KWITANSI PEMBAYARAN LAYANAN KESEHATAN RAWATINAP

................................................................................................................................................................................
No Kunjungan : RS.FM/RU/23-10/00023 Tanggal Kunjungan : 2023-10-23 08:55:45
No RM : 003766 Nama Pasien : ENAH
No SEP : R00000000044 Umur : 42 Tahun
...................................................................................................................................................................................
Perincian Biaya Tindakan Medis Dokter
...................................................................................................................................................................................
Jenis DiagnosaDiagnosa Diagnosa
Diagnosa Utama Paratyphoid fever A|A01.1
Diagnosa Komplikasi Typhoid fever|A01.0Diagnosa
Diagnosa Sekunder Anemia
Diagnosa Sekunder Hifertensi

Jumlah Jasa Jasa Tarif

Kode Tindakan Total
Tindakan Sarana Pelayanan Pelayanan
Administrasi rawat inap 1 kali - 85.000 85.000 85.000
Visit dr.Umun kls 3 8 kali - 35.000 280.000 280.000
Visit dr Spesialis 4 kali - 100.000 400.000 400.000
Oksigen/jam 2 kali - 80.000 160.000 160.000
Inspekulo 2 kali 120.000 150.000 540.000 540.000
Ganti Verband sedang 2 kali 100.000 130.000 460.000 460.000
Endoskopi 1 kali 1.570.000 3.000.000 4.570.000 4.570.000
Operasi Bariatrik 1 kali 9.290.000 24.000.000 33.290.000 33.290.000
Pemasangan IV line ( infus ) 1 kali 120.000 130.000 250.000 250.000
Pemasangan IV VP/Infus 1 kali 120.000 130.000 250.000 250.000
Pemasangan Transfusi Darah 2 kali 120.000 250.000 600.000 600.000
Total 0

Perincian Biaya Tunjangan Medis

...................................................................................................................................................................................
Laboratorium
Kode Tindakan Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Pelayanan
Darah Lengkap 120.000 450.000 570
Golongan Darah 120.000 450.000 570
Urin Lengkap 120.000 250.000 250.000
Gula Darah 120.000 250.000 250.000
Asam Urat 120.000 250.000 250.000
1890

Total Biaya Tidakan RawatInap

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TOTAL BIAYA RAWATINAP
Biaya Tindakan Medis Dokter 40.885.000
Biaya Tunjangan Medis 1.890.000
Total 0
====== Empat puluh dua juta tujuh ratus tujuh puluh lima ribu rupiah =====

Karawang, 26 Oktober 2023

A/n
Co.Manager RS, Fikri Medika