PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMURANG TIMUR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Kelurahan Ranomea Kec. Amurang TimurKode Pos 95954

RINCIAN PENERIMAAN PAD PUSKESMAS AMURANG TIMUR

TANGGAL : 01 November 2022 S/D 30 November 2022
RETRIBUSI PASIEN UMUM
NO. JENIS PENERIMAAN KET
JUMLAH TARIF PERDA NO. 5 THN 2012 TOTAL BAYAR (Rp)
1 Jasa Medik atas konsultasi 161 5,000 805,000
2 Tarif Rawat Jalan Setiap Kunjungan 0
3 Tarif Rawat inap/setiap hari : 0
a). Makan 1 kali Rp. 20.000 20,000
b). Visite Dokter 15,000
c). Akomodasi ruangan 15,000
4 Tarif kunjungan rawat rumah setiap kunjungan 12,500
5 Jenis Tindakan Medik
A. Jenis Tindakan Medik Ringan :
1 Perawatan Luka 0 7,500 0
2 Probing duktus nasolakrimas 20,000
3 Luka Bakar 5,000
4 Gigitan Serangga 33,000
6 Kateterisasi retensi urine 33,000
7 Ekstraksi Kuku 61,000
8 Ekstrasi korpus aleanum tanpa komplikasi 59,000
9 Ekstrasi kalsium oksalat 59,000
10 Jahitan luka palbebra 52,000
11 Jasa ekstrasi serum prop 215,000
12 Jasa ekstrasi korpus alineum 91,000
13 Evakuasi manual plasenta 50,000
14 Partus normal 50,000
15 Partus kelainan presentase 100,000
16 kuretase 100,000
17 Partus dengan gemeli 15,000
18 Pengambilan spesimen papsmear 10,000
19 Penjahitan luka 0 10,000 0
20 Insisi abses 10,000
21 Tindik daun telinga 10,000
22 Insisi herdeolum 10,000
23 Membersikan karang gigi (per region) 10,000
24 Pencabutan gigi susu (pergigi) 0 10,000 0
25 Pencabutan gigi permanen (per gigi) 11 25,000 275,000
26 Pencabutan gigi permanent plus penyulit (per gigi) 50,000
27 Insisi abses gigi 0 10,000 0
28 Tumpatan gigi sementara (pergigi) 10,000
29 Tumpatan gigi permanent (pergigi) 50,000
B. Tindakan Medik Sedang
Sirkumsisi 100,000
C. Tindakan Medik Berat
a). Pengangkatan pterygium 60,000
b). Pencabutan gigi permanent untuk setiap operasi (per gigi) 60,000
c). Tumpatan gigi permanent dengan komposit (per gigi) 50,000
Ambulance UPTD P3K untuk dalam kota 100,000
Untuk luar kota per kilometer 10,000
Catatan : Biaya tersebut sudah termasuk BBM dan jasa Sopir
Pemeriksaan Laboratorium (biaya per sample) :
A. Pemeriksaan darah
(a).Hemoglobin (Hb) 7,000
(b). Golongan Darah 7,000
B. Urine Lengkap
(a). Test Kehamilan 10,000
C. Sputum 10,000
(a). Batang Tahan Asam (BTA)
Lain-Lain : 10,000
1 Pemeriksaan calon pengantin 2,500
2 Pasang infus botol pertama 2,500
3 Oksigenasi/Liter/Jam 10,000
4 SKBS 44 10,000 440,000
5 SKS 19 5,000 95,000
6 Visum Orang Hidup 25,000
7 Visum Orang Mati 50,000
TOTAL (Rp) 1,615,000

MENGETAHUI, BENDAHARA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS

dr. Debby Setligt Richer N. Assa, S.Kep.,Ns

NIP. 19661208 200112 2 002 NIP. 19881105 201903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMURANG TIMUR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi kelurahan Ranomea, Kec. Amurang Timur Kode Pos 95954

LAPORAN JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN PUSKESMAS

PUSKESMAS : AMURANG TIMUR
BULAN : NOVEMBER 2022
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
JENIS PASIEN BPJS TOTAL
KUNJUNGAN PASIEN TIDAK KUNJUNGAN
JAMKESMAS/ BPJS JUMLAH UMUM MEMBAYAR
ASKES JKN JAMKESDA MANDIRI PASIEN BPJS

RAWAT JALAN 218 392 64 162 836 149 0 985

RAWAT INAP 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 218 392 64 162 836 149 0 985

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS

dr. Debby Setligt

NIP. 19661208 200112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMURANG TIMUR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kelurahan Ranomea Kec. Amurang Timur Kode Pos 95354

SURAT TANDA SETOR

No.
BANK SULUT CABANG AMUURANG
NO. REK. 012.01.12.000005-5
Harap diterima uang sebesar Rp. 1.615.000,-
Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu Rupiah
NO. Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah

PAD Puskesmas Amurang Timur Setoran

Rp 1,615,000
Bulan November Tahun 2022

Total Rp 1,615,000

MENGETAHUI,
Kepala Puskesmas Amurang Timur
Kabupaten Minahasa Selatan BENDAHARA

dr. Debby Setligt Richer N. Assa, S.Kep.,Ns

Nip. 19661208 200112 2 002 Nip. 19881105 201903 1 004

Tembusan :
1 Lembar 1. Bendahara Penerimaan
2 Lembar 2. Pemegang Kas
3 Lembar 3. Kasda/Bank
4 Lembar 4. Bidang Pendapatan/DPKPA
5 Lembar 5. Bidang Akuntansi (Dilampiri Slip setoran Bank)
- Untuk lembar 2-5 ditinggalkan dibank
- Penyetoran dilakukan dibank Sulut cab. Amurang