Clinical Pathway

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI RS …………………... 2013

NAMA PENYAKIT : AMPUTASI KECIL
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan:
Nama Pasien: Nomor Rekam Medis:
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Diagnosis Awal: Fr. Acetabulum Kode ICD 10 : ……………. Rencana rawat : 2 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:Lama Rwt (hari) Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. ……
Diagnosis:
§ Penyakit Utama AMPUTASI KECIL
§ Penyakit Penyerta Pulang
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Pemeriksaan dokter 1 30,000 30,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen sesuai indikasi 1 100,000 100,000
Tindakan:
Pemasangan IV Line 1 25,000 25,000
EKG 50,000 0
Pemasangan kateter 35,000 0
Tindakan medis sedang 1 100,000 100,000
Obat-obatan & Alkes:
1
q Antibiotik
(ceftriaxone/cefotaxim)
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 2
16,500 33,000
q Kanul Oksigen 1
17,998 17,998
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
q Saflon 50 300 15,000
1
q Anti Tetanus Serum
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Kassa steril 3 3,500 10,500
q Lidocain inj 2 1,245 2,490
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Xilocain gel 1 17,500 17,500
q Kateter foley 1 45,375 45,375
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Tranfusion Set 1 27,720 27,720
q Cairan Infus 1 13,651 13,651
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 39,600 0
q Kassa gulung 151,250 0
q Handschoon steril 2 3,000 6,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Penunjang diagnostik
Pemeriksaan darah lengkap 1 65,000 65,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Ureum, kreatinin 1 70,000 70,000
Bleeding time, clothing time 1 16,000 16,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
Jasa Asisten Operator dan
Instrumen (10% dari jasa dokter 350,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
Jasa Anestesi (40% Operator) 1 1,400,000 1,400,000
Jasa Asisten anestesi (10% dari
140,000
jasa dokter anestesi) 1 140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 tarif
q Kamar 1 1 352,500 705,000
q Visite 1 1 60,000 120,000
q Tradosik inj 3 3 17,690 106,140
q Ceftriaxon inj 3 3 13,262 79,572
q Gastridin inj 3 3 21,244 127,464
q Cairan RL 3 3 10,476 62,856
q Spuit 3 cc 9 9 2,420 43,560
q Handschoon 3 3 1,161 6,966
q Aquabidest 1 1 7,150 14,300
q Kassa 1 1 3,500 7,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 4,208 25,248
q Ciprofloxacin 10 712 7,120
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
q Bahan Habis Pakai 1 1 30,000 60,000
§ Administrasi Ranap 1 100,000 100,000
§ WT 1 1 35,000 70,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ Pelepasan kateter 1 35,000 35,000
§ Pelepasan infus 1 35,000 35,000
Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Duduk dibantu (+) / (-)
Duduk mandiri (+) / (-)
Berdiri dan jalan dgn alat bantu (+) / (-) (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Penjelasan tentang penyakit dan

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Pemeriksaan dokter spesialis 2 60,000 120,000
Tindakan medis kecil 2 30,000 60,000
Alat dan bahan habis Pakai 2 25,000 50,000
Ceftriaxon 500 mg 20 712 14,240
Traumasik 50 mg 20 5,418 108,360
Nonflamin 20 4,208 84,160
Omeprazol 20 1,346 26,920
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Jumlah Biaya 11,748,819
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
§
Uta
…………………… §ma AMPUTASI KHUSUS
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Operasi: -
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : AMPUTASI BESAR
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama AMPUTASI BESAR
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
Pemasangan kateter 1 35,000 35,000
Tindakan medis besar 1 200,000 200,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 3
16,500 49,500
q Kanul Oksigen 1
17,998 17,998
q Betadine 200 75 15,000
q H2O2 3% 100 300 30,000
q Saflon 100 300 30,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 8 2,420 19,360
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 39,600 0
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Tradosik inj 3 3 3 17,690 159,210
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan RL 3 3 3 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 9 9 9 2,420 65,340
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 3 4,208 37,872
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
q Bahan Habis Pakai 1 1 1 30,000 90,000
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Ceftriaxon 500 mg 30 712 21,360
Traumasik 50 mg 30 5,418 162,540
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma AMPUTASI BESAR
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Operasi: -
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : AMPUTASI KHUSUS
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama AMPUTASI KHUSUS
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 4
16,500 66,000
q Kanul Oksigen 1
17,998 17,998
q Betadine 200 75 15,000
q H2O2 3% 100 300 30,000
q Saflon 100 300 30,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 8 2,420 19,360
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 39,600 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Tradosik inj 3 3 3 17,690 159,210
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan RL 3 3 3 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 9 9 9 2,420 65,340
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 3 4,208 37,872
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Ceftriaxon 500 mg 30 712 21,360
Traumasik 50 mg 30 5,418 162,540
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma AMPUTASI KHUSUS
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Operasi: -
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : DISLOKASI SENDI KECIL
Umur: Berat Badan:
………………...tahun
………….. kg
R. RawatTgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:Lama Rwt (hari)Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama DISLOKASI SENDI KECIL
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Elastic verband 4
1 65,920
inchi 65,920
q Spuit 3 cc 3 2,420 7,260
q Spuit 5 cc 3,993 0
q Spuit 10 cc 6,278 0
q Handschoon 2 1,161 2,322
q Hipafix 30 cm 5,000 0
SGOT, SGPT 70,000 -
Ureum, kreatinin 70,000 -
Bleeding time, clothing time 16,000 -
Operasi besar
Jasa Operator 1 2,500,000 2,500,000
bedah)
1 250,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
100,000
Obat Anestesi 1 1,450,000 1,450,000
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 tarif
q Kamar 1 1 352,500 705,000
q Visite 1 1 60,000 120,000
q Tradosik inj 3 3 17,690 106,140
q Ceftriaxone inj 3 3 13,262 79,572
q Kalmetason inj 7,288 -
q Gastridin inj 3 3 21,244 127,464
q Cairan RL 3 3 10,476 62,856
q Spuit 3 cc 9 9 2,420 43,560
q Handschoon 3 3 1,161 6,966
q Aquabidest 1 1 7,150 14,300
q Kassa 1 1 3,500 7,000
q Sofratulle 33,000 -
q Traumasik 5,418 -
q Nonflamin 3 3 4,208 25,248
q Cefadroxil 1,600 -
q Rantin 150 mg 5,473 -
q Bahan Habis Pakai 1 1 30,000 60,000
Rontgen patella 90,000 0
Administrasi 1 100,000 100,000
§ WT 1 1 35,000 70,000
MB/TKT
Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP
P
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Berdiri dan jalan dgn alat bantu (+) / (-)

Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Cefadroxil 20 1,600 32,000
Traumasik 50 mg 20 5,418 108,360
Nonflamin 20 4,208 84,160
Omeprazol 20 1,346 26,920
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
U
…………………… P
t§
DISLOKASI SENDI KECIL
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yK
a
eo
…………………
rm …………………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
…………………al …………………
Verifikasi: i
……………………….k ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 0
70,000 0
750,000 0 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
0
NAMA PENYAKIT : DISLOKASI SENDI SEDANG
Umur: Berat Badan:
………………...tahun
………….. kg
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama DISLOKASI SENDI SEDANG
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Transfusion Set 1 27,720 27,720
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Elastic verband 4
1 75,000
inchi 75,000
q Spuit 3 cc 3 2,420 7,260
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spuit 10 cc 6,278 0
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Tradosik inj 3 3 3 17,690 159,210
q Ceftriaxone inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan RL 3 3 3 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 9 9 9 2,420 65,340
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 5,418 -
q Nonflamin 3 3 3 4,208 37,872
q Rantin 150 mg 5,473 -
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
§ Pelepasan drain 35,000 -
MB/TKT
P
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)

Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Cefadroxil 30 1,600 48,000
Traumasik 50 mg 30 5,418 162,540
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
P
…………………… §t
DISLOKASI SENDI SEDAN
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yK
a
eo
…………………
r …………………
m Operasi: -
Nama Pelaksana tp
…………………
al …………………
Verifikasi: i
k
………………………. ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : DISLOKASI SENDI BESAR
Umur: Berat Badan:
………………...tahun
………….. kg
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama DISLOKASI SENDI BESAR
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Elastic verband 6
1 95,000
inchi 95,000
q Spuit 3 cc 3 2,420 7,260
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spuit 10 cc 6,278 0
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar -723,937
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Tradosik inj 3 3 3 17,690 159,210
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan RL 3 3 3 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 9 9 9 2,420 65,340
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 5,418 -
q Nonflamin 3 3 3 4,208 37,872
q Rantin 150 mg 5,473 -
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
§ Pelepasan drain 35,000 -
MB/TKT
Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP 2,455,659
P
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)

Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Cefadroxil 30 1,600 48,000
Traumasik 50 mg 30 5,418 162,540
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
P
…………………… §t
DISLOKASI SENDI BESAR
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yaK
eo
…………………
rm …………………
Operasi: -
Nama Pelaksana pt
………………… al …………………
Verifikasi: i
………………………. k ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : ROBEKAN MENISKUS
Umur: Berat Badan:
………………...tahun
………….. kg
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama ROBEKAN MENISKUS
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen patella 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1
15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 3 cc 3 2,420 7,260
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Tradosik inj 3 3 3 17,690 159,210
q Kalmetason inj 3 3 3 7,288 65,592
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan RL 3 3 3 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 12 12 12 2,420 87,120
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 1 1 1 3,500 10,500
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 18 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
§ Pelepasan drain 1 35,000 35,000
MB/TKT
P
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)

Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Cefadroxil 30 1,600 48,000
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 1,203 0
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
P
…………………… §t
ROBEKAN MENISKUS
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yK
a
oe
………………… …………………
rm Operasi: -
Nama Pelaksana tp
…………………al …………………
Verifikasi: i
……………………….k ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : TRAUMA TUMPUL RUPTUR ORGAN ABDOMEN (HEPAR/LIEN/GINJAL)
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama RUPTUR ORGAN ABDOMEN (HEPAR/LIEN/GINJAL)
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen abdomen 1 100,000 100,000
USG abdomen 1 200,000 200,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Oksigen 6 16,500 99,000
q Kanul Oksigen 1 17,998 17,998
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 tarif
q Kamar 1 1 1 1 1 1 1 1 352,500 2,820,000
q Visite 1 1 1 1 1 1 1 1 60,000 480,000
q Tranfusi darah 4 250,000 1,000,000
q Oksigen 1 1 1 50,000 150,000
q Tradosik inj 3 3 3 3 3 3 3 3 17,690 424,560
q Ceftriaxone inj 2 2 2 2 2 2 2 2 13,262 212,192
q Gastridin inj 2 2 2 2 2 2 2 2 21,244 339,904
q Dextran 2 87,038 174,076
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 3 3 3 11,935 286,440
q Spuit 3 cc 7 7 7 7 7 7 7 7 2,420 135,520
q Handschoon 3 3 3 3 3 3 3 3 1,161 27,864
q Aquabidest 1 1 1 1 1 1 1 1 7,150 57,200
q Kassa 2 2 2 2 2 2 2 2 3,500 56,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 3 3 3 3 3 3 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
q Primperan 15 1,196 17,940
q Bahan Habis Pakai 1 1 1 1 1 1 1 1 30,000 240,000
Darah rutin 1 1 55,000 110,000
§ WT 1 1 1 1 1 1 1 1 35,000 280,000
§ Pemasangan infus 1 35,000 35,000
§ Pelepasan infus 1 1 35,000 70,000
Mobilisasi: 6,445,598
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Cefadroxil 40 1,600 64,000
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Nonflamin 4,208 0
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 1,203 0
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma RUPTUR ORGAN ABDOMEN
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : TRAUMA TUMPUL RUPTUR ORGAN ABDOMEN (USUS/PANKREAS)
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama RUPTUR ORGAN ABDOMEN (USUS/PANKREAS)
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
USG abdomen 1 200,000 200,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Oksigen 6 16,500 99,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 tarif
q Kamar 1 1 1 1 1 1 1 1 352,500 2,820,000
q Visite 1 1 1 1 1 1 1 1 60,000 480,000
q Tranfusi darah 4 250,000 1,000,000
q Oksigen 1 1 1 50,000 150,000
q Tradosik inj 3 3 3 3 3 3 3 3 17,690 424,560
q Ceftriaxone inj 2 2 2 2 2 2 2 2 13,262 212,192
q Gastridin inj 2 2 2 2 2 2 2 2 21,244 339,904
q Dextran 2 87,038 174,076
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 3 3 3 11,935 286,440
q Spuit 3 cc 7 7 7 7 7 7 7 7 2,420 135,520
q Handschoon 3 3 3 3 3 3 3 3 1,161 27,864
q Aquabidest 1 1 1 1 1 1 1 1 7,150 57,200
q Kassa 2 2 2 2 2 2 2 2 3,500 56,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 3 3 3 3 3 3 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
q Primperan 15 1,196 17,940
q Bahan Habis Pakai 1 1 1 1 1 1 1 1 30,000 240,000
Darah rutin 1 1 55,000 110,000
§ WT 1 1 1 1 1 1 1 1 35,000 280,000
§ Pelepasan infus 1 1 35,000 70,000
Mobilisasi: 6,445,598
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Cefadroxil 40 1,600 64,000
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Nonflamin 4,208 0
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 1,203 0
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma RUPTUR ORGAN ABDOMEN
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT :FRAKTUR 3 DIGITI PEDIS TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 3 DIGITI PEDIS TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen pedis 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 200 75 15,000
q H2O2 3% 100 300 30,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl per cc 50 300 15,000
q Lidocain 2 1,245 2,490
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Ketorolak inj 30 mg 2 2
2 16,706 100,236
q Ceftazidime inj 2 2 2 52,250 313,500
q Gastridin inj 2 2 2 21,244 127,464
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 6 6 6 2,420 43,560
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 1 1 1 3,500 10,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 18 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Rontgen manus 1 90,000 90,000
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Ceftriaxon 500 mg 30 712 21,360
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… § FRAKTUR 3 DIGITI PEDIS
ma
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR 3 DIGITI PEDIS TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 3 DIGITI PEDIS TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spalk 2 39,600 79,200
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 2 2 2 13,262 79,572
q Gastridin inj 2 2 2 21,244 127,464
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 6 6 6 2,420 43,560
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 1 1 1 3,500 10,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 18 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Gips (+ padding 4 inchi) 45,399 0
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR 3 DIGITI PEDI
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR 3 DIGITI PEDIS TERTUTUP KONSERVATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 3 DIGITI PEDIS TERTUTUP KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Tindakan medis khusus 1 250,000 250,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5cc 1 3,993 3,993
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 4
2 45,399
inchi) 90,798
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
Pemeriksaan darah rutin 1 55,000 55,000
Operasi
Jasa Operator 0
Instrumen (10% dari jasa dokter
bedah)
0
Sewa OK 0
Jasa Anestesi (40% Operator) 0
jasa dokter anestesi) 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
q Ketorolak inj 30 mg 2
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Aquabidest 1 7,150 7,150
q Kassa 1 3,500 3,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ceftriaxon inj 2 13,262 26,524
q Gastridin inj 2 21,244 42,488
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
q Bahan Habis Pakai 1 30,000 30,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Gips (+ padding 4 inchi) 1 45,399 45,399
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
ma
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT :FRAKTUR 2 DIGITI PEDIS TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 2 DIGITI PEDIS TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 200 75 15,000
q H2O2 3% 100 300 30,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl per cc 50 300 15,000
q Lidocain 1 1,245 1,245
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 2 2 2 13,262 79,572
q Gastridin inj 2 2 2 21,244 127,464
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 6 6 6 2,420 43,560
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 18 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spalk 2 39,600 79,200
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 2 2 2 13,262 79,572
q Gastridin inj 2 2 2 21,244 127,464
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 6 6 6 2,420 43,560
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 1 1 1 3,500 10,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 18 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP 831,577
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 2 39,600 79,200
q Gips (+ padding 4 1
45,399
inchi) 45,399
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Kassa 1 3,500 3,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Rontgen pedis (AP/Lat) 3 90,000 270,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
ma
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR 1 DIGITI MANUS TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 1 DIGITI MANUS TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Jasa medis WTH + Hecting 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl per cc 50 300 15,000
q Lidocain 1 1,245 1,245
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 2 2 2 13,262 79,572
q Gastridin inj 2 2 2 21,244 127,464
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 6 6 6 2,420 43,560
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 1 1 1 3,500 10,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 3 3 18 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 35,000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Ciprofloxacin 500 mg 20 712 14,240
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… § FRAKTUR 1 DIGITI MANU
ma
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spalk 2 39,600 79,200
q Kassa gulung 1 151,250 75,625
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 2 2 2 13,262 79,572
q Gastridin inj 2 2 2 21,244 127,464
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 3 3 3 2,420 21,780
q Handschoon 3 3 3 1,161 10,449
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 1 1 1 3,500 10,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 9 15 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 35,000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 2 39,600 79,200
q Gips (+ padding 4
1 45,399
inchi) 45,399
q Kassa gulung 1 151,250 75,625
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Kassa 1 3,500 3,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Rontgen pedis (AP/Lat) 3 90,000 270,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
ma
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TERBUKA METATARSAL OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TERBUKA METATARSAL OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen Pedis (AP/Lat) 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
Transfusi darah 250,000 0
Tindakan medis khusus 250,000 0
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 85,000 0
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 39,600 0
q Elastic verband 1 65,920 65,920
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 tarif
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Methylcobalt inj 3 3 3 31,868 286,812
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 3 3 3 3,500 31,500
q Sofratulle 30 cm 1 1 33,000 66,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 1 1 1 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR TERBUKA METAT
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
Operasi: -
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika …………………
…………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TERTUTUP METATARSAL OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TERTUTUP METATARSAL OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Elastic verban 3
1 65,920
inchi 65,920
q Spalk 39,600 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 1 1 1 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 35,000 70,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR TERTUTUP META
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TERTUTUP METATARSAL KONSERVATIF
………………...tahun………….. kg ……………….cm
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt (hari) Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TERTUTUP METATARSAL KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Elastic verban 3
1 65,920
inchi 65,920
q Gips (+ padding 6
59,533
inchi) 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
0
BHP 0
Obat Anestesi 0
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 ,t HR 5 HR 6 tarif
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Utam
…………………… FRAKTUR TERTUTUP METATA
a§
Nama Dokter: Penye
…………………… ……………………
rta
……………………
……………………
§ Operasi: -
Nama Pelaksana Kompl
……………………
……………………
ikasi
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ANKLE TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ANKLE TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen ANKLE (AP/Lat) 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 85,000 0
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 39,600 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 3 3 3 3,500 31,500
q Sofratulle 30 cm 1 1 33,000 66,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 1 1 1 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 35,000 70,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR ANKLE TERBUK
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
Operasi: -
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika …………………
…………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TALUS TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TALUS TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Elastic verban 3
1 65,920
inchi 65,920
q Spalk 39,600 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 1 1 1 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 35,000 70,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR TALUS TERTUT
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TALUS TERTUTUP KONSERVATIF
………………...tahun………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TALUS TERTUTUP KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Elastic verban 3
1 65,920
inchi 65,920
q Gips (+ padding 6
59,533
inchi) 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Utam
…………………… FRAKTUR TALUS TERTUTUP
a§
Nama Dokter: Penye
…………………… ……………………
rta
……………………
……………………
§ Operasi: -
……………………
……………………
ikasi
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ANKLE TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ANKLE TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 39,600 0
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 1 33,000 66,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 1 1 1 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 1 1 35,000 105,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR ANKLE TERBUK
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
Operasi: -
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika …………………
…………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ANKLE TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ANKLE TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Elastic verban 3
1 65,920
inchi 65,920
q Spalk 39,600 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 1 1 1 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 1 1 35,000 105,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR ANKLE TERTUTU
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ……………………………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ANKLE TERTUTUP KONSERVATIF
………………...tahun………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ANKLE TERTUTUP KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Elastic verban 3
1 65,920
inchi 65,920
q Gips (+ padding 6
59,533
inchi) 0
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Pemeriksaan darah lengkap 65,000 0
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Utam
…………………… FRAKTUR ANKLE TERTUTUP
a§
Nama Dokter: Penye
…………………… ……………………
rta
……………………
……………………
§ Operasi: -
……………………
……………………
ikasi
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR FIBULA TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR FIBULA TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen tibia fibula(AP/Lat) 1 100,000 100,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
Transfusi darah 2 250,000 500,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 3 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR FIBULA TERBUK
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
………………… …………………
Operasi: -
§ Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika …………………
…………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR FIBULA TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR FIBULA TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 2 151,250 302,500
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 3 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR FIBULA TERTUT
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR FIBULA TERTUTUP KONSERVATIF
………………...tahun………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR FIBULA TERTUTUP KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 6
4 59,533
inchi) 238,132
q Kassa gulung 2 151,250 302,500
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Utam
…………………… FRAKTUR FIBULA TERTUTUP
a§
Nama Dokter: Penye
…………………… ……………………
rta
……………………
……………………
§ Operasi: -
……………………
……………………
ikasi
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TIBIA TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TIBIA TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
2 2 16,706 100,236
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262 119,358
q Gastridin inj 3 3 3 21,244 191,196
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420 79,860
q Handschoon 3 3 3 3,000 27,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150 21,450
q Kassa 2 2 2 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ossoral 3 1,203 3,609
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR TIBIA TERBUKA
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
………………… …………………
Operasi: -
§ Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika …………………
…………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TIBIA TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun………….. kg ……………….cm
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt (hari) Kelas: Tarif/hr (Rp):
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TIBIA TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000
§ Pemeriksaan dokter 1 30,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen tibia fibula(AP/Lat) 1 100,000
Tindakan:
EKG 1 50,000
Pemasangan kateter 1 35,000
Transfusi darah 2 250,000
Tindakan medis besar 1 200,000
Pemasangan IV Line 1 35,000
1
q Antibiotik
12,891
q Ketorolak inj 1
16,706
q Ondancentron 1
11,000
q Xilocain gel 1 17,500
q Kateter foley 1 45,375
q Urin bag 1 8,319
q Abbocath 1 24,200
q Transfusion Set 1 27,720
q Cairan Infus 1 13,651
q BHP Infus 1 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420
q Spuit 10 cc 1 6,278
q Spalk 3 39,600
q Kassa gulung 2 151,250
q Handschoon steril 2 3,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000
Pemeriksaan darah lengkap 1 65,000
SGOT, SGPT 1 70,000
Ureum, kreatinin 1 70,000
Bleeding time, clothing time 1 16,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000

bedah)
1
Sewa OK 1 500,000
Jasa Anestesi (40% Operator) 1 1,800,000
180,000
BHP 1 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500
q Visite 1 1 1 60,000
2 2 16,706
q Ceftriaxon inj 3 3 3 13,262
q Gastridin inj 3 3 3 21,244
q Methylcobalt inj 3 3 3 31,868
q Cairan D51/2 3 3 3 11,935
q Spuit 3 cc 11 11 11 2,420
q Handschoon 3 3 3 3,000
q Aquabidest 1 1 1 7,150
q Kassa 2 2 2 3,500
q Elastic verband 1 65,920
q Sofratulle 30 cm 1 33,000
q Traumasik 10 5,418
q Ossoral 3 1,203
q Nonflamin 15 4,208
q Cefadroxil 10 1,600
q Rantin 150 mg 10 5,473
q Bahan Habis Pakai 1 1 1 30,000
§ Administrasi Ranap 1 100,000
§ Aff drain 1 35,000
§ Pelepasan kateter 1 35,000
§ Pelepasan infus 1 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Pemeriksaan dokter spesialis 3 60,000
Tindakan medis besar 2 200,000
Alat dan bahan habis Pakai 3 25,000
Kamaflam 50 mg 30 1,238
Ciprofloxacin 500 mg 30 712
Omeprazol 30 1,346
Ossoral 120 1,203
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Jumlah Biaya
§
Utam
…………………… FRAKTUR TIBIA TERTUTUP
a§
Nama Dokter: Penye
…………………… ……………………
rta
……………………
……………………
§ Operasi: -
……………………
……………………
ikasi
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
X
…... 2013
PERATIF
Nomor Rekam Medis:
Rencana rawat : 6 hari

Biaya (Rp)
10,000
30,000
100,000
50,000
35,000
500,000
200,000
35,000
12,891
16,706
11,000
17,500
45,375
8,319
24,200
27,720
13,651
7,000
3,146
9,680
6,278
118,800
302,500
6,000
15,000
65,000
70,000 70,000 70,000
70,000 70,000 70,000
16,000 750,000 750,000
4,500,000 - 0
500,000
450,000 500,000
500,000 - 0
1,800,000 - 0
25,000
180,000 25,000
362,500 166,667 166,667
2,476,667
1,057,500
180,000
100,236
119,358
191,196
286,812
107,415
79,860
27,000
21,450
21,000
65,920
33,000
54,180
3,609
63,120
16,000
54,730
90,000
100,000
100,000
35,000
35,000
35,000
180,000
400,000
75,000
37,140
21,360
40,380
144,360
300,000
16,171,559
Kode ICD 9 – CM
750,000 750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TERTUTUP TIBIA KONSERVATIF
………………...tahun………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TERTUTUP TIBIA KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 6
4 59,533
inchi) 238,132
q Kassa gulung 2 151,250 302,500
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Utam
…………………… FRAKTUR TERTUTUP TIBIA K
a§
Nama Dokter: Penye
…………………… ……………………
rta
……………………
……………………
§ Operasi: -
……………………
……………………
ikasi
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR PATELLA TERBUKA OPERATIF
………………...tahun………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR PATELLA TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen Patella 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Lidocain 1 1,245 1,245
q ATS 1 124,781 124,781
q TT 1 16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 50 300 15,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
q Tradosik inj 2 17,690 35,380
q RL 3 10,476 31,428
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Ossoral 1 1,203 1,203
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 30 1,238 37,140
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
…………………… Utama FRAKTUR PATELLA TERBUKA
§
Nama Dokter: Penye
…………………… ……………………
rta
……………………
……………………
§ Operasi: -
Nama Pelaksana Kompli
……………………
……………………
kasi
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TERTUTUP PATELLA KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
Diagnosis Awal: Fr. Acetabulum Kode ICD 10 : …… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TERTUTUP PATELLA KONSERVA
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
q RL 3 10,476 31,428
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Ossoral 1 1,203 1,203
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
MB/TK MB/TK MB/T MB/T MB/T

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda infeksi (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
§ Nerve Palsy (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 30 1,238 37,140
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
10
U
…………………… P
t§
FRAKTUR TER
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
tp
Nama Pelaksana
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TERTUTUP PATELLA KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR TERTUTUP PATELLA KONSERVA
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
Operasi
Jasa Operator -
bedah)
-
Sewa OK -
Jasa Anestesi (40% Operator) -
jasa dokter anestesi) -
BHP -
Obat Anestesi -
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
q RL 3 10,476 31,428
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Ossoral 1 1,203 1,203
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 30 1,238 37,140
Nonflamin 30 4,208 126,240
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR TER
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
tp
Nama Pelaksana
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ACETABULUM FEMUR TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ACETABULUM FEMUR TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen femur (AP/Lat) 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Lidocain 2 1,245 2,490
q ATS 1 124,781 124,781
q TT 1 16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Betadine 150 75 11,250
q H2O2 3% 100 300 30,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
qTransfusion Set 1 27,720 27,720
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Sofratulle 2 33,000 66,000
q Vicryl 2 85,000 170,000
q Hipafix 30 cm 2 8,000 16,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
q Methylcobalt inj 3 3 3 3 3 31,868 478,020
q Dextran 70 + 0,9 %
2 87,038
NaCl Ots 174,076
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 2 2 2 2 2 3,500 35,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
q Bahan Habis Pakai 1 1 1 1 1 30,000 150,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 1 1 1 1 35,000 140,000
§ Traksi 1 1 1 1 250,000 1,000,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Ciprofloxacin 40 712 28,480
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
U
…………………… t
FRAKTUR ACETABULUM F
a
m
a
Operasi: -
§
P
§
e
Nama Dokter: n
……………………………………
yK
eo
…………………
rm …………………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
…………………
al …………………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ACETABULUM FEMUR TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ACETABULUM FEMUR TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 2 8,000 16,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 1 1 1 1 1 3,500 17,500
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 2 35,000 70,000
§ Traksi 1 1 1 1 250,000 1,000,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
P
…………………… §t
FRAKTUR ACETABULUM F
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yK
a
oe
………………… …………………
rm Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………………… al …………………
Verifikasi: i
………………………. k ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT :FRAKTUR DISTAL FEMUR TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR DISTAL FEMUR TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Lidocain 2 1,245 2,490
q ATS 1 124,781 124,781
q TT 1 16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Betadine 150 75 11,250
q H2O2 3% 100 300 30,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Sofratulle 2 33,000 66,000
q Vicryl 2 85,000 170,000
q Hipafix 30 cm 2 8,000 16,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
2 87,038
NaCl Ots 174,076
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 2 2 2 2 2 3,500 35,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 1 1 1 1 35,000 140,000
§ Traksi 1 1 1 1 250,000 1,000,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
U
…………………… t
FRAKTUR DISTAL FEMUR
a
m
a
Operasi: -
§
P
§
e
Nama Dokter: n
……………………………………
yK
eo
…………………
rm …………………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
…………………
al …………………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR DISTAL FEMUR TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR DISTAL FEMUR TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 2 8,000 16,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 1 1 1 1 1 3,500 17,500
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 2 35,000 70,000
§ Traksi 1 1 1 1 250,000 1,000,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
P
…………………… §t
FRAKTUR DISTAL FEMUR
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yK
a
oe
………………… …………………
rm Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………………… al …………………
Verifikasi: i
………………………. k ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR PROXIMAL FEMUR TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR PROXIMAL FEMUR TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Lidocain 2 1,245 2,490
q ATS 1 124,781 124,781
q TT 1 16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Betadine 150 75 11,250
q H2O2 3% 100 300 30,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
2 87,038
NaCl Ots 174,076
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 1 1 1 1 1 3,500 17,500
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 1 1 1 1 35,000 140,000
§ Traksi 1 1 1 1 250,000 1,000,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
U
…………………… t
FRAKTUR PROXIMAL FEM
a
m
a
Operasi: -
§
P
§
e
Nama Dokter: n
……………………………………
yK
eo
…………………
rm …………………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
…………………
al …………………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR PROXIMAL FEMUR TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR PROXIMAL FEMUR TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 1 1 1 1 1 3,500 17,500
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 2 35,000 70,000
§ Traksi 1 1 1 1 250,000 1,000,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
P
…………………… §t
FRAKTUR PROXIMAL FEM
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yK
a
oe
………………… …………………
rm Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………………… al …………………
Verifikasi: i
………………………. k ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR SHAFT FEMUR TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR SHAFT FEMUR TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Lidocain 2 1,245 2,490
q ATS 1 124,781 124,781
q TT 1 16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Betadine 150 75 11,250
q H2O2 3% 100 300 30,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 1 1 1 1 1 3,500 17,500
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 2 35,000 70,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
…………………… P
t
FRAKTUR SHAFT FEMUR
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
ya
e
r Operasi: -
t
a
§
K
o
…………………
…………………
m Operasi: -
Nama Pelaksana p
…………………
…………………
l
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR SHAFT FEMUR TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg ……………….cm
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR SHAFT FEMUR TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
3 3 3 3 16,706 250,590
q Ceftriaxon inj 3 3 3 3 3 13,262 198,930
q Gastridin inj 3 3 3 3 3 21,244 318,660
q Cairan D51/2 3 3 3 3 3 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 12 12 12 12 12 2,420 145,200
q Handschoon 3 3 3 3 3 3,000 45,000
q Aquabidest 1 1 1 1 1 7,150 35,750
q Kassa 1 1 1 1 1 3,500 17,500
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000
§ WT 2 35,000 70,000
MB/TK
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
§
U
…………………… P
t§
FRAKTUR SHAFT FEMUR
ea
Nama Dokter: nm
………………… …………………
yK
a
eo
…………………
rm …………………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………………… al …………………
Verifikasi: i
………………………. k ……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : AVULSI KUKU
Umur: Berat Badan:Tinggi Badan:
………………...tahun
………….. kg
……………….cm
R. Rawat
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt (hari) Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama AVULSI KUKU
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Jasa medis WT + hecting 1 50,000 50,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl per cc 300 0
q Lidocain 2 1,245 2,490
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 3 2,420 7,260
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
q Masker 1
1,452 1,452
q Garamycin zalf 1 29,893 29,893
Mefinal 10 1,238 12,380
Cefadroxil 10 1,600 16,000
Pemeriksaan darah lengkap 65,000 -
SGOT, SGPT 70,000 -
Operasi
Jasa Operator -
bedah)
-
Sewa OK -
BHP -
Obat Anestesi -
q Kamar 352,500 -
q Visite 60,000 -
q Tradosik inj 17,690 0
MB/TK
Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP
TP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Pemeriksaan dokter umum 2 30,000 60,000
Mefinal 20 1,258 25,160
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Jumlah Biaya 664,630
§
§
U
P
…………………… §t
AVULSI KUKU
ea
Nama Dokter: nm
………………………………
yK
a
oe
………………………………
rm Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………………………………
al
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 0
70,000 0
750,000 0 750,000
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
0
NAMA PENYAKIT : GRAM MATA
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama GRAM MATA
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Irigasi mata 1 25,000 25,000
1
Tindakan medis sedang/Ekatraksi 150,000 150,000

q Ketorolak inj 16,706 0
q Ondancentron 11,000 0
q Betadine 75 0
q Cenfresh 1 45,000 45,000
q Cendo Gentamycin 1 33,344 33,344
q NaCl per cc 10 300 3,000
q Kassa steril 3,500 0
q Pantocain 1 18,219 18,219
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
SGOT, SGPT 70,000 -
Operasi
Jasa Operator -
bedah)
-
Sewa OK -
BHP -
Obat Anestesi -
q Kamar 352,500 -
q Visite 60,000 -

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Nonflamin 10 4,208 42,080
Cenfresh 1 45,000 45,000
Vasacon A 1 35,000 35,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
GRAM MATA
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 0
70,000 0
750,000 0 750,000
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
0
NAMA PENYAKIT :CORPUS ALIENUM THT sederhana
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama CORPUS ALIENUM THT sederhana
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Irigasi mata 1 25,000 25,000
q Betadine 75 0
q Cenfresh 1 45,000 45,000
q Cendo Gentamycin 45,000 0
q Vasacon A 1 35,000 35,000
q NaCl per cc 10 300 3,000
q Kassa steril 3,500 0
q Pantocain 1 18,219 18,219
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
SGOT, SGPT 70,000 -
Operasi
Jasa Operator -
bedah)
-
Sewa OK -
BHP -
Obat Anestesi -
q Kamar 352,500 -
q Visite 60,000 -

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Nonflamin 10 4,208 42,080
Cenfresh 1 45,000 45,000
Vasacon A 1 35,000 35,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
CORPUS ALIEN
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 0
70,000 0
750,000 0 750,000
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
0
NAMA PENYAKIT :CORPUS ALIENUM THT sederhana
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama CORPUS ALIENUM THT sederhana
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
q Betadine 10 75 750
q NaCl per cc 15 300 4,500
q Spuit 10 cc 6,278 0
q Spuit 3 cc 1 2,420 2,420
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 70,000 -
Operasi
Jasa Operator -
bedah)
-
Sewa OK -
BHP -
Obat Anestesi -
q Kamar 352,500 -
q Visite 60,000 -

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Mefinal 10 1,258 12,580
Otopain 1 22,000 22,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Kode
10
§
§
U
…………………… P
t§
CORPUS ALIEN
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… …………
la
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 0
70,000 0
750,000 0 750,000
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR PELVIC TERTUTUP OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR PELVIC TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen pelvic 1 100,000 100,000
USG abdomen 1 200,000 200,000
CT Scan tanpa kontras 1 750,000 750,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
Tranfusi darah 250,000 0
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6 16,500 99,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Masker 2 1,452 2,904
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 14 352,500 4,935,000
q Visite 14 60,000 840,000
q Tradosik inj 15 17,690 265,350
q RL 42 10,476 439,992
q Spuit 3 cc 71 2,420 171,820
q Spuit 5 cc 5 3,993 19,965
q Kassa 14 3,500 49,000
q Handschoon 42 1,161 48,762
q Sofratulle 2 33,000 66,000
q Aquabidest 14 7,150 100,100
q Ossoral 14 1,203 16,842
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Ceftazidime inj 28 52,250 1,463,000
q Gastridin inj 28 21,244 594,832
q Nonflamin 30 4,208 126,240
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 4 35,000 140,000
§ Aff Drain 1 35,000 35,000

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 40 5,418 216,720
Dexyclav 40 13,269 530,760
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR PEL
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT :FRAKTUR SIMPHISIS OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR SIMPHISIS OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6 16,500 99,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 6 352,500 2,115,000
q Visite 6 60,000 360,000
q Tradosik inj 18 17,690 318,420
q RL 18 10,476 188,568
q Spuit 3 cc 42 2,420 101,640
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Kassa 6 3,500 21,000
q Handschoon 18 1,161 20,898
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Ossoral 6 1,203 7,218
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Gastridin inj 12 21,244 254,928
q Nonflamin 33 4,208 138,864
q Ceftazidime inj 12 52,250 627,000
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000
§ Aff Drain 1 35,000 35,000

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 40 5,418 216,720
Dexyclav 40 13,269 530,760
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR SIM
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
s
i
Operasi: -
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT :FRAKTUR SIMPHISIS KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR SIMPHISIS KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 50,000 0
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator -
bedah)
-
Sewa OK -
BHP -
Obat Anestesi -
q Kamar 5 352,500 1,762,500
q Visite 5 60,000 300,000
q Tradosik inj 15 17,690 265,350
q RL 15 10,476 157,140
q Spuit 3 cc 30 2,420 72,600
q Spuit 5 cc 9 3,993 35,937
q Handschoon 15 1,161 17,415
q Ossoral 6 1,203 7,218
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Gastridin inj 15 21,244 318,660
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 40 5,418 216,720
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR SIM
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR VERTEBRA TERTUTUP 1 RUAS
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR VERTEBRA TERTUTUP 1 RUAS
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam 1 60,000 60,000
Rontgen vertebra 1 100,000 100,000
MRI dengan kontras 1 2,500,000 2,500,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
Tranfusi darah 3 250,000 750,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Kanul Oksigen 1
17,998 17,998
q Korset 1
495,000 495,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 2 3,993 7,986
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 6 352,500 2,115,000
q Kamar ICU 1 1,660,000 1,660,000
q Visite 14 60,000 840,000
q Oksigen 3 50,000 150,000
q Remopain 30 mg/inj 21
1,856 38,976
q Gastridin inj 21 21,244 446,124
q Kalmetason inj 15 7,288 109,320
q Methylcobalt inj 15 31,868 478,020
q RL 21 10,476 219,996
q Spuit 3 cc 72 2,420 174,240
q Handschoon 21 1,161 24,381
q Kassa 2 3,500 7,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Pemeriksaan darah lengkap 2 65,000 130,000
§ WT 7 35,000 245,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t
FRAKTUR VE
ea
Nama Dokter: nm
……………………
ya
e
…………r …………
Operasi: -
t
a
§
K
o
m Operasi: -
Nama Pelaksana p
……………………
l
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR VERTEBRA TERTUTUP 1 RUAS
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR VERTEBRA TERTUTUP 1 RUAS
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam 1 60,000 60,000
MRI dengan kontras 1 2,500,000 2,500,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
Tranfusi darah 3 250,000 750,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Kanul Oksigen 1
17,998 17,998
q Korset 1
495,000 495,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 2 3,993 7,986
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 6,300,000 6,300,000
bedah)
1 630,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
252,000
BHP 1 510,100 510,100
Obat Anestesi 1 3,400,667 3,400,667
q Kamar 6 352,500 2,115,000
q Kamar ICU 1 1,660,000 1,660,000
q Visite 14 60,000 840,000
q Oksigen 3 50,000 150,000
q Remopain 30 mg/inj 21
1,856 38,976
q Gastridin inj 21 21,244 446,124
q Kalmetason inj 15 7,288 109,320
q RL 21 10,476 219,996
q Spuit 3 cc 72 2,420 174,240
q Handschoon 21 1,161 24,381
q Kassa 2 3,500 7,000
q Sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Pemeriksaan darah lengkap 2 65,000 130,000
§ WT 7 35,000 245,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 40 1,238 49,520
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t
FRAKTUR VE
ea
Nama Dokter: nm
……………………
ya
e
…………r …………
Operasi: -
t
a
§
K
o
m Operasi: -
Nama Pelaksana p
……………………
l
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT :FRAKTUR 3 DIGITI MANUS TERBUKA OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 3 DIGITI MANUS TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 200 75 15,000
q H2O2 3% 100 300 30,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl per cc 50 300 15,000
q Lidocain 1 1,245 1,245
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 9 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 18 2,420 43,560
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR 3 DIGITI MANUS
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR 3 DIGITI MANUS TERTUTUP OPERATIF
………………...tahun
………….. kg……………….cm
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 3 DIGITI MANUS TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spalk 2 39,600 79,200
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 9 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 18 2,420 43,560
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§
Uta
…………………… §ma FRAKTUR 3 DIGITI MANUS
Pen
Nama Dokter:
yert ………………… …………………
a
§ ………………… …………………
Operasi: -
Kom
Nama Pelaksana
plika ………………… …………………
si
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR 3 DIGITI MANUS TERTUTUP KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 3 DIGITI MANUS TERTUTUP KO
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 4
2 45,399
inchi) 90,798
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR 3D
ea
Nama Dokter: nm
……………………
yaK
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
……………………….
……………………….k
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT :FRAKTUR 2 DIGITI MANUS TERBUKA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 2 DIGITI MANUS TERBUKA OP
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 200 75 15,000
q H2O2 3% 100 300 30,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl per cc 50 300 15,000
q Lidocain 1 1,245 1,245
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 9 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 18 2,420 43,560
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… tP
FRAKTUR
§ 2
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
tp
Nama Pelaksana
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
s
i
Operasi: -
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 2 DIGITI MANUS TERTUTUP O
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spalk 2 39,600 79,200
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 9 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 18 2,420 43,560
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 35,000 35,000

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… tP
FRAKTUR
§ 2
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 2 DIGITI MANUS TERTUTUP K
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 2 39,600 79,200
q Gips (+ padding 4
1 45,399
inchi) 45,399
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR 2
ea
Nama Dokter: nm
……………………
yaK
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
……………………….
……………………….k
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR 1 DIGITI MANUS TERBUKA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 1 DIGITI MANUS TERBUKA OP
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Jasa medis WTH + Hecting 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl per cc 50 300 15,000
q Lidocain 1 1,245 1,245
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 35,000 35,000

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR 1
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
s
i
Operasi: -
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 1 DIGITI MANUS TERTUTUP O
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q Spalk 2 39,600 79,200
q Kassa gulung 1 151,250 75,625
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 1 35,000 35,000

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… tP
FRAKTUR
§ 1
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR 1 DIGITI MANUS TERTUTUP K
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 2 39,600 79,200
q Gips (+ padding 4
1 45,399
inchi) 45,399
q Kassa gulung 1 151,250 75,625
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR 1
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
tp
Nama Pelaksana
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR RADIUS ULNA TERBUKA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR RADIUS ULNA TERBUKA OPER
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen radius (AP/Lat) 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Rontgen radius ulna (AP/Lat) 3 90,000 270,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Kode
10
§
§
U
…………………… P
t§
FRAKTUR RA
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… …………
la
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR RADIUS ULNA TERTUTUP OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR RADIUS ULNA TERTUTUP OPE
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t
FRAKTUR R
§
ea
Nama Dokter: nm
……………………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR RADIUS ULNA TERTUTUP KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR RADIUS ULNA TERTUTUP KON
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 4
4 45,399
inchi) 181,596
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Elastic verband 4 inchi 2 75,000

150,000
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR RA
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ULNA TERBUKA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ULNA TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Kode
10
§
§
U
…………………… P
t§
FRAKTUR UL
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… …………
la
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ULNA TERTUTUP OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ULNA TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t
FRAKTUR U
§
ea
Nama Dokter: nm
……………………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR ULNA TERTUTUP KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR ULNA TERTUTUP KONSERVATI
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 4
4 45,399
inchi) 181,596
q Kassa gulung 1 151,250 151,250

150,000
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi:
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR UL
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR RADIUS TERBUKA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR RADIUS TERBUKA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Kode
10
§
§
U
…………………… P
t§
FRAKTUR RAD
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… …………
la
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR RADIUS TERTUTUP OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR RADIUS TERTUTUP OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t
FRAKTUR RA
§
ea
Nama Dokter: nm
……………………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR HUMERUS TERTUTUP KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR HUMERUS TERTUTUP KONSER
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 4
4 45,399
inchi) 181,596
q Kassa gulung 1 151,250 151,250

150,000
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR HUM
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR HUMERUS TERBUKA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR HUMERUS TERBUKA OPERATI
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen humerus (AP/Lat) 1 90,000 90,000
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 5 2,420 12,100
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
q Sofratulle 1 22,000 22,000
q Vicryl 1 85,000 85,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 4,208 0
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… tP
FRAKTUR
§ HUM
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR HUMERUS TERTUTUP OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR HUMERUS TERTUTUP OPERAT
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
EKG 1 50,000 50,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Spalk 3 39,600 118,800
q Kassa gulung 1 151,250 151,250
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
q Kamar 3 352,500 1,057,500
q Visite 3 60,000 180,000
16,706 100,236
q Cairan D51/2 6 11,935 71,610
q Spuit 3 cc 33 2,420 79,860
q Kassa 6 3,500 21,000
q Sofratulle 30 cm 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff drain 1 35,000 35,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 4,208 0
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR HUM
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR HUMERUS TERTUTUP KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR HUMERUS TERTUTUP KONSER
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spalk 3 39,600 118,800
q Gips (+ padding 4
4 45,399
inchi) 181,596
q Kassa gulung 1 151,250 151,250

150,000
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
q Kamar 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
16,706 33,412
q Solaxin 3 3,780 11,340
q Cairan D51/2 2 11,935 23,870
q Spuit 3 cc 2 2,420 4,840
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Nonflamin 60 4,208 252,480
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR HUM
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : HEMATOTHORAKS
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama HEMATOTHORAKS
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen Toraks 1 90,000 90,000
Tindakan:
Transfusi 2 250,000 500,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Lidocain 1
1,245 1,245
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
qTranfusion Set 1 27,720 27,720
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Betadine 50 75 3,750
q Saflon 50 300 15,000
q Trocard WSD 1 125,000 125,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
Akomodasi 1 1 1 1 352,500 1,410,000
Akomodasi ICU 1 1,660,000 1,660,000
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
q Oksigen 5
50,000 250,000
q remopain 30 10
MG/INJ 1,856 18,560
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Cairan D51/2 15 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 40 2,420 96,800
q Handschoon 15 1,161 17,415
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Ceftriaxon inj 15
13,262 198,930
q Gastridin inj 15
21,244 318,660
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 3 35,000 105,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Darah rutin 1 55,000 55,000
RontgenToraks 2 90,000 180,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Rontgen toraks 3 90,000 270,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t
HEMATOTHOR
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
ya
e
…………r …………
Operasi: -
t
a
§
K
o
m Operasi: -
Nama Pelaksana p
……………………
l
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:

1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Lidocain 1
1,245 1,245
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Saflon 50 300 15,000
q Trocard WSD 1 5,000 5,000
q Hipafix 30 cm 1 125,000 125,000
SGOT, SGPT 70,000 -
Operasi
Jasa Operator 4,500,000 -
bedah)
-
Sewa OK 500,000 -
Jasa Anestesi (40% Operator) 1,800,000 -
180,000
BHP 362,500 -
Obat Anestesi 2,476,667 -
Akomodasi 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
q Oksigen 5
50,000 250,000
q remopain 30 10
MG/INJ 1,856 18,560
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Cairan D51/2 15 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 40 2,420 96,800
q Handschoon 15 1,161 17,415
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Ceftriaxon inj 15
13,262 198,930
q Gastridin inj 15
21,244 318,660
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 3 35,000 105,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t§
HEMATOTHOR
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
i
k
a
s
i
Operasi: -
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 0
70,000 0
750,000 0 750,000
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
0
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Transfusi 2 250,000 500,000
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Lidocain 1
1,245 1,245
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Saflon 50 300 15,000
q Trocard WSD 1 125,000 125,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 70,000 -
Operasi
Jasa Operator 4,500,000 -
bedah)
-
Sewa OK 500,000 -
Jasa Anestesi (40% Operator) 1,800,000 -
180,000
BHP 362,500 -
Obat Anestesi 2,476,667 -
Akomodasi 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
q Oksigen 5
50,000 250,000
q remopain 30 10
MG/INJ 1,856 18,560
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Cairan D51/2 15 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 40 2,420 96,800
q Handschoon 15 1,161 17,415
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Ceftriaxon inj 15
13,262 198,930
q Gastridin inj 15
21,244 318,660
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 3 35,000 105,000
§ Aff drain 1 35,000 35,000
Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t§
HEMATOTHOR
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
i
k
a
s
i
Operasi: -
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 0
70,000 0
750,000 0 750,000
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR COSTAE OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR COSTAE OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
EKG 1 50,000 50,000
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
Akomodasi 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
q Oksigen 5
50,000 250,000
q remopain 30 10
MG/INJ 1,856 18,560
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Cairan D51/2 15 11,935 179,025
q Spuit 3 cc 40 2,420 96,800
q Handschoon 15 1,161 17,415
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Ceftriaxon inj 15
13,262 198,930
q Gastridin inj 15
21,244 318,660
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 5 35,000 175,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 50 mg 30 1,238 37,140
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR COS
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR COSTAE KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR COSTAE KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 3 2,420 7,260
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
Akomodasi 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Oksigen 3
50,000 150,000
q remopain 30 6
MG/INJ 1,856 11,136
q Solaxin 9
3,780 34,020
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Cairan RL 9 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 20 5,418 108,360
Myonal 20 7,040 140,800
Omeprazol 40 1,346 53,840
Ossoral 120 1,203 144,360
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… tP
FRAKTUR
§ COS
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
-2,433,833
NAMA PENYAKIT : CLOSED FRAKTUR KLAVIKULA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama CLOSED FRAKTUR KLAVIKULA OPERATI
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Rontgen Klavikula 1 90,000 90,000
Rontgen Thoraks 1 90,000 90,000
EKG 1 50,000 50,000
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q NaCl 0,9% 1 9,680 9,680
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Kassa Steril 2 3,500 7,000
q Betadine 100 75 7,500
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
Akomodasi 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Tradosik inj 9
100mg/2ml 17,690 159,210
q Gastridin inj 6
21,244 127,464
q Cefotaxim inj 6
14,438 86,628
q Cairan RL 9 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 21 2,420 50,820
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Ossoral 3 1,203 3,609
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 30 5,418 162,540
Cefadroxil 30 1,600 48,000
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 60 1,203 72,180
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
CLOSED FRA
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
i
k
a
s
i
Operasi: -
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
-2,433,833
750,000
NAMA PENYAKIT : CLOSED FRAKTUR KLAVIKULA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama CLOSED FRAKTUR KLAVIKULA OPERATI
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
EKG 1 50,000 50,000
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70,000 70,000
Operasi Sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
Akomodasi 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Tradosik inj 9
100mg/2ml 17,690 159,210
q Gastridin inj 6
21,244 127,464
q Cefotaxim inj 6
14,438 86,628
q Cairan RL 9 10,476 94,284
q Spuit 3 cc 21 2,420 50,820
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 24 4,208 100,992
q Ossoral 3 1,203 3,609
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 30 5,418 162,540
Cefadroxil 30 1,600 48,000
Omeprazol 30 1,346 40,380
Ossoral 60 1,203 72,180
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
CLOSED FRA
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
-2,433,833
750,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR KLAVIKULA KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR KLAVIKULA KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
1
124,781 124,781
q Tetanus Toxoid 1
16,335 16,335
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Ransel verband 2 71,998 143,996
q Arm Sling 1 200,000 200,000
q Elastic Verband 3
1 65,920
inchi 65,920
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
Akomodasi 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
q Tradosik inj 3
100mg/2ml 17,690 53,070
q Gastridin inj 2
21,244 42,488
q Cefotaxim inj 2
14,438 28,876
q Cairan D51/2 3 11,935 35,805
q Spuit 3 cc 7 2,420 16,940
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Ossoral 2 1,203 2,406
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Tindakan medis sedang 150,000 0
Alat dan bahan habis Pakai 25,000 0
Traumasik 50 mg 10 5,418 54,180
Cefadroxil 10 1,600 16,000
Omeprazol 10 1,346 13,460
Ossoral 30 1,203 36,090
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
tFRAKTUR KL
§
ea
Nama Dokter: nm
……………………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
tp
Nama Pelaksana
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR MANDIBULA OPERATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR MANDIBULA OPERATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q gigi 1 30,000 30,000
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Rontgen Scheidel 1 90,000 90,000
Rontgen TMJ Kanan dan Kiri 1 125,000 125,000
Tindakan:
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q Xilocain gel 1
17,500 17,500
q Kateter Foley 1
45,375 45,375
q Urin bag 1
8,319 8,319
q NaCL per cc 50
300 15,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Archbar 100 360 36,000
q Ligature Wire 2 15,114 30,228
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Masker 2 1,452 2,904
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
SGOT, SGPT 1 70000 70000
Ureum, kreatinin 1 70000 70000
Bleeding time, clothing time 1 16000 16000
Rontgen Sceidel (AP/Lat) 1 0
EKG 1 50000 50000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
Akomodasi 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Remopain inj 6
1,856 11,136
q Gastridin inj 9
21,244 191,196
q Cefotriaxon inj 6
13,262 79,572
q Cairan D51/2 9 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 21 2,420 50,820
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Pemasangan Infus 1 35,000 35,000
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Pemeriksaan dokter spesialis 4 60000 240,000
Tindakan medis sedang 2 150000 300,000
Alat dan bahan habis Pakai 2 25000 50,000
Traumasik 50 mg 40 5418 216,720
Cefadroxil 40 1600 64,000
Omeprazol 40 1346 53,840
Rontgen Scheidel (AP/Lat) 1 90000 90,000
Betadine kumur 8 18150 145,200
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR MAN
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000
90,000 90,000 90,000
50,000 50,000 90,000
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
750,000
90,000
90,000
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR MANDIBULA KONSERVATIF
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR MANDIBULA KONSERVATIF
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q gigi 1 30,000 30,000
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Pemasangan IMF 1 250,000 250,000
Pencabutan (pada kasus frakture
150,000
dental) 0
Ekstirpasi Pulpa (Pengangkatan
150,000
pulpa) 0
Jarum ekstirpasi 150,000 0
1
q Antibiotik
12,891 12,891
q Ketorolak inj 1
16,706 16,706
q Ondancentron 1
11,000 11,000
q NaCL per cc 50
300 15,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Archbar 100 360 36,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Masker 2 1,452 2,904
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Operasi
Jasa Operator 0
bedah)
0
Sewa OK 0
BHP 0
Obat Anestesi 0
Akomodasi 1 1 1 352,500 1,057,500
q Visite 1 1 1 60,000 180,000
q Remopain inj 6
1,856 11,136
q Gastridin inj 9
21,244 191,196
q Cefotriaxon inj 6
13,262 79,572
q Cairan D51/2 9 11,935 107,415
q Spuit 3 cc 21 2,420 50,820
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 40 5418 216,720
Omeprazol 40 1346 53,840
Rontgen Scheidel (AP/Lat) 1 90000 90,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR MAN
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
0
- 0
- 0
25,000
0
166,667 0
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR MAXILLA
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR MAXILLA
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q gigi 1 30,000 30,000
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Rontgen Panoramic 1 150,000 150,000
Tindakan:
Pemasangan IMF 1 250,000 250,000
q Oksigen 6
16,500 99,000
q Antibiotik 1
(ceftriaxone/cefotaxim) 12,891 12,891
q Ketorolak/Tramadol 1 16,706 16,706
q Blocker/Anti vomitus 1
11,000
(ondancentron 11,000
q NaCL per cc 50
300 15,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Archbar 100 360 36,000
q Spuit 1 cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 2 6,278 12,556
q Urin bag 1 8,319 8,319
q Saflon 50 300 15,000
q Masker 2 1,452 2,904
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
Jasa Asisten Operator dan Instrumen

450,000
(10% dari jasa dokter bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
Jasa Asisten anestesi (10% dari jasa
180,000
dokter anestesi) 1 180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
Akomodasi 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
q Tradosik inj 15
17,690 265,350
q Nonflamin 30 4,208 126,240
q Gastridin inj 10
21,244 212,440
q Cefotaxim inj 10
14,438 144,380
q Cairan D51/2 15 11,935 179,025
q Ossoral 5
1,203 6,015
q Spuit 3 cc 35 2,420 84,700
q Handschoon 10 1,161 11,610
q Kassa 5 3,500 17,500
q sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ Aff kateter 1 35,000 35,000
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
tindakan
q Jalan PWB dengan crutches
q Luka jangan basah

q Kontrol 1 minggu setelah
operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Tindakan medis kecil 4 30000 120,000
Traumasik 50 mg 40 5418 216,720
Nonflamin 60 4208 252,480
Omeprazol 40 1346 53,840
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… P
t
FRAKTUR MAX
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
ya
e
…………r …………
Operasi: -
t
a
§
K
o
m Operasi: -
Nama Pelaksana p
……………………
l
Verifikasi: i
k
……………………….
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR DENTAL
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR DENTAL
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q gigi 1 30,000 30,000
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Rontgen Dental 1 90,000 90,000
Tindakan:
Pemasangan IV Line 35,000 0
Pemasangan IDW 1 250,000 250,000
Pencabutan (pada kasus frakture 1
150,000
dental) 150,000
Ekstirpasi Pulpa (Pengangkatan 1
150,000
pulpa) 150,000
Jarum ekstirpasi 2 150,000 300,000
q NaCL per cc 50
300 15,000
q Lidocain 2 1,245 2,490
q Infus Set 1 15,125
q Cairan Infus 1 13,651
q BHP Infus 1 7,000
q Archbar 100 360 36,000
q Spuit 3 cc 1 2,420 2,420
q Saflon 50 300 15,000
q Masker 2 1,452 2,904
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Pemeriksaan darah lengkap
Operasi Sedang
Jasa Operator 1 3,500,000 3,500,000
bedah)
1 350,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
140,000
BHP 1 287,500 287,500
Obat Anestesi 1 1,963,333 1,963,333
Akomodasi 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
q Tradosik inj 15
17,690 265,350
q Nonflamin 30 4,208 126,240
q Gastridin inj 10
21,244 212,440
q Cefotaxim inj 10
14,438 144,380
q Cairan D51/2 15 11,935 179,025
q Ossoral 5
1,203 6,015
q Spuit 3 cc 35 2,420 84,700
q Handschoon 10 1,161 11,610
q Kassa 5 3,500 17,500
q sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Rontgen Dental 1 90,000 90,000
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 30 5418 162,540
Nonflamin 45 4208 189,360
Omeprazol 30 1346 40,380
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
…………………… tP
FRAKTUR
§ DEN
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
tp
Nama Pelaksana
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR DENTOALVEOLAR
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR DENTOALVEOLAR
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q gigi 1 30,000 30,000
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Pemasangan IDW 1 250,000 250,000
q Lidocain 4 1,245 4,980
q NaCL per cc 50
300 15,000
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Archbar 100 360 36,000
q Spuit 3 cc 1 2,420 2,420
q Saflon 50 300 15,000
q Masker 2 1,452 2,904
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Operasi Besar
Jasa Operator 1 4,500,000 4,500,000
bedah)
1 450,000
Sewa OK 1 500,000 500,000
180,000
BHP 1 362,500 362,500
Obat Anestesi 1 2,476,667 2,476,667
Akomodasi 1 1 1 1 1 352,500 1,762,500
q Visite 1 1 1 1 1 60,000 300,000
q Tradosik inj 15
17,690 265,350
q Nonflamin 30 4,208 126,240
q Gastridin inj 10
21,244 212,440
q Cefotaxim inj 10
14,438 144,380
q Cairan D51/2 15 11,935 179,025
q Ossoral 5
1,203 6,015
q Spuit 3 cc 35 2,420 84,700
q Handschoon 10 1,161 11,610
q Kassa 5 3,500 17,500
q sofratulle 1 33,000 33,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
§ WT 2 35,000 70,000

Nutrisi: MB/TKTP
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 40 5418 216,720
Nonflamin 60 4208 252,480
Omeprazol 40 1346 53,840
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P -765,971
…………………… §t
FRAKTUR DE
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
- 0
500,000
500,000
- 0
- 0
25,000
25,000
166,667 166,667
NAMA PENYAKIT : FRAKTUR NASAL
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
…………..
……………….cm
kg
R. Rawat
Tgl/JamTgl/Jam
masuk:
Lama
keluar:
Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….
…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama FRAKTUR NASAL
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Kardiologi
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
q Antibiotik 1
q H2 Blocker/Anti 1
11,000
vomitus (ondancentron) 11,000
q Oksigen 6 16,500 99,000
q Anti Tetanus Serum 1
124,781
(ATS) 124,781
q Tetanus Toxoid 1 16,335 16,335
q Spuit 1cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Gips (+padding 3
1 40,000
inchi) 40,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Rontgen Nasal 1 100,000 100,000
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
Akomodasi 1 352,500 352,500
q Visite 1 60,000 60,000
q Ketorolak inj 3
16,706 50,118
q Gastridin inj 2
21,244 42,488
q Cefotaxim inj 2
14,438 28,876
q Ossoral 2
1,203 2,406
q Spuit 3 cc 7 2,420 16,940
q Kassa 2 3,500 7,000
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 18 4,208 75,744
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Rontgen Nasal 1 100,000 100,000

Nutrisi: MB/TKTP ………..
TP TP KTP KTP KTP
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
(+) / (+) / (+) /

§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
(+) / (+) / (+) /
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

(-) (-) (-)
(+) / (+) / (+) /

§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-)
(-) (-) (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Kamaflam 15 1238 18,570
Traumasik 50 mg 15 5418 81,270
Omeprazol 10 1346 13,460
Rontgen Nasal 1 100,000 100,000
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
§ Kode
§
10
U
P
…………………… §t
FRAKTUR NA
ea
Nama Dokter: nm
………… …………
yK
a
eo
………… rm …………
Operasi: -
Nama Pelaksana tp
………… al …………
Verifikasi: i
………………………. k
……………………….
a
…………………… s
i
NAMA PENYAKIT : CEDERA KEPALA BERAT (GCS 3-8)
Umur:Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nama Pasien:
………………...tahun
………….. ……………….cm
kg
Diagnosis Awal: Fr. Acetabulum Kode ICD 10 : …………….
Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt (hari)
Kelas:
Aktivitas Pelayanan
…………….…………….
………………. ……
Diagnosis:
§ Penyakit Utama CEDERA KEPALA BERAT (GCS 3-8)
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1
§ Pemeriksaan dokter 1
§ Konsultasi
q Kardiologi
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Pemasangan IV Line/Infus 1
Pemasangan kateter 1
Pemasangan ETT 1
q Antibiotik 1
q Ketorolak/Tramadol 1
q H2 Blocker/Anti 1
vomitus (ondancentron)
q Neuroprotektan 1
(cithicolin)
q Oksigen 6
q Abbocath 1
q Transfusion Set 1
q Xilocain gel 1
q Kateter foley 1
q Mayo 1
q ETT 1
q Urine bag 1
q Cairan Infus 1
q BHP Infus 1
q Spuit 1cc 1
q Spuit 3 cc 4
q Spuit 10 cc 1
q Kanul Oksigen 1
q Hipafix 30 cm 1
q Handschoon 2
Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap 1
Bleeding time, Clothing time 1
SGOT, SGPT 1
Ureum, kreatinin 1
CT Scan tanpa kontras 1
Rontgen Sceidel (AP/Lat) 1
EKG 1
Operasi HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13
Jasa Operator (dr spesialis) 1
bedah)
1
Sewa OK 1
BHP 1
Obat Anestesi 1
Transfusi 2
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13
Akomodasi ICU 1 1 1
Akomodasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
q Visite 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
q Antibiotik 26
q Gastridin inj 30
q Kalmethason inj 39
q Brainact inj 39
q KAEN 39
q Spuit 3 cc 173
q Handschoon 39
q Aquabidest 13
q Kassa 26
q Tradosik 39
q Traumasik 10
q Nonflamin 15
q Cefadroxil 10
q Rantin 150 mg 10
q Primperan 15
DEXTRAN 70 + 0.9 % NACL OTS 6
q Bahan Habis Pakai 13
CT Scan tanpa kontras 1
DARAH RUTIN 3
Pemasangan Infus 2
WT 7
Pelepasan IV Line 3
Aff Drain 1
Aff kateter 1
§ Administrasi Ranap 1
MB/TKT MB/TKT MB/TKT

Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP
P P P
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)

Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Pemeriksaan dokter spesialis 4
Tindakan medis kecil 4
Alat dan bahan habis Pakai 4
Traumasik 50 mg 40
Nonflamin 60
Cefadroxil 40
Omeprazol 40
CT Scan 1
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Jumlah Biaya
Kode
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Jenis Tindakan:
ICD 10
§
§U
ta
P CEDERA KEPALA BER
……………………
em
Nama Dokter: na
§y ……………… ……………
K
er
ota ……………………………
Operasi: -
m
Nama Pelaksana
pl ……………………………
ik
Verifikasi: a
……………………….
si ……………………….
……………………
ASEMIX
…………... 2013
AT (GCS 3-8)
Nomor Rekam Medis:
Rencana rawat : 6 hari

Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
352500
Pulang
10,000 10,000
30,000 30,000
35,000 35,000
35,000 35,000
50,000 50,000
12,891 12,891
16,706 16,706
11,000
11,000
9,168
9,168
16,500 99,000
24,200 24,200
27,720 27,720
17,500 17,500
45,375 45,375
38,280 38,280
72,600 72,600
8,319 8,319
13,651 13,651
7,000 7,000
3,146 3,146
2,420 9,680
6,278 6,278
17,998 17,998
5,000 5,000
1,161 2,322
65,000 65,000
16,000 16,000
70,000 70,000
70,000 70,000
750,000 750,000 750,000 750,000
90,000 90,000 90,000 90,000
50,000 50,000 90,000 90,000
HR 6
6,300,000 6,300,000
630,000
630,000
500,000 500,000
2,520,000 2,520,000
252,000
252,000
510,100 510,100
3,400,667 3,400,667
250,000 500,000
HR 6
1660000 4,980,000
352500 3,525,000
60,000 1,560,000
14,438 375,388
21,244 637,320
7,288 284,232
47,025 1,833,975
16,711 651,729
2,420 418,660
1,161 45,279
7,150 92,950
3,500 91,000
17,690 689,910
5,418 54,180
4,208 63,120
1,600 16,000
5,473 54,730
1,196 17,940
87,038 522,228
30,000 390,000
750,000 750,000 750,000 750,000
55,000 165,000 750,000 2,250,000
35,000 70,000
35,000 245,000
35,000 105,000
35,000 35,000
35,000 35,000
100,000 100,000
MB/TKTP ………..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
60000 240,000
30000 120,000
25000 100,000
5418 216,720
4208 252,480
1600 64,000
1346 53,840
750000 750,000
Kode ICD 9 – CM
0
NAMA PENYAKIT : CEDERA KEPALA SEDANG (GCS 9-13)
Umur:Berat Badan:
Tinggi Badan:
………………...tahun
………….. ……………….cm
kg
Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt (hari)
Aktivitas Pelayanan
…………….…………….
………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama CEDERA KEPALA SEDANG (GCS 9-13)
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Kardiologi
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Pemasangan IV Line/Infus 1 35,000 35,000

q Antibiotik 1
q H2 Blocker/Anti 1
11,000
q Neuroprotektan 1
9,168
(cithicolin) 9,168
q Oksigen 6 16,500 99,000
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
Pemeriksaan darah rutin ( HB. HT,
Tromb, Leu) 0
Bleeding time, Clothing time 0
SGOT, SGPT 0
Ureum, kreatinin 0
Rontgen Sceidel (AP/Lat) 1 90,000 90,000
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
Akomodasi 1 1 1 1 1 1 1 352,500 2,467,500
q Visite 1 1 1 1 1 1 1 60,000 420,000
q Antibiotik 14
q Gastridin inj 14
21,244 297,416
q Brainact inj 21
47,025 987,525
q KAEN 21
16,711 350,931
q Spuit 3 cc 70 2,420 169,400
q Handschoon 21 1,161 24,381
q Kassa 7 3,500 24,500
q Tradosik 21 17,690 371,490
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Cefadroxil 10 1,600 16,000
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
q Primperan 15 1,196 17,940
DEXTRAN 70 + 0.9 % NACL OTS 3 87,038 261,114
Pemasangan Infus 1
35,000 35,000
Pelepasan IV Line 2
35,000 70,000
MB/TKT MB/TKT MB/TKT

Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..
P P P
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Nonflamin 20 4,208 84,160
Omeprazol 20 1346 26,920
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Kode
Nama Perawat: Diagnosis
§ Akhir: Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
ICD 10
§U
ta
P
…………………… CEDERA KEPALA SE
m
e
Nama Dokter: na
§y ……………… ……………
K
er
ota ……………… ……………
Operasi: -
m
Nama Pelaksana
pl ……………… ……………
ik
Verifikasi: a
……………………….
si ……………………….
……………………
NAMA PENYAKIT : CEDERA KEPALA RINGAN (GCS 14-15)
………………...tahun
…………..……………….cm
kg
Tgl/Jam keluar:
Aktivitas Pelayanan
…………….……………. ………………. …… 352500
Diagnosis:
§ Penyakit Utama CEDERA KEPALA RINGAN (GCS 14-15)
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Kardiologi
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Pemasangan IV Line/Infus 1 35,000 35,000

q Antibiotik 1
q H2 Blocker/Anti 1
11,000
q Neuroprotektan 1
9,168
(cithicolin) 9,168
q Oksigen 1 16,500 16,500
q Abbocath 1 24,200 24,200
q Infus Set 1 15,125 15,125
q BHP Infus 1 7,000 7,000
q Spuit 1cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 10 cc 1 6,278 6,278
Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin ( HB. HT,
1 55,000
Tromb, Leu) 55,000
Bleeding time, Clothing time
SGOT, SGPT
Ureum, kreatinin
Rawat Inap HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6
Akomodasi 1 1 705,000
q Visite 1 1 60,000 120,000
q Cefotaxim inj 4
14,438 57,752
q Gastridin inj 4
21,244 84,976
q Brainact inj 6
47,025 282,150
q KAEN 6
16,711 100,266
q Spuit 3 cc 16 2,420 38,720
q Kassa 3 3,500 10,500
q Traumasik 10 5,418 54,180
q Nonflamin 15 4,208 63,120
q Rantin 150 mg 10 5,473 54,730
Pelepasan IV Line 1 35000 35,000
Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Traumasik 50 mg 15 5418 81,270
Omeprazol 15 1346 20,190
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Nama Perawat: Diagnosis
§ Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
§U
ta
P CEDERA KEPALA RINGAN
……………………
m
e
Nama Dokter: na
§y ……………… ……………………
K
er
ota ………………
……………………
Operasi: -
m
Nama Pelaksana
pl ………………
……………………
ik
Verifikasi: a
……………………….
si ……………………….
……………………
NAMA PENYAKIT : VULNUS LACERATUM KECIL
………………...tahun
………….. ……………….cm
kg
Diagnosis Awal: VULNUS LACERATUM KECIL Kode ICD 10 : ……………. Rencana rawat : 6 hari
Tgl/Jam keluar:
Aktivitas Pelayanan
…………….…………….………………. ……
Kamar HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6
0
Diagnosis:
§ Penyakit Utama VULNUS LACERATUM KECIL
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Anastesi
q Kardiologi
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
q Jasa Medis WTH + 1
Hecting 50,000 50,000
q Antibiotik
(ceftriaxone/cefotaxim) 0
q Lidocain 1
1,245 1,245
124,781
(ATS) 124,781
q Spuit 1cc 1 3,146 3,146
q Spuit 3 cc 3 2,420 7,260
q Spuit 5 cc 1 3,993 3,993
q H2O2 3% 50 300 15,000
q Saflon 50 300 15,000
q Handschoon Steril 2 3,000 6,000
q Sofratulle 20 cm 1 22,000 11,000
q Hipafix 30 cm 1 5,000 5,000
q Vicryl 4/0 - 3/0 1 85,000 85,000
Nutrisi: MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..
Mobilisasi: 0
Bed rest (+) / (-) 0
Duduk dibantu (+) / (-) 0
Duduk mandiri (+) / (-) 0
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
Pemeriksaan dokter umum 2 30000 60,000
mefinal 15 1,258 18,870
cefadroxil 10 1600 16,000
Jumlah Biaya
599,380
Kode ICD
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
10
§
U
§t
a
m
P
…………………… ae VULNUS LACERATUM
n
Nama Dokter:
y ……………………………
e
r ……………………………
t Operasi: -
a
K Operasi: -
o
m
p
Nama Pelaksana
l
i
k
a ……………………………
Verifikasi: s
……………………….
……………………….
……………………
NAMA PENYAKIT : VULNUS LACERATUM SEDANG
………………...tahun ………….. kg
……………….cm
Diagnosis Awal: VULNUS LACERATUM SEDANG Kode ICD 10 : ……………. Rencana rawat : 6 hari
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. ……
0
Diagnosis:
§ Penyakit Utama VULNUS LACERATUM KECIL
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Anastesi
q Kardiologi
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Hecting 50,000 100,000
q Antibiotik 1
q Lidocain 2
1,245 2,490
q Oksigen 1
16,500 16,500
124,781
(ATS) 124,781
q Spuit 1cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 4 2,420 9,680
q Spuit 5 cc 2 3,993 7,986
q Betadine 100 75 7,500
q H2O2 3% 50 300 15,000
q Saflon 50 300 15,000
q Sofratulle 20 cm 1 22,000 22,000
q Hipafix 30 cm 2 5,000 10,000
q Vicryl 4/0 - 3/0 1 85,000 85,000
Mobilisasi: 0
Bed rest (+) / (-) 0
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
mefinal 15 1,258 18,870
Jumlah Biaya
716,325
§
Uta
…………………… ma VULNUS LACERATUM SEDANG
§
Pen
Nama Dokter:
yert …………………………………….
a
……………………………………. Operasi: -
§
Kom
Nama Pelaksana
plika
si …………………………………….
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
NAMA PENYAKIT : VULNUS LACERATUM BESAR
………………...tahun ………….. kg
……………….cm
Diagnosis Awal: VULNUS LACERATUM BESAR Kode ICD 10 : ……………. Rencana rawat : 6 hari
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. ……
0
Diagnosis:
§ Penyakit Utama VULNUS LACERATUM BESAR
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pendaftaran 1 10,000 10,000
§ Konsultasi
q Anastesi
q Kardiologi
q Pulmonologi
q Penyakit Dalam
Tindakan:
Hecting 50,000 150,000
q Antibiotik 1
q Lidocain 4
1,245 4,980
q Oksigen 1
16,500 16,500
124,781
(ATS) 124,781
q Spuit 1cc 2 3,146 6,292
q Spuit 3 cc 6 2,420 14,520
q Spuit 5 cc 2 3,993 7,986
q Betadine 150 75 11,250
q H2O2 3% 75 300 22,500
q Saflon 75 300 22,500
q Sofratulle 20 cm 2 22,000 44,000
q Hipafix 30 cm 3 5,000 15,000
q Vicryl 4/0 - 3/0 2 85,000 170,000
Mobilisasi: 0
Bed rest (+) / (-) 0
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

tindakan
q Jalan PWB dengan

crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
KONTROL PASCA RAWAT

INAP/EMERGENSI
mefinal 20 1,258 25,160
Jumlah Biaya
1,018,695
§
Uta
…………………… ma VULNUS LACERATUM SEDANG
§
Pen
Nama Dokter:
yert …………………………………….
a
……………………………………. Operasi: -
§
Kom
Nama Pelaksana
plika
si …………………………………….
Verifikasi:
……………………….
……………………….
……………………
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CAS
SMF ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI RS ……………
NAMA PENYAKIT : Achilles Tendinopat
Umur: Berat Badan:
Nama Pasien:
………………...tahun ………….. kg
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. 6 hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4
Operasi
Diagnosis:
§ Penyakit Utama Achilles Tendinopathy
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Konsultasi
q Anastesi (+) / (-)
q Kardiologi (+) / (-)
q Pulmonologi (+) / (-)
q Penyakit Dalam (+) / (-)
q Hb, Leu, Hct,

(+) / (-)
Trombosit
q PT/aPTT (+) / (-)
q AST/ALT (+) / (-)
q Urea/Cr (+) / (-)
q GDS (+) / (-)
q Na,K,Cl (+) / (-)
q X-ray Thorax AP,
(+) / (-)
Ankle AP/Lat/
q MRI (+) / (-)
Tindakan:
q Operasi debridemen
/ augmentasi suture
(+) / (-) (+) / (-)
anchor / tendon
transfer
q Off IV line, pasang
venflon
q Rawat luka
q Physical therapy (+) / (-) (+) / (-)
Obat obatan:
q IVFD RL (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
q Ceftriaxone 2 x 1
gram (+) / (-) (+) / (-)
q Ketorolak 3 x 30 mg
q Cefixime 2 x 100 mg
tablet
q As. Mefenamat 3 x
500mg tablet

Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Berdiri dan jalan dgn alat bantu
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan tentang penyakit
dan tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Ti
…………………… § Utama Achilles tendinopathy

Nama Dokter: § Penyerta ………………………. ……………………….
………………………. ………………………. Operasi: debridemen / augmenta

Nama Pelaksana § Komplikasi ………………………. ……………………….
Verifikasi:
………………………. ……………………….
……………………
S DAN SISTEM DRGs CASEMIX
UMATOLOGI RS …………………... 2013
IT : Achilles Tendinopathy
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………….cm
……. Rencana rawat : 6 hari
…… …………. ……
HR 5 HR 6
Pulang
(+) / (-) (+) / (-) ………..
………..
………..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
MB/TKTP MB/TKTP ………..
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
Operasi: debridemen / augmentasi suture anchor / tendon transfer

NAMA PENYAKIT : Injury of Lateral Ankle Liga
Umur: Berat Badan:
Nama Pasien:
………………...tahun ………….. kg
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. 6 hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4
Operasi
Diagnosis:
§ Penyakit Utama LCL Injury
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Konsultasi
q Hb, Leu, Hct,

(+) / (-)
Trombosit
q PT/aPTT (+) / (-)
q AST/ALT (+) / (-)
q Urea/Cr (+) / (-)
q GDS (+) / (-)
q Na,K,Cl (+) / (-)
q X-ray Thorax AP,
(+) / (-)
Ankle AP/Lat/Mortise
q MRIFoot & Ankle (+) / (-)
Tindakan:
q Operasi Repait /
(+) / (-) (+) / (-)
Suture Anchor
venflon
q Rawat luka
Obat obatan:
q IVFD RL (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
q Ceftriaxone 2 x 1
gram (+) / (-) (+) / (-)
tablet
q As. Mefenamat 3 x
500mg tablet

Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
dan tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
…………………… § Utama LCL Injury

………………………. ………………………. Operasi: Repair

Verifikasi:
………………………. ……………………….
……………………
UMATOLOGI RS …………………... 2013
ry of Lateral Ankle Ligament Ankle
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………….cm
…… …………. ……
HR 5 HR 6
Pulang
(+) / (-) (+) / (-) ………..
………..
………..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah Biaya
Operasi: Repair / suture anchor

NAMA PENYAKIT : Brachymetatarsia
Umur: Berat Badan:
Nama Pasien:
………………...tahun ………….. kg
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. 6 hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4
Operasi
Diagnosis:
§ Penyakit Utama Brachymetatarsia
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Konsultasi
q Hb, Leu, Hct,

(+) / (-)
Trombosit
q PT/aPTT (+) / (-)
q AST/ALT (+) / (-)
q Urea/Cr (+) / (-)
q GDS (+) / (-)
q Na,K,Cl (+) / (-)
q X-ray Thorax AP,
(+) / (-)
Ankle AP/Lat/
Tindakan:
q Operasi Tendon
lengthening & Bone (+) / (-) (+) / (-)
distraction

venflon
q Rawat luka
Obat obatan:
q IVFD RL (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
q Ceftriaxone 2 x 1
gram (+) / (-) (+) / (-)
tablet
q As. Mefenamat 3 x
500mg tablet

Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
dan tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
…………………… § Utama Brachymetatarsia

………………………. ………………………. Operasi: Tendon lengthe

Verifikasi:
………………………. ……………………….
……………………
UMATOLOGI RS …………………... 2013
AKIT : Brachymetatarsia
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………….cm
…… …………. ……
HR 5 HR 6
Pulang
(+) / (-) (+) / (-) ………..
………..
………..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah Biaya
Operasi: Tendon lengthening & Bone distraction

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CA
SMF ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI RS …………
NAMA PENYAKIT : Lesser Toe Deform
Umur: Berat Badan:
Nama Pasien:
………………...tahun ………….. kg
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. 6 hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4
Operasi
Diagnosis:
§ Penyakit Utama Claw toes/hammer toes/mallet toe
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Konsultasi
q Hb, Leu, Hct,

(+) / (-)
Trombosit
q PT/aPTT (+) / (-)
q AST/ALT (+) / (-)
q Urea/Cr (+) / (-)
q GDS (+) / (-)
q Asam Urat (+) / (-)
q Na,K,Cl (+) / (-)
q X-ray Thorax AP,
(+) / (-)
Pedis AP/Lat/Oblique
Tindakan:
q Operasi Tendon
Transfer/Excision (+) / (-) (+) / (-)
Arthroplasty

venflon
q Rawat luka
Obat obatan:
q IVFD RL (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
q Ceftriaxone 2 x 1
gram (+) / (-) (+) / (-)
tablet
q As. Mefenamat 3 x
500mg tablet

Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
dan tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis T
…………………… § Utama Claw toes/hammer toes/mallet toe

………………………. ………………………. Operasi: Tendon Trans

Verifikasi:
………………………. ……………………….
……………………
DAN SISTEM DRGs CASEMIX
UMATOLOGI RS …………………... 2013
IT : Lesser Toe Deformities
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………….cm
…… …………. ……
HR 5 HR 6
Pulang
(+) / (-) (+) / (-) ………..
………..
………..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah Biaya
Operasi: Tendon Transfer/Excision Arthroplasty

NAMA PENYAKIT : Cavovarus Deform
Umur: Berat Badan:
Nama Pasien:
………………...tahun ………….. kg
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. 6 hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4
Operasi
Diagnosis:
§ Penyakit Utama Cavovarus Deformity
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Konsultasi
q Hb, Leu, Hct,

(+) / (-)
Trombosit
q PT/aPTT (+) / (-)
q AST/ALT (+) / (-)
q Urea/Cr (+) / (-)
q GDS (+) / (-)
q Na,K,Cl (+) / (-)
q X-ray Thorax AP,
(+) / (-)
q CT-Scan Foot &
Ankle
q EMG /NCV
Tindakan:
q Operasi Plantar
Fasia Release / Jones
Transfer /
Plantarflexion
osteotomi MT 1 /
Calcaneocuboid (+) / (-) (+) / (-)
fusion / Navicular
distraction / ATL / ED &
FD Lengthening /
Tendon transfer /
Arthrodesis
venflon
q Rawat luka
Obat obatan:
q IVFD RL (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
q Ceftriaxone 2 x 1
gram (+) / (-) (+) / (-)
tablet
q As. Mefenamat 3 x
500mg tablet

Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
dan tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
…………………… § Utama Cavovarus Deformity Operasi:

………………………. ……………………….
Nama Pelaksana § Komplikasi

………………………. ……………………….
Verifikasi:
………………………. ……………………….
……………………
UMATOLOGI RS …………………... 2013
KIT : Cavovarus Deformity
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………….cm
…… …………. ……
HR 5 HR 6
Pulang
(+) / (-) (+) / (-) ………..
………..
………..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah Biaya
Plantar Fasia Release / Jones Transfer /

Plantarflexion osteotomi MT 1 /
Calcaneocuboid fusion /
Navicular distraction / ATL / ED & FD Lengthening /
Tendon transfer / Arthrodesis

NAMA PENYAKIT : Charcot Ankle
Umur: Berat Badan:
Nama Pasien:
………………...tahun ………….. kg
Aktivitas Pelayanan
……………. ……………. ………………. 6 hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4
Operasi
Diagnosis:
§ Penyakit Utama Charcot Ankle
§ Komplikasi
Asessmen Klinis:
§ Konsultasi
q Hb, Leu, Hct,

(+) / (-)
Trombosit
q PT/aPTT (+) / (-)
q AST/ALT (+) / (-)
q Urea/Cr (+) / (-)
q GDS (+) / (-)
q Na,K,Cl (+) / (-)
q X-ray Thorax AP,
(+) / (-)
q CT-Scan Foot & Ankle
Tindakan:
q Operasi
Debridemen / (+) / (-) (+) / (-)
Arthrodesis
venflon
q Rawat luka
Obat obatan:
q IVFD RL (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
q Ceftriaxone 2 x 1
gram (+) / (-) (+) / (-)
tablet
q As. Mefenamat 3 x
500mg tablet

Mobilisasi:
Bed rest (+) / (-)
Hasil (Outcome):
§ Tanda vital (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Luka jahitan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

§ Rembesan
§ Gangguan NVD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Tanda infeksi (+) / (-) (+) / (-)
§ Nerve Palsy (+) / (-) (+) / (-)
§ Thrombosis vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
dan tindakan
q Jalan PWB dengan
crutches
q Luka jangan basah
q Kontrol 1 minggu
setelah operasi.
Varians:
(+) / (-)
Radiologi (C-arm)
…………………… § Utama Charcot Ankle

………………………. ………………………. Operasi: Debride

Verifikasi:
………………………. ……………………….
……………………
UMATOLOGI RS …………………... 2013
YAKIT : Charcot Ankle
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………….cm
…… …………. ……
HR 5 HR 6
Pulang
(+) / (-) (+) / (-) ………..
………..
………..
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Jumlah Biaya
Operasi: Debridemen / Arthrodesis

Clinical Pathway

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Clinical Pathway

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI RS …………………... 2013

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Berdiri dan jalan dgn alat bantu (+) / (-)

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Berdiri dan jalan dgn alat bantu (+) / (-)

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Berdiri dan jalan dgn alat bantu (+) / (-)

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Berdiri dan jalan dgn alat bantu (+) / (-)

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT

Penjelasan tentang penyakit dan

q Jalan PWB dengan

KONTROL PASCA RAWAT