RENCANA TARGET PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2022

UPT PUSKESMAS: LANGKO

VOLUME
Target Retribusi
No Unit Pelayanan Uraian Tarif BLN PER
Satu tahun
BULAN

1 2 3 4 5 6 =4 x 5 x 6
A RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
1 Kunjungan Puskesmas Kunjungan Puskesmas 10,000 12 183 21,960,000
Kunjungan Puskesmas Pembantu 8,000 12 132 12,672,000
Kunjungan Puskesmas Keliling 8,000 12 10 960,000
Kunjungan Poskesdes 8,000 12 63 6,048,000

Surat Keterangan Dokter (Berbadan Sehat) 10,000 12 10 1,200,000

Kir Haji 12 0

2 Unit Gawat Darurat (UGD) Kunjungan UGD (Tanpa Tindakan) 15,000 12 18 3,240,000
Debridemen / Luka 10,000 12 2 240,000
Luka Lima Jahitan Pertama 15,000 12 2 360,000
Luka Jahitan Selanjutnya 3,000 12 0
O2 Pertama 25,000 12 1 300,000
Pemasangan Kateter 15,000 12 0
Nebulizer 25,000 12 0
Spalk 25,000 12 0
Pemasangan Infus 5,000 12 16 960,000
Corps Alenum Telinga, Hidung, Mata 15,000 12 0
Ekstraksi Kuku 10,000 12 0
Observasi 15,000 12 0
UP Heacting di Bawah Lima 4,000 12 0
UP Heacting di Atas Lima 1,000 12 0
NGT 15,000 12 0
Insisi 20,000 12 0
EKG 50,000 12 =

3 Kebidanan ANC Pertama 12 0

Pemeriksaan Kebidanan Tanpa Kehamilan 10,000 12 1 120,000
Pemasangan / Pelepasan Implan 30,000 12 1 360,000
Pemasangan IUD 30,000 12 1 360,000
Persalinan Normal di Polindes 400,000 12 1 4,800,000
Persalinan Normal di Puskesmas 400,000 12 2 9,600,000
Persalinan Dengan Penyulit 600,000 12 0
Tindakan Curet Abortus 500,000 12 0
Pelyananan Persalinan Tak Maju dan/Atau P 150,000 12 0
Tindakan IVA Dengan Kriotrapi 125,000 12 0
Tindakan IVA Tanpa Kriotrapi 25,000 12 0
Tindik 10,000 12 1 120,000

4 Rawat Inap Rawat Inap Kelas III BLUD 0 12 0

Rawat Inap Kelas III Non BLUD 50,000 12 22 13,200,000
Visite Dokter 10,000 12 22 2,640,000
Vital Sign 24,000 12 20 5,760,000
Injeksi 5,000 12 46 2,760,000
Up Infus 5,000 12 15 900,000
Ganti Infus 3,000 12 52 1,872,000
Pemberian Obat Oral 2,000 12 71 1,704,000
Rawat Inap Di Puskesmas Kelas II 0 12 0
0
5 Laboratorium Pemeriksaan Golongan Darah 10,000 12 17 2,040,000
Pemeriksaan Darah Rutin 13,500 12 0 0
Pemeriksaan Kehamilan (Bio Strip) 10,000 12 17 2,040,000
Pemeriksaan Faeces Lengkap (FL) 15,000 12 0 0
Pemeriksaan Urine Lengkap (UL) 15,000 12 1 180,000
Pemeiksaan Widal 20,000 12 13 3,120,000
Pemeriksaan Trombosit 10,000 12 0 0
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 13,500 12 12 1,944,000
Pemeriksaan Gula Darah Puasa 13,500 12 0 0
Pemeriksaan Gula Darah 2 PP 13,500 12 0 0
Cholesterol 18,500 12 0
Bilirubin Direct Total 20,000 12 0
 VOLUME
Target Retribusi
No Unit Pelayanan Uraian Tarif BLN PER
Satu tahun
BULAN

1 2 3 4 5 6 =4 x 5 x 6
SGOT 35,000 12 0
SGPT 35,000 12 0
Ureum 20,000 12 0
Creatinin 25,000 12 0
Total Protein 35,000 12 0
Globulin Gama 30,000 12 0
Alkali Pospat 20,000 12 0
Trigliserida 20,000 12 0
HBSAg 20,000 12 0
Pemeriksaan Hematokrit 35,000 12 0
Pemeriksaan Darah Malaria 40,000 12 0
Pemeriksaan Sputum BTA 25,000 12 0
Pemeriksaan Bakteri Untuk Secret Vagina 35,000 12 0
Dengue Test 85,000 12 1 1,020,000
DL Automatic 30,000 12 18 6,480,000
HDL 30,000 12 0
LDL 45,000 12 0
0
6 Rujukan Bonjeruk 136,500 12 0
Pringgarata 210,000 12 0
Teratak 220,500 12 0
Praya 112,500 12 0
Aikmual 112,500 12 0
Darek 178,500 12 0
Mujur 147,000 12 0
Ganti 178,500 12 0
Janapria 241,500 12 0
Sengkol 210,000 12 0
Kuta 304,500 12 0
Mangkung 199,500 12 0
Batunyala 112,500 12 0
Pengadang 112,500 12 0
Langko 178,500 12 1 2,142,000
Penujak 148,500 12 0
Puyung 112,500 12 0
Ubung 136,500 12 0
Kopang 147,000 12 0
Mantang 147,000 12 0
Muncan 112,500 12 0
Teruwai 210,000 12 0
Bagu 210,000 12 0
Batujangkih 294,000 12 0
Aik Darek 210,000 12 0
Tanak Beak 210,000 12 0
Wajageseng 285,000 12 0
Batujai 112,500 12 0
7 Poli Gigi Tumpatan Sementara 20,000 12 2 480,000
Tumpatan Tetap GI 40,000 12 1 480,000
Tumpatan tetap Komposit 75,000 12 0 0
Pembersihan Karang Gigi Per Regio 13,000 12 0 0
Insisi Abses 22,000 12 0 0
Pencabutan Gigi Sulung 20,000 12 10 2,400,000
Pencabutan Gigi Permanen 35,000 12 2 840,000
Operculektomi 20,000 12 0 0
Penanganan Dry Socket 20,000 12 0 0
Trepanasi Pulpa 15,000 12 0 0

8 Rehabilitasi Medik Massage 13,500 12 0

Traksi 13,500 12 0
SWD 22,500 12 0
Infra Merah 13,500 12 0
Spech TX 18,000 12 0
Faradisasi 13,500 12 0
Post Drainage 13,500 12 0
 VOLUME
Target Retribusi
No Unit Pelayanan Uraian Tarif BLN PER
Satu tahun
BULAN

1 2 3 4 5 6 =4 x 5 x 6
Gener Exerlise 18,000 12 0

9 Tindakan Medis Operatif Sederhana (Lipoma) 25,000 12 0

Kecil (Artherum) 200,000 12 0
Besar (Kista) 1,800,000 12 0
Katarak 1,800,000 12 0
Entropion 750,000 12 0
Pterigium 500,000 12 0

JUMLAH RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

B JKN KAPITASI 0

C JKN NON KAPITASI

0
JUMLAH TARGET 2022 (A + B + C) 115,302,000

Kepala UPT PKM Langko

SAMAH, SKM
NIP. 197103231991031005