omplek Town House Cipteland Sok Melt no 28 Kel Tiban Indah Kec Sekupang-Batam 0778-4080948 0818180387 © endarmedika@gmail.com a es @endarmedi SURAT PERNYATAAN INFORMED CONSENT tahun .. . saya yang bertanda tanga di bawah ini : Pada hari ini, tanggal -bulan Nama Tempat, tanggal lahirlusia Alamat No. Hp / Telp NIK / No BPJS Agama ‘Status Pekerjaan Dengan ini menyatakan bahwa 1. Saya akan melakukan Screening Test Corona Virus Disease-19 (COVID-19) Atas Permintaan Sendiri / Dokter / Instansi (coret yang tidak perlu) 2, Saya sesungguhnya mengerti dan memahami bahwa a. Pemeriksaan swab antigen COVID-19 itu adalah test atau pemeriksaan awal dan masih membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan status positifnegative COVID-19 b. Hasil pemeriksaan swab antigen COVID-19 yang non reaktif tidak berarti status saya sehat / negative COVvID-19 c. Hasil pemeriksaan swab antigen COVID-19 yang reaktif berarti status saya dicurigai sakit / positif COvID-19 d. Hasil pemeriksaan swab antigen COVID-19 yang reaktif masih membutuhkan pemeriksaan lanjutan berupa swab test PCR COVID-19 sebagai metode Gold Standard pemeriksaan COVID-19 atau metode pemeriksaan yang direkomendasikan 3. Jika hasil pemeriksaan swab antigen COVID-19 saya adalah reaktf, saya bersedia : a. Hasil pemeriksaan saya diserahkan dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota Batam untuk ditindaklanjuti sesuai prosedur yanga ada b. Melakukan swab test PCR COVID-19 sebagai metode pemeriksaan lanjutan Surat ini saya buat dengan sadar dan sukarela tanpa paksaan apapun baik langsung maupun tidak langsung berdasarkan keyakinan akan manfaat ganda yang dapat diperoleh dari hasil pemeriksaan ini, baik untuk saya sendiri maupun untuk pihak lain masyarakat luas. / Batam, 120... Yang bertanda tangan, "Sehat Bersama Kami”