STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

N JENIS PELAYANAN TARIP (Rp)
O
1. PELAYANAN REKAM MEDIS
Pelayanan rekam medis 2.000
2. PELAYANAN RAWAT JALAN
Pemeriksaan kesehatan umum, kesehatan GIGI, KIA 5.000
3. PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN
a. Pemeriksaan dokter umum 15.000
b. Pemeriksaan dokter Gigi 15.000
c. Pemeriksaan Dokter spesialis 30.000
4. PELAYANAN KONSULTASI
a. Konsultasi dokter umum 5000
b. Konsultasi ahli : Dokter spesialis (on site) 25.000
Dokter spesialis (on call) 12.500
5. PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISITE)
Pelayanan kunjungan rumah (home visite) 25.000
6. PELAYANAN RAWAT INAP
Kelas VIV 150.000
Kelas Zaal 75.000
7. PELAYANAN KEBIDANAN, PENYAKIT KANDUNGAN DAN KB
a. Persalinan normal oleh dokter di puskesmas 550.000
b. Persalinan normal oleh bidan di puskesmas dan jaringan 500.000
c. Persalinan normal oleh dokter spesialis di puskesmas 650.000
d. Persalinan dengan penyulit di puskesmas 650.000
e. Persalinan dengan alat vakuum 650.000
f. Pengambilan sisa placenta di puskesmas 250.000
g. Perawatan paksa abortus 500.000
h. Kuretase 500.000
i. Penanangan komplikasi KB pasca persalinan 100.000
j. Penanganan pra rujukan 100.000
k. Pertolongan gawat darurat pada bayi baru lahir di puskemas 175.000
l. Suntik KB
Dosis 1 bulan 18.000
Dosis 3 bulan 13.000
m. ANC/PNC
8. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
A. TINDAKAN MEDIK RINGAN
a. Jahit Luka 1 s/d 5 jahitan 50.000
b. Jahit Luka 6 s/d 10 jahitan 75.000
c. Jahitan luka lebih dari 10 jahitan 100.000
d. Angkat jahitan 1 s/d 5 jahitan 15.000
e. Angkat jahitan 6 s/d 10 jahitan 25.000
f. Angkat jahitan lebih dari 10 jahitan 35.000
g. Insisi/Cross insisi 50.000
h. Irigasi bola mata 25.000
i. Tindik daun per telinga 15.000
j. Repair perdaun telinga 30.000
k. Pemasangan IUD 50,000
l. Pencabutan IUD 50.000
m. Pemasangan inplant 100.000
n. Pencabutan implant 150.000
o. Pengambilan benda asing di telinga 35.000
p. Pengambilan benda asing di hidung 35.000
q. Pengambilan benda asing di mata 35.000
r. Operasi tumor kulit ringan 100.000
s. Pemasangan infus 25.000
t. Pemasangan kateter 50.000
u. Pencabutan kateter 30.0000
v. Pemakaian/ pemasangan oksigen per jam 15.000
w. Pencabutan kuku 50.000
x. Pelayanan penguapan saluran nafas (tidak termasuk obat) 50.000
y. Pelayanan kumbah lambung 35.000
z. Pelayanan pencahar 50.000
aa. Perawatan luka ringan 20.000
bb. Perawatan luka sedang 35.000
cc. Resusitasi anak dan dewasa 50.000
dd. Tampon telinga 20.000
ee. Tampon hidung 25.000
ff. Cabut tampon anterior 25.000
gg. Debridement luka bakar < 20% 35.000
hh. Debridement luka bakar > 20% 50.000
ii. Pasang spalk 30.000
A. TINDAKAN MEDIK SEDANG
a. Khitan 125.000
B. TINDAKAN MEDIK GIGI
a. Pembersihan karang gigi (per regio) 25.000
b. Pembersihan karang gigi dengan kuret (per regio) 50.000
c. Pencabutan gigi anak 20.000
d. Pencabutan gigi anak dengan komplikasi 25.000
e. Pencabutan gigi dewasa tampa komplikasi 25.000
f. Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi 30.000
g. Tambahan biaya cabut gigi kedua 10.000
h. Insisi absen gigi 20.000
i. Insisi mukosel 40.000
j. Jahit luka pergigi 25.000
k. Odon tektomi mudah 60.000
l. Odontektomi sulit 100.000
m. Alveolektomi per regio 50.000
n. Operkulektomi 75.000
o. Splinting per rahang 250.000
p. Franektomy 40.000
q. Tambal gigi sementara perkunjungan 10.000
r. Tambal gigi lengkap dengan amalgam kelas I 20.000
s. Tambal gigi lengkap dengan amalgam kelas II 25.000
t. Tambal gigi lengkap dengan GIC tampa sinar 30.000
u. Tambal gigi lengkap dengan GIC dengan sinar 40.000
v. Tambal gigi lengkap dengan komposit tampa sinar (light curing) 40.000
w. Tambal gigi lengkap dengan komposit dengsn sinar (light curing) 50.000
x. Perawatan luka di mulut 15.000
y. Koreksi oklusi dengan grinding 10.000
 z. Tindakan lain
- Angkat jahitan 20.000
- Curetas post ekstrasi 15.000
- Kontrol splinting 20.000
9. PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
SEDERHANA
1. Homoblobin 3.500
2. Hematrosit 3.500
3. Htg trombosit 3.500
4. Htg retikolosit 13.000
5. Htg eosinofil 3.500
6. Sel LE 3.500
7. Masa pendarahan 3.500
8. Masa pembekuan 3.500
9. Retrksi bekuan 3.500
10. Pengecatan gram 3.500
11. Pengecatan BTA 7.000
12. Pengecatan neisser 7.000
13. Sediaan trikomonas 7000
14. Sediaan kandida 3.500
15. Rivalta 3.500
16. Nonne pandy 3.500
17. Test benzidin 3.500
18. Golongan darah 5.000
KECIL
1. Protein urine 7.000
2. Protein bance jones 7.000
3. Malaria 7.000
4. Waktu rekalsifikasi 7.000
5. Urine lengkap 7.000
6. Faeces lengkap 7.000
7. Protein total 7.000
8. Abumin/Globolin 7.000
9. Sel cairan tubuh 7.000
10. BJ Plasma 7.000
SEDANG
1. GBR darah tepi 13.000
2. APTT 21.000
3. APT 21.000
4. Gula darah 8.600
5. Kreatinin serum 8.600
6. BUN 8.600
7. Widal 21.000
8. VDRL 8.600
BESAR
1. TPH 11.500
2. SGOT 11.500
3. DGPT 11.500
4. TEST kehamilan 11.500
5. Biliburin 11.500
 6. Asam urat 11.500
7. Besi serum 21.000
8. TIBC 17.000
9. Resistensi osmotikl 11.500
10. Cholesterol total 11.500
11. Cholesterol HDL 11.500
12. Cholesterol LDL 11.500
13. Trigliserida 11.500
14. Alkali fosfatase 11.500
15. Gamma GT 11.500
16. Kalsium 11.500
17. Fosfat 11.500
18. Analisa sperma 11.500
19. RF 11.500
20. CRP kwalitatif 21.000
21. Asto 21.000
B. LABORATORIUM LINGKUNGAN
a. Bacteriologi air 75.000
b. Kimia air terbatas (11 parameter) 150.000
10. PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS LAINNYA
1. X RAY PHOTO
1) Posisi 1 film 50.000
 Thorax PA 50.000
 Abdomen PA 50.000
 Pelvis AP 50.000
 Clavicula (DS) AP 50.000
 Water’s open mouth PA 50.000
 Top lordotic (thorax) 50.000
 Os nasal bateral 50.000
 Shoulder AP 50.000
2) Posisi 1 film
 Manus PA obliq 70.000
 Wrist joint AP lateral 70.000
 Elbow joint AP lateral 70.000
 Digiti AP lateral 70.000
 Antebrachi AP lateral 70.000
 Calceneus axial lateral 70.000
 Ankle joint AP lateral 70.000
 Genu AP lateral 70.000
3) Posisi 2 film
 Thorax PA lateral 95.000
 Cervical AP lateral 95.000
 Skull AP lateral 95.000
 Thorakal AP lateral 95.000
 Sinus water’s open mouth lateral 95.000
 TMJ open close mouth 95.000
 Os humerus AP lateral 95.000
 Vert thoraco lumbal AP lateral 95.000
 Vert lumbal AP lateral 95.000
  Lumbo sacral AP lateral 95.000
 Sacrum AP lateral 95.000
 Coccyx AP lateral 95.000
 Hip AP lateral 95.000
 Femur AP lateral 95.000
 Cruris AP lateral 95.000
 Pedis AP lateral 95.000
4) Posisi 3-4 film
 Abdomen 3 posisi 180.000
 Cervical AP/lateral/obliq kanan – kiri 180.000
 Thoraco Lumbal AP/Lateral/Obliq/ kanan – kiri 180.000
 Lumbal AP/Lateral/Obliq/ kanan – kiri 180.000
 Lumbo – sacral AP/lateral/obliq/ kanan – kiri 180.000
2. EKG (rekam jantung) 35.000
3. USG 80.000
4. Pap smear 60.000
11. PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
a. Pelajar 5.000
b. Masyarakat Umum 10.000
c. Calon mempelai 10.000
d. Calon jemaah haji tingkat pertama (paket/diluar 70.000
pemeriksaan tes kehamilan dan rujukan medis
12. PELAUANAN LAIN LAIN
A. Medico legal
a. Surat keterangan kematian 23.000
b. Visum et repertum (pemeriksaan luar)
- Korban hidup dengan pemeriksaan luar 50.000
- Korban mati/jenazah 100.000
B. Pendidikan/praktikum /PKL/magang perorang perbulan
a. Tingkat SLTA 100.000
b. Tingkat akademik 135.000
` c. Tingkat S1 150.000
C. Penelitian/ survey per orang per bulan
a. Tingkat akademik 135.000
b. Tingkat S1 150.000
c. Tingkat S2 235.000
d. Lembaga 235.000
13. PELAYANAN RUJUKAN DENGAN MOBIL AMBULANCE
A. Rujukam biasa per km 10.000
B. Rujukan emergensi per km 15.000
Rujukan jenazah per km 15.000
Catatan : jarak minimal 10 km pergi – pulang (pp) selanjutnya
ditambah Rp 5.000,00 per km