Peraturan Daerah Kabupaten

Bondowoso Nomor 7 Tahun

2019 Tentang Perubahan
Keempat Atas Peraturan
Daerah Nomor 16 Tahun 2010
Tentang Retribusi Jasa Umum
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
A. RAWAT JALAN  
1 Umum/ Gigi/ KIA 10.000
2 Pelayanan dr Spesialis 20.000
       
B. UGD  
1 Umum 15.000
2 Observasi ≤ 6 jam 25.000
3 Konsultasi Spesialis  
  a. On side / On Bed 50.000
  b. On call 25.000
       
C. Pengujian Kesehatan / Surat Keterangan Sehat 15.000
       
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
D. Resume Medik Asuransi  
1 Surat Keterangan 15.000
2 Resume Medik Asuransi 20.000
       
E. Pemeriksaan CJH  
1 Pemeriksaan Fisik 50.000
       
F. PELAYANAN RAWAT INAP  
1 Pelayanan Rawat Inap Kelas III 180.000
2 Pelayanan Rawat Inap Kelas II 200.000
3 Pelayanan Rawat Inap Kelas I 220.000
4 Pelayanan Rawat Inap Khusus Isolasi 220.000
Catatan: Tarif rawat inap adalah paket
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
G. Tindakan Medis Non Operatif  
1 Tindakan Sederhana  
  a. Rawat Luka 10.000
  b. Angkat Jahitan 8.000
  c. Tes Buta Warna 10.000
  d. Koreksi Snellen 10.000
  e. Injeksi (im ) 10.000
  f. Buka Catether 10.000
  g. Pasang O2 5.000
  h. Pemeriksaan Rectaltaucher 15.000
  i. Irigasi mata 15.000
  j. Irigasi Serumen 25.000
  k. Rawat Luka bakar Grade II 1-3 % 15.000
  l. Skin Test 10.000
  m. Pasang/buka spalk 10.000
  n. Pasang infus dewasa 15.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
2 Tindakan Kecil  
  a. Injeksi Intravena (melalui infuse) 5.000
  b. Ambil darah vena 15.000
  c. Ambil darah arteri 35.000
  d. Pasang infus anak 25.000
  e. Pasang infuse bayi 35.000
  f. Pasang speculum (pemeriksaan gynecology (tidak termasuk pasang dan lepas IUD) 15.000
  g. Tindik telinga 20.000
  h. Pasang catether 25.000
  i. lavemen 20.000
  j. Rawat luka bakar Grade II 4-9 % 35.000
  k. Pemasangan tampon telinga dengan obat 25.000
  l. Pemasangan tampon hidung dengan obat 25.000
  m. Fiksasi fraktur Costae 50.000
  n. Pemasangan Ransel verband 25.000
  o. Pemasangan nasal sonde 35.000
  p. Nebulizer 25.000
  q. Injeksi intravena 15.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
3 Tindakan Sedang  
  a. Extractie corpus alienum (mata,hidung telinga) 45.000
  b. Reposisi sendi mandibula 100.000
       
4 Tindakan besar  
  a. Tindakan Kegawatdaruratan cardiac arrest (henti jantung) 125.000
  b. Pleural Punctie 125.000
       
H. Tindakan Medis Operatif  
1 Operatif Kecil  
a Tindakan Operatif Kecil I  
  1) Jahit Luka 1-3 30.000
  2) Jahit Luka 4-6 45.000
  3) Insisi Abses 35.000
  4) Exterpasi Kuku 45.000
  5) Debridemen luka gangraen  
    -          Grade I (1 – 5 cm) 50.000
    -          Grade II (6 – 10 cm) 100.000
    -          Grade III (>10 cm) 150.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
b Tindakan Operatif Kecil II  
  1) Vena secti 90.000
  2) Jahit luka 7-10 90.000
  3) Degital (sisa Placenta) 90.000
  4) Insisi abses Labia 90.000
  5) Biopsi 90.000
  6) Circumsisi 100.000
       
2 Operatif Sedang  
1 Tindakan Operatif Sedang I  
  a. Exterpasi Atherom, Tumor Kecil Jinak 200.000
  b. jahit luka > 10 200.000
  c. Placenta Manual 175.000
  d. Circumsisi dengan penyulit 200.000
  e. Exterpasi Hordeolom 150.000
  f. Exterpasi Lipom 200.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
2 Tindakan Operatif Sedang II  
  a. Vasektomi 350.000
  b. Exterpasi Ganglion 200.000
  c. Minilaparatomi 500.000
  d. Pengangkatan Pterigium 400.000
       
3 Operasi Sedang III  
  a. Operasi katarak 2.750.000
       
I. Tindakan Persalinan  
1 Tindakan Non Operatif  
  a. Persalinan Normal 700.000
       
2 Tindakan Operatif  
  a. Curretage (post aborstus, post Retensi Placenta) 750.000
  b. Persalinan dengan Penyulit 950.000
  c. Digital pada abortus incomplet 250.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
J. Tindakan Kebidanan  
1 Tindakan Non Operatif  
  a. Irigasi Vagina 30.000
  b. Suntik KB 15.000
  c. Pap Smear (Tanpa Pemeriksaan PA) 30.000
  d. Pasang IUD 100.000
  e. Lepas IUD 100.000
  f. Pasang Implant 100.000
  g. Lepas Implant 100.000
  h. Tindakan Kegawatdaruratan bayi Hipotermi 75.000
  i. Tindakan Kegawatdaruratan Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR) 75.000
  j. Tindakan Kegawatdaruratan Bayi Asfiksia 200.000
  k. Pemeriksaan IVA 25.000
  l. Krioterapy 150.000
  m. SDIDTK (Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang) 25.000
  n. Konsultasi Remaja (Poli PKPR) 10.000
  o. Kondom Kateter 400.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
K. TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT  
1 Tindakan Kecil  
  a. Pencabutan Gigi Sulung 25.000
  b. Pencabutan Gigi Tetap 50.000
  c. Arsen/eugenol/CHKM/TKF + Fletcher 20.000
  d. Pulp Capping 20.000
  e. Tumpatan GI 30.000
  f. Bongkar Filling 20.000
  g. Aktiveer alat Ortho Lepasan 20.000
       
2 Tindakan Sedang  
  a. Scalling per rahang 35.000
  b. Incisi Abses 30.000
  c. Pencabutan Gigi dengan komplikasi 100.000
  d. Curretage/regio 30.000
  e. GTS Lepasan/ plat akrilik (gigi beli sendiri) 150.000
  f. GTL Lepasan/plat akrilik (gigi beli sendiri) 150.000
  g. Mahkota Sementara 100.000
  h. Reparasi Protesa Patah 150.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
3 Tindakan Besar  
  a. Partial Impacted 150.000
  b. Rebasing Prothesa dan menambah gigi 1 150.000
  c. Jaket akrilik ( gigi beli sendiri ) 200.000
  d. Alat Ortho Lepasan/rahang 400.000
  e. Alat Ortho Lanjutan 300.000
       
L. Visum Et Repertum 100.000
       
M. Pelayanan Ambulance  
1 Per km pada 5 Km pertama 60.000
2 Per Km selanjutnya 5.000
       
N. Pelayanan Penunjang Diagnostik  
1 Pemeriksaan Radiodiagnostik Sederhana  
  a. Film 18/24, 24/30 100.000
  b. Film 30/40, 35/43 100.000
     
2 Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik  
  a. ECG 75.000
  b. USG 100.000
  c. Doppler 20.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
O. Pemeriksaan Laboratorium (Puskesmas dan Labkesda)  
1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK  
a Hematologi  
  1) Hitung sel darah (otometik) 38.000
  2) Hemoglobin 12.000
  3) Leokosit 10.000
  4) LED 10.000
  5) Hitung Jenis 12.000
  6) Evaluasi Hapusan Darah 20.000
  7) Hematokrit 10.000
  8) Thrombosit 15.000
  9) Eritrosit 9.000
       
b Bakteri dan Parasit  
  1) Feces Lengkap 16.000
  2) Darah Samar 15.000
  3) Sputum / BTA 15.000
  4) BTA KUSTA 16.000
  5) Trichomonas vaginalis / bacterial vaginosis 15.000
  6) Pengecatan Gram 15.000
  7) Malaria 15.000
  8) Mikro filaria 15.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
c Urinalisa  
  1) Urine Lengkap 16.000
  2) Urobilin 4.000
  3) Bilirubin 4.000
  4) Protein 4.000
  5) Glukosa 4.000
  6) Sedimen 6.000
  7) Keton 4.000
  8) Berat Jenis 4.000
  9) PH 4.000
  10) Nitrit 4.000
       
d Faal Hemostasis 75.000
  1) PT 35.000
  2) APTT 35.000
  3) Bleeding Time 15.000
  4) Clotting Time 15.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
e Kimia Klinik  
  1) Gula Darah Puasa 15.000
  2) Gula Darah 2 Jam PP 15.000
  3) Gula darah sewaktu 15.000
  4) HBA1C 125.000
  5) Bilirubin Total 14.000
  6) Bilirubin Direk 13.000
  7) Bilirubin Indirek 13.000
  8) SGOT 15.000
  9) SGPT 15.000
  10) Alkali Fosfatase 16.000
  11) Gamma GT 16.000
  12) Total Protein 14.000
  13) Albumin 14.000
  14) Globulin 11.000
  15) Kreatinin 15.000
  16) Urea 15.000
  17) Uric Acid 15.000
  18) Cholesterol 15.000
  19) Trigliserida 17.000
  20) HDL Cholesterol 17.000
  21) LDL Cholesterol 17.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
f Imunoserologi  
  1) Golongan Darah/ Rhesus 12.000
  2) VDRL/ TPHA/ RPR (kualitatif) 23.000
  3) RPR semi kuantitatif 30.000
  4) TPHA (Rapid) 23.000
  5) Dengue Blot IgG/IgM 155.000
  6) Dengue Blot NS-1 180.000
  7) Widal Slide 22.000
  8) Salmonella IgM (Widal Tubex) 175.000
  9) HBsAg (Rapid) 30.000
  10) Tes Kehamilan 15.000
  11) Anti HIV (skreening) 75.000
  12) Anti HIV (diagnosa/ 3 metode) 150.000
  13) Anti HBsAg 50.000
  14) Anti HCV Rapid 75.000
  15) Anti Toxoplasma IgM 90.000
  16) Anti Toxoplasma IgG 90.000
  17) Anti HAV 95.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
g Elektrolit ( Na, Cl, K ) 110.000
h Narkoba  
  1) Narkoba (3 parameter) 110.000
  2) Narkoba (5 parameter) 155.000
i Sperma Analisa 50.000
j Konsultasi dokter 15.000
       
2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM LINGKUNGAN  
a KIMIA DAN FISIKA AIR  
  1) Air Bersih 185.000
  2) Air Minum 185.000
  3) Air Kolam Renang 200.000
  4) Air limbah hotel / restoran / rumah makan 250.000
  5) Air limbah rumah sakit 250.000
       
b Bakteriologi Air  
  1) Bakteriologi air bersih 80.000
  2) Bakteriologi air minum 90.000
  3) Bakteriologi air minum dalam kemasan ( AMDK ) / Bakteriologi air minum isi ulang 110.000
  4) Bakteriologi air kolam renang 90.000

c Bakteriologi Makanan 160.000

d Bakteriologi Udara 230.000
e Bakteriologi Tanah 50.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
f Pemeriksaan Mikrobiologi  
  1) Angka Kuman / Plate Count / TEC 130.000
  2) Usap alat / tangan / lantai 130.000
  3) Rectal Swab / usap dubur 250.000
       
g Pemeriksaan Bahan Tambahan Makanan  
  1) Boraks 35.000
  2) Formalin 65.000
  3) Pemanis 65.000
  4) Pewarna 95.000
       
P. Farmasi  
  1 Pelayanan resep per lembar 2.000
  2 Asuhan Kefarmasian 7.500
  3 Pemakaian Oksigen/jam 6.000
  4 Pemakaian Oksigen /tabung 90.000
       
Q. Psikologi  
    Deteksi Dini Perkembangan Anak 25.000
       
R. Kesehatan Lingkungan  
    Asuhan Kesehatan lingkungan 7.500
       
S. Konsultasi Gizi/Psikologi 7.000
No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
T. Perawatan Jenazah 250.000
       
U. Rehabilitasi Medik  
  Pelayanan post Stroke  
    Therapi latihan 50.000
       
V. Pelayanan Kesehatan Tradisional  
  1) Akupuntur 30.000
  2) Akupresure 25.000
   3) Herbal medis   50.000
W. Pelayanan Pendidikan dan Penelitian  
  Pelayanan Pendidikan:  
  1 Pendidikan Strata I (S1) kebawah 450.000
  2 Pendidikan Strata II (S2) 550.000
  3 Pendidikan Strata III (S3) 650.000
  Pelayanan Penelitian:  
  1 Penelitian Strata I (S1) kebawah 75.000
  2 Penelitian Strata II (S2) 150.000
  3 Penelitian Strata III (S3) 250.000