FORMAT PENCATATAN LOG

TINGKAT PUSKESMAS/
Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

VAKSIN SINOVAC
No hari/Tanggal Puskesmas/Fasyankes Jumlah Total
Total Pemakai Pemakai
Diterima Pemakai
an Lalu an Hari an s.d
Ini Hari ini
1 2 3 104 105 106 107
1 Rabu, 27/01/2021 Klinik utama dr.indrajana 21 0 0 9

70 10 10 20
Keterangan

***Merek Vaksin

A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
CATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS/FASYANKES

LOGISTIK
OVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah Total Jumlah Total

Total Pemakai Pemakai Total Pemakai Pemakai
Sisa Diterima Pemakai Sisa Diterima Pemakai
an Lalu an Hari an s.d an Lalu an Hari an s.d
Ini Hari ini Ini Hari ini
108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
12 15 0 1 1

50 0 0 0 0 0 0 0 0 0

.....................,............20..............

KEPALA PUSKESMAS

Nama
Lengkap
NIP
K
ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah Total Jumlah Total

Total Pemakai Pemakai Total Pemakai Pemakai
Sisa Diterima Pemakai Sisa Diterima Pemakai
an Lalu an Hari an s.d an Lalu an Hari an s.d
Ini Hari ini Ini Hari ini
118 119 120 121 122 123 124 125 126 127
14 21 0 0 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
WAB

Sisa

128
12