MFK 1

Sudah Belum
1 Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas ……………… ………………
2 Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll ……………… ………………
3 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes ……………… ………………
4 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 2
Sudah Belum
Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
……………… ………………
1 pemeliharaan fasilitas RS
2 Program MFK RS atau rencana induk MFK ……………… ………………
3 Bukti pelaksanaan kegiatan ……………… ………………
4 Bukti evaluasi/update program/rencana induk ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 3
Sudah Belum
1 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS ……………… ………………
2 Sertifikasi kompetensi ……………… ………………
3 Laporan kerja ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 3.1
Sudah Belum
1 Program monitoring manajemen risiko ……………… ………………
2 Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan ……………… ………………
3 RTL dari hasil monitoring ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 4
Sudah Belum
1 Identifiaksi risiko ……………… ………………
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
2
……………… ………………
3 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik ……………… ………………
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
4
……………… ………………
5 SPO identifikasi pengunjung ……………… ………………
a Laporan kejadian cedera ……………… ………………
b Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi ……………… ………………
c Monitoring kepatuhan unit independen ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 4.1
Sudah Belum
1 Hasil pemeriksaan fasilitas ……………… ………………
2 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan ……………… ………………
3 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 4.2
Sudah Belum
1 Anggaran untuk perbaikan dan ijin2 ……………… ………………
2 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 5
Sudah Belum
Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
1 ……………… ………………
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
2 Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya. ……………… ………………
Monitoring unit independen untuk me-nilai kepatuhan terhadap program MFK
3 ……………… ………………

4 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS ……………… ………………

5 MSDS ……………… ………………
6 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya ……………… ………………
7 MoU dengan penyewa lahan RS ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 6
Sudah Belum
1 Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal) ……………… ………………
2 Disaster plan ……………… ………………
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program
3 ……………… ………………
MFK
4 Pelatihan kewaspadaam disaster ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 6.1
Sudah Belum
1 Program disaster ……………… ………………
2 Post test ……………… ………………
3 Sertifikasi ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 7
Sudah Belum
1 Regulasi tentang penanggulangan kebakaran ……………… ………………
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program
2 ……………… ………………
MFK
3 Program K3 ……………… ………………
4 Laporan kegiatan ……………… ………………
5 Sertifikasi ……………… ………………
6 MoU dengan penyewa lahan RS ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 7.1
Sudah Belum
1 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi ……………… ………………
2 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 7.2
Sudah Belum
Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
1 ……………… ………………

2 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman ……………… ………………

3 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam ……………… ………………
4 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 7.3
Sudah Belum
1 Regulasi tentang larangan merokok ……………… ………………
2 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 8
Sudah Belum
1 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis ……………… ………………
2 Daftar inventaris peralatan medis ……………… ………………
3 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis ……………… ………………
4 Bukti ujicoba alat ……………… ………………
5 Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 8.1
Sudah Belum
1 Regulasi tentang pemeliharaan alat ……………… ………………
2 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat ……………… ………………
3 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 8.2
Sudah Belum
1 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS ……………… ………………
2 Bukti penarikan produk/alat ……………… ………………
3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 9
Sudah Belum
1 Air tersedia 24 jam ( dokumen lap ) ……………… ………………
2 Listrik tersedia 24 jam ( dokumen lap ) ……………… ………………
3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 9.1
Sudah Belum
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber
1 ……………… ………………
alternatifnya.
2 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum ……………… ………………
3 Daftar sumber alternatif listrik atau air minum ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 9.2
Sudah Belum
1 Daftar sumber alternatif air minum dan listrik ……………… ………………
2 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik ……………… ………………
3 Data hasil ujicoba ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 10
Sudah Belum
Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi
1 ……………… ………………
dan sistem kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di
2 ……………… ………………
RS
3 Hasil pemeriksaan ……………… ………………
4 Bukti pemeliharaan ……………… ………………
5 Bukti ujicoba ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 10.1
Sudah Belum
1 Pengadaan air bersih ……………… ………………
2 Pemantauan air bersih ……………… ………………
3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 10.2
Sudah Belum
1 Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti ……………… ………………
2 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 11
Sudah Belum
1 Rencana Kerja dan Anggaran ……………… ………………
2 Program manajemen fasilitas dan keselamatan ……………… ………………
3 Daftar hadir ……………… ………………
4 Pre/ post test ……………… ………………
5 Sertifikasi ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 11.1
Sudah Belum
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya
1 ……………… ………………

2 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

3 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 11.2
Sudah Belum
1 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti ……………… ………………
2 Program pelatihan ……………… ………………
3 Sertifikasi ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum
 MFK 11.3
Sudah Belum
1 Program pelatihan MFK ……………… ………………
2 Pre/post test ……………… ………………
3 Sertifikasi ……………… ………………
4 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
5 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
6 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
7 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………
8 ……………………………………………………………………………………………………… ……………… ………………

LAMPIRAN DATA
Sudah Belum