SELF ASSESMEN

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

STD DOKUMEN Y/T Nilai KETERANGAN

Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi 10
fasilitas yang relevan
Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas
MFK 1 Dokumen ijin RS, lift, boiler, genset, incenerator, dll
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.

Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan 10

proses untuk mengelola risiko yang bisa timbul bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf
Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Pedoman/Panduan/Program MFK  RS atau rencana induk MFK
Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang
MFK 2 tercantum dalam maksud dan tujuan
Rencana-rencana tersebut masih berlaku dan up to date
Rencana-rencana tersebut diterapkan sepenuhnya
Rumah sakit memiliki proses untuk secara berkala meninjau ulang dan
memperbarui rencana setiap tahun
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti evaluasi/update program/rencana induk
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program yang menjamin 10
keselamatan dan keamanan lingkungan
MFK 3 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja

Program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian

lain yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut

MFK 3.1 Program monitoring manajemen risiko
Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Hasil monitoring

KESELAMATAN DAN KEAMAN

Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan suatu program untuk 5
menciptakan lingkungan fisik yang aman dan terlindung
Identifikasi risiko
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

MFK 4 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

SPO identifikasi pengunjung

Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
Monitoring kepatuhan dalam pengamanan pada masa pembangunan dan
renovasi

Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki 5

rencana untuk mengurangi risiko yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas
fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung

MFK 4.1
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
 STD DOKUMEN Y/T Nilai KETERANGAN
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian 20

sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen berdasarkan

MFK 4.2
pemeriksaan fasilitas dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk memenuhi undang-undang,
peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku
PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA
5
Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan-bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan
bahan-bahan dan limbah berbahaya
Regulasi RS tentang  bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.
MFK 5 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS

MSDS
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS

KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

5
Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program pengelolaan
keadaan darurat untuk merespons
keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di
masyarakat
Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)
MFK 6
Disaster plan
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

Pelatihan kewaspadaam disaster

Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemik dan 5

bencana
Program dissater
MFK 6.1.
Posttest
Sertifikasi

PENANGANAN KEBAKARAN
5
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan
bahwa semua penghuni gedung selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan
darurat lainnya dalam fasilitasnya
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
MFK 7
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS

Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, perubahan, pengurangan 10

bahaya kebakaran, dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas
sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya
MFK 7.1

Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi

Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, 10
termasuk semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pembatasan, dan
mendokumentasikan hasil-hasil ujinya

Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

MFK 7.2
Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
MFK 7.2
STD DOKUMEN Y/T Nilai KETERANGAN
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

10

MFK 7.3 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan
merokok bagi staf dan pasien hanya di luar wilayah perawatan pasien
Regulasi tentang larangan merokok
PERALATAN MEDIS
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, 20
menguji, dan memelihara peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-
hasilnya
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
MFK 8 Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat

20

Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan

peralatan medis. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan
jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti peralatan
MFK 8.1
Regulasi tentang pemeliharaan alat
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan 0

Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
MFK 8.2
Bukti penarikan produk/alat

SISTEM UTILITAS
Perawatan pasien, baik rutin maupun mendesak, disediakan selama 24 jam 80
sehari, setiap hari dalam seminggu dalam organisasi pelayanan kesehatan.
Dengan demikian, sumber air bersih dan daya listrik yang tidak terganggu sangat
MFK 9 penting dalam memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sumber-sumber reguler
dan alternatif dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut

Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuni jika terjadi 10
gangguan, kontaminasi, atau kerusakan pada sistem air dan listriK

Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber
MFK 9.1 alternatifnya.
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan 10
sistem tersebut dan mendokumentasikan hasil-hasilnya
Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
MFK 9.2
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
Data hasil ujicoba

Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara
berkala diinspeksi, dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan 5

Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan

sistem kunci
MFK 10 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba

Ada individu atau unit yang ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur 50

MFK 
10.1
 STD DOKUMEN Y/T Nilai KETERANGAN
MFK 
Pengadaan air bersih
10.1
Pemantauan air bersih

Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program manajemen 20

sistem utilitas. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka
panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti
MFK 10.2 sistem utilitas

Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

PENDIDIKAN STAF
Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran 10
mereka dalam penyediaan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif

Rencana Kerja dan Anggaran

MFK 11 Program manajemen fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

5
Anggota staf dilatih dan berpengetahuan mengenai peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan
MFK 11.1 berbahaya dan keadaan darurat
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.
Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem 5
utilitas.
MFK 11.2 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi

Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui

demonstrasi, simulasi, dan metode lainnya yang sesuai. Ujian ini kemudian
didokumentasikan 5
MFK 11.3 Program pelatihan MFK
Pre/post test
Sertifikasi

350
13.4615385