TARIF PELAYANAN MEDIS TIDAK BERDASARKAN KELAS

NO JENIS PELAYANAN Satuan TARIF (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5
A. PELAYANAN RAWAT DARURAT

I PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI DOKTER

Dokter Umum tindakan 35.000
Dokter Spesialis tindakan 75.000

II TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

A. Medis
1. Jahitan luka
a. 1-3 tindakan 150.000
b. 4-6 tindakan 160.000
c. 7-9 tindakan 200.000
c. > 10 tindakan 300.000
2. Ekstraksi Kuku tindakan 100.000
3. Eksisi dan insisi abses tindakan 100.000
4. Resusitasi Jantung/Paru
a. dr.umum (dokter datang ke tempat) tindakan 150.000
b. dr.spesialis (dokter datang ke tempat) tindakan 300.000
5. Pemasangan Kateter Urin tindakan 75.000
6. Pengambilan corpus alineum tindakan 90.000
7. Pasang Spalak
a. Kecil (s/d 30 cm) tindakan 182.000
b. Sedang (30-60 cm) tindakan 183.000 Sudah termasuk spalk
c. Besar (> 60 cm) tindakan 184.000
8. Pemasangan Ransel Verban tindakan 35.000
9. Debridement Luka tindakan 40.000
10. Debridement Luka Bakar Kecil tindakan 40.000
11. Pemasangan Gips
a. Back Slab
- Lengan tindakan 120.000
sudah termasuk gips
- Tungkai tindakan 120.000
b. Sirkuler
- Lengan tindakan 175.000
sudah termasuk gips
- Tungkai tindakan 230.000
12. Klisma tindakan 35.000
13. Eksplorasi Luka tindakan 45.000
14. Pemantauan :
- Monitoring tanpa alat tindakan 40.000
- Monitoring dengan alat tindakan 165.000 sudah termasuk sewa alat
15. Vena Sectie
a. Dewasa tindakan 260.000
b. Anak tindakan 260.000
16. Inhalasi/Nebulizer tindakan 150.000
17. Irigasi Mata tindakan 50.000
18. Needle Thorax/Punksi Thorax tindakan 350.000
19. Perawatan Luka Tanpa Hecting tindakan 30.000
20. Reposisi Mandibula tindakan 180.000
21. Resusitasi Bayi tindakan 125.000
22. Kumbah Lambung tindakan 135.000
23. Tindakan Periksa Gula Darah (GDS) tindakan 25.000
24. Partus Normal/Fisiologis tindakan 800.000
25. Suction tindakan 35.000
26. Partus dengan Gemeli tindakan 1.350.000
27. Pemasangan Ventilator tindakan 225.000 sudah termasuk sewa alat
28. Pasang Infus tindakan 85.000
29. Scorstein tindakan 40.000
30. Intubasi Tracheal tindakan 500.000
31. Ekstubasi Tracheal tindakan 254.000
32. Pasang NGT/OGT :
a. Dewasa tindakan 300.000
sudah termasuk sewa alat
b. Anak tindakan 300.000
33. tindakan injeksi tindakan 25.000
34. Vagina toucher tindakan 55.000
35. Ganti verban tindakan 55.000
36. Pasang arm slink tindakan 30.000
37. Inspekulo tindakan 55.000
38. Perawatan luka bakar <10% tindakan 80.000
39. Perawatan luka bakar 10%-30% tindakan 130.000
40. Perawatan luka bakar >30% tindakan 185.000
41. Visum Luar tindakan 50.000

B. Keperawatan
1. Minimal Care tindakan 30.000
2. Partial Care tindakan 40.000
3. Total Care tindakan 50.000

III PEMAKAIAN ALAT

1. EKG kali 170.000
sudah termasuk sewa alat
2. DC Shock kali 175.000
 NO JENIS PELAYANAN Satuan TARIF (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5
3. Infus Pump/hari kali 45.000
A. PELAYANAN RAWAT DARURAT
4. Syringe Pump/hari kali 50.000
5. Pulse Oxymetri/hari kali 52.000
6. USG kali 75.000
7. CTG kali 40.000
B. PELAYANAN RAWAT JALAN

A Biaya administrasi (Pasien Baru) kunjungan 10.000

B Pemerikaan dan pelayanan konsultasi
1. Dokter Spesialis kunjungan 50.000
2. Dokter Umum/Dokter Gigi kunjungan 30.000
3. Konsultasi Gizi kunjungan 25.000
4. Psikologi kunjungan 30.000
C. PELAYANAN GIGI & MULUT
I. KLINIK GIGI UMUM
A. Konservasi
1 Penambalan Amalgam
a. Besar tindakan 80.000
b. Kecil tindakan 50.000
2 Penambalan Composite
a. Besar tindakan 125.000
b. Kecil tindakan 60.000
3 Penambalan Glassionomer
a. Besar tindakan 50.000
b. Kecil tindakan 30.000

B. Endodonti
1 Pulpa Capping tindakan 30.000
2 Devitalisasi Pulpa tindakan 30.000
3 Rotation
a. Besar tindakan 70.000
b. Kecil tindakan 40.000
4 Pengisian saluran akar
a. Besar tindakan 50.000
b. Kecil tindakan 35.000
5 Open bur tindakan 40.000

C. Periodonti
Pembersihan Karang Gigi
a. 2 Rahang tindakan 200.000
b. 1 Rahang tindakan 100.000

D. Eksodonti
1 Pencabutan Gigi Susu
a. Dengan ChlorEthyl tindakan 40.000
b. Dengan Anestesi Infiltrasi tindakan 55.000
2 Pencabutan biasa tindakan 100.000
3 Pencabutan dengan Komplikasi tindakan 150.000
4 Trepanasi tindakan 45.000
5 Kuretasi tindakan 45.000
6 Incisi Abses
a. Besar tindakan 50.000
b. Kecil tindakan 35.000
7 Hecting tindakan 75.000
a. Besar tindakan 45.000
b. Kecil tindakan 40.000
8 Open Hecting tindakan 100.000
9 Grinding tindakan 150.000
10 Operculectomy tindakan 250.000
11 Alveolectomy per regio tindakan 100.000
12 Odontectomy tindakan 250.000

II. KLINIK ORTHODONTIE

1 Orthodontic Fixed RA + RB tindakan 5.500.000
2 Orthodontic Fixed RA/RB tindakan 3.000.000
3 Orthodontic Removable RA/RB tindakan 500.000
4 Orthodontic Removable RA + RB tindakan 1.000.000
5 Bracket lepas / butir tindakan 115.000
6 Bracket Hilang / butir tindakan 100.000
7 Band Lepas /butir tindakan 115.000
8 Band Rusak/ butir tindakan 150.000
9 Kawat Rusak/butir tindakan 50.000
10 Pemasangan lingual button tindakan 125.000
11 Pemasangan crimpable hook tindakan 45.000
12 Kontrol Orthodontic Fixed tindakan 75.000
13 Kontrol Orthodontic Removable tindakan 45.000
14 Kontrol pasien drg lain tindakan 100.000
15 Ganti Archwire per rahang tindakan 100.000
16 screw ekspansi 1 rahang tindakan 100.000
17 Bracket Removal post treatment 2 Rahang tindakan 400.000
 NO JENIS PELAYANAN Satuan TARIF (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5
18 bracket Removal post treatment 1 Rahang tindakan 200.000
A. PELAYANAN RAWAT DARURAT
19 Transfer Pasien dari luar (non ORTHODONTIST) tindakan 2.500.000
20 Hawley Retainer 1 Rahang tindakan 250.000
21 Cetak RA + RB tindakan 150.000

III. KLINIK BEDAH MULUT

1 Ganti drain kista
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
2 Ganti drain abses
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
3 ganti verban
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
4 Ganti Jahitan
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
5 Buka Obturator
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
6 Buka Rubber
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
7 Pasang Rubber
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
8 Buka Archbar
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
9 Buka mulut (Trismus)
a. Kecil tindakan 35.000
b. Besar tindakan 70.000
10 Pencabutan gigi tanpa komplikasi
a. Kecil tindakan 70.000
b. Besar tindakan 180.000
11 Pencabutan gigi dengan komplikasi
a. Kecil tindakan 100.000
b. Besar tindakan 200.000
12 Alveolektomy per regio
a. Kecil tindakan 50.000
b. Besar tindakan 100.000
13 Alveolektomy 3 - 4 kwadran
a. Kecil tindakan 200.000
b. Besar tindakan 300.000
14 Operculectomy per regio / open window
a. Kecil tindakan 150.000
b. Besar tindakan 200.000
15 Extirpasi Mucocele
a. Kecil tindakan 200.000
b. Besar tindakan 400.000
16 Extirpasi Epulis
a. Kecil tindakan 200.000
b. Besar tindakan 400.000
17 Incisi Abses Extra oral
a. Kecil tindakan 150.000
b. Besar tindakan 250.000
18 Hecting 2 - 5 jahitan
a. Kecil tindakan 50.000
b. Besar tindakan 100.000
19 Fiksasi sed. Fraktur Rahang
a. Kecil tindakan 300.000
b. Besar tindakan 600.000
20 Odentectomy
a. Kecil tindakan 500.000
b. Besar tindakan 800.000
21 Reposisi Mandibula
a. Kecil tindakan 100.000
b. Besar tindakan 150.000

D. PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

I Kamar ICU
a. Sewa Kamar ICU hari 500.000
b. Laundry Kamar ICU hari 150.000
c. Sterilisasi Alat Kamar ICU kg 80.000

II Visite dan Pelayanan Konsultasi Dokter Spesialis 100.000

III TINDAKAN MEDIS

 NO JENIS PELAYANAN Satuan TARIF (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Pemakaian bedside monitor hari 225.000 sudah termasuk sewa alat
A. PELAYANAN RAWAT DARURAT
2 Pemasangan Arteri Line kali 240.000
3 Pemasangan CVP kali 900.000
4 Intubasi Tracheal kali 250.000
5 Extubasi kali 100.000
6 Suction/Bronchial Washing kali 120.000
7 Nebulizer kali 65.000
8 Pemakaian Syringe Pump hari 62.000
9 Pemakaian Infusion Pump + Sewa Alat hari 72.000
10 Pemakaian Feeding Pump + Sewa Alat hari 50.000
11 Pemakaian Ventilator + Sewa Alat hari 470.000
12 Setting Awal Ventilator + Sewa Alat kali 91.000
13 Pemakaian DC Shock + Sewa Alat kali 168.000
14 Resusitasi kali 180.000
15 Therapy trombolik kali 164.000
16 Pemeriksaan EKG kali 100.000
17 Pemakaian Blanket Roll kali 68.000
18 Vena Sectie kali 343.000
19 Tracheostomy kali 500.000
20 Pemakaian Temporary Pace Maker kali 2.000.000
21 Pemasangan NIV kali 155.000
22 Pemasangan WSD (MINI WSD) kali 825.000
23 Pemakaian Blood Warmer kali 120.000
24 Bronchoskopi kali 500.000
25 Necrotomi kali 150.000
26 Pemasangan NGT kali 265.000
27 Pengambilan sample darah kali 40.000
28 Kumbah Lambung kali 100.000
29 Pemasangan infus kali 100.000
30 Pemasangan Kateter kali 128.000
31 Pemasangan Oksigen kali 70.000
32 Kumbah Kandung Kemih kali 110.000
33 Perawatan Colostomi kali 200.000
34 Pengambilan Sputum kali 80.000
35 Cek GDS kali 60.000
36 Pemakaian Matras Dekubitus kali 90.000
37 Pemasangan dawer chateter kali 70.000
38 Aff Hecting kali 35.000
39 Suction
- Close suction kali 50.000
- Catheter suction mulut kali 55.000
- Catheter suction ETT (bisa sampai 12 x
kali 55.000
tindakan/hari)

IV ASUHAN KEPERAWATAN
1 Total Care Intensive Hari 180.000

E. PELAYANAN PERINATOLOGI

I. AKOMODASI Hari 200.000

VISITE DAN PELAYANAN KONSULTASI DOKTER

II. Hari 75.000
SPESIALIS

III. TINDAKAN MEDIS

Tindakan Kecil
1 Pengambilan sample darah arteri/ darah rutin Kali 25.000
2 Pemeriksaan dextrostiks Kali 15.000
3 Bronchial Washing Kali 50.000
4 Oral Higiene Kali 30.000
5 Personal higiene Kali 40.000

Tindakan Sedang
6 Setting Fototerapi Kali 15.000
7 Nebulizer Kali 82.000
8 Pemasangan Infus Kali 85.000
9 Scorstein Kali 45.000
10 Suction Kali 40.000
11 Pemasangan OGT Kali 65.000

Tindakan Besar
12 Lumbal Pungsi Kali 100.000
13 Subdural Tap Kali 120.000
sudah termasuk sirkuit
14 Setting Circuit CPAP Kali/Hari 2.000.000
CPAP

Tindakan Khusus
15 Resusitasi Bayi Kali 210.000
16 Intubasi Kali 100.000
17 Extubasi Kali 82.000
18 Pemasangan Longline Kali 650.000
 NO JENIS PELAYANAN Satuan TARIF (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5
19 Pemasangan Venaseksi Kali 180.000
A. PELAYANAN RAWAT DARURAT
20 Pemasangan WSD Kali 650.000 sudah termasuk sewa alat
21 Squiz kantong Gastrischisis / Oniphalocell Kali 115.000
22 Pemasangan Umbilical Cateter Kali 320.000
23 Pungsi Pleura Kali 500.000
24 Pungsi Asistes Kali 700.000
25 Pemeriksaan AGD + Elektrolit Kali 290.000
26 Pemasangan Arteri Line Kali 200.000

IV. PEMAKAIAN ALAT

27 Syringe Pump Hari 125.000 sudah termasuk sewa alat
28 Infus Pump Hari 130.000 sudah termasuk sewa alat
29 Pulse Oxymetri Hari 140.000 sudah termasuk sewa alat
30 Monitor Kardiovaskuler Hari 156.000 sudah termasuk sewa alat
31 Bubble CPAP Hari 90.000 sudah termasuk sewa alat
32 Inkubator Hari 275.000 sudah termasuk sewa alat
33 Fototherapi Hari 120.000 sudah termasuk sewa alat
34 Infant Warmer Hari 60.000 sudah termasuk sewa alat
F. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP

1. SURAT KETERANGAN SEHAT tindakan 30.000

tarif tersebut di atas sudah
Pemeriksaan Fisik termasuk biaya pendaftaran

2. MEDICAL CHECK UP KECIL Paket 250.000

Pemeriksaan Fisik
Rontgen Thorax
Laboratorium :
- Darah ( Hb,L, LED,Diff Count )
- Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin )

3. MEDICAL CHECK UP SEDERHANA Paket 450.000

Pemeriksaan Fisik
Rontgen Thorax
Laboratorium :
- Darah ( Hb,LED,Diff Count )
- Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urob )
- Kimia Darah:
- Gula darah Puasa
- Ureum
- Kreatinine
- SGOT
- SGPT
Pemeriksaan MATA
Pemeriksaan GIGI
Pemeriksaan THT

4. MEDICAL CHECK UP LENGKAP Paket 650.000

Pemeriksaan Fisik
Rontgen Thorax
Laboratorium :
- Darah ( Hb,LED,Diff Count )
- Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urob )
- Kimia Darah:
- Gula Darah Puasa
- Gula Darah 2 jam PP
- Kreatinin
- Uric Acid
- SGPT
- SGOT
- Cholesterol Total
- HDL
- LDL
- Triglicerida
- Total Protein (TP)
Pemeriksaan MATA
Pemeriksaan GIGI
Pemeriksaan THT
Pemeriksaan EKG

5. MEDICAL CHECK UP HAJI KHUSUS paket 200.000

Pemeriksaan Fisik
Laboratorium:
- Darah lengkap
- LED
- Golongan Darah : A/B/O/AB ; RH : (+) (-)
- Gula Darah Sewaktu (GDS)
- Kolesterol Total (LDL , HDL, Triglicerida)
- Urin lengkap
 NO JENIS PELAYANAN Satuan TARIF (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5
6. PEMERIKSAAN BUTA WARNA tindakan 25.000
A. PELAYANAN RAWAT DARURAT

G. PELAYANAN HOMECARE

60% merupakan jasa tim

1. Pelayanan Dokter Umum /kunjungan 150.000
homecare
60% merupakan jasa tim
2. Pelayanan Perawat /kunjungan 100.000
homecare
60% merupakan jasa tim
3. Pelayanan Fisioterapis /kunjungan 100.000
homecare
60% merupakan jasa tim
4. Pelayanan Terapi Wicara /kunjungan 100.000
homecare

H. PELAYANAN P3K

60% merupakan jasa tim

1. Pelayanan Dokter /shift 300.000
P3K
60% merupakan jasa tim
2. Pelayanan Perawat /shift 250.000
P3K
60% merupakan jasa tim
3. Sopir Ambulance /shift 150.000
P3K