LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA

NOMOR: 16 TAHUN 2014

TANGGAL: 30 MEI 2014

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN SARANA

PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

NO JENIS PELAYANAN BESARNYA

TARIF (RP.)
A PELAYANAN RAWAT JALAN
1) Pelayanan rawat jalan pasien umum 5.000
Pelayanan rawat jalan peserta JKN/Kapitasi Diatur secara
terpisah oleh BPJS
B PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PERHARI
1) Pelayanan rawat inap pasien umum dan Jamkesda
2) Pelayanan rawat inap pasien JKN 100.000

Diatur secara
terpisah oleh BPJS
C PELAYANAN TINDAKAN MEDIK\
1) Perawatan luka 10.000
2) Jahitan luka persatu jahitan 10.000
3) Khitanan 75.000
4) Katerisasi kandung kemih
25.000
5) Insisi
6) Infus 15.000
7) Tindik 20.000
8) Epitaksis packing anterior 10.000
9) Eptaksis packing posterior 10.000
10) Pemasangan IUD 75.000
11) Pencabutan IUD normal 50.000
12) Pencabutan IUD dengan penyulit
50.000
13) Pemasangan implant
14) Pencabutan implant normal 75.000
15) Pencabutan implant dengan penyulit 50.000
16) Ekstraksi batu uretra 50.000
17) Ekstarksi corpus alineum bidang THT 75.000
18) Pemasangan kateter normal 50.000
19) Pemasangan kateter dengan penyulit 75.000
20) Pencabutan kateter
50.000
21) Ekstraksi serumen
22) Pemberian oksigen 75.000
23) Nebulizer 20.000
24) Punksi kandung kemih 25.000
25) Tindakan gigi 6000./Flow
a. Cabut 1 (satu) gigi: 20.000
- Gigi sulung injeksi 75.000
- Gigi sulung topical
- Gigi tetap
- Gigi tetap dengan komplikasi
- Gigi bungsu (M3) 25.000
b. Tumpatan satu gigi 20.000
- Tumpatan sementara 30.000
- Tumpatan sementara endo 75.000
- Pulp caping
75.000
- Pengisian perawatan endo
- Tumpatan amalgam
- Tumpatan amalgam kompleks 10.000
- Tumpatan glass ionomer 15.000
 - Tumpatan resin komposit 25.000
- Scaling per region 25.000
- Eksterpasi mescale 30.000
26) Pelayanan Kesehatan Untuk Persalinan dan Tindakan
40.000
Kebidanan ditetapkan sebagai berikut:
30.000
a. Pertolongan persalinan normal (Puskesmas, Polindes
60.000
dan PONED)
- Oleh dokter umum 15.000
- Oleh bidan 75.000
b. Pertolongan persalinan patologi (PONED)
- Oleh dokter umum
- Oleh bidan
c. Kuret AVM
d. Pengeluaran placenta/manual placenta
- Oleh dokter umum
- Oleh bidan 700.000
e. Rawat inap bayi baru lahir 600.000
f. Bayi baru lahir yang memerlukan perawatan
khusus/thermal control
g. Pemberian bicnat intra umbical 800.000
h. Pelayanan penanggulangan gangguan nutrisi 750.000
i. Keterangan kelahiran/kematian 450.000
j. Monitoring tranfuse darah
k. Pendampingan rujukan bides ke puskesmas/rumah
sakit umum
l. Pelayanan Anternatal natal care 350.000
m. Pelayanan post natal care 250.000
n. USG 75.000
o. Pengambilan sediaan PAP SMEAR/Sekret Vagina 100.000
- Bidan
- Dokter umum 60.000
p. Pemeriksaan Labolatorium hasil PAP Smear
50.000
q. Penanganan Tindakan Cryo Gun
- Dokter umum
r. Pemeriksaan IV A 10.000
s. Albolitisasi 30.000
50.000

25.000
25.000
70.000

50.000
75.000

50.000

250.000
30.000
30.000

D PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PENGUJIAN

KESEHATAN (KEURING) DITETAPKAN SEBAGAI
BERIKUT:
1. Pemeriksaan kesehatan 20.000
2. Pemeriksaan calon pengamtin dengan vaksinasi 20.000
3. Visum et repertum (pemeriksaan luar)
a) Visum hidup
 b) Visum mayat
4. Penitipan jenazah+formalin 50.000
100.000
250.000/h
E PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PEMERIKSAAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK DI LABOLATORIUM
KESEHATAN DINAS DAN LABOLATORIUM PUSKESMAS
DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT:
1. URINE
a) Albumin/protein
b) Reduksi
c) Urobulin
2.500
d) Sedimen
e) Bilirubin 2.500
f) Keasaman/PH 2.500
g) Berat jenis 2.500
h) Urine rutin 2.500
2.500
2. FESES 2.500
a) Rutin 15.000
b) Garam penuh
c) Benzidin test
d) Telor cacing
15.000
25.000
3. HAEMATOLOGI
a) Haemoglobin 25.000
b) Leukosit 10.000
c) Hitung jenis
d) Laju endap darah/BSE
e) Eritrosit 10.000
f) Trombosit 10.000
g) Waktu pendarahan
10.000
h) Waktu pembekuan
i) Morfologi eritrosit/leukoist 10.000
j) Jumlah esosinofil 10.000
k) Reticulosit 10.000
7.500
4. MIROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI 7.500
a) Preparat malaria 50.000
b) Preparat BTA
17.000
c) Preparat jamur
d) Preparat dipteri 10.000
e) Pewarnaan gram

5. SEROLOGI
a) Widal
10.000
b) Kehamilan/PP test
c) Golongan darah 10.000
d) Dengue blot 10.000
e) HbSag 20.000
10.000
6. BIOKIMIA/KIMIA DARAH
a) Glukosa puasa/dua jam PP
b) Glukosa sewaktu
20.000
c) Kolesterol
d) Trigliseria 20.000
e) HDL cholesterol dan LDL cholesterol 8.000
f) Asam urat/uric acid 200.000
g) Ureum 60.000
 h) Creatinin
i) Protein total, albumin, globulin
j) SGOT
k) SGPT
15.000
l) Bilirubin total, direc, indirect
m) Narkoba/nafza 10.000
n) CK-MB 20.000
25.000
30.000
20.000
20.000
20.000
50.000
21.000
21.000
40.000
90.000
110.000
7. EKG tanpa interpretasi (pembacaan) 35.000
8. Pemeriksaan USG umum
a. Probe 3,5 MHz 70.000
b. Probe 7,5 MH,z 80.000
9. VISUS (test penglihatan) 5.000
10. Doppler 5.000
11. Test buta warna 5.000
12. Photo rontgen gigi 20.000
13. Photo rontgen
a. Thorax dewasa PA 50.000
b. Thorax dewasa PA/Lat 100.000
c. Thorax anak (18x24)
50.000
d. Thorax anak (24x300)
e. Cranium AP/Lat 50.000
f. Sinus/waters 85.000
g. Cervical AP/Lat 50.000
h. Cervical AP/Lat/Obi 80.000
i. Lumbai Ap/Lat 100.000
j. Pelvis 80.000
k. Humerus AP/Lat (1 film)
50.000
l. Shoulders jaoint
m. Clavikula 55.000
n. Femur AP/Lat 55.000
o. Genu AP/Lat 55.000
p. Genu AP/Lat, perbandingan 55.000
q. Cervic Ap /Lat 55.000
r. Pedis Ap/Obliq 55.000
s. Manus Ap/Obliq
55.000
t. Knee join
u. BNO polos 55.000
v. BNO 2 (dua) posisi 55.000
w. BNO 3 (tiga)posisi 55.000
50.000
90.000
100.000
14. Getah serviks 20.000
15. Pemeriksaan air minum kimia lengkap bagi perusahaan 210.000
16. Pemeriksaan air minum kimia sederhana bagi perusahaan 385.000
17. Pemeriksaan air minum bakteriologi bagi perusahaan 30.000
18. Pemeriksaan air minum kimia lengkap perorangan
200.000
19. Pemeriksaan air minum kimia sederhana bagi perorangan
20. Pemeriksaan air minum bakteriologi bagi perorangan 195.000
21. Pemeriksaan air buangan bagi perusahaan 30.000
22. Pemeriksaan air kolam renang 425.000
23. Pemeriksaan air kolam renang bakteriologi 120.000
24. Pemeriksaan makanan kimia lengkap bagi perusahaan
50.000
25. Pemeriksaan makanan kimia lengkap bagi perorangan
26. Pemeriksaan makanan bakteriologi lengkap 120.000
27. Pemeriksaan makanan kimia dalam kaleng 70.000
28. Pemeriksaan makanan bakteriologi dalam kaleng 80.000
29. Pemeriksaan lingkungan 70.000
a. pemeriksaan tanah 125.000
b. usap alat
30. Pemeriksaan minuman kimia lengkap bagi perusahaan
90.000
31. Pemeriksaan minuman kimia lengkap bagi perorangan
32. Pemeriksaan bakteriologi minuman 20.000
33. Pemeriksaan garam kimia lengkap 120.000
34. Pemeriksaan cuka kimia lengkap 70.000
35. Tarif layanan kesehatan untuk analisis kualitas air 30.000
ditetapkan sebagai berikut 20.000
a. suhu 20.000
b. warna
c. kekeruhan
d. DHL
e. Residu terlarut 2.000
f. Padatan tersuspensi 5.000
g. Total zat terlarut (TDS) 3.000
h. PH 5.000
i. Salinitas 7.000
j. Alkanitas 6.000
k. Alkanitas PP
5.000
l. Kesadahan total
m. CO2 bebas 5.000
n. Oksigen terlarut 10.000
o. Oksigen terlarut (DC) 10.000
p. Kebutuhan oksigen bio kimiawai (BOD) 3.000
q. Nilai permanganate 10.000
r. Kebutuhan oksigen kimiawi (COD)
5.000
s. Total organic karbon
t. Amoniak 5.000
u. Nitrit (No2-N) 20.000
v. Nitrat (n-NO3-N) 25.000
w. Nitrogen organic 15.000
x. Orhto fosfat 25.000
y. Total fospor 15.000
z. Sulfaida
25.000
aa. Sulfat
ab. Klorida 15.000
ac. Kalsium 15.000
ad. Magnesium 8.000
ae. Silikat 25.000
8.000
12.000
7.000
10.000
10.000
10.000
12.000
36. Tarif layanan kesehatan untuk pemeriksaan kandungan
logam dan non logam ditetapkan sebagai berikut:
a. Alumunium (AI) 25.000
b. Arsen (As) 25.000
c. Barium (Ba)
 d. Besi (Fe) 20.000
e. Boron (B) 12.000
f. Floruida (F) 35.000
g. Cadmium (Cd)
15.000
h. Kalium (K)
i. Krom (Cr) 25.000
j. Mangan (Mn) 12.000
k. Natrium (Na) 15.000
l. Nikel (Ni) 15.000
m. Perak (Ag) 35.000
n. Raksa (Hg) 35.000
o. Selenium (Se)
30.000
p. Sianida
q. Seng (Zn) 30.000
r. Tembaga (Cu) 30.000
s. Timbal (Pb) 25.000
15.000
15.000
20.000
37. Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaaan
kandungan senyawa toxic ditetapkan sebagai berikut :
a. Fenol 18.000
38. Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan
bakteriologi pada makanan dan minuman sebagai berikut:
a.
39. Tarif pelayanan kesehatan untuk analisis kandungan
kimia organic ditetapkan sebagai berikut:
a.
F. TARIF PRLAYANAN KESEHATAN UNTUK CALON
JEMAAH HAJI TETAPKAN SEBAGAI BERIKUT:
Pemeriksaan kesehatan jemaah haji di puskesmas 75.000
G. PELAYANAN PENGGUNAAN KENDARAAN
AMBULANCEU DAN MOBIL JENAZAH DITETAPKAN
SEBAGAI BERIKUT:
1. Pelayanan kendaraan ambulanceu:
a. 10 KM pertama 50.000
b. Selanjutnya 5.000/KM
c. Maksimum dilingkungan wilayah priangan timur
500.000
2. Pelayanan kendaraan jenazah
a. 10 KM pertama
b. Selanjutnya 100.000
6.000/KM
H. PELAYANAN PEMERIKSAAN HYGIENE SANITASI LAIK
SEHAT:
1. Sarana pelayanan kesehatan (praktek dokter,bidan swasta, 100.000
apotek, labolatorium, balai pengobatan, rumah sakit dll)
2. Perusahaan 150.000
3. Sarana rekreasi 100.000
4. Hotel/restaurant
100.000
5. Rumah makan
6. Warung nasi 100.000
7. Perusahaan industri rumah tangga (PIRT) 25.000
8. Pusat makanan jajanan 75.000
9. Sarana perdagangan 100.000
10. Jasa boga/katering 100.000
11. Tempat-tempat umum 100.000
12. Sarana transportasi
25.000
13. Salon kecantikan
14. Pembakaran: 100.000
- Terima di puskesmas 50.000
- Jemput kelokasi
10.000/kg
20.000/kg

BUPATI TASIKMALAYA

H.UU RUZHANUL ULUM