TA
LAMA BARU
JASA
JUMLAH (Rp) JUMLAH (Rp)
PELAYANAN (Rp)
60,000 - 80,000
300 - 300
150 - 150
WALIKOTA KOTAMOBAGU,
TATONG BARA
LAMPIRAN 1 : PERATURAN DAERAH KOTA KOTAMOBAGU TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : Tahun 2016
puskesmas
NO KLINIK Pasien Baru Pasien Lama
baru
1
KLINIK UMUM
Jasa Sarana 13,000 13,000 0
Jasa Dokter 20,000 20,000
Jasa Perawat 20,000 20,000
Jumlah 53,000 53,000
2 KLINIK
SPESIALIS
Jasa Sarana 13,000 13,000
Jasa Dokter 30,000 30,000
Jasa Perawat 20,000 20,000
Jumlah 63,000 63,000
3 KLINIK GIGI
Jasa Sarana 13,000 13,000
Jasa Dokter 20,000 20,000
Jasa Perawat 20,000 20,000
Jumlah 53,000 53,000
4
KLINIK KIA
Jasa Sarana 13,000 13,000
Jasa Dokter 20,000 20,000
Jasa Bidan 20,000 20,000
Jumlah 53,000 53,000
KLINIK KB
PASANG IUD 150,000
AFF IUD 120,000
PASANG
IMPLAN 150,000
8 LOKET
Rekam Medik 10,000 10,000
Jasa Pelayana 10,000 10,000
Catatan
Pemberian pelayanan kesehatan Pasien JKN luar wilayah mengikuti regulasi BPJS Kes
Retribusi ANC
ENTANG
puskesmas
lama
10000
20000
20000
50000
10000
30,000
20,000
60000
10,000
20,000
20,000
50000
10000
20,000
20,000
150,000
120,000
150,000
120,000
35000
5000
5000
10,000
20,000
20,000
50,000
10,000
R. PELAYANAN FARMASI
Jasa
Jasa Jasa Jasa
Sarana
No Jenis Pelayanan Sarana Pelayanan Pelayanan
(Rp)
(Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) Baru
Lama
Pelayanan item
1 sediaan jadi per item 500 1,000 1,000 1,000
obat
Farmasi Klinik
4 (Asuhan Kefarmasian
dan Visite)
- Untuk sediaan racikan dalam kapsul ditambah jasa pelayanan sebesar Rp 200 tiap kapsu
- Harga obat dan perbekalan kesehatan sesuai Harga Faktur Pembelian (+10% pajak jika b
Jasa
Jasa Jasa Jasa
Admini
Administ Penunjang Penunjang Total Lama Total Baru
strasi
rasi Baru Lama Baru
Lama
Mobil ambulance
1 Rp. 1200/ km 50,000.00 75,000.00
dalam kota
-
Mobil ambulance
2 Rp. 1200/ km 450,000.00 450,000.00
dalam provinsi
-
Mobil ambulance
3 Rp. 1200/ km 900,000.00 900,000.00
luar provinsi
-
Mobil Jenazah
4 Rp. 1200/ km 60,000.00 60,000.00
dalam Kota -
Mobil Jenazah
5 Rp. 1200/ km 300,000.00 300,000.00
dalam Provinsi -
Mobil Jenazah
6 Rp. 1200/ km 450,000.00 450,000.00
Luar Provinsi -
Jasa Jasa Jasa
Admini Penunj Penunj
strasi ang ang
BARU LAMA BARU
300 - 150
300 - 150
300 - 150
300 - 150
300 - 150
300 - 150