EVALUASI PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN DALAM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
NO ASPEK MUTU DALAM KESELAMATAN PASIEN YA TIDAK
1 Identifikasi pasien yang akan dirujuk:
a. Benar Nama
b. Benar Tanggal lahir
c. Benar Rekam medic
2 Penerapan komunikasi ke Rumah Sakit rujukan
a. Sisrute
b. Via telepon
3 Mengurangi resiko cedera pasien saat di rujuk
4 Obaqt-obat yang dibawa serta saat rujukan (tersedia/ tidak
tersedia)
5 Petugas pendamping saat rujuk pasien
6 Fasilitas pelayanan Kesehatan yang menerima (sesuai/tidak)
7 Ada serah terima passion yang mengantar dan menerima
8 Petugas mencatat dan memonitor kindisi pasien selama rujukan
9 Staf yang berkompeten dalam proses rujukan

Ambon, ………………………………………………………………….

(staf yang berkompeten yang merujuk)

(…………………………………………………………)