Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENCATATAN

TINGKAT PUSKESM

Nama Puskesmas/Fasyankes : Klinik PT. Menthobi Makmur Lestari


Kabupaten/Kota : Lamandau
Provinsi : Kalimantan Tengah
Hari/Tanggal : Senin,13 September 2021

VAKSIN SIN
No Puskesmas/Fasyankes

Diterima Total Pemakaian


Lalu

1 2 3 4
1 Klinik PT. Menthobi Makmur Lestari 100 0
100 0
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

kmur Lestari

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
5 6 7 8 9
1 1 99

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
1 1 99 0 0
LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
1o 11 12 13 14
0 0 1000 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 1000 0

Lamandau, 13 September 2021


KEPALA KLINIK

dr. Darwita NCR. Lubis


NIP
LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
15 16 17 18 19
10 10 990 10 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 10 990 10 0
SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
20 21 22 23 24
1 1 9 1000 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
1 1 9 1000 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
s.d Hari ini
Ini
25 26 27
10 10 990

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 10 990

Anda mungkin juga menyukai