PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

Jl. Laksdya Leo Wattimena, Telp/Fax: 0911-361392, Ambon 97232.
Website: http://rskd.malukuprov.go.id E-mail: rskd.ambon@gmail.com, rskdmal@yahoo.co.id

TARIF RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH PROVINSI MALUKU

BERDASARKAN PERDA NOMOR 1 TAHUN 2019

1. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Medik Umum 50.000
2. Medik Konsul Spesialis 75.000

2. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Medik Umum 130.000
2. Medik Konsul Spesialis 210.000

Konsultasi akan dipungut biaya apabila dokternya datang langsung (tatap

muka) dan tidak dipungut biaya (gratis) apabila konsulasinya melalu
saluran telefon

3. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

a. Tarif Rawat Inap Jiwa
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Akomodasi Kelas III (Sub Akut Pria dan 70.000
Wanita)
2. Akomodasi Kelas II 80.000
3. Akomodasi Kelas I 105.000
4. Observasi/Akut 140.000
5. Akomodasi Kelas VIP 350.000
 b. Tarif Rawat Inap Non Jiwa
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Akomodasi Kelas III 70.000
2. Akomodasi Kelas II 80.000
3. Akomodasi Kelas I 105.000
4. Akomodasi Kelas VIP 350.000

4. TARIF VISITE DOKTER RAWAT INAP

No Visite Dokter Umum DPJP DPJP
Pendamping Utama
1. Kelas III 50.000 75.000 100.000
2. Kelas II 100.000 175.000 200.000
3. Kelas I 100.000 175.000 200.000
4. Kelas VIP 150.000 262.000 300.000

Edukasi pembayaran selisih mengikuti PERDA (Ruangan visite tindakan)

dan masuk dalam klaim BPJS (Obat/BHP, Pemeriksaan Penunjang)

5. TARIF PELAYANAN PSIKOMETRI

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Test MMPI Sederhana 250.000
2. Test MMPI Analisa 350.000
3. Test Bakat dan Minat Lengkap 300.000
4. Test IQ 300.000

6. TARIF PELAYANAN NAPZA

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Program Detoksidfikasi 190.000

2. Program Dasar 220.000

3. Program Lanjutan 275.000

7. TARIF TINDAKAN MEDIK
No Kategori Tindakan Kategori Tindakan Tarif (Rp)
Medik Umum VIP
1. Tindakan Medik - Jahitan (Per Jahitan) 5.000 6.500
Sederhana 1 - Melepas Jahitan (Per
Jahitan)
2. Tindakan Medik Melepas Infus 8.000 10.400
Sederhana 2
3. Tindakan Medik - Injeksi IV/IM/SC 10.000 13.000
Sederhana 3 - Spalk Untuk Infus
Anak/Bayi
4. Tindakan Medik Rawat Luka 19.500 25.350
Sederhana 4
5. Tindakan Medik - Melepas NGT 22.000 28.600
Sederhana 5 - Melepas Kateter
- Nebulizer
6. Tindakan Medik - Pasang Infus
Sederhana 6 - Spalak Fraktur 30.000 39.000
- Suction
- Tampon Epistaksis
7. Tindakan Medik - Pasang Kateter 40.000 52.000
Sederhana 7 - Pasang NGT
- Kumbah Lambung
Fiksasi
- Dekontaminasi
- Irigasi Mata/Telinga
- Corpus Aleneum
- Bedsite Monitor
8. Tindakan Medik - Aspirasi Abses 100.000 130.000
Kecil 1 - RJP
- Ekstraksi Cincin
- Pemasangan ETT
- Perawatan Luka
Bakar < 10%
- Syringe Pump
- Infus Pump
9. Tindakan Medik - Injeksi Triger Point 165.000 214.500
Kecil 2 - Injeksi Intralesi
- Ekstirpasi Kuku
 - Eksplorasi Luka Kecil
(Cross, Buka Paku)
- Perawatan Luka
Bakar 10% - 30%
10 Tindakan Medik - Injeksi Intra Artikular 220.000 286.000
. Kecil 3 - Aspirasi Intra
Artikular
- Perawatan Luka
Bakar > 30%
11 Tindakan Medik ECT 520.000
. Kecil 6

a. Tarif tindakan menjahit luka dihitung berdasarkan jumlah jahitan dikali

dengan tindakan medik sederhana 1.
b. Tarif pemberian O2/ Liter Rp. 8000;

8. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

No Kategori Tindakan Medik Rincian Tindakan Tarif (Rp)
1. Tindakan kecil 2 - IRR 121.000
- TENS
- Diatermi
- Traksi
2. Tindakan kecil 3 - IRR 152.000
- MWD
- Stimulasi
- Manual terapi
- Exercise
- Parafin

9. TARIF PSIKOSOSIAL DAN DAY CARE

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Terapi Kerja (Terapi Okupasi, Sensori 65.000
Integrasi) 45 Menit
2. Terapi Wicara (30 Menit) 45.000
3. Terapi Kognitif dan Terapi Perilaku (CBT) 45.000
30 Menit
4. Terapi Kelompok :
 a. Dengan Psikiater 95.000/org
b. Tanpa Psikiater 45.000/org
5. Day Care :
a. Dengan Psikiater 95.000/org
b. Tanpa Psikiater 45.000/org

Nb : Tarif berlaku untuk sekali terapi (Durasi terapi 1 sesi 45 menit)

10. TARIF PELAYANAN MEDIKOLEGAL

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Visum Luka 60.000
2. Visum Psikiater 330.000

11. TARIF PELAYANAN GIGI

No Jenis Pelayanan Rincian Tindakan Tarif (Rp)
1. Tindakan Sederhana 2 - Skrining 40.000
2. Tindakan Sederhana 3 - Cabut gigi susu 56.000
dengan CE
- Insisi Abses
3. Tindakan Sederhana 4 - Cabut gigi susu 73.000
dengan infil
- PSA + Tambal
sementara
4. Tindakan Sederhana 5 - Cabut gigi dewasa 90.000
- Cabut sisa akar
- Scaling per rahang
- Tambal GIC
5. Tindakan Kecil 1 - Cabut gigi dewasa 170.000
dengan penyulit
- Tambal sinar
(komposit)

12. TARIF KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Konsultasi Psikologi 65.000
2. Konsultasi Gizi
a. Dengan Dokter Sp.GK 135.000
 b. Tanpa Dokter 35.000
13. TARIF PELAYANAN JENAZAH
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Perawatan Jenazah 175.000
2. Pengawetan Jenazah 295.000

14. TARIF PELAYANAN PENUNJANG

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Hemaglobin (Hb) 12.000
2. LED 13.000
3. Golongan Darah ABO 15.000
4. Hematrokit (HT) 12.000
5. DL 3 40.000
Kimia Klinik
6. Glukosa Sewaktu 14.000
7. AST/SGOT 29.000
8. Glukosa 2 Jam PP 23.000
9. Ureum 30.000
10 Kreatinin 30.000
.
11 Asam Urat 37.000
.
12 Kolesterol Total 25.000
.
13 HDL 50.000
.
14 LDL 60.000
.
15 Trigliserida 25.000
.
16 Glukosa Sewaktu (Strip) 18.000
 .
Umino Serulogi
17 HBS Ag 40.000
.
18 Anti HBs 80.000
.
19 Widal 50.000
.
20 TPHA 19.000
.
21 Tes Kehamilan 16.000
.
22 Anti HIV (Rapid) 80.000
.
Urinalisasi
23 UL 20.500
.
Pemeriksaan Rutin
24 Malaria 11.500
.
25 Morphin 190.000
.
26 Thariruana 190.000
.
27 Amphetamin 190.000
.
28 Methamphetamine 190.000
.

15. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI (ELEKTROMEDIK)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Thorax AP/PA 114.000
2. Cranium AP/LAT 114.000
3. Sinus Paranasalis 114.000
4. Mastoid 114.000
5. Mandibula 114.000
6. Temporomandibula Joint 114.000
7. Manus AP/OBLIQ 114.000
8. Wrist Joint AP/LAT 114.000
9. Antebrahy AP/LAT 114.000
10 Elbow Joint AP/LAT 114.000
.
11 Humerus AP/LAT 114.000
.
12 Shoulder AP 114.000
.
13 Shoulder Ekso/Endo 114.000
.
14 Clavicula AP 114.000
.
15 Scapula Y 114.000
.
16 Vert Cervical AP/LAT 114.000
.
17 Vert Cervical AP/LAT/OBIQ 114.000
.
18 Vert Thoracal AP/LAT 114.000
.
19 Vert Thoracolumbal AP/LAT 114.000
.
20 Vert Lumbalsacral AP/LAT 114.000
.
21 Pelvis AP 114.000
.
22 Coxae AP/LAT 114.000
.
23 Femur AP/LAT 114.000
.
24 Genu AP/LAT 114.000
.
25 Genu Bilateral AP/LAT 114.000
.
26 Cruris AP/LAT 114.000
.
27 Ankle AP/LAT 114.000
.
28 Mortise Joint 114.000
.
29 Pedis AP/LAT 114.000
.
30 Pedis AP/OBLIQ 114.000
.
31 Abdomen 230.000
.
32 Abdomen 3 Posisi 305.000
.
33 USG Abdomen 230.000
.
34 USG Thyroid 305.000
.
35 USG Testicle 305.000
 .
36 USG Breast 305.000
.
37 USG Appendix 305.000
.
38 USG Superficial 305.000
.
39 USG Dopler 305.000
.
40 Whole Abdomen 305.000
.
41 EMG 305.000
.
42 TCD 305.000
.
43 Vascular Dopler 460.000
.
44 EEG 575.000
.

16. TARIF SELISIH UNTUK PASIEN BPJS YANG MEMINTA KENAIKAN KELAS
PERAWATAN
a. Untuk Ruang Perawatan disesuaikan dengan tarif menurut PERDA
b. Untuk Visite Dokter disesuaikan dengan tarif menurut PERDA
c. Untuk Tindakan disesuaikan dengan tarif menurut PERDA
d. Obat, BHP, Pemeriksaan Penunjang (Radiologi dan Laboratorium tidak
dikenakan biaya tambahan)
 Direktur

dr. Sherly Yakobus, Sp.KJ

19770923 201001 2 004