Lampiran I

PERBUP NO ......TAHUN 2022

TENTANG TARIF LAYANAN BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH RSUD
dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS

DAFTAR TARIF
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

I. I. RAWAT JALAN
A. Pemeriksaan dan Konsultasi di Poliklinik

No Jenis Layanan Tarif (Rp.)

1. Poliklinik Gigi/Gizi/Fisioterapi/Dokter Umum 30.000
2. Poliklinik Spesialis 60.000
3. Konsultasi Antar Dokter Spesialis di Poliklinik 50.000
4. Poliklinik VIP 150.000
5 Poliklinik Sub Spesialis 80.000
6. Tindakan Keperawatan Mandiri 15.000

B. TARIF PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN NON OPERATIF

RAWAT JALAN

No Jenis Pelayanan RAWAT JALAN TARIF

1 Karcis ( jasa dokter spesialis dan 75.000
perawat)
2 Jasa tindakan medik operatif dan non
operatif
A, Kecil 100.000 -200.000
B. Sedang 250.000-300.000
C.Besar 350.000-450.000
D.Khusus

3 Konsultasi -rujukan ke dokter spesialis 50.000

poliklinik lain

1. Prosedur Medis Non Operatif Rawat Jalan POLI MATA

No Jenis Layanan Tarif (Rp.)

1 Kecil 40.000

2 Sedang 100.000

3 Besar 300.000

4 Khusus (belum ada jenis tindakannya apa saja)

2. Prosedur Medis Poliklinik THT

a) Prosedur Medis Operatif Rawat Jalan

No Jenis Prosedur Tarif (Rp.)
TELINGA
1. Ekstraksi kolesteatoma eksterna 110.000
2 Ear Toilet 110.000
3. Evakuasi serumen prop 110.000
4. Evakuasi discharge 110.000
5 Endoskopi telinga 110.000
6. Ekstraksi granulasi telinga 100.000
7 Suction telinga 100.000
8. Aspirasi aurikula hematoma dengan pemasangan gips 110.000
9 Dressing daun telinga 65.000
10 Aplikasi zalf daun telinga 65.000
11 Evakuasi corpal telinga 120.000
12 Debridement adrenalin liang telinga 75.000
13 Insisi abses preurikuler 110.000
14 Tindik telinga 110.000
15 Biopsi telinga luar 100.000
16 Jahit/ hecting telinga luar 100.000
17 Biopsi telinga 100.000
18 Insisi abses retroaurikuler 100.000
19 Aff hecting telinga 75.000
20 Tes garpu tala 85.000

HIDUNG
1 Endoskopi hidung 100.000
2 Pasang tampon hidung anterior 120.000
3 Aff tampon hidung anterior 80.000
4 Eksisi lesi hidung lainnya (sinekia, pelebaran ostium) 150.000
5 Jahit luka hidung 100.000
6 revisi sinekia hidung 150.000

LEHER
1 Insisi submandibular 180.000
2 Insisi angina Ludovici/ abses submentale 180.000
3 Biopsi oral cavity/ Cavum oris 150.000
4 Insisi abses wajah 150.000
5 Ganti kanul trakeostomi 120.000

CAVUM ORIS/ MULUT/ FARING

1 Ekstraksi benda asing faring 100.000
2 Ekstraksi benda asing faring dengan endoskopi 110.000
3 Insisi abses peritonsiler 180.000
4 Biopsi tonsila palatina/ adenoid 120.000
5 Evakuasi corpal tonsil palatine 175.000
6 Ekstraksi benda asing mulut 100.000
 7 Pasang NGT/ OGT 120.000

b) Prosedur Medik Non Operatif THT

NO. KLASIFIKASI ORGAN TINDAKAN
1 SEDANG
TELINGA
Tindik telinga dalam narkose umum
Insisi drainase liang telinga
Insisi pseudokista/ hematoma aurikula
Biopsi liang telinga
Eksisi fistel/ abses preaurikular
Eksisi lesi liang telinga
Hecting laserasi telinga luar
Pemasangan gromet
Miringotomi
Insisi drainase abses retroaurikular/ mastoid
Ekstraksi benda asing telinga
HIDUNG
Kontrol epistaksis dgn tampon anterior
Insisi abses hidung/ septum
Hecting laserasi hidung
Irigasi sinus
Irigasi sinus dari ostium alamiah
Ekstraksi benda asing hidung
Penggantian tampon hidung
Pengangkatan tamon hidung
Kontrol epistaksis dengan tampon posterior dan
anterior
Eksisi lesi hidung
Polipektomi nasal
Reduksi konka dengan kauter/ RDF
Konkotomi
Penutupan fistel hidung
Biopsi sinonasal dengan endoskopi
Biopsi sinonasal terbuka
FARING
Insisi drainase abses wajah/ submandibular/
angina ludovici
Insisi palatum
Biopsi neoplasma palatum durum
Biopsi neoplasma uvula dan palatum mole
Hecting laserasi palatum
Insisi uvula
Ekisisi uvula
Biopsi tonsil dan adenoid
Eksisi tag tonsil
kontrol perdarahan pasca tonsilektomi dan
adenoidektomi
Ekstraksi benda asing tonsil/ adenoid dengan
insisi
Biopsi neoplasma nasofaring
Biopsi neoplasma orofaring
Biopsy neoplasma hipofaring
Biopsy neoplasma tonsil
 Eksisi tonsil lingual
Hecting laserasi faring
Ekstraksi benda asing faring
LARING-TRAKEA-ESOFAGUS-HEAD NECK
Biopsi eksisi kelenjar limfe leher simpel
Biopsy insisi kelenjar limfe leher simpel
Pembersihan kanul trakeostomi
Penggantian NGT
Penggantian kanul trakeotomi
Pengangkatan kanul trakeostomi
Trakeoskopi melalui stoma trakea
Laringoskopi/ trakeoskopi
Biopsi esophagus per endoskopi
Dilatasi esophagus
BIBIR MULUT
Biopsi kelenjar tiroid
Biopsi kelenjar paratiroid
Ligasi pembuluh darah tiroid
Hecting kelenjar tiroid
Biopsi neoplasma lidah
Hecting laserasi lidah
Frenektomi lingual
Insisi drainase kelenjar liur
Biopsi kelenjar liur
Hecting laserasi kelenjar liur
Probing saluran liur
Insisi drainase abses wajah, submandibular,
angina ludwig
Biopsi neoplasma bibir
Biopsi neoplasma mulut
Biopsi neoplasma basis lidah
Frenektomi labial
Hecting laserasi bibir
Hecting laserasi mulut
Pengangkatan alat fiksasi mandibula
Pengangkatan alat terapetik di kepala leher
SINONASAL
Biopsi neoplasma kavum nasi
Buka Arch bar
Labioplasti pada celah bibir
Uvuloplasty
STSG
FTSG
Full thickness skin graft pada bibir dan mulut
Conchal graft
Local flap pada wajah

2. BESAR
TELINGA
Kanaloplasti/ meatoplasty
Timpanoplasti tipe I/ miringoplasti
Obliterasi mastoid/ penutupan fistel mastoid
Atikotomi
Biopsy telinga tengah dan dalam
Mastoidektomi sederhana
 Eksisi lesi telinga tengah
HIDUNG
Insisi abses hidung/ septum
Biopsy hidung
Reduksi fraktur nasal tertutup
Revisi sinekia hidung
Antrotomi intranasal (FESS)
Caldwell Luc
Penutupan fistel sinus
Sleepy endoscopy
FARING
Eksisi lesi neoplasma palatum durum
Ekstirpasi neoplasma palatum
Implant palatum
Eksisi lesi di tonsil dan adenoid
Eksisi lesi di faring
Tonsilektomi
Adenoidektomi
Tonsilektomi dengan adenoidektomi
LARING-TRAKEA-ESOFAGUS-HEAD NECK
Injeksi laring
Hecting laserasi laring
Marsupialisasi kista laring
Eksisi lesi laring (papilloma, nodul)
Hecting laserasi laring
Penutupan fistel laring
Injeksi obat terapetik ke trakea
Biopsy eksisi kelenjar limfe regional
Biopsy insisi kelenjar limfe regional
Esophageal manometri
Cuci trakea dan bronkus
Insisi web esofagus
Esofagotomi 1/3 proksimal
Ekstirpasi pendekatan endoskopi
Etmoidektomi eksternal (onkologi)
Frontal sinustomi (onkologi)
Sfenoidektomi eksternal (onkologi)
Midfasial degloving
Frontoetmoidektomi eksternal
Pendekatan sublabial
Rhinotomi lateral
Eksisi luas
BIBIR MULUT
Marsupialisasi kista kelenjar liur
Penutupan fistel mulut
Insersi implant sintetik di tulang wajah
Hecting luka kepala leher
Biopsi sinonasal app gingivobuccal
Biopsi eksisi rongga mulut
HEAD
Palatoplasti pada celah palatum
Revisi palatoplasti pada celah palatum
Palatoplasty
Faringoplasti
Osteotomy medialis
Osteotomy paramedial
 Osteotomy percutaneus
Intermaksilaris fixation
Pemasangan Arch bar
Submucosa reseksi septum (SMR)
Septoplasti
Reduksi fraktur nasal terbuka
Revisi Arch bar
Attachment of pedicle or flap graft pada bibir
dan mulut
Fisstulektomi nasolabial/ nasofaringeal/
oronasal
Repair perforasi septum hidung
Otoplasti pada makrotia

3. KHUSUS
TELINGA
Eksisi neuroma akustik
Dekompresi saraf fasialis
Graft saraf kranial/ perifer
Transposisi saraf kranial/ perifer
Anastomosis saraf hipoglosus-fasialis
Anastomosis saraf asesorius – fasial
Revisi operasi saraf kranial/ perifer
Eksplorasi dan reparasi trauma saraf kranial/
perifer
Eksisi luas liang telinga
Ossiculoplasty
Stapedektomi
Stapedektomi revisi
Ossiculoplasty tahap II
Timpanoplasti tahap II
Timpanoplasti tipe III
Timpanoplasti tipe IV
Timpanoplasti tipe V
Timpanoplasti revisi
Mastoidektomi radikal
Atticoantrostomi/ mastoidektomi modifikasi
Petrosectomy
Fenettrai telinga dalm
Revisi fenestrasi telinga dalam
Shunt endolimfatik
Injeksi telinga dalam
Labirinectomy
Operasi tuba eustachius
Mastoidektomi revisi
Reparasi oval/ round window
Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid
(BAHA)
Implan koklea
HIDUNG
Etmoidektomi (FESS)
Reparasi fistel kebocoran LCS
Reparasi kebocoran LCS dengan graft abdomen
Dekompresi saraf optik
Ganglionektomi sfenopalatina
Neurorektomi posterior
 Biopsy kelenjar hipofisis transsfenoid
Eksisi parsial kelenjar hipofisis transsfenoid
Eksisi total kelenjar hipofisis transsfenoid
Dakriosistorinostomi (DCR)
kontrol epistaksis dengan ligasi arteri maksilaris
transantral
kontrol epistaksis dengan ligasi arteri karotis
eksterna
Control epistaksis dengn eksisi mukosa hidung
dan graft kulit ke septum dan dinding lateral
hidung
Sinusektomi sinus frontal (FESS)
Trepanasi sinus frontal
Sfenoidektomi (FESS)
Dilatasi ductus frontonasal
FARING
Eksisi luas neoplasma palatum durum
Insisi drainase abses
tonsil/peritonsil/parafaring/retrofaring
Eksisi tonsil lingual
Faringotomi
Ekstirpasi kista brakial
Miotomi krikofaring
Divertikulektomi faring
Nasofaringektomi
Endoskopi nasofaringektomi
Faringektomi
Ekstirpasi angiofibroma nasofaring
Faringoplasti
Penutupan fistel celah brakial
Penutupan fistel faring
LARING-TRAKEA-ESOFAGUS-HEAD NECK
Ligasi arteri karotis eksterna
Hemilaringektomi
Epiglotiktomi
Kodektomi
Laringektomi parsial
Laringektomi total
Laringektomi radikal
Eksisi lesi trakea
Revisi laringostomi/ repair stoma
Reparasi fraktur laring
Trakeostomi temporer
Trakeostomi permanen
Eksisi neoplasma laring dengan laser
Rekonstruksi trakea dan konstruksi laring
Lisis penyempitan trakea/ laring
Penggantian stent laring/ trakea
Fistulissasi trakeoeosofagus
Diseksi leher selektif
Diseksi leher radikal unilateral
Diseksi leher radikal modifikasi
Diseksi leher radikal bilateral
Diseksi laring dengan endoskopi
Biopsy neoplasma laring dengan endoskopi
Biopsy trakea dengan endoskopi
Biopsy terbuka laring atau trakea
Bronkoskopi melalui stoma
Bronkoskopi fiber optik
Bonkoskopi
Biposi bronkus dengan endoskopi
Biopsi esophagus dengan endoskopi
Biopsi esophagus dengan endoskopi rigid
Dilatasi esofagus
Esofagoskopi
Esofagostomi
Esofagostomi servikal
Eksisi diverticulum esofagus
Tindakan esophagus kompleks (eksisi, varises)
Reseksi esofagus
Reparasi fistel esofagus
Reparasi striktur esofagus
Ekstraksi benda asing esophagus
Ekstraksi benda asing laring
Ekstraksi benda asing trakea
Ekstraksi benda asing bronkus
Trakeoskopi melalui stoma trakea
Laringoskopi/ trakeoskopi
Biopsy esophagus per endoskopi
Dilatasi esophagus
Lobectomy tiroid unilateral
Hemotiroidektomi
Lobektomi total tiroid
Eksisi tiroid lingual
Eksisi ductus tiroglosus
Paratiroidektomi total
Glosektomi parsial/ hemiglosektomi
Glosektomi radikal
Sialolithektomi
Ekstirpasi kelenjar sublingual parsial
Ektirpasi kelenjar submandibular parsial
Parotidektomi parsial
Parotidektomi superfisial
Ekstirpasi kelenjar submandibular total
Parotidektomi parsial
Mandibulektomi parsial
Mandibulektomi total
Reduksi terbuka fraktur malar dan zigoma
Reduksi terbuka fraktur maksila
Reduksi terbuak fraktur mandibula
Radiofrekuensi dasar lidah
Sialoendoskopi diagnostik
Sialendoskopi diagnostik dan terapeutik
Sialendoskopi diagnostic dan dilatasi
Eksplorasi abses multiple
Trakeostomi dengan penyulit
Laringofisure
Pemasangan T-tube/ ganti T Stent
Intubasi dengan flexible bronkoskopi
Maksilektomi medial
Maksilektomi terbatas
maksilektomi parsial
 Maksilektomi total
Maksilektomi radikal
HEAD
Aurikuloplasti mikrotia tahap 1
Aurikuloplasti mikrotia tahap 2
Aurikuloplasti mikrotia tahap 3
Aurikuloplasti rekonstruksi
Rekonstruksi daun telinga putus
Reposisi fraktur os maksila le fort 2
Rekonstruksi tripod fraktur
Ekstirpasi & rekonstruksi silikonoma
Costal graft
Rekosntruksi panfacial fraktur
Reduksi terbuka fraktur malar dan zigoma
Rekonstruksi fraktur zygoma
Rekonstruksi fraktur palatum durum
Reduksi terbuka fraktur mandibula
Rekonstruksi fraktur ramus mandibular
Rekonstruksi fraktur sympisis mandibula
Rekonstruksi fraktur condylus
Rekonstruksi malar
Augmentasi mental
Reseksi hidung
Rhinoplasti rekonstruksi
Rinoplasti revisi
Rhinoplasti augmentasi
Reduksi terbuka fraktur maksila
Reposisi fraktur os maksila le fort 1
Ritidektomy
Blepharoplasty
Rekonstruksi palpebral superior
Rekonstruksi palpebra inferior
Rekonstruksi ala nasi
Open septorhinoplasty
Ekstirpasi silikonoma

3. PROSEDUR MEDIS POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

a) UMUM (GIGI)
No Jenis Prosedur Tarif (Rp.)

1 Pencabutan gigi sulung dengan ChlorEthyl (CE) 100.000

2 Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi 150.000
3 Tumpatan Gigi Sulung GIC / LC 100.000
4 Tumpatan sementara gigi sulung /permanen 100.000
5 Pencabutan gigi permanen akar tunggal 200.000
6 Pencabutan gigi permanen akar ganda 250.000
7 Pencabutan gigi dengan komplikasi/penyulit 300.000
8 Pencabutan gigi posterior M3 rahang atas/ bawah 300.000
9 Penghentian perdarahan 100.000
10 oklusal grinding 100.000
11 Pembersihan karang gigi (Level 1)
a.Level 1 200.000
b.Level 2 300.000
12 Buka jahitan, irigasi dan Eliminasi Fokus Infeksi 150.000
 13 Tumpatan GIC/LC gigi permanen
a. Kecil 200.000
b.Besar 250.000
c. Sandwich (GIC dan Komposit) 300.000
14 Insisi Abses 200.000
15 Devitalisasi 150.000
16 Trepanasi 100.000
17 Konsultasi, Penyuluhan, dan Screening gigi mulut 50.000
18 Konsultasi dokter spesialis gigi 60.000

b) KONSERVASI GIGI
No Jenis Prosedur Tarif (Rp.)

1 perawatan saluran akar (PSA)

a. Preparasi dan sterilisasi saluran akar 100.000
(per kunjungan)
b. Pengisian saluran akar 100.000
(per saluran akar)
2 perawatan saluran akar(PSA) dengan komplikasi
a. Preparasi dan sterilisasi saluran akar 150.000
(per kunjungan)
b. Pengisian saluran akar 150.000
(per saluran akar)
3 pasak fiber prefabricated 350.000
4 direct veneer composite 400.000
5 core build up 250.000
6 direct onlay composite 400.000
7 Apeksifikasi 600.000

4. PROSEDUR MEDIS KEDOKTERAN JIWA

No Jenis Prosedur Tarif (Rp)
1. Kelompok Kecil :
a. Wawancara pasien untuk Skrining Gangguan 120.000
Jiwa dan Surat Kesehatan Jiwa
b. Tes psikometri menggunakan 1 atau lebih alat 120.000
ukur (HDRS/HARD/CDI/MMSE/BDI/BPRS), Alat
ukur Anak dan Remaja
c. Psikoterapi pasien dewasa non Akut/Kontrol 120.000
d. Psikoterapi individu pada Anak-anak masalah 120.000
kesehatan mental
● Terapi perilaku pada anak

● Terapi bermain/menggambar
120.000
● Terapi kognitif
e. Psikoterapi keterbelakangan mental individu
2. Kelompok Sedang :
a. Prosedur test diagnostik kesehatan jiwa 175.000
● Wawancara pasien

● Pengukuran test psikometri lebih dari 1 alat

 ukur
● Terapi suportif individual

● Terapi perilaku

● Terapi kognitif/pikiran 175.000

● Terapi keluarga

● Terapi relaksasi
b. Psikoterapi individu pada Anak-anak masalah
kesehatan mental 175.000
● Terapi perilaku pada anak

● Terapi bermain/menggambar

● Terapi kognitif

c. Terapi kelompok/ Focus Group Discussion

(FGC)
3. Kelompok Besar:
a. Psikoterapi Individu Dewasa Akut 195.000
● Terapi Kognitif & Perilaku

● Terapi Psikoanalitik

● Terapi Psikodinamik

● Konseling Marital

● Intervensi Krisis

● Terapi Suportif Individual

● Terapi Perilaku
200.000
● Terapi Kognitif/ Pikiran

● Terapi Keluarga

● Terapi Relaksasi
200.000
● Terapi Remedial Teaching

b. Psikoterapi individu pada Anak-anak masalah

kesehatan mental
● Terapi perilaku pada anak

● Terapi bermain/menggambar

● Terapi kognitif

c. Pelayanan kesehatan mental

Ekstensif/Menyeluruh
 4. Kelompok Khusus :
a. Terapi Hipnosis/ Hipnoterapi 220.000
b. Terapi Shock/ Terapi kejang listrik 240.000
c. Surat keterangan kesehatan/ Keswa, hukum 300.000
perdata ( adopsi, pengampuan) atau kepentingan
lainnya
d. Test Kepribadian/ MMPI-2 350.000
e. Test IQ Bakat dan Minat 450 000
f. Pemeriksaan calon kepala daerah dan legislatif 500.000
( Bersama psikolog)
g. Visum et repertum psikiatrikum untuk hukum 1.000.000
pidana per paket
h. Visum et repertum psikiatrikum untuk hukum 1.200.000
pidana per paket ( bersama Psikologi )

PROSEDUR MEDIS POLIKLINIK SARAF

No Jenis pelayanan tarif
1 Lumbal punksi 275.000
2 EEG 250.000
3 Injeksi intraartikuler genue 130.000
4 Injeksi aspirasi cairan sendi 130.000
5 Injeksi trigger point 130.000
6 Pemeriksaan neurobehavior (neurobehavior 100.000
( MMSE, Moca-Ina, Drawing Clock test, Digit
Span, backward span )
7 Funduskopi indirek 100.000
8 Funduskopi direk 30.000

PROSEDUR MEDIS POLIKLINIK ANAK

No Jenis pelayanan tarif
1. Imunisasi 75.000
2 Mantoux tes 150.000
3 Nebulisasi per kali 50.000
4 Perawatan tali pusat 50.000
5 Tindik 100.000
6 Oral hygiene 30.000
7 DDST (Skrining Perkembangan) 250.000
8 Pemasangan OGT/NGT 100.000

PROSEDUR MEDIS POLIKLINIK DALAM

No Jenis Pelayanan Tarif
1 EKG 85.000

5. Pelayanan Hemodialisa
Tarif (Rp)
No Jenis Pelayanan
Reuse Single Use
1 Hemodialisa 705.000 959.000
 2 Hemodialisa Cito 916.000 1.246.000
3 SLED 821.000 1.075.000
4 SLED Cito 1.067.000 1.397.000

C. Pemeriksaan dan Konsultasi di Gawat Darurat

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Konsultasi Dokter Gawat Darurat 50.000
2. Konsultasi Dokter Spesialis by Phone 50.000
3. Konsultasi Dokter Spesialis Onsite 100.000
4. Tindakan Keperawatan Kegawatdaruratan 30.000

Tarif Tindakan Medik Operatif dan Non Operatif Serta Konsultasi pelayanan
IGD
No Jenis Tindakan Medik TARIF (Rp)
1 Tarif Jasa Tindakan Medik Operatif dan Non Operatif di
IGD
a. Pemeriksaan Dan Tindakan Medik 80.000
b. kecil 150.000
c. sedang 200.000
d. besar 450.000
2 TARIF KONSULTASI dr.Spesialis di IGD
a. Phone 50.000
b. Datang 100.000

JENIS TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN NON OPERATIF PELAYANAN IGD

Jenis Tindakan non operatif tarif

1 Nebulisasi per kali 50.000
2 Rehidrasi cairan dan manajemen syok 75.000

No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp)

A Pemeriksaan dan Tindakan Medik Paket terdiri dari 80.000
1. injeksi
2. Pemeriksaan dokter
3. Pengambilan darah
4. Perawatan luka lecet kecil
5. Tindakan keperawatan

B TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL 150.000

1. Ekstraksi corpus alienum
2.Insisi Abses
3.Jahit luka < 10 jahitan
4.Pemasangan Infus dan Pemberian Injeksi
5 Pemasangan NGT dan atau pemasangan cateter
6. Pemasangan Ransel Verban
7 Pemasangan Spalk/elastis bandage
8. Pemasangan Tampon
9. Perawatan Luka Bakar
10. Resusitasi neonatus (PONEK) bayi bugar
 11. Pemasangan infus neonatus
12. Tranfusi darah
C TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG 250.000
1. Intubasi
2. Jahit luka 10-20 jahitan
3. Kumbah lambung
4. Pemasangan beloq tampon
5. perawatan luka bakar 20-40%
6. punksi suprapubic
7.Skin traksi
8. Pemasangan infus intraosseus
9. pemasangan tampon vagina
D TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR 450.000
1.Amputasi dan repair stump
2.Kuretase
3. Luka bakar >50%
4. Pemasangan infus umbilikus
5. Pemasangan WSD
6. punksi pleura
7. repair luka >20 jahitan
8 repair tendon
9. reposisi dan pemasangan gips
10. resusitasi dan menggunakan alat
11. sistostomi
12. Vena sectie

II. II. PENUNJANG MEDIK

A. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Fisioterapi

1. FISIOTERAPI
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Inframerah 50.000
2. Short wave diathermy 50.000
3. Micro wave diathermy 50.000
4. Ultrasonic terapi 50.000
5. Laser terapi 50.000
6. Elektro terapi 50.000
7. Traksi 50.000
8. Ultraviolet terapi 50.000
9. Hidro / pool terapi 50.000
10. Massase 50.000
11. Terapi manipulasi 50.000
12. Terapi latihan 50.000
13. Humidifikasi 50.000
14. Lain – lain Modalitas Fisioterapi 50.000
15. Semua jenis pemeriksaan diagnostik FT 50.000
16. Spirometri 150.000

2. ORTOSTIK PROSTETIK
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
 1. Semua Jenis Pemeriksaan Diagnostik OP 50.000
2. Semua Jenis Tindakan Ortostik Prostetik 50.000

3. TERAPI WICARA
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Semua Jenis Pemeriksaan Diagnostik TW 50.000
2. Semua Jenis Tindakan Terapi Wicara 50.000

4. AKUPUNTUR
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Semua Jenis Pemeriksaan Diagnostik 50.000
2. Semua Jenis Tindakan Akupunktur 50.000

B. PELAYANAN RADIOLOGI
Pemeriksa Radiologi Tarif Tarif
No
non Kontras X-Foto Tanpa Film X-Foto dengan Film
Split Split
1 X-Film 20cm x 25cm 100.000 188.000
(kecil)
2 X-Film 28cm x 35cm 160.000 298.000
(sedang)
3 X-Film 35cm x 43cm 240.000 445.000
(Besar)
4 Dental Film 42.000 -

No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp)

1 USG Abdoment 300.000
2 USG Tryroid 200.000
3 USG Urologi 140.000
4 USG Testis/ Scrotum 190.000
5 USG Orbita/ Mata 200.000
6 USG MSK 200.000
7 USG Doppler Vaskuler 400.000
8 USG Doppler Ginjal 200.000
9 USG Mamae (solt tissue) 200.000
10 USG kepala 200.000
11 USG Thorax Marker 140.000
13 USG Ginekologi 200.000
14 USG Kehamilan (Obstetri) 200.000
15 USG Lymphonode 140.000
16 USG Trus Prostat 140.000

Keterangan :
Daftar Jenis-Jenis Pemeriksaan Radiologi
Sederhana Sedang
Caranium/Skull Abdomen 3 posisi
Skull Ap/Lat Thoraco - Lumbar Vertebrae
Twone Position/Petrous Portions Cervical 4 posisi
Grashey Position Rontgen - Colon In Loop
Cranial Base (Schuller Position) Rontgen – Urethrogram
Sella Turcica Rontgen – Cystogram
Orbita/Rheese Rontgen Bipolar urethro cystografi
Optic Foramen Rontgen – Oesofagogram
Mastoid Process Rontgen – BNO-IVP
Jugular Foramina Rontgen – OMD
Sinus Paranasal/Waters Fistulografi
Nasal Bone Lopografi
Zygomatic Arches Bone Survey
Maxillae Bone Age
CTEV (Congenital Talipes
Mandible Equinovarus)
TMJ Hallux Valgus/Hallux Varus
Mastoid Air Cells (Schuller Position) Genu Valgus/Genu Varus
Os Petrosom (Stenver's Position) Skoliosis
Thorax Lordosis
Abdomen/BNO 1 dan 2 Posisi Leg Length Crepancy
Atlas And Axis HSG
Cervical Vertebrae 2 posisi Atresia anni
Cervical Intervertebral Foramina Esophagografi
Thoracic Vertebrae 2 posisi Coor Analisa
Thoraco - Lumbal 2 posisi
Lumbar Vertebrae 2 posisi
Lumbosacral Vertebrae 2 posisi
Sacrum And Coccyx
Sternum
Ribs/Costal
Digits
Manus
Wrist
Carpal Bridge
Carpal Canal
Ante Brachii/Radius Ulna
Elbow Joint
Humerus
Olecranon Process
Shoulder
Shoulder Joint
Clavicle
Scapula
Pedis
Toes (Jari - Jari Kaki)
Os Sesamoid
Os Trigonum
Subtalar Joint
Ankle Joint
Cruris
Proximal Tibio Fibular Joint
Knee Joint
Fossa Intercondyloidea
Patella
Femur
Femoral Neck
Acetabulum
Hip Joint
Pelvis
Sacro Iliaca Joint
 Os Ilium

C. PELAYANAN ELEKTROMEDIK
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Amnioscopy 75.000
2. Basal Metabolik Rate / Oxygen Comsumption 30.000
3. Bera (Evoked Potensial) 100.000
4. Brain Mapping 400.000
5. Bronchial Provocation Test 200.000
6. Bronchoscopy 350.000
7. Bronchoscopy + Biopsi 400.000
8. Bronchopirometri 300.000
9. Carotid Doppler 250.000
10. Carotid Duplek Doppler 250.000
11. Colonoskopi 400.000
12. Colonoskopi + Biopsi 450.000
13. Colonoskopi + Sclerosing 500.000
14. Doppler Aorta Thoracalis Abdominallis Dan 200.000
Cabang-Cabangnya
15. Echo Kardiografi (ECG) 300.000
16. Elektrokardiografi (EKG) 85.000
17. Electro Ensefalo Grafi (EEG) 250.000
18. Electro Myografi(EMG) 250.000
19. Electro Nystagmography (ENG) 80.000
20. ERCP (Endoscopy Retograd Cholanglo 1.600.000
Pancreaography
21. Esofagogastroduodenoskopi 600.000
22. Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi 650.000
23. Esofagogastroduodenoskopi + Sclerosing 700.000
24. Evoked Potensial : BEAP, VER, EMGNCV, 200.000
EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave
25. Evoked Potensial : SSEP, EMGNCV, EMG 200.000
Elementer, EEG Sleep Record
26. Holter Monitoring 240.000
27. Kolposcopy 75.000
28. Laparascopy / Peritoneoscopy 150.000
29. Laryngoscopy 150.000
30. Rectosigmoidoscopy 600.000
31. Rectosigmoidoscopy + Blopsi 650.000
32. Rectosigmoidoscopy + Sclerosing 700.000
33. Sinuscopy 100.000
34. Stress Echo Dobutamin 350.000
35. Stress Echo Treadmil 350.000
36. TEE (Traso Eshopageal Echo) 450.000
37. Telemetri 120.000
38. Treadmil 175.000
39. Tuntunan USG Pada Biopsi, Aspirasi, Punksi 100.000
Pleura
40. Urethroscopy / Cystoscopy 120.000
43. Vascular Doppler 200.000
 44. Vascular Doppler Terbatas 120.000
45. Vektor Cardiographi 150.000
46. Vo2 Max 120.000
47. CTG 50.000
48. Biometrimata 100.000
49 Funduskopi direk 30.000
50 Funduskopi indirek 100.000
51 Gonioskopi 100.000
52 Kampimetry 100.000
53 Slit lamp test 80.000
54 Tes refraksi 25.000
55 Tanometri shiatz 100.000
57 Visus koreksi dan autorefraksi 60.000
58 Fluorescent test 80.000

D. PELAYANAN LABORATORIUM

TARIF PELAYANAN
LABORATORIUM
No PARAMETER
TARIF
TARIF CITO
BERLAKU
HEMATOLOGI
90
1 Darah Rutin 5 Diff
.000 99.000
120 1
2 Darah Lengkap (DR + LED)
.000 32.000
30
3 LED / ESR
.000 33.000
70
4 Morfologi Darah Tepi
.000 77.000
40
5 IT-Ratio
.000 44.000
40
6 INR
.000 44.000
40
7 NLR
.000 44.000
18
8 Hitung Eritosit
.000 19.800
18
9 Hitung Leukosit
.000 19.800
18
10 Hitung Trombosit
.000 19.800
18
11 Hitung Retikulosit
.000 19.800
18
12 Hitung Eosinofil
.000 19.800
15
13 Cloting Time
.000 16.500
15
14 Bleeding Time
.000 16.500
36
15 Golongan Darah (ABO) + Rhesus
.000 39.600
16 Ferritin 246
 TARIF PELAYANAN
LABORATORIUM
No PARAMETER
TARIF
TARIF CITO
BERLAKU
.000 270.600
81
17 PT
.000 89.100
81
18 APTT
.000 89.100
96
19 Fibrinogen
.000 105.600
120
20 Thrombin Time
.000 132.000
142
21 SI TIBC / TIBC
.000 156.200
141
22 Transferrin
.000 155.100
127
23 Iron
.000 143.000

KIMIA KLINIK
25
24 Glukosa Stik
.000 27.500
20
25 Glukosa
.000 22.000
25
26 Kolesterol Total
.000 27.500
35
27 Trigliserida
.000 38.500
115
28 Kolesterol HDL
.000 126.500
146
29 Kolesterol LDL
.000 160.600
27
30 Asam Urat
.000 29.700
23
31 Ureum
.000 25.300
23
32 Blood Urea Nitrogen (BUN)
.000 25.300
25
33 Kreatinin
.000 27.500
28
34 Albumin
.000 30.800
28
35 Protein Total
.000 30.800
23
36 AST / SGOT
.000 25.300
23
37 ALT / SGPT
.000 25.300
25
38 Bilirubin Direct
.000 27.500
31
39 Bilirubin Indirect
.000 34.100
30
40 Bilirubin Total
.000 33.000
30
41 Calsium
.000 33.000
32
42 Magnesium
.000 35.200
43 Alkali Phospatase (ALP) 35
 TARIF PELAYANAN
LABORATORIUM
No PARAMETER
TARIF
TARIF CITO
BERLAKU
.000 38.500
33
44 Gamma GT
.000 36.300
121
45 CK-MB
.000 133.100
28
46 LDH
.000 30.800
224
47 HbA1c
.000 246.400
263
48 T3
.000 289.300
263
49 T4
.000 289.300
270
50 TSH
.000 297.000
224
51 FT3
.000 246.400
224
52 FT4
.000 246.400
255
53 Analis Gas Darah
.000 280.500
140
54 Elektrolit (Na, K, Cl)
.000 154.000
90
55 Analis Sperma
.000 99.000
150
56 Analisa Cairan Tubuh
.000 165.000
40
57 Urin Lengkap (Kimia + Sedimen)
.000 44.000

IMUNOLOGI SEROLOGI
22
58 Test Kehamilan (HCG)
.000 24.200
40
59 Widal Slide Test
.000 44.000
110
60 HIV 1/2 Rapid Test
.000 121.000
55
61 HBsAg Rapid Test
.000 60.500
51
62 Anti HBs Rapid Test
.000 56.100
48
63 Anti HCV Rapid Test
.000 52.800
150
64 Anti HAV
.000 165.000
320
65 Multi HBV
.000 352.000
50
66 Syphillis Rapid Test
.000 55.000
185
67 NS1Ag Rapid Test
.000 203.500
130
68 IgG / IgM Dengue Rapid Test
.000 143.000
60
69 Malaria Rapid Test
.000 66.000
70 Tubex TF 257
 TARIF PELAYANAN
LABORATORIUM
No PARAMETER
TARIF
TARIF CITO
BERLAKU
.000 282.700
50
71 Rhematoid Factor
.000 55.000
Narkoba 7 Parameter ( AMP, MET, THC, MOP, COC, 260
72
BEN, BAR) .000 286.000
217
73 CRP
.000 238.700
60
74 VDRL
.000 66.000
224
75 PSA
.000 246.400
386
76 PCT / Procalcitonin
.000 424.600
330
77 IL 6
.000 363.000
403
78 D Dimer
.000 443.300

MIKROBIOLOGI
33
79 Basil Tahan Asam (BTA) per Slide
.000 36.300
33
80 Gram
.000 36.300
32
81 Jamur KOH 10%
.000 35.200
460
82 TCM TB GeneXpert
.000 506.000
300
83 PCR SARS-CoV-2
.000 330.000
85
84 SARS-CoV-2 Antigen Rapid Test
.000 93.500
580
85 Kultur
.000 638.000
35
86 Feaces Rutin
.000 38.500
35
87 Darah Samar / Benzidin Test
.000 38.500
24
88 Malaria
.000 26.400
24
89 Filaria
.000 26.400
36
90 Hitung Parasit Malaria
.000 39.600
105
91 Angka Kuman
.000 115.500

LAIN LAIN
60
92 Konsultasi Spesialis Laboratorium .000 66.000
15
93 Administrasi Laboratorium .000 16.500
25
94 Sampling Vena** .000 27.500
100
95 Sampling Arteri** .000 110.000
 TARIF PELAYANAN
LABORATORIUM
No PARAMETER
TARIF
TARIF CITO
BERLAKU
100
96 Sampling Mikrobiologi Khusus /swab** .000 110.000
50
97 Sampling Mikrobiologi Sederhana** .000 55.000
25
98 Home Care" .000 27.500
45
99 Pembuatan Preparat .000 49.500
55
100 Preparasi Sampel .000 60.500
100
101 Transport Sampel Luar Kota .000 110.000
102 Rincian pengiriman sampel*
*) Rincian pengiriman sampel perorang :
1. Sampling** (tergantung jenis pemeriksaan)
2. Administrasi
3. Ekspertisi Hasil
4. Preparasi Sampel
5. Transport Sampel Luar Kota
6. Home Care" (Jika Pelayanan di luar RS)

PATOLOGI ANATOMI
No PARAMETER
A. Histopatologi
400
1 Jaringan Kecil
.000
600
2 Jaringan Sedang
.000
800
3 Jaringan Besar
.000
4 Biopsi Khusus (Hati, Esofagus, Gaster, Colon, Ginjal)
400
Biopsi 1-2 Jaringan
.000
600
Biopsi 3-4 Jaringan
.000
800
Biopsi > 4 Jaringan
.000
900
5 VC / Frozen Section
.000
B. Sitopatologi
150
1 Slide Pap Smear
.000
400
2 Sitologi Cairan Efulsi, Asites, Sputum, Urin
.000
500
3 FNAB Superfisial
.000
750
4 FNAB Deep (Guidance)
.000
C. Imunopatologi
500
1 Imunohistokimia (IHC) / Antibody
.000
2 IHC Paket Payudara (ER/PR/Her2) 1.200
 TARIF PELAYANAN
LABORATORIUM
No PARAMETER
TARIF
TARIF CITO
BERLAKU
.000
Keterangan :
Jaringan Kecil :
Biopsi lambung, colon, cervix (1-2 jaringan),
termasuk pewarnaan khusus H.pylori
Kelenjar getah bening (1-2 jaringan)
Omentum, jaringan kuret

Jaringan Sedang :
Biopsi lambung, colon, cervix (3-4 jaringan),
termasuk pewarnaan khusus H.pylori
Kelenjar getah bening (3-4 jaringan)
Ovarium Apendiks
Semua jaringan operasi yang tidak masuk jaringan
besar

Jaringan Besar :
Histerektomi total (uterus), Mastektomi,tiroid, reseksi
usus
Biopsi lambung, colon, cervix (≥ 5 Jaringan)
kelenjar getah bening (≥ 5 Jaringan)

E. Pelayanan Transfusi Darah

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Whole Blood 598.200
2. Packed Red Cell 598.200
3. Thrombocit Concentrate 598.200
4. Fresh Frozen Plasma 598.200
5. Liquid Plasma 598.200
6. Cryopresipitate 598.200
7. Platelet Rich Plasma 598.200
8. Wash Red Cell 598.200
9. Cek Golongan Darah
a. Lengkap Dengan Rhesus 30.000
b.
c. Bag. Taping 40.000
10. Flebotomi 120.000

F. Pelayanan Gizi pertimbangkan dengan jasa profesi lain (dokter, nurse dan
apoteker)

No Semua Kelas Perawatan Tarif (Rp)

1. Visite 30.000-50.000

G. Pelayanan Farmasi
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
 1 Harga Obat dan ABHP (per resep 1,2 x
(HNA+PPN11%)
2 Embalage / service resep :
a. Obat jadi rawat jalan (per lbr resep) 2.000
b.Obat jadi /ABHP rawat inap (per lb resep) 2.500
c. obat racikan (puyer) (per bungkus) 500
d. obat racikan dimasukkan dalam kapsul (per cap) 1.000
e. racikan sirup ( per botol) 1.000
f.racikan semi padat(salep/krim) (per pot) 5.000
3 Pelayanan Konseling Obat (rawat jalan) 25.000
4 Visite Apoteker 25.000
5 ABHP Ruangan dan Poliklinik (perpasien per hari) 35.000

H. Pelayanan Gas Medik / Oksigen

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 O2 1 jam 8.000
2 O2 3 jam 23.000
3 O2 6 jam 45.000
4 O2 12 jam 89.000
5 02 24 jam 178.000
6 Ventilator/CPAP bubble (oksigen 178.000
sentral)/hari

I. Pelayanan Rekam Medik

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
1 Dokumen Rekam Medis
Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan 10.000
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 20.000
Kartu Baru dengan Cetak Elektronik 15.000
2 Pelayanan Administrasi Rekam Medis
Pelayanan Administrasi Rawat Jalan 5.000
Pelayanan Administrasi Rawat Inap 10.000
Pengelolaan Billing SIMRS 10.000
3 Pelayanan Administrasi Surat Medis : 25.000
a. Visum et repertum
b. Resume Medis (salinan)
c. Surat Keterangan Medis (sehat/sakit)
d. Surat Keterangan Kelahiran (3 salinan)
e. Surat Keterangan Kematian (4 salinan)
f. Permintaan data dari Asuransi
4 Informasi medis untuk penelitian perdokumen 15.000

J. Pelayanan CSSD
No Jenis Alat Medis Kemasan Tarif (Rp)
1 Kassa 5x5 cm isi 5 Pouch 10x13 13.500
2 Kassa 7,5x7,5 cm isi 5 Pouch 15x15 23.500
3 Kassa 10x10 cm isi 5 Pouch 15x17 33.000
4 Kassa 10x10 cm isi 10 Pouch 20x20 57.000
5 Kassa 10x10 cm isi 20 Pouch 20x30 109.500
6 Kassa Bighass 35x35 + 30x50 isi 1+1 Pouch 25x25 156.000
7 Tampon Panjang isi 2 Pouch 15x22 46.500
8 Kassa Gulung isi 2 Pouch 15x20 19.000
9 Kassa Sublimat isi 10 Pouch 20x20 19.500
10 Tampong Bulat isi 1 Pouch 10x13 8.000
11 Tampong Gigi isi 5 Pouch 10x10 6.000
12 Kapas Gigi isi 5 Pouch 10x10 5.500
13 Minor Set Wrapping paper 75.000
75x75
14 SC Set Wrapping paper 90.000
100x100
15 Hernia Set Wrapping paper 90.000
120x120
16 Laparatomy Set Wrapping paper 90.000
100x100
17 Orthopedi Set Wrapping paper 90.000
120x120
18 Mata Set Wrapping paper 75.000
75x75
19 Bengkok Kecil Pouch 20x30 9.000
20 Bengkok Besar Pouch 30x25 10.000
21 Kom Kecil Pouch 20x28 9.000
22 Kom Besar Pouch 30x30 10.000
23 Korengtang Pouch 15x33 10.000
24 Gunting Jaringan Pouch 10x20 9.000
25 Gunting Benang Pouch 10x20 9.000
26 Gunting Epis Pouch 10x20 9.000
27 Gunting Tali Pusat Pouch 10x20 9.000
28 Klem Besar U Pouch 15x33 10.000
29 Klem Kecil Pouch 10x20 9.000
30 Naald Voerder Pouch 10x20 9.000
31 Pinset Anatomis Pouch 10x20 9.000
32 Pinset Chirurgis Pouch 10x20 9.000
33 Hecting Set Pouch 30x25 25.000
34 Partus Set Pouch 30x25 25.000
35 Spekulum Vagina Pouch 25x25 10.000
36 Basic Set Wrapping paper 90.000
100x100
37 Doek Wrapping paper 70.000
75x75
38 Jas Wrapping paper 80.000
100x100
39 Hak Besar Pouch 25x30 20.000
40 Kuretase Wrapping paper 75.000
75x75
41 Tonguespatel Pouch 10x24 10.000
42 Wascom Wrapping paper 90.000
100x100
43 THT Set Pouch 30x40 75.000
44 Gigi Set Pouch 20x30 75.000
45 Goggle Pouch 20x30 9.000
 46 Ambubag Set Pouch 40x40 25.000
47 Selang Suction Pouch 30x30 20.000
48 C Pop Set Pouch 40x40 25.000
49 Jacsen Reese Pouch 40x40 25.000
50 Gudel Pouch 15x20 10.000
51 Sungkup Pouch 20x25 10.000
52 Laringoskop Pouch 20x25 10.000
53 Sillicone Vacuum Cup Pouch 25x35 10.000
54 Penster Pouch 20x35 10.000
55 Selang Neo T Pouch 40x35 25.000
56 Plate and Screw Set Pouch 15x25 20.000
57 Aligator Pouch 20x25 10.000
58 Ring Tang Pouch 15x30 10.000

K. Pelayanan Medikolegal, Transportasi Ambulan dan Pemulasaran Jenazah

1. Pelayanan Medikolegal
Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
Visum Et Repertum Luar Hidup 150.000
Visum Et Repertum Luar Jenazah 350.000

2. Transportasi Ambulan
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
1 Dalam Kota Kuala Kapuas 75.000
2 Luar Kota : Setiap 1 Km 7.500

3. Transportasi Ambulan Rujukan Antar Rumah Sakit

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
1 Kota Banjarmasin 300.000
2 Kota Palangkaraya 810.000
3 Kota Pulang Pisau
4 Kota Banjarbaru
5 Kota Martapura
6 Kota Kandangan

4. Pemulasaran Jenazah
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
1 Perawatan jenazah Tanpa Jahitan 200.000
2 Perawatan Jenazah dengan Jahitan 300.000
3 Pengawetan Jenazah/ embalming 600.000
4 Penyimpanan Jenazah (perhari) 60.000
5 Otopsi (Bedah Jenazah) 2.000.000
7 Visum Luar Jenazah 350.000
8 Penitipan Jenazah dengan Kulkas Pendingin/ 250.000
hari
9. Perawatan jenazah (jahit luka ditubuh jenazah/
REPOSISI)
a. Luka Ringan 125.000
 b. Luka Sedang 250.000
c. Luka Berat 375.000
10 Pemandian jenazah dan Pengafanan(tidak 100.000
termasuk kain kafan)
11 Pengawetan jenazah (tidak termasuk obat 450.000
pengawet)
12 Rekonstruksi ringan 69.300
13 Rekonstruksi sedang 267.300
14 Rekonstruksi berat 465.300
15 Otopsi Jenazah busuk 2.500.000
16 Otopsi Jenazah WNA 2.500.000
17 Otopsi Jenazah bayi 1.000.000
18 Surat keterangan pengawetan 100.000
19 Saksi ahli 600.000
20 Surat ketengan tidak menular 200.000
21 Pemeriksaan DOA (death on arrival) 180.000
22 Pemeriksaan TKP (tidak termasuk transport) 800.000
23 Exhumasi luar kota 7.000.000
24 Paket jenazah muslim 850.000
(pemandian,pemulasaraan dan pengkafanan

III. RAWAT INAP

A. AKOMODASI KAMAR RAWAT INAP USULAN BEDAH KALO TINDAKAN
BEDAH KELAS VIP DAN KELAS 1 DINAIKKAN TARIF
Tarif Akomodasi / Hari
No Kelas
(Rp)

1. Perawatan Biasa
VIP / VVIP  750 rb 250.000
Kelas I (satu) 500 rb 150.000
Kelas II (dua) 100.000
Kelas III (tiga) 50.000

2 Perawatan Khusus/Intensif
Unit Perawatan Intensif (ICU))/nicu 300.000
Perawatan Intermediate (HCU) 200.000
Isolasi 150.000
Perinatologi 100.000
Pulih Sadar 100.000

B. VISITE DAN KONSULTASI SPESIALIS DAN SUB SPESIALIS

1. VISITE SPESIALIS DAN SUB SPESIALIS (PER HARI) - DISATUKAN TIDAK
DIBEDAKAN BERDASARKAN KELAS
No Kelas Tarif (Rp)
1. ICU/ICCU/NICU/PICU 200.000
3. VIP / VVIP 200.000
4. Kelas I (satu) 100.000
5. Kelas II (dua) 75.000
6. Kelas III 50.000
 2. KONSULTASI SPESIALIS DAN SUB SPESIALIS
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Konsultasi via media telekomunikasi (telpon/WA/dll) 30.000
2. Konsultasi Onsite 75.000
3. Visit Dokter Jaga (dokter Umum) /on site 50.000

C. PROSEDUR DAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Visite Perawat Primers(Ners) / Hari (24 Jam) 30.000
2. Tindakan Perawat Mandiri / Hari (24 Jam) 80.000
3. Tindakan Perawatan Persial 125.000
4. Tindakan Perawatan Total / Hari (24) Jam 150.000
5. Tindakan Perawatan di ICU /ICCU / PICU / NICU
(24Jam)
a. Reguler 200.000
b. Khusus 300.000

D. PROSEDUR MEDIS PADA PELAYANAN KHUSUS

1. PEMANFAATAN ALAT MEDIS KHUSUS (HARIAN)
No Jenis Alat Tarif (Rp)
1 Bed Side Monitor 75.000

2 Infus / Syringe Pump 50.000

3 Sewa Ventilator 300.000

5 DC SYOK (kardioversi) 100.000

4 Inkubator Bayi 100.000

5 Alat portable saturasi oksigen 30.000

6 Fototerapi 100.000

7 Cooling therapy 100.000

2. PELAYANAN KHUSUS/INTENSIF (ICU/HCU)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Keterangan
1. Defribrilator (kardioversi) 150.000 Pertindakan
2. Intubasi 250.000 Pertindakan
3.
4. Trombolitik Terapi 120.000 Pertindakan
5. Resusitasi Jantung Paru 500.000 Pertindakan
6. Pemasangan CVP/HD CATH 250.000 Pertindakan
7. Pemasangan Ventilator 250.000 Pertindakan
8. Pengambilan sample darah arteri 100.000 Pertindakan
 9. Ekstubasi 75.000 Pertindakan
10
11 Lumbal Punctie 250.000 Pertindakan

3. PELAYANAN KHUSUS PERINATAL DAN NEONATAL (NICU/PICU)

No Jenis Pelayanan Keterangan Tarif (Rp)

1. Resusitasi Neonatus persalinan

Per tindakan 500.000
(dilakukan dokter Spesialis Anak)

2.
500.000
3 Resusitasi Jantung paru Per tindakan
4. Fototerapi ( Perhari) Per hari 200.000
5. Perawatan Bayi Dengan Inkubator Per hari 200.000
(per hari)
6. Ekstubasi Per tindakan 75.000
7. Pemasangan ventilator Per tindakan 250.000
8. Pemasangan C-PAP bubble Per tindakan 350.000
10 Pemasangan akses sentral (PICC) Per tindakan 350.000
11 Pemasangan Umbilical catheter Per tindakan 350.000
12 Intubasi Per tindakan 250.000
13 Nebulisasi Per tindakan 50.000
14 Pengambilan sampel darah arteri Per hari 100.000
15 Pengambilan sampel darah vena Per hari 100.000
16 Pemasangan infus perifer Per hari 150.000
18 Tranfusi darah Per tindakan 100.000

19 Total parenteral nutrition pertindakan 100.000

20 Limbal Punctie Per tindakan 250.000

21 Terapi Surfaktan (oleh Spesialis Per tindakan 300.000

Anak)
22 Imunisasi Per tindakan 75.000
23 Tindik telinga PerTindakan 100.000
24 Perawatan tali pusat Per tindakan 50.000
25 Lavement Per Tindakan 50.000
26 Cooling therapy Per tindakan ( 300.000
diawal)
27 Skrining USG Kepala Pertindakan 150.000

4. PELAYANAN KHUSUS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Vaginal Toucher (Staging Tumor) 75.000
2. Inspekulo 75.000
3. Induksi Balon Catheter / Drip Oxytocin / 75.000
Misoproston
4. Pasang/ Angkat IUD/ implant 100.000
5. Pemasangan Tampon 100.000
 4. Kompresi Bimanual Luar 125.000
5. Kompresi Bimanual Dalam 350.000
6. Insisi Abses Bartollini 125.000
7. Reposisi Uteri 250.000
8. Insisi Hymen Perforate 125.000
9. Biopsi 125.000
10. Papsmear 100.000
11. Pasang pessarium 40.000
12. Iksisi kondiloma akumiata 40.000
13. Laminaria Stiff 75.000
14. Heating Rupture Perineum G I 200.000
15. Heating Rupture Perineum G II 300.000
16. Heating Rupture Perineum G III 350.000
17. Heating Rupture Perineum G IV 900.000
18. Vulva Hygiene 100.000
19. Eksplorasi PP 200.000
20. Pasang anting anting 100.000
21. Heacting portio 300.000

E. PROSEDUR PERSALINAN
Tarif (Rp)
Persalinan Normal Persalinan
SEMUA Persalinan
Pervaginam
Kelas patologi
Dokter Ahli Bidan dengan
Pervaginam
tindakan
1000.0000 600.000 1.200.0000 1.800.000

IV. PROSEDUR OPERATIF KAMAR BEDAH  SINGLE TARIF UNIT COSTrevisi

Tarif (Rp)
Kelas
Bedah Sedang Bedah Besar Bedah Khusus
Semua 4.601.053 6.368.431 7.296.741

Keterangan :
a. Tarif tidak termasuk Jasa Manajemen
b. tarif tidak termasuk obat-obatan
c. tarif tidak termasuk Alat Implant (Plate, dan Screw, Wire, Mesh Hernia)

I. PROSEDUR OPERATIF KAMAR BEDAH DENGAN LOKAL ANESTESI

Tarif (Rp)

Kelas
Bedah Kecil Bedah Sedang Bedah Besar Khusus

Semua 1.794.360 2.857.968 3.838.434 4.261.493

Keterangan :
a. Tarif tidak termasuk Jasa Manajemen
b. Tarif tidak termasuk obat-obatan dan Alat(HD Catheter, Central Venous Catheter
(CVC, Chest tube/selang WSD, dll
 Untuk Tindakan Pelayanan Operatif Bedah CITO : 30% ditambahkan Khusus
untuk Jasa Pemberi Pelayanan Bedah

A. Jenis tindakan operasi yang termasuk dalam kelompok Kecil ( Anestesi

Lokal / tanpa Anestesi sebagai berikut :

N NAMA
O
1 Pungsi, Kanulasi, Sectie Arterial
2 Revisi Thoraks Drain / Wsd
3 Skleroterapi Varises
4 Vena Sectie Dewasa
5 Vasektomi
6 Torakosentesis
7 Eksisi Clavus < 4cm
8 Ektraksi Kuku
9 Insisi Drainase Abses Kecil / Superfisial
10 Tindakan Businasi
11 Pemasangan Traksi Kulit (Skin Traction )
12 Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang )
13 Punksi / Irigasi Pleura
14 Eksisi Tumor Jinak, Lesi Kulit / Jaringan Lunak < 4 Cm
15 Repair Laserasi Kulit Dan Subkutan < 6cm
16 Biopsy Insisi Kecil
17 Reposisi Tertutup Dislokasi TMJ
18 Pemasangan/Imobilisasi Gips Sirkuler/Back Slab
19 Debridemen/Nekrotomi Gangren Kecil
20 Sirkumsisi Dewasa
21 Biopsi Core
22 Biopsi Jarum Halus (Fnab)
23 Aspirasi Kista
24 Ganti Nefrostomi
25 Pasang Kateter Dengan Mandrain
26 Pungsi Hematom/Seroma
27 Meatotomi Pasien Dewasa
28 Debridemen Luka Bakar < 10% (Dewasa)
29 Debridemen Luka Bakar < 5% (Anak)

B. JENIS TINDAKAN OPERASI YANG TERMASUK DALAM KELOMPOK

SEDANG ADALAH BERIKUT :
Local anestesi :
1 Pasang Thorax Drain (WSD)
2 Pemasangan HD Kateter
3 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
4 Perikardiosentesis
5 Revisi AV Shunt
6 Pungsi, Kanulasi, Vena Sectie pada Anak
7 Ligasi + Skleroterapi Varises / PILA
8 Trakeostomi
9 Krikotiroidotomi

General anestesi :
1 Roser Plasty
2 Ekstraksi kuku pada Anak
3 Eksisi Tumor Jinak, Lesi Kulit/Jaringan Lunak 4-7 cm
4 Biopsi Anus/Rektum
5 Pemeriksaan Endoskopi
6 Pelepasan (ROI) Arch Barr
7 Pelepasan (ROI) Pen/Wire
8 Amputasi/Disartikulasi Jari 1-2 buah
9 Stump Plasty Jari 1-2 bh
10 Biopsi Pembuluh Darah (Perifer)
11 Biopsi Insisi Mammae/Tumor Dinding Dada
12 Biopsi jaringan Perianal
13 Reposisi tertutup Dislokasi TMJ pasien non koperatif
14 Debridemen-nekrotomi Gangren sedang/pasien non koperatif
15 Reposisi tertutup Dislokasi Sendi Bahu
16 Ekstirpasi Kista Dermoid
17 Evakuasi Hematom (Pasca pungsi HD/ Traumatik)
18 Eksisi Skin Tag Perianal
19 Gastrostom i
20 Insisi Drainase Abses Perianal
21 Insisi Drainase Abses Pasien Anak
22 Insisi Drainase Abses Besar/pasien non koperatif
23 Ligasi Vaskular Ekstremitas
24 Pelepasan (ROI) Plate dan Screw Maksilofasial 1-2 tempat
25 Pleurodesis
26 Release Tongue Tie
27 Reposisi tertutup Fraktur Ekstremitas + mobilisasi Gips
28 Reposisi tertutup Fraktur Kondilus Mandibula
29 Reposisi tertutup + mobilisasi Gips Fraktur Nasal
30 Sirkumsisi Phimosis (Anak)/pasien non koperatif
31 Meatotomi pada Anak
32 Biopsi Penis
33 Biopsi testis
34 Eksisi Tumor jinak Kulit/Jaringan Lunak < 4 cm pada Anak
35 ORIF Wiring Palangs Jari 1-2 buah
36 Repair Tendon Ekstremitas 1-2 buah
37 Flap Advancement sederhana
38 Debridemen Luka Bakar 10-25% (Dewasa)
39 Debridemen Luka Bakar 5-15% (Anak)
40 Repair Laserasi Kulit & Jaringan Subkutan 6-15 cm (Dewasa)
41 Repair Laserasi Kulit & Jaringan Subkutan < 6 cm (Anak)
42 Cabut Jahitan (Aff Hecting) pada Anak/Pasien non koperatif
43 Sistostomi
44 Amputasi Transmetatarsal/Transmetacarpal/Pergelangan
45 Fistulektomi Anal/Perianal
46 Fistulotomi Anal/Perianal
47 Biopsi terbuka Pleura
48 Biopsi Prostat
49 Penutupan Fistula Anal
50 Penutupan Fistula Apendiks
51 Penutupan Kolesistostomi
52 Penutupan Fistula Usus Besar
53 Penutupan Fistula Usus Halus, kecuali Duodenum
54 Kontrol perdarahan Anus
55 Drainase Abses Apendiks
56 Eksisi Tumor pembuluh darah perifer (Hemangioma)
57 Eksisi parsial + Marsupialisasi Ranula
58 Eksisi Tumor Jinak/Lesi Mammae
59 Ekskokleasi Epulis
60 Endoskopi Polipektomi Rektum
61 Eksisi Payudara Ektopik (Mammae Aberans)
62 Fasciotomi
63 Split-thickness Skin Graft sederhana
64 Full-thickness Skin Graft sederhana
65 lnsisi Flegmon Dasar Mulut
 66 Eksisi lokal jaringan atau lesi pada Rektum
67 Eksisi Multipel Lesi Payudara Unilateral
68 Biopsi terbuka Kelenjar Getah Bening (Colli, Axilla, lnginal) atau Saluran Liur
69 Reduksi terbuka Fraktur Alveolar
70 Hemoroidektomi 1 bh
71 Pemasangan lnterdental Wiring/Arch Barr
72 Penutupan kembali kelainan Dinding Abdomen pasca operatif
73 Release Kontraktur Mandibula
74 Repair Hernia lnguinalis Medialis tan pa Mesh
75 Repair Hernia Inguinalis Lateralis tanpa mesh
76 Repair Hernia lain pada Dinding Abdomen anterior
Reposisi Dislokasi sendi rahang (TMJ) dengan pembiusan/pasien non
77
koperatif
78 Revisi Trakeostomi
79 Skleroterapi dan/atau Ligasi Hemangioma
80 Penjahitan Laserasi Anus
81 Nefrostomi perkutan/temporer
82 Meatoplasti
83 Eksisi Chordae/Chordektomi
84 Penektomi parsial
85 Varikokelektomi (Palomo)
86 Vasektomi dengan Narkose
87 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPO
88 Biopsi Insisional pada Anak
89 Eksisi Kista Baker
90 Biopsi Eksisi Kelenjar Getah Bening
91 Amputasi dan Rekonstruksi Jari Polidaktili 1-2 bh
92 Koreksi Jari Konstriksi cincin 1-2 bh
93 Koreksi Jari Sindaktili 1-2 bh
94 Polipektomi Rektum
95 Potong Stump
96 Skleroterapi pada Anak
97 ORIF Plating Palangs Jari 1 bh
98 Fiksasi lnterna Fraktur Ulna
99 Reduksi tertutup dan Pemasangan Gips Fraktur selain Femur pada Anak
100 Debridemen Fraktur terbuka tulang panjang (Kruris, Femur, dll) grade 1 dan 2
101 Reposisi tertutup Dislokasi Sendi pergelangan Kaki/Tangan
102 Reposisi tertutup Dislokasi Sendi Lutut
103 Reposisi tertutup Dislokasi Sendi Panggul
104 Reposisi tertutup Dislokasi Sendi Siku
105 Rekonstruksi dengan Skin Flap local
106 Revisi dengan Z Plasti sederhana
107 Pengangkatan Corpus Alienum pada Ekstremitas
108 Ekslsi Tofus Ekstremitas 1-2 bh

C. JENIS TINDAKAN OPERASI YANG TERMASUK DALAM KELOMPAK BESAR

ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

Lokal Anestesi :
N
Tindakan
O
1 Eksisi Pseudoaneurisme pasien CKD
2 Pemasangan HD Kateter Long Term (Tunneling)
3 Arteriovenous Shunt (AV Shunt) / Cimino
4 Trakeostomi Darurat / pada Anak

General Anestesi
N
Tindakan
O
1 Pemasangan HD Kateter Duoble Lumen pada Anak
2 Eksisi Tumor Jinak, Lesi Kulit/Jaringan Lunak > 7 cm
3 Amputasi/Disartikulasi Jari > 2 bh
4 Stump Plasty Jari> 2 bh
5 Pelepasan (ROI) Plate & Screw Maksilofasial > 2 tempat
6 Eksisi Tumor Jinak Kulit/Jaringan Lunak > 4 cm pada Anak
7 ORIF Wiring Palangs Jari> 2 bh
8 Repair Tendon Ekstremitas > 2 bh
9 ORIF Plating Palangs Jari >1 bh
10 Debridement Luka Bakar > 25% (Dewasa)
11 Debridement Luka Bakar > 15% (Anak)
12 Repair Laserasi Kulit & Jaringan Lunak > 15% (Dewasa)
13 Repair Laserasi Kulit & Jaringan Lunak > 6 cm (Anak)
14 Split-thickness Skin Graft Luas
15 Full-thickness Skin Graft Luas
16 Eksisi Multipel Lesi Payudara Bilateral
17 Release Kontraktur Mandibula
18 Amputasi & Rekonstruksi Jari Polidaktili > 2 bh
19 Koreksi Jari Konstriksi cincin > 2 bh
20 Koreksi Jari Sindaktili > 2 bh
21 Reposisi tertutup & Pemasangan Gips Fraktur Femur pada Anak
22 Debridement Fraktur terbuka tulang panjang (Kruris, Femur, dll) Grade 3
23 Rekonstruksi dengan Skin Flap Jauh
24 Amputasi Above Knee
25 Amputasi Blow Knee
26 Amputasi Above Elbow/Below Elbow
27 Penutupan Stoma
28 Eksisi Aneurisme A. Brachialis
29 Eksisi Aneurisme A. Femoralis
30 Apendiktomi
31 Vesikolitomi / Sectio Alta
32 Hidrokolektomi Testis / Funikulus
33 Ileostomi
34 Kolostomi
35 Reoair Hernia Insisional
36 Labioplasti / Cheiloraphy Unilateral
37 Palatoplasti
38 pemasangan continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter
39 Repair Hernia Umblikis
40 Repair Hernia Umblikis Dengan Protesa / Mesh
41 Revisi Stoma Usus Besar
42 Revisi Stoma Usus Halus
43 Trakeostomi Dengan Penyulit Tumor Pada Aksis Trakea
44 Eksisi Luas Tumor Kulit/Jaringan Lunak (Wide & Deep)
45 Orkidektomi Ligasi Tinggi
46 Orkidektomi Subkapsuler
47 Herniotomi Pada Anak
48 Ligasi Tinggi Pada Anak
49 Diseksi Aksila
50 Eksisi Payudara Ektopik (Mammae Aberans) Bilateral
51 Mastektomi Simpel Unilateral
52 Seikostomi
53 Kolesistektomi
54 Kliping Kosta
55 Eksplorasi Common Bile Duct (Cbd)
56 Penjahitan Sederhana Pada Duktus Koledokus (CBD)
57 Eksisi Kompartemen
58 Hemitiroidektomi / Istmolobektomi
59 Diseksi Submandibula
60 Drainase Kista Pankreas Dengan Kateter (Eksternal)
61 Ekskokleasi Kista Folikuler
62 Ekskokleasi Kista Radikuler
63 Eksisi Kelenjar Submandibula
64 Eksisi Higroma Leher
65 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus (Prosedur Sistrunk)
66 Eksisi Luas Tumor Ganas Kulit Tanpa Rekonstruksi
67 Eksisi Pseudoaneurisma
68 Eksplorasi Vaskuler (Trauma/Non Trauma)
69 Laparotomi Eksplorasi
70 Eksteriorisasi Usus Besar
71 Eksteriorisasi Usus Halus
72 Fiksasi Lnterna Fraktur Maksilofasial 1-2 Tempat Patahan
73 Fiksasi Interna Fraktur Nasal
74 Fiksasi Lnterna Sternum (Wire, Plate)
75 Fiksasi Lnterna Radius
76 Fiksasi Interna Fraktur Radius Dan Ulna
77 Fiksasi Interns Fraktur Humerus
78 Fiksasi Interna Fraktur Tibia Atau Fibula
79 Fiksasi Lnterna Fraktur Tibia Dan Fibula
80 Fiksasi Interns Fraktur Femur
81 Fiksasi Interna Fraktur Olekranon
82 Fiksasi Lnterna Fraktur Patela
83 Fiksasi Interna Fraktur Suprakondiler Humerus
84 Diseksi Inguinalis
85 Hemiglosektomi
86 Prostatektomi Terbuka
87 Repair Hernia Insisional Dgn Prostesa/Mesh
88 Lnsersi Lmplan Sintetik Pada Tulang Wajah
89 Drainase Internal Kista Pankreas
90 Fiksasi Interna Fraktur Kondilus Mandibula
91 Manipulasi Usus Intra-Abdominal
92 Apendektomi Laparoskopi
93 Kolesistektomi Laparoskopi
94 Laparoskopi Trauma Abdomen
95 Sfingterektomi Lateral Kiri Anal
96 Biopsi Terbuka Kantong Atau Saluran Empedu
97 Biopsi Terbuka Liver
98 Biopsi Terbuka Pankreas
99 Reduksi Terbuka Fraktur Malar Dan Zygoma
100 Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula
101 Reduksi Terbuka Fraktur Maksila
102 Osteotomi Eksisi Tulang Maksilofasial
103 Adhesiolisis Peritoneal
104 Glosektomi Parsial
105 Pembedahan Teleangiectasis
106 Pembuatan Thoracic Window
107 Plikasi Diafragma
108 Dekortikasi Pulmonar
109 Eksisi Radikal Lesi Pada Ku Lit
110 Torakotomi
111 Sternotomi
112 Reduksi Prolaps Anal
113 Release Tortikolis
114 Pengangkatan Corpus Alienum Dari Rongga Retroperitoneal
115 Pengangkatan Corpus Alienum Dari Rongga Peritoneal
116 Repair Laserasi Diafragma
117 Repair Hernia Diafragmatika, Perabdominal
118 Repair Hernia Lnguinalis Medialis Unilateral Dengan Prostesa/Mesh
119 Repair Hernia Lnguinalis Lateralis Unilateral Dengan Prostesa/Mesh
120 Repair Hernia Inguinalis Femoralis Unilateral Dengan Prostesa/Mesh
121 Repair Hernia Lain Pada Dinding Abdomen Anterior Dengan Prostesa/Mesh
122 Reseksi Mandibula Tanpa Rekonstruksi
123 Revisi Anastomosis Usus Besar
124 Revisi Anastomosis Usus Halus
125 Repair Ruptur Buli-Buli
126 Repair Ruptur Tendon Achiles
127 Split-Thickness Skin Graft Ke Payudara/D A Da
128 Stripping Varises Ekstremitas Inferior
129 Penjahitan Laserasi Usus Besar
130 Penjahitan Laserasi Usus Halus, Kecuali Duodenum
131 Penjahitan Peritoneum
132 Orkidopeksi (Fiksasi) Torsio Testis
133 Splenektomi Total
134 Splenektomi Parsial
135 Biopsi Ginjal Terbuka
136 Nefrolitotomi
137 Nefrektomi Total
138 Nefrektomi Parsial
139 Nefrostomi Terbuka/Perm Anen
140 Pielolitotomi
141 Anastomosis Ureter End To End
142 Penjahitan Ureter
143 Ureterolitotomi Proksimal
144 Divertikulektomi Buli
145 Evakuasi Bekuan Darah (Clot) Buli
146 Repair Fistel Vesikokutan
147 Prostatektomi Retropubik
148 Penektomi Total/Amputasi Penis
149 Reparasi Penis
150 Detorsi Testis + Orkidopeksi Pada Anak
151 Eksisi Granuloma Umbilikalis Pada Anak
152 Eksisi Hemangioma Kecil Pada Anak
153 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simpel Pada Anak
154 Herniotomi Residif Pada Anak
155 Uretroplasti
156 Debridemen Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi
157 Double Rotation Skin Flap
158 Repair Finger Tip Injury Dengan Skin Flap Lokal
159 Release Kontraktur Dengan Skin Graft
160 Release Kontraktur Dengan Z Plasti
161 Release Kontraktur Lin Ier
162 Repair Palpebra Dengan Skin Flap Lokal
163 Revisi Dengan Flap Lokal
 164 Debridemen-Nekrotomi Luka Gangren Besar/Luas
165 Hemoroidektomi > 1 Bh
166 Eksisi Tofus > 2 Bh

D. JENIS TINDAKAN OPERASI YANG TERMASUK DALAM KELOMPOK KHUSUS

ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

General anestesi
1 Mastektomi Simpel Bilateral
2 Mastektomi Radikal Modifikasi Unilateral 7
3 Koledokoplasti
4 Penutupan Laserasi Hepar
5 Repair Hernia Inguinalis Medialis Bilateral
6 Repair Hernia Lnguinalis Lateralis Bilateral
7 Repair Hernia Femoralis Bilateral
8 Repair Hernia Lnguinalis Bilateral, 1 Medialis 1 Lateralis
9 Repair Hernia Inguinalis Medialis Bilateral Dgn Prostesa/Mesh
10 Repair Hernia Femoral Bilateral Dgn Prostesa/Mesh
11 Repair Hernia Lnguinalis Lateralis Bilateral Dgn Prostesa/Mesh
12 Repair Hernia Inguinalis Bilateral, 1 Medialis 1 Lateralis Dgn Prostesa/Mesh
Repair Hernia Lnguinalis/Femoralis Bilateral Dgn Penyulit
13 (Lnkaserata/Strangulata)
14 Repair Hernia Lnguinalis/Femoralis Bilateral Inkaserata/Strangulata Dgn Mesh
15 Repair Hernia Laparoskopik
16 Glosektomi Komplit/Total
17 Eksisi Luas Tumor Ganas Dgn Rekonstruksi Flap Jauh
18 Eksisi Luas Tumor Ganas Rongga Mulut Dgn Rekonstruksi Flap Local
19 Revisi Dengan Z Plasti Kompleks
20 Flap Advancement Kompleks
21 Eksplorasl Common Bile Duct (Cbd) + Ekstraksi Batu
22 Eksisi Duktus Biliaris Selain Cbd
23 Fiksasi Lnterna Fraktur Panfasial
24 Adhesiolisis Peritoneal Laparoskopi
25 Laparotomi Eksplorasi + Kolostomi/Ileostomi
26 Reseksi Anastomosis Usus Halus
27 Reseksi Anastomosis Usus Besar
28 Reseksi Anastomosis Usus Halus Ke Usus Besar
29 Hemikolektomi Kiri
30 Hemikolektomi Kanan
31 Mediastinostomi
32 Parotidektomi Superfisial
33 Paratiroidektomi Subtotal
34 Paratiroidektomi Total
35 Gastrektomi Parsial
36 Hepatektomi Parsial
37 Mandibulektomi Parsial/Hemimandibulektomi
38 Rekonstruksi Arteri Ekstremitas Dengan Bypass Graft Sintetik
39 Rekonstruksi Fraktur Blow-Out
40 Rekonstruksi Menggunakan Flap Bebas
41 Rekonstruksi Sternum Dan Dinding Dada
42 Rekonstruksi Vaskular Ekstremitas Inferior (Arteri Femoralis & Poplitea)
43 Rekonstruksi Vaskular Ekstremitas Superior (Arteri Brakialis, Radialis & Ulnaris)
44 Repair Aneurisma Aorta Abdominalis
45 Repair Gastroschisis
46 Repair Laserasi Kandung Empedu
47 Repair Pembuluh Darah Regio Servikal (Carotis, Jugular)
48 Reseksi Kolen Tranversum
49 Reseksi Maksila Infrastructural
50 Reseksi Maksila Suprastruktural 8
51 Reseksi Mandibula Dengan Rekonstruksi Graft Tulang/K-Wire
52 Sigmoidektomi
53 Tiroidektomi Subtotal
54 Tiroidektomi Total
55 Diseksi Leher Radikal
56 Tiroidektomi Total Dengan Diseksi Leher Fungsional
57 Eksisi Luas Tumor Ganas Bibir Dengan Rekonstruksi Flap Lokal
58 Eksisi Luas Tumor Ganas Kulit Dengan Rekonstruksi Flap Lokal Atau Graft Kulit
59 Fiksasi Lnterna Fraktur Maksilofasial > 2 Tempat Patahan
60 Fiksasi Lnterna Fraktur Mandibula Segmental
61 Gastrektomi Total
62 Nefroureterektomi
63 Nefrolitotomi Anatrofik (Bivalve)
64 Ureterolitotomi Distal
65 Operasi Trauma Ginjal Repair Vaskuler
66 Operasi Trauma Ginjal Repair Parenkim (Renorafi)
67 Nefrektomi Trauma Ginjal
68 Biopsi Per Laparotomi Pada Anak
69 Debulking Tumor Pada Anak
70 Eksisi Teratoma Sakrokoksigeal Pada Anak
71 Hernitomi Bilateral Pada Anak
72 Herniotomi Pada Hernia Lnkarserata/Strangulata Pada Anak
73 Herniotomi + Laparotomi + Reseksi + Anastomosis Pada Anak
74 Kolostomi Neonatus
75 Laparotomi + Apendektomi Pada Apendisitis Perforasi Pada Anak
76 Laparotomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi Anak
77 Laparotomi + Reseksi Anastomosis Usus Halus/Kolon Pada Anak
78 Laparotomi Adesiolisis Pada Anak
79 Laparotomi Pada Perforasi Usus Anak
80 Laparotomi Pada Trauma Abdomen Anak
81 Repair Defek Dinding Perut (Omfalokel/Gastroschizis)
82 Repair Vesika Urinaria Pada Anak
83 Splenektomi Non Trauma Pada Anak
84 Orkidektomi Bilateral Pada Anak
85 Repair Primer Cedera Nervus Digiti
86 Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna (ORIF) Fraktur Tulang Panjang Pada Anak
87 Bone Graft Pada Non Union Fraktur
88 Release Kontraktur Dengan Skin Flap
89 Repair Bibir Dengan Estlander Flap
90 Labioplasti/Cheiloraphy Bilateral
91 Repair Ductus Nasolacrimalis
92 Repair Ductus Parotis
93 Eksisi Tangensial Dini Dengan Skin Graft
94 Hemoroidektomi dengan Stapler
 95 Hemorrhoid Artery Ligation-Recto Anal Repair (HAL-RAR)

V. MEDICAL CHECK UP
No Jenis Layanan Tarif (Rp)
1. Paket GCU( General Check Up) Dasar
a. Pemeriksaan Dan Konsultasi Dokter 60.000
b. Pemeriksaan Visus Sesuai tarif
c. Laboratorium Sesuai tarif
d. EKG Sesuai tarif
e. Thorax Photo Sesuai tarif
f. Administrasi
25.000
● Surat Keterangan Sehat
10.000
● Dokumen RM Rawat Jalan 5.000
10.000
● Pelayanan Administrasi Rawat Jalan Sesuai tarif

● Biaya SIMRS

● Biaya Pengesahan salinan

2. Paket GCU ( General Check Up) Lengkap

a. Pemeriksaan Dan Konsultasi Dokter 60.000
b. Pemeriksaan Mata Sesuai tarif
c. Pemeriksaan Gigi Sesuai tarif
d. Pemeriksaan THT Sesuai tarif
e. Laboratorium Sesuai tarif
f. EKG Sesuai tarif
g. Thorax Photo Sesuai tarif
h. USG Abdomen Sesuai tarif
i. Pap Smear (Perempuan) Sesuai tarif
j. Administrasi
25.000
● Surat Keterangan Sehat
10.000
● Dokumen RM Rawat Jalan 5.000
10.000
● Pelayanan Administrasi Rawat Jalan Sesuai tarif

● Biaya SIMRS

● Biaya Pengesahan salinan

3. Paket GCU ( General Check Up) Lengkap VIP

a. Pemeriksaan Dan Konsultasi Dokter 125.000
b. Pemeriksaan Mata Sesuai tarif
c. Pemeriksaan Gigi Sesuai tarif
d. Pemeriksaan THT Sesuai tarif
e. Laboratorium Sesuai tarif
f. EKG Sesuai tarif
g. Thorax Photo Sesuai tarif
h. USG Abdomen Sesuai tarif
i. Pap Smear (Perempuan) Sesuai tarif
j. Administrasi
25.000
 10.000
● Surat Keterangan Sehat
5.000
● Dokumen RM Rawat Jalan 10.000
Sesuai tarif
● Pelayanan Administrasi Rawat Jalan

● Biaya SIMRS

● Biaya Pengesahan salinan

VI. PELAYANAN LAIN-LAIN

A. Pelayanan Laundry
No Jenis Layanan Tarif / kg (Rp)
1 Cuci + Setrika 12.500
2 Cuci 6.500
3 Setrika 6.500

B. Pengelolaan Limbah

No Jenis Layanan Tarif (Rp)

1 Limbah Medis Padat B3 40.000 / kg

C. Sewa Fasilitas

No Jenis Fasilitas Satuan Tarif (Rp)

1 Sewa Area Kantin Per bulan 100.000
2 Sewa Lahan Parkir Per bulan
3 Sewa Lahan ATM Per tahun 27.000.000
4 SMS Gateway Per kali 5.000
5 Sewa Ruang Pertemuan/Aula Per Kegiatan 250.000
6 Pemasangan Iklan :
a. Running Text Per text 15.000
b. Multimedia (website RS) Per item iklan 25.000

D. Biaya Kontribusi Pendidikan, Pelatihan, Magang dan Studi Komparatif

No Jenis Layanan Tarif (Rp) Keterangan

1 Ijin Penelitian
1.1 Surat Ijin Penelitian
a. Mahasiswa D3 100.000 Per Judul
b. Mahasiswa D4/S1 100.000 Per Judul
c. Mahasiswa S2 120.000 Per Judul
d. Mahasiswa S3 120.000 Per Judul
e. Instansi Pemerintah 150.000 Per Judul
f. Instansi Swasta 250.000 Per Judul
1.2 Surat Ijin Pengumpulan Data
a. Mahasiswa D3 150.000 Per Judul
b. Mahasiswa D4/S1 150.000 Per Judul
c. Mahasiswa S2 200.000 Per Judul
d. Mahasiswa S3 200.000 Per Judul
 e. Instansi Pemerintah 250.000 Per Judul
f. Instansi Swasta 250.000 Per Judul
2 PKL (per Orang)
2.1 SLTA 10.000 Per Bulan
2.2 Mahasiswa Kesehatan Negeri
a. D3 120.000 Per Bulan
b. D4 180.000 Per Bulan
c. S1 180.000 Per Bulan
2.3 Mahasiswa Kesehatan Swasta
a. D3 150.000 Per Bulan
b. D4 250.000 Per Bulan
c. S1 250.000 Per Bulan
2.4 Mahasiswa Non Kesehatan
a. D3 40.000 Per Bulan
b. D4 80.000 Per Bulan
c. S1 100.000 Per Bulan
2.5 Mahasiswa Kedokteran
a. Universitas Negeri 250.000 Per Bulan
b. Universitas Swasta 200.000 Per Bulan
2.6 Institusi Non Pendidikan
a. RS Pemerintah 500.000 Per Bulan
b. RS Swasta 1.000.000 Per Bulan
c. Instansi Pemerintah 400.000 Per minggu
d. Instansi Swasta Lain 800.000 Per minggu
2.7 Pembimbing Klinik
a. SLTA 10.000 Per Minggu
b. D1 30.000 Per Minggu
c. D3 80.000 Per Minggu
d. S1 120.000 Per Minggu
e. Kedokteran 250.000 Per Minggu
3 Studi Kasus (Per Mahasiswa)
Studi Kasus 50.000 Per Kali
4 Studi Banding
4.1 Kontribusi RS 200.000 Per Paket
4.2 Peminjaman dokumen 200.000 Per Standar
4.3 Pembimbing 200.000 Per Orang
4.4 Nara sumber 250.000 Per Jam