Anda di halaman 1dari 13

LAMPIRAN 1 : PERATURAN DAERAH KOTA KOTAMOBAGU TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN


NOMOR : Tahun 2021

C. TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT


TARIF
TARIF LAMA
LAMA
(2016)
JASA SARANA (2016)
NO TINDAKAN
(Rp) JASA
JASA SARANA PELAYAN
AN

1 Cabut Gigi Susu Sederhana 7,000 5,000 27,000

Cabut Gigi Susu dengan


Komplikasi 10,000 10,000 40,000

2 Cabut Gigi sederhana 15,000 15,000 60,000

3 Cabut Gigi dengan komplikasi 20,000 25,000 80,000

4 Cabut Gigi lebih dari 1 Buah 15,000 15,000 50,000

5 Cabut Gigi tertanam 40,000 45,000 120,000

6 Pembersihan Karang Gigi 25,000 30,000 100,000

7 Tambal Gigi Permanen : 20,000

8 Tambalan Sinar 30,000 30,000 100,000

9 Tambalan Nonsinar 20,000 20,000 80,000

10 Perawatan Gigi 1 x datang 20,000 20,000 30,000


11 Konsultasi 5,000 5,000 25,000
12 Insisi Abses Perodontal (intraora - 15,000 -
13 Operkulektomi - 25,000 -

14 Jasa Administrasi manajemen - -

15 Jasa Penunang Non Medik - -


WALIKOT

TA
LAMA BARU

JASA
JUMLAH (Rp) JUMLAH (Rp)
PELAYANAN (Rp)

40,000 34,000 45,000

60,000 50,000 70,000

80,000 75,000 95,000

120,000 100,000 145,000

80,000 65,000 95,000

200,000 160,000 245,000

120,000 125,000 150,000

60,000 - 80,000

120,000 130,000 150,000

80,000 100,000 100,000

30,000 50,000 50,000


25,000 30,000 30,000
80,000 - 95,000
120,000 - 145,000

300 - 300

150 - 150
WALIKOTA KOTAMOBAGU,

TATONG BARA
LAMPIRAN 1 : PERATURAN DAERAH KOTA KOTAMOBAGU TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : Tahun 2016

I. PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS


A. TARIF RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT

puskesmas
NO KLINIK Pasien Baru Pasien Lama
baru

1
KLINIK UMUM
Jasa Sarana 13,000 13,000 0
Jasa Dokter 20,000 20,000
Jasa Perawat 20,000 20,000
Jumlah 53,000 53,000

2 KLINIK
SPESIALIS
Jasa Sarana 13,000 13,000
Jasa Dokter 30,000 30,000
Jasa Perawat 20,000 20,000
Jumlah 63,000 63,000

3 KLINIK GIGI
Jasa Sarana 13,000 13,000
Jasa Dokter 20,000 20,000
Jasa Perawat 20,000 20,000
Jumlah 53,000 53,000

4
KLINIK KIA
Jasa Sarana 13,000 13,000
Jasa Dokter 20,000 20,000
Jasa Bidan 20,000 20,000
Jumlah 53,000 53,000
KLINIK KB
PASANG IUD 150,000
AFF IUD 120,000
PASANG
IMPLAN 150,000

AFF IMPLAN 120,000


SUNTIKAN 35,000
PIL 5,000
KONDOM 5,000
5 KLINIK GIZI
Jasa Sarana 13,000 13,000
Jasa Dokter 20,000 20,000
Jasa
Nutrisionis 20,000 20,000
Jumlah 53,000 53,000

8 LOKET
Rekam Medik 10,000 10,000
Jasa Pelayana 10,000 10,000

Catatan

Pemberian pelayanan kesehatan Pasien JKN luar wilayah mengikuti regulasi BPJS Kes
Retribusi ANC
ENTANG

puskesmas
lama

10000
20000
20000
50000

10000
30,000
20,000
60000

10,000
20,000
20,000
50000

10000
20,000
20,000
150,000
120,000

150,000

120,000
35000
5000
5000

10,000
20,000

20,000
50,000

10,000

h mengikuti regulasi BPJS Kesehatan ( Rawat Jalan )


RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : Tahun 2021

R. PELAYANAN FARMASI

Jasa
Jasa Jasa Jasa
Sarana
No Jenis Pelayanan Sarana Pelayanan Pelayanan
(Rp)
(Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) Baru
Lama

Pelayanan item
1 sediaan jadi per item 500 1,000 1,000 1,000
obat

2 Sediaan obat racikan 1,500 3,000 5,000 5,000

3 Perbekalan kesehatan. 500 1,000 1,000 1,000

Farmasi Klinik
4 (Asuhan Kefarmasian
dan Visite)

Kelas III 2,500 3,250 2,500 10,000

- Untuk sediaan racikan dalam kapsul ditambah jasa pelayanan sebesar Rp 200 tiap kapsu
- Harga obat dan perbekalan kesehatan sesuai Harga Faktur Pembelian (+10% pajak jika b
Jasa
Jasa Jasa Jasa
Admini
Administ Penunjang Penunjang Total Lama Total Baru
strasi
rasi Baru Lama Baru
Lama

0 300 - 150 1,500 2,450

0 300 - 150 6,500 8,450

0 300 - 150 1,500 2,450

0 300 - 150 5,000 13,700

sebesar Rp 200 tiap kapsul.


mbelian (+10% pajak jika belum tercantum dalam faktur).
LAMPIRAN 1 : PERATURAN DAERAH KOTA KOTAMOBAGU TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : Tahun 2021

U. PELAYANAN AMBULANCA DAN MOBIL JENAZAH


Jasa
Admini
NO PELAYANAN JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA
LAMA
PELAYANAN BARU
strasi
LAMA

Mobil ambulance
1 Rp. 1200/ km 50,000.00 75,000.00
dalam kota
-
Mobil ambulance
2 Rp. 1200/ km 450,000.00 450,000.00
dalam provinsi
-
Mobil ambulance
3 Rp. 1200/ km 900,000.00 900,000.00
luar provinsi
-
Mobil Jenazah
4 Rp. 1200/ km 60,000.00 60,000.00
dalam Kota -
Mobil Jenazah
5 Rp. 1200/ km 300,000.00 300,000.00
dalam Provinsi -
Mobil Jenazah
6 Rp. 1200/ km 450,000.00 450,000.00
Luar Provinsi -
Jasa Jasa Jasa
Admini Penunj Penunj
strasi ang ang
BARU LAMA BARU

300 - 150

300 - 150

300 - 150

300 - 150

300 - 150

300 - 150

Anda mungkin juga menyukai