WS Asesor Internal Rumah Sakit

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1
 Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Lahir :
Magelang Magister Hukum Kesehatan
5 Nov 1943
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013

Powerpoint Templates
 Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th
2014-2018
 Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017,
2017-2020
 Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
 Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes
th 2012-2015, 2016 
 Ketua KKPRS PERSI  IKPRS-Institut Keselamatan
Pasien RS th 2005-2012, 2012-2015, 2015-2018
 Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission
International, sejak 2009
 Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996
Powerpoint Templates
 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1995
 Konsilor KARS sejak 2012.
 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan
Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
 Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
 Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
 Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 - 2013
Powerpoint Templates
 Jumlah Jumlah
No BAB
Standar EP
1 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 ASESMEN PASIEN 44 184
4 PELAYANAN PASIEN 22 74
5 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
6 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
8 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
10 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
11 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99
13 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
14 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24
15 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 323 1237
 Jmlh Jmlh
No BAB
Std EP
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
7 ASESMEN PASIEN 44 184
103 414
8 PELAYANAN PASIEN 22 74
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN
323 1237
PENILAIAN
 Proses Survei
 Dokumen :
• Telaah dokumen regulasi T
• Telaah dokumen implementasi  RM e
 Observasi : l
• Kegiatan proses asuhan pasien
u
 Wawancara : s
• PPA- Profesional Pemberi Asuhan
• Konsep asuhan pasien u
• Implementasi r
 Penilaian, Skoring, Laporan survei
 Cara Penilaian Skor – Nilai

I. Penilaian Elemen Penilaian

1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 10
2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 5
3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 0
4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --
II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh
EP X 10)

Skor
utk EP 10 5 0
100% 80% 20%
Standar APK 1.1.3.
RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.

9
 Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012
Telusur
Dokumen Skor : 0 / 5 / 10
Sasaran Nilai : %
Std Materi
(Wawancara)
Std.
30:40 = 75,00 %
APK.1.1.3.
EP.1 1. Pimpinan RS Pemberian informasi Regulasi RS :
2. Staf Admisi • Kebijakan/ panduan
kepada pasien bila
Rawat Inap penundaan pelayanan
akan terjadi penundaan atau pengobatan 10
dan Rawat • Prosedur pemberian
pelayanan atau
Jalan informasi
3. Tim Dr dan pengobatan
Dokumen implementasi
EP. 2 Drg Pemberian informasi .. : 10
4. Tim Medical Rekam medis
EP. 3 Information
Pencatatan
5. Staf informasi….. 5
Keperawatan
EP. 4 6. Pasien Penyusunan kebijakan 5

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

Total skor EP=895  Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %
 Penilaian Skor – Nilai

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

 Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
11
Program Chapter Status Criteria
1. Access to Care and Continuity of Care
(APK) Paripurna 15 Ch
2. Patient and Family Rights (HPK) Excellence @>80%
3. Assessment of Patients (AP)
4. Care of Patients (PP)
5. Anesthesia and Surgical Care (PAB) 12 Ch
6. Medication Management and Use (MPO) Utama @>80%
7. Patient and Family Education (PPK) Advance 3 Ch @ >
Regular

8. Quality Improvement and Patient Safety

(PMKP) 20%
9. Prevention and Control of Infections (PPI) 8 Ch @ >
10. Governance, Leadership, and Direction
(TKP)
Madya 80%
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Intermediate 7 Ch @ >
(MFK) 20%
12. Staff Qualifications and Education (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi 4 Ch @ >
(MKI) Dasar 80%
14. Patient Safety Goals (SKP) Basic 11 Ch
15. Millenium Development Goals (MDG’s) @>20%
1. Patient and Family Rights (HPK)
Perdana 2. Prevention and Control of Infections (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Staff Qualifications and Education (KPS) Beginner 80% 12
4. Patient Safety Goals (SKP)
 Web based
Determination Accreditation Award Process
(Dec 2015)

Surveyors Survey
Web
MJ, MD, PW Reports Upload Councilor process :
- Offline / Online
- Review reports
- Submit
Councilor Coordinator :
- Review
- Verify
- Submit

Exec Councillor – MJ
Secretariate
Chairman: Councillor –
Surveyor approval Counc
cetak Coordinator MD
Coord
Councillor –
Bila perlu PW
1. Surat Pernyataan Koordinator
Dewan penilai Konsilor
(Jangkar) 2. Surveior membaca kembali hasil
Konsilor utk pembelajaran
 Apa itu Telusur?

• Telusur adalah metode asesmen penting

• Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS
menggunakan rekam medisnya sebagai
penuntun/panduan
• Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai
pemenuhan (compliance) terhadap standar
• Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif
pasien

14
 Mengapa perlu Telusur ?

• RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan

subsistem, berbagai profesi pemberi asuhan
• Telusur merupakan cara yang efektif untuk
mempelajari sistem yang kompleks
• Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan atau
penyimpangan dalam sistem, maka surveior dapat
memahami bagaimana cara memperbaiki error yang
dapat mencederai pasien

15
 Metode Telusur
• Kegiatan integral dari proses survei akreditasi
• Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasi
primer
• Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya
• Validasi kepatuhan thd standar, perbaikan-
berkelanjutan sistem
• Waktu lebih banyak melakukan dialog langsung
dengan pasien
• Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintas
program
• Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis
(terbuka) serta observasi
16
 Telusur bagi Rumah Sakit
• Metode telusur dapat digunakan RS utk
memahami berfungsinya sistem di unit2
• Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan,
perbaikan berkelanjutan
• Meningkatkan kepatuhan thd standar
• Lebih memahami proses survei
• Cara terbaik adalah dgn praktek

17
 Telusur Pasien
Telusur pasien secara individual :
• Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan
• Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan
standar
Tetapkan Tujuan Telusur
• Apakah tujuan penelusuran?
o Menilai pemenuhan standar secara umum
o Menilai pemenuhan kebijakan RS
o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik
• Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan
dilakukan
18
 Persiapan Telusur

• Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan

penelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal)
• Pahami dan interpretasi standar secara benar
• Pahami maksud dan tujuan standar
• Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokus
pada topik tertentu) sambil Anda mengembangkan
berbagai pertanyaan secara mengalir

19
 Tips Telusur yang Efektif
• Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya
bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan “riwayat
pasien”
• Jangan melakukan “peer” review
• Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah
• Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus
pada apa yang diminta standar (stick to standar)
• “Potret”/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi
asuhan pasien
• Tetap sadar waktu dan topik
• Selalu fleksibel
• Jaga kerahasiaan data pasien
• Gunakan nada suara yang memadai, sopan

20
 Ciptakan suasana yg kondusif

• Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman

• Jelaskan tujuan Telusur
• Berpakaianlah secara profesional
• Gunakan pendekatan yang serius namun tetap
ramah
• Edukasi dan evaluasi
• Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang
diwawancarai (internal)
• Ucapkan terima kasih atas partisipasi staf

21
 Telusur Individu/Pasien
 KEGIATAN :
Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review
Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis
Tertutup
 SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGAN
• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
• Perawat yg menangani pasien
• Perawat Kepala Ruangan
• Farmasi
• Dietisen
• Petugas Admisi
• Petugas Kebersihan
• Petugas Keamanan
 PASIEN & KELUARGA :
• Daftar diminta setiap hari
• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
 MATERI
SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs 24
23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN
KARS Nico A. Lumenta
 BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)

No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 APK.1. 6 13 APK.3.2 6
2 APK.1.1. 7 14 APK.3.2.1 6
3 APK.1.1.1 4 15 APK.3.3 5
4 APK.1.1.2 3 16 APK.3.4 4
5 APK.1.1.3 4 17 APK.3.5 3
6 APK.1.2. 5 18 APK.4 5
7 APK.1.3 4 19 APK.4.1 2
8 APK.1.4 6 20 APK.4.2 4
9 APK.2 4 21 APK.4.3 2
10 APK.2.1 5 22 APK.4.4 5
11 APK.3. 5 23 APK.5 6
12 APK.3.1 4 23 Std 105 EP
26
 BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)

 GAMBARAN UMUM

 Asuhan di RS merupakan bgn dari

o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional di
bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
 Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
 Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
 Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg :
• Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
• Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
• Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan
pemulangan pasien yg tepat ke rumah
27
 ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar
utk pelayanan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan pelayanan kes
mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg
ada.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan RI & RJ yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tangg-
jwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau
dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan. 28
APK 1. : Skrining didalam dan diluar RS, menetukan kebutuhan
pelayanan pasien
1. Skrining : utk menentukan kebutuhan pasien  IAR (Asesmen
Pasien)  oleh PPA : Dr &/ Perawat
2. Skrining (penapisan) : *kebutuhan pelayanan GD (APK 1.1.1),
*kebutuhan pelayanan prev-kuratif-paliatif-rehab (APK 1.1.2),
*khusus : daftar negatif.
3. Kebijakan Skrining didalam & diluar
4. Didalam : IGD, Rawat Jalan
5. Diluar : diluar RS ditempat pasien berada. Pasien didatangi, IAR,
R sesuai kebutuhan, belum tentu kebutuhannya RS bisa melayani.
6. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan Ranap & Rajal yg tepat.
7. Tes diagnostik dlm proses IAR  perlu ada PPK/CP
8. Prosedur Rujukan, bila kebutuhan tidak sesuai kemampuan RS
9. Telusur invidual : IGD, Rajal, Counter Rajal
NB. : Skrining pada Asesmen Awal : Utk menentukan Risiko Nutritional &
Kebutuhan Fungsional, Risiko Jatuh AP 1.6, Utk menentukan Nyeri AP 1.7
29
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang
 Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice
Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Protocols

Standing Orders

SI-27082013 J Ashton, 2002

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien RI & untuk
pendaftaran pasien RJ.
Elemen penilaian APK 1.1.
Proses pendaftaran pasien
• RAJAL, RANAP, GDRANAP, OBSERVASI
• Bila TT Penuh
• Kebijakan

*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat,

mendesak atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen/pemeriksaan & pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1
• TRIAGE, PRIORITAS PASIEN
• RUJUK  Stabilkan terlebih dulu

33
APK 1.1. : Proses2 “Administratif”  Kebutuhan pasien
dapat dipenuhi
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan : Regulasi dan
kegiatan Rajal
2. Proses admisi pasien rawat inap : Regulasi dan
kegiatan proses admisi Ranap  harus ada juga
substansi APK 1.2.
3. SPO kegiatan pasien GD ke unit Ranap, transfer intra
RS, juga terkait APK 2 EP 2
4. SPO menahan pasien untuk observasi, terkait juga /
link dgn APK 1.1.3,  penundaan/delay
5. SPO mengelola pasien bila TT penuh pada unit yang
dituju maupun diseluruh RS, ada 2 : kebutuhan utk
ranap biasa, atau rawat intensif.
6. Kebijakan dan prosedur utk hal2 tsb diatas
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
melaksanakannya  implementasi/telusur 34
Asesmen IGD-1/2

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 36
Asesmen IGD-2/2

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 37
38

APK 1.1.1. : Skrining  Kebutuhan pasien pelayanan GD

1. Triase berbasis bukti : regulasi dan kegiatan
2. Berbasis bukti : referensi/metode harus jelas
3. Pasien dgn kebutuhan pelayanan GD atau segera
(infeksius secara airborne)  didahulukan
4. Staf dilatih : daftar Dr & Perawat IGD, kolom2
pendidikan formal, institusi, tahun dsb, copy ijazah,
sertifikat
5. Telusur : wawancara & peragaan
6. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhannya : regulasi & telusur
7. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai
kemampuan RS dulu sebelum dirujuk : regulasi &
telusur
* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif,
paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg pasien RI .
Elemen penilaian APK 1.1.2.
• Skrining tentukan nkebutuhan yan preventif, paliatif, kuratif
dan rehabilitatif Pemeriksaan skrining membantu staf
memahami yan yg dibutuhkan pasien.

Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis

pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
• Penundaan/menunggu pelayanan pd Ranap dan Rajal
• Harus beri informasi : alasan penundaan / menunggu dan
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.
• Informasi di dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
• Kebijakan dan prosedur.
39
APK 1.1.2. : Skrining  Kebutuhan Pelayanan 4 hal

1. Pemeriksaan skrining
membantu staf
memahami yan yg
dibutuhkan pasien. Regulasi & Telusur,
2. Pemilihan jenis yan proses skrining, IAR,
atau unit yan berdasar kebutuhan pelayanannya
atas temuan  Preventif,
pemeriksaan hasil
 Kuratif,
skrining.
3. Kebutuhan pasien yg  Rehabilitatif
berkenaan dgn yan  Paliatif
preventif, kuratif,
rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.
40
APK 1.1.3. : Penundaan Pelayanan / Delay
1. Konteks : Penundaan pelayanan di Ranap, Rajal, IGD
2. Kebijakan dan prosedur utk standar ini
3. Pasien diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan.
4. Informasi : alasan dan alternatif yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan pasien
5. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien  form edukasi-informasi : di Ranap, Rajal, IGD
6. Telusur

41
*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & keluarganya
mendapat penjelasan ttg yan yg ditawarkan, hasil yg
diharapkan & perkiraan biaya dari yan tsb.
Elemen penilaian APK 1.2.
• Saat admisi Ranap, diberikan penjelasan :
• Pelayanan yg ditawarkan
• Hasil yan yg diharapkan.
• Perkiraan biaya

*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik,

bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan.
Elemen penilaian APK 1.3.
• Identifikasi hambatan yg sering.
• Buat prosedur mengatasi atau membatasi hambatan.
• Buat prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan
42
APK 1.2. : Penjelasan pd proses admisi ranap
1. Saat proses admisi ranap, Pasien & Keluarganya
diberikan penjelasan pada waktu admisi.
Termasuk/terkait proses General Consent
2. Penjelasan meliputi informasi ttg
a. pelayanan yg ditawarkan Oleh
b. hasil pelayanan yg diharapkan PPA
c. perkiraan biaya
3. Pasien & keluarganya akan membuat keputusan
yg benar, informasi harus memadai
4. Regulasi, form yang digunakan : form edukasi-
informasi

43
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 44

APK 1.3. : Kendala/hambatan Pasien
1. Konteks : PCC, Pasien adalah partner/mitra RS
2. Ada proses mengidentifikasi hambatan yg paling
sering terjadi pada populasi pasiennya  bukti
dokumen
3. Tersedia prosedur utk mengatasi atau membatasi
hambatan pd waktu pasien mencari pelayanan.
4. Tersedia prosedur utk mengurangi dampak dari
hambatan dlm memberikan pelayanan
5. Telusur : aspek Fisik : kursi roda di lobby, ramp,
tempat parkir khusus utk difabel
6. Wawancara staf : utk aspek kendala Fisik, Bahasa,
Budaya
45
APK 1.4. : Rawat Intensif
1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU,
PICU, Unit Stroke, Unit Luka Bakar dsb
2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb
3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi
kriteria tsb, bukti pelaksanaan.
5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar
Dr & Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan
formal, nama institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb,
copy ijazah-sertifikat.
6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi
kriteria Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM
pasien yg mau masuk unit rawat intensif.
46
47
48
*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien
ke dan dari unit yan intensif atau yan khusus ditentukan
dengan kriteria yg telah ditetapkan.
Elemen penilaian APK 1.4.
• Kriteria Fisiologis Masuk & Keluar Pelayanan intensif
• Staf terlatih.
• Bukti kriteria pada pasien masuk
• Bukti kriteria pada pasien keluar
 KONTINUITAS PELAYANAN
*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses
untuk memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan di
dalam RS dan koordinasi antar para tenaga medis.
Elemen penilaian APK.2.
• Pola Kontinuitas dan Koordinasi Pelayanan
• Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien dalam RS.
• Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dan
terbukti dirasakan oleh pasien. 49
APK 1.4. : Rawat Intensif
1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU,
PICU, Unit Stroke, Unit Luka Bakar dsb
2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb
3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi
kriteria tsb, bukti pelaksanaan.
5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar
Dr & Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan
formal, nama institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb,
copy ijazah-sertifikat.
6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi
kriteria Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM
pasien yg mau masuk unit rawat intensif.
50
APK 2. : Case Manager (CM) – Manajer Pelayanan
Pasien
1. Konteks : “perjalanan” pasien mulai dari masuk RS,
proses perpindahan antar lokasi s/d pulang, agar
terjaga kontinuitasnya secara mulus, perlu “Tour
Guide”
2. Regulasi ttg : Case Management & Case Manager, =
“Tour Guide”, tetapi bukan PPA !, walaupun
kualifikasinya adalah Dr / Perawat
3. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
4. Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien yg tepat
di dalam RS.
5. Telusur : Kesinambungan & koordinasi terbukti
terlaksana dlm seluruh fase yan pasien, dan
kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan
oleh pasien. 51
CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok Fisio Ahli
asuhan terapis Pasien, Gizi
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis Radio Analis
• Interpretasi grafer
• Review
• Integrasi asuhan Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
 Kontinuitas Pelayanan
 Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
 Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd Case
ranap s/d dirumah
 Good Patient Care Manager
MPP
(Laison,
Penghubung,“Jemb • RS
Pasien atan”) • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
 Ilustrasi Pra Rumah Sakit

Sakit : (kompleks): FKTP

“Harus dirawat
Pasien Puskesmas
DM, Gangrene Kaki, di Rumah Sakit”!!
Keluarga Dr Praktek
Batuk (KP) Klinik 24 jam
(Dirumah) (Kasus kompleks,
I X berobat)

???
Rumah Sakit Pasien
sesuai kebutuhan Keluarga
Pasien

Rumah Sakit
MPP/
Rumah Sakit
Case Mgr
Rumah Sakit (di Klinik/
Rumah Sakit FKTP)
 Dirumah Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb

(Health Literate)
• Discharge Planning • Periksa Lab
• Proses Adm di RS • Ro, USG
Proses • Proses Adm di luar RS : • Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb • Biopsi
Di • Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial, • Konsultasi
Psikologis, Spiritual Spesialis Lain
• Operasi
• ICU
Harus • Pem Ro diluar
DIRUJUK • Komplikasi..
“Urusan Panjang” • Dsb…..
MPP/
Case Mgr
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & Keluarga ??/!!
biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
 Peran MPP

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien,

termasuk keluarga dan pemberi asuhannya, baik
akut, dalam proses rehabilitasi di RS maupun pasca
rawat, mendorong keterlibatan dan pemberdayaan
pasien.
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien (patient centered care) dan
asuhan pasien terintegrasi, serta membantu
meningkatkan kolaborasi interprofesional
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen
 Fungsi MPP

Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi

asesmen, perencanaan, fasilitasi dan advokasi,
melalui kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA, shg
menghasilkan outcome/hasil asuhan yg diharapkan.
*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg
kompeten sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap
pelayanan (careasuhan) pasien.
Elemen penilaian APK.2.1
• Ada Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama
pasien dirawat inap
• Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS.  Daftar
DPJP/DPJP Utama
• Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam
medis.

61
APK 2.1. : DPJP dan DPJP Utama
1. Regulasi, definisi DPJP dan kriteria DPJP Utama
2. DPJP sbg Clinical Leader, motor Asuhan Terintegrasi
3. Izin pasien-keluarga, termasuk pergantian
/penambahan DPJP & DPJP Utama
4. Kewenangan klinis, pola supervise bila ada, Asuhan
dgn pola IAR
5. Form DPJP pada tiap status
6. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
7. Telusur

62
Editor:
Dr. dr. Sutoto, M.Kes

Kontributor Utama:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes

Kontributor:
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
2. dr. Luwiharsih, M.Sc
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG
6. dr. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc
7. dr. Nina Sekartina, MHA
8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS
9. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep
10. dr. Isi Mularsih, MARS
63
11. dr. Henry Boyke Sitompul,Sp.B,FICS
DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh lebih dari satu
DPJP, maka asuhan medis tsb dilakukan secara
terintegrasi dan secara tim diketuai oleh seorang DPJP
Utama.

PASIEN DPJP DPJP

Dr Sp / Dr Sp K UTAMA
Diab Mellitus Dr Sp PD 1. Dari DPJP ybs
Katarak Dr Sp M 2. Pertama kali
mengelola
Sinusitis Dr Sp THT-KL
3. Kondisi penyakit
Stroke Dr Sp S menonjol
4. Keinginan Pasien
5. Lain-lain
KARS Dr.Nico Lumenta
 DPJP- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan

asuhan medis lengkap kpd seorang pasien dgn 1 patologi / penyakit, dari
awal s/d akhir perawatan di RS, baik pada pelayanan rawat jalan dan
rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis s/d
implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dgn > dari 1 penyakit dikelola oleh > dari 1 DPJP, pola asuhan
secara tim / terintegrasi. Contoh : pasien dgn DM, Katarak dan Stroke,
dikelola oleh lebih > 1 DPJP : DrSp PD, DrSpM, DrSpS.
3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh > dari 1 DPJP, maka asuhan
medis tsb yg dilakukan secara terintegrasi / tim diketuai oleh seorang
DPJP Utama. Peran DPJP Utama : menjaga asuhan medis komprehensif
– terpadu – efektif, keselamatan pasien, komunikasi efektif, sinergisme,
mencegah duplikasi.
4. Dr yg memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian /
data tentang hasil laboratorium atau radiologi, bukan merupakan DPJP,
karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap.
5. Asuhan pasien (patient care) diberikan dengan pola Pasien Berfokus
pada Pasien (Patient Centered Care), dan DPJP merupakan Ketua
(Team Leader) dari tim yang terdiri dari para professional pemberi asuhan
pasien / staf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai,
yang a.l. terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis dsb.
6. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan
butir-butir sbb :
a. DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola
pasien pada awal perawatan
c. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan
penyakit dalam kondisi terparah
d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien
 Form Daftar DPJP

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 67
 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK
LANJUT
*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan
memulangkan pasien.
Elemen penilaian APK.3.
• Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan kondisi
kes dan kebutuhan yan berkelanjutan.
• Ada ketentuan / kriteria pulang
• Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk &
memulangkan pasien dpt diproses lebih awal dan bila
perlu mengikut sertakan keluarga.
• Kebijakan RS mengatur pasien yg ingin cuti.

68
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien
Ranap.(lih.juga APK.3, EP 3 & 4)

69
APK 3. : Proses Pemulangan Pasien – Fase
Discharge
1. Regulasi memulangkan pasien
2. Kriteria & ketentuan bagi pasien yang siap utk
dipulangkan. Agar juga ada dalam PPK
(Panduan Praktik Klinis)
3. Regulasi RS tentang pasien meminta izin
meninggalkan RS. Perhatikan keterkaitan dgn
APK 3.5
4. Utk EP 3 : adalah ttg Discharge Planning,
dilakukan pd awal ranap, Regulasi, kriteria,
proses agar terintegrasi, multi PPA, agar ada
Form.  juga terkait dgn AP 1.11.
5. Telusur
 Definisi
Discharge Planning
• The activities that facilitate a patient's movement from one health care setting to anot
her, or to home.
• It is amultidisciplinary process involving physicians, nurses, social workers, and pos
sibly other health professionals;
• its goal isto enhance continuity of care.
• It begins on admission.
(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier.)
Discharge planning
• is a process used to decide what a patient needs for a smooth move from one level
of care to another.
• Often, the patient is being transferred from a hospital to home, a rehabilitative care
facility or a nursing home.
(Medicare)
What is discharge planning?
• Discharge planning helps to make sure that you leave the hospital safely and smoothly and
get the right care after that.
• You, the person who is caring for you, and your discharge planner work together to address
your concerns in a discharge plan. Whether you go home, to a relative's home, to a
rehabilitation facility, or to another health care setting, your plan outlines the care you need
71
Web MD
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang/Fase Discharge :
• Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
KARS Nico A. Lumenta
Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan
institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.

Elemen penilaian APK.3.1.

1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.

 Melakukan asesmen pemetaan kebutuhan

pelayanannya dirumah dan ketersediaannya
74
APK 3.1. : Proses Pemulangan Pasien, juga terkait
discharge planning pd asesmen di awal ranap
1. Konteks : pasien yang akan pulang dari ranap, RS
melakukan asesmen untuk memetakan kebutuhan
pelayanannya dirumah/lingkungannya dan
ketersediaan pelayanan2 tsb.
2. Yaitu a.l. kebutuhan pelayanan penunjang / supporting
service, pelayanan sosial, kelanjutan pelayanan
medis, dsb.
3. Sesuai ad 1 tsb : RS mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat
berhubungan dengan yan yg ada di RS
4. Rencana pemulangan pasien agar berdasarkan ad 1,
termasuk rujukan utk memenuhi kebutuhan pelayanan
pasiennya.
75
*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien
pulang.
Elemen penilaian APK.3.2.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.
3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.
Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan dirawat, diagnosis&penyakit penyertanya.
2. – “ – temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. – “ – prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan.
4. – “ – medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. – “ – keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. – “ – instruksi tindak lanjut / kontrol 76
APK 3.2. : Resume Pasien Pulang
 Resume pasien pulang :
1. Dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Minimal 3 rangkap :
1) Utk di rekam medis.
2) Utk diberikan kepada pasien.
3) Utk diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
4) Saran agar ditandatangani juga oleh pasien-
keluarga, utk “penguatan” instruksi
3. Perhatikan istilah instruksi, kata anjuran / nasihat
agar diganti instruksi.
4. Dapat ditambahkan rangkap untuk asuransi /
pembayar.
 Kebijakan & prosedur utk ini
77
APK 3.2.1. : Isi Form Resume Pasien Pulang minimal :
1. Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
2. Temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. Prosedur yg telah dilakukan :
a. Prosedur diagnostik dan
b. Prosedur terapetik.
4. Medikamentosa selama dirawat dan obat waktu
pulang.
5. Keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi tindak lanjut / control, lihat APK 3.2 EP 2,
APK 3.4.  total 6 EP. (jangan gunakan kata anjuran /
nasihat)
7. Saran : di ttd juga oleh pasien-keluarga !! krn ada
instruksi
78
*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rawat Jalan yg
mendapat pelayanan berkelanjutan berisi resume semua
diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg
diberikan dan riwayat prosedur pembedahan dan perawatan /
hospitalisasi di RS.

Elemen penilaian APK.3.3.

1. RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien yg mana, dalam
resume yg pertama dilaksanakan. (yg perlu dibuatkan
resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai
kebijakan.
79
APK 3.3. : Resume Rawat Jalan
Regulasinya :
1. Kriteria pasien yang perlu dibuat Resume Rawat
Jalan
2. SPO : Proses rutin pelaksanaannya
3. Form, isi minimal : diagnosis, obat/medikamentosa,
alergi, riwayat operasi, riwayat ranap  lihat contoh
4. Buat Ketentuan ttg waktu resume ”saat ini”.

80
 Form Resume Rawat Jalan
Alergi Rawat Inap – Operasi
2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi
tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.4. (APK 3.2, 3.2.1., 3.4.)
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti
pasien dan /atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien.
*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut
bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Ranap dan pasien
Rajal yg pulang karena menolak nasehat medis
2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK.2.2,
EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.

82
APK 3.4. : Instruksi pada saat pasien akan pulang, tertulis di
Resume Pasien Pulang
1. Instruksi untuk tinda Instruksi mencakup kapan kembali untuk
yan tindak lanjut.
2. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
3. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan
berkenaan dengan kondisi pasien.
4. Instruksi dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti pasien
dan /atau keluarganya
5. Perhatikan pemberian instruksi kepada keluarga yang tepat.

APK 3.5. : Pasien pulang APS  lakukan “Good Patient Care”

1. Konteks :
1) Pasien ranap dan pasien rajal pulang APS karena menolak
nasehat medis
2) Asuhan belum tuntas, masih ada risiko
2. Buat regulasi utk konteks ini
3. Pastikan kemungkinan pihak yang akan didatangi pasien utk
berobat, buat komunikasi/pemberitauan kepada ybs, resume
pasien pulang
4. Telusur - wawancara 83
RUJUKAN PASIEN

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

Elemen penilaian APK.4.

1. Rujukan pasien berdasarkan
atas kebutuhan pasien utk
yan berkelanjutan
1. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima
2. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg
dibutuhkan selama transportasi
3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
4. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima
84
APK 4 dan 4.1. : Rujuk pasien
 Konteks : pada Rujukan  RS harus “memimpin” rujukan, dgn
beberapa elemen :
• Cari RS yang dapat memenuhi/sesuai kebutuhan pasien
• Ketersediaan TT
• Staf yg akan menerima APK 4.4 EP 1.
• Kebutuhan transportasi APK 5.
 Buat regulasi :
1. Indikasi rujukan, kebutuhan pasien utk yan berkelanjutan,
al. tidak ada pelayanan, ada pelayanan tpi pasien-kel minta
pindah, ada pelayanan tpi TT penuh
2. Staf yang bertanggung jawab “mengurus” rujukan (misal
Case Manager)
3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
4. Proses transfer
5. Form rujukan
 Buat MOU dgn RS yg sering dirujuk 85
 Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dapat menyediakan kebutuhan
pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim.
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama
pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
87
*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Elemen penilaian APK.4.3.
1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.
*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm
rekam medis pasien.
Elemen penilaian APK.4.4.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg
menyetujui penerimaan pasien.
2. – “ – dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk.
3. – “ – dicatat alasan rujukan.
4. – “ – dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. – “ – dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.

 TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau
RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
88
APK.4.3. : Pendamping
1. Konteks : Pendamping selama proses rujukan, asuhan, monitoring.
2. Kompetensi & kriteria staf / pendamping sesuai dgn kondisi pasien.
3. Buat Regulasi Transfer Ekstra RS dan Form

APK 4.2. : Konteks : Resume Rujukan. APK 4.4. : Dokumentasi lain

1. Buat Regulasi dan Form
2. Form berisi :
1) Nama RS dan Staf yg menyetujui menerima
2) Alasan rujukan
3) Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim
ke RS bersama pasien
4) Resume klinis termasuk kondisi pasien.
5) Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh
dilakukan.
6) Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut, spesifik, misal :membutuhkan hemodialysis,
perawatan ICU dsb
3. Form lain : utk dokumentasi ttg segala perubahan dari
kondisi/status pasien selama proses rujukan 89
 TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
Elemen penilaian APK.5.
1. Terdapat asesmen thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari
RI / kunjungan RJ.
2. Transportasi disediakan/ diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg
berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS
dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.

(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN) (BAB 1. APK)

90
APK 5. : Transportasi : rujukan, pulang, dari ranap dan
rajal, regulasi
1. RS melakukan asesmen kebutuhan transportasi dan
alkesnya. Saran buat Form, di ttd juga oleh pasien-
keluarga
2. Transportasi disediakan RS, data pemeliharaan
/maintenance yg baik, memenuhi hukum dan
peraturan
3. Pelayanan transportasi dengan kontrak / dari luar RS
4. Transportasi dilengkapi dengan peralatan yg
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan hasil ad 1
5. Ada proses Monev – TL memonitor kualitas dan safety
keamanan transportasi
6. Manajemen keluhan.
91
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

92