemakaia Sisa
n s.d Hari n s.d Hari
n Lalu n Hari Ini n Lalu n Hari Ini
ini ini
120 121 122 123 124 125 126 127 128

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8
100

Anda mungkin juga menyukai