MR- EX 70/ 2022

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU No.RM : ……………...........…………

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH Nama : ……………...........…………
Jl. Laksdya Leo Wattimena TglLahir : ……………...........…………
Telp/Faximile : (0911) 631392 Ambon 97232
Website : www.rskd-maluku.com JenisKelamin :L/ P
Email : rskd.ambon@gmail.com, rskdmal@yahoo.co.id

EVALUASI PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN DALAM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
NO ASPEK MUTU DALAM KESELAMATAN PASIEN YA TIDAK

1 Identifikasi pasien yang akan dirujuk:

a. Benar Nama
b. Benar Tanggal lahir
c. Benar Rekam medic
2 Penerapan komunikasi ke Rumah Sakit rujukan

a. Sisrute
b. Via telepon
3 Mengurangi resiko cedera pasien saat di rujuk

4 Obaqt-obat yang dibawa serta saat rujukan (tersedia/ tidak tersedia)

5 Petugas pendamping saat rujuk pasien

6 Fasilitas pelayanan Kesehatan yang menerima (sesuai/tidak)

7 Ada serah terima passion yang mengantar dan menerima

8 Petugas mencatat dan memonitor kindisi pasien selama rujukan

9 Staf yang berkompeten dalam proses rujukan

Tanggal dan jam : ……...........……………….

Petugas Perujuk,

(……………………………..)
Tanda tangan dan Nama terang