DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ALAS BARAT
Jl. Pendidikan No. 1 Desa Lekong Kec. Alas Barat

RETRIBUSI DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

(PERBUP NOMOR : 4 TAHUN 2023 TENTANG TARIF PELAYANAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH)
RAWAT JALAN RAWAT INAP TINDAKAN BEDAH
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Kunjungan Puskesmas 8,000 1. Paket Rawat Inap Umum 250,000 1. Perawatan luka tanpa jahitan kecil 15,000
2. Kunjungan Puskesmas Pembantu 6,000 2. Visum Et Repertum (Pemeriksaan luar) 50,000 2. Perawatan luka tanpa jahitan sedang 25,000
3. Kunjungan Posyandu Lansia 6,000 3. Perawatan luka tanpa jahitan besar 50,000
PERAWATAN GIGI
4. Kunjungan Polindes/poskesdes 6,000 4. Perawatan luka tanpa jahitan khusus 70,000
5. Pemeriksaan Buta Warna 10,000 NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 5. Perawatan luka dengan jahitan 1-5 jahitan 20,000
6. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar / Mahasiswa 5,000 1. Insisi Abses 33,000 6. Perawatan luka dgn Jahitan > 5 jahitan, tambahan tia 4,000
7. Pemeriksaan KeSehatan Umum 10,000 2. Pencabutan dengan Chloretyl Per Gigi 35,000 7. Buka Jahitan 1 s/d 5 Jahitan 10,000
8. Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji (Pemeri 50,000 3. Pencabutan dengan Anestesi Per Gigi 35,000 8. Buka Jahitan > 5 Jahitan, Tambahan Tiap 1 Jahitan 5,000
9. Tes Kebugaran Calon Jamaah Haji 50,000 4. Pencabutan dengan penyulit Per Gigi 65,000 9. Khitan 150,000
5. Pembersih Karang Gigi Per Regio 50,000 10. Bedah minor (Lipoma, ateroma dan Ganglion) 100,000
TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN 11. Blast punksi 20,000
12. Insisi Abses 30,000
PELAYANAN HOME CARE / HOME VISIT
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 13. Penanganan Pertama ekstraksi benda asing 20,000
1. Persalinan Normal 1,000,000 NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 14. (THT/Mata)
Tindik 20,000
2. Persalinan Patologis Ringan 1,250,000 1. Dokter per hari 75,000 15. Ekstraksi satu kuku 25,000
3. Postnatal Care 40,000 2. Paramedis per hari 50,000 16. Spooling telinga 25,000
4. Pemasangan dan/ atau Pencabutan Kontrasepsi Dal 105,000 17. Perawatan gigitan binatang 21,000
5. Pemasangan dan/ atau Pencabutan Implan 105,000 ELEKTRO MEDIK 18. Ekstraksi corpus alienum di mata 20,000
6. Pelayanan KB Suntik (Termasuk Alat Suntik) 20,000 NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
7. Penanganan Komplikasi KB 125,000 Pemeriksaan USG PEMERIKSAAN LABORATORIUM
8. Pemeriksaan Iva 25,000 1. Menggunakan Print 100,000
2. Tanpa Print 50,000 NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
TINDAKAN MEDIK LAINNYA/UGD 1. Darah Lengkap (Alat otomatis) 37,000
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) RUJUKAN 2. Darah rutin (Manual) 20,000
1. Penanganan Trauma khusus (patah tulang), cedera 50,000 NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 3. HB Metode Sahli 10,000
kepala, dan luka bakar lebih dari 10 % 1. Tarif Rujukan Pasien Menggunakan Ambulan ke RSUD Sumbawa 4. Malaria metode mikroskopis 20,000
2. Kateterisasi kandungan kemih 50,000 Alas Barat - RSUD Sumbawa 726,000 5. Malaria metode rapid test diagnostic 15,000
3. Penggunaan Nebulizer 25,000 2. Tarif Rujukan Pasien Menggunakan Ambulan ke RSMA HL. Mana 6. Demam berdarah metode rapid test diagnostic 75,000
4. Luka bakar< 10% 25,000 Alas Barat - RSMA HL. Manambai Abdul Kadir 790,000 7. Glukosa (gula darah) 20,000
5. Pemasangan sonde lambung 35,000 3. Tarif Rujukan Pasien Menggunakan Ambulan ke RSUD Asy- Syif 8. SGOT metode spektrofotometer 15,000
6. Pasang Infus untuk dewasa 15,000 Alas Barat - RSUD Asy- Syifa Sumbawa Barat 406,000 9. SGPT metode spektrofotometer 20,000
7. Pasang Infus untuk anak / bayi 20,000 4. Pelayanan Rujukan pasien menggunakan ambulance ke fasyankes 10. Chlostrol Total metode spektrofotometer 30,000
8. Perawatan Luka dengan Ganggren (Khusus) 20,000 Per kilometer jalur darat 10,000 11. Chlostrol Total metode stick test 35,000
9. Oksigen Per 1 liter / menit 150 12. Asam Urat metode spektrofotometer 25,000
10. Pemasangan Oksigen 4,000 PEMERIKSAAN KUALITAS AIR 13. Asam Urat metode stick test 15,000
11. Resusitasi jantung paru 10,000 NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 14. Golongan Darah + Rhesus 10,000
12. Pemeriksaan rumpel leede 5,000 1. Pemeriksaan Bakteriologis MPN Coliform 50,000 15. Gula darah metode rapid (stick test) 15,000
13. Memberi obat supositoria 4,000 2. Pemeriksaan Kimia terbatas 50,000 16. Pemeriksaan screening HIV 10,000
3. Pengambilan Sample ( per Sample) 100,000 17. BTA 23,000
18. Pemeriksaan Faeces 20,000
19. Pemeriksaan screening Kehamilan dengan rapid test 10,000
PARKIR 20. Pemeriksaan Urine Lengkap 20,000
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 21. Widal Test 15,000
1. Kendaraan roda 2 1,000 22. HbSAg 25,000
2. Kendaraan roda 3 atau lebih 2,000 23. Kusta 20,000