1.

1 DAFTAR TARIF RAWAT JALAN

NO JENIS PELAYANAN Tarif Umum Tarif Asuransi 1.3 DAFTA

1 Konsultasi Dokter Umum 50.000 55.000 NO
2 Konsultasi Dokter Gigi 50.000 55.000 1
3 Homevisit Dokter 150.000 165.000 2
4 Homevisit Perawat 100.000 110.000 3
5 Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 30.000 33.000 4
6 Pemeriksaan Kesehatan Umum 35.000 38.500 5
7 Pemeriksaan Catin 50.000 55.000 6
8 Pemeriksaan IUD 75.000 82.500 7
9 konsultasi kehamilan 50.000 55.000 8
10 Konsultasi Kefarmasian 30.000 33.000 9
11 Pemeriksaan Kolestrol,Asam Urat,Gula 50.000 55.000 10
12 Administrasi Pasien Sudah Terdaftar 10.000 11.000 11
13 Administrasi Pasien Baru 15.000 16.500 12
14 Observasi Pasien 10,000/jam 11,000/jam
15 Observasi Pasien yang di Rujuk Ke RS 15,000/jam 16,500/jam
16 Pengecekan Golongan Darah 25.000

1.4 DAFTAR
1.2 DAFTAR TARIF TINDAKAN POLI UMUM NO
NO JENIS PELAYANAN TARIF 1
1 Pemasangan Infus 110.000 121.000 2
2 Pemasangan Infus Homecare 200.000 220.000 3
3 pelepasan NGT 150.000 165.000 4
4 Pemasangan NGT 100.000 110.000 5
5 USG 50.000 6
6 Injeksi 15.000 7
7 Nebulizer 35.000 8
8 Sircumsisi Cauter 600.000 9
9 Sircumsisi Klamp 1.300.000 10
10 Injeksi Multivitamin Cernevit 500.000 11
11 Injeksi Multivitamin Biasa 250.000 12
12 Injeksi Vitamin C 99.000 13
13 Injeksi Vitamin B 50.000 14
14 Infus Multivitamin Cernevit 500.000 15
15 Infus Multivitamin Biasa 250 16
15 Infus Vitamin C 155.000
Infus Vitamin B 100.000
Wound Toilet
a. Kecil 50.000
b. Sedang 85.000
`17 c. Berat 100.000
Pengangkatan Benda Asing
 a. Telinga 65.000
b. Mata 90.000
18 c. Hidung 65.000
Jahit Luka (Heacting)
a. Kecil 1-4 Jahitan 15.000 -60.000
b. Sedang 5-9 Jahitan 75.000 -135.000
19 c.Luas >10 Jahitan 150.000 - 200.000
Lepas Jahitan
a. 1-4 Jahitan 10.000 -40.000
b. 5-9 Jahitan 50.000-90.000
20 c. > 10 Jahitan 100.000-200.000
21 Kontrol Jahitan
22 Incici Abces Tanpa Anatesi 150.000
Incici Abces dengan Anatesi 200.000
Ekstrasi Kuku /Lepas Kuku 85.000/kuku
Perawatan Luka
23 a. Kecil 30.000
24 b.Sedang 45.000
25 c.Besar 65.000
26 Ganti Perban
27 Oksigen/Liter 20.000/liter
28 Lepas Implant 450.000
29 Pasangan Implant 400.000
30 Suntik KB 1 Bulan 30.000
31 Suntik KB 3 Bulan 30.000
32 Partus Normal 3.000.000
33 Partus Dengan Penyulit 4.500.000
Pembersihan Kotoran Telinga 35.000
Pembersihan Kotoran Hidung 35.000
Perawatan Luka Gigitan Binatang 45.000
34 Perawatan Luka Bakar
35 a. Kecil 65.000
36 b.Sedang 100.000
37 c.Besar 150.000
38 ATS(Anti Tetanus Serum)
39 Pengankatan IUD 400000
40 Pemasangan IUD 500000
41 Persalinan 3.000.000
42 Tindik Bayi 75000
43 Sunat Bayi Perempuan 150000
44 Insisi 150000
45 Pemasnagan Kateter 150000
46 Pencabutan Kateter 100000
47
 1.3 DAFTAR TARIF TINDAKAN POLI GIGI
JENIS PELAYANAN TARIF
Pembersihan Karang Gigi 250.000
Pencabutan Gigi Susu
Pencabutan Gigi Susu dengan Kompilkasi
Pencabutan Gigi Tetap
Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi
Pencabutan Gigi Tetap Geraham
Pencabutan Gigi Tetap Geraham dengan Komplikasi
Penambalan Gigi Susu
Penambalan Gigi Tetap
Pengobatan Absces
Pengobatan Kecil
Perawatan Luka di Mulut

1.4 DAFTAR TARIF IMUNISASI DAN VAKSIN

JENIS PELAYANAN TARIF
IMUNISASI BCG
IMUNISASI POLIO
IMUNISASI MR (CAMPAK)
IMUNISASI HEPATITIS B
IMUNISASI HEPATITIS A
IMUNISASI DPT
VAKSIN TT KEHAMILAN
VAKASIN TT CATIN
VAKSIN TETAGAM
VAKSIN VERORAB 550.000
VAKSIN PENTABIO ANAK
VAKSIN PENTABIO DEWASA
VAKSIN INFLUENZA ANAK 310.000
VAKSIN INFLUENZA DEWASA 310.000
VAKSIN ROTAVIRUS ROTARIX
VAKSIN ROTAVIRUS ROTATEG
VAKSIN MMR