Siloam Hospitals Palangka Raya

Jl. RTA MILONO KM. 4 No. 4 Langkah Kec. Pahandut

Palangka raya Telp. (0536) 80646

INVOICE
Invoive No :OIV2303070050
RegistrationNo/MR:RPA2303070050/01-11-00-82
NameAddress :ALEK SANDRI Invoice Date :19-Mar-2024 12:00
PatientTypePrim :JL.MENTENG 22 NO. 15 Registration Date :19-Mar-2024 17:45
aryDoctor :PRIVATE
:Dr.dr.Yusak MangarabTua Siahaan,Sp.S(K)
No Name Description Qty UOM Amount Disc Patient

CONSULTATIONANDVISIT
1 OPOCONSULTATIONI_3 Dr.dr.Yusak Mangara Tua Siahaan,Sp.S(K) 1 250.000 0 250.000

LABORATORY
2 CT-SCAN MRI Dr.dr.Yusak Mangara Tua Siahaan,Sp.S(K) 1 1.280.000 1.280.000
0

DRUGS

3 CARDIPRIN100MG PHARMACYOPD2NDFL 1 TAB 0

100.000 100.000
4 CANDERIN PHARMACYOPD2NDFL 1 TAB 80.000 0 80.000
5 16MGBIONERV PHARMACYOPD2NDFLPH 1 TAB 125.000 0 125.000
6 FELDENE25GRAMGEL ARMACY OPD2NDFL 1 TAB 105.000 0 105.000
7 CAL-95FCCAPLET PHARMACYOPD2NDFL 1 TAB 50.000 0 50.000

SUB TOTAL: 1.990.000 0

ADMIN CHARGE: 65.000
ROUNDING : 0
TOTAL: 2.055.000
PAYMENT: 2.055.000
BALANCE : 0

INWORDSPATIENT: Dua juta lima puluh lima ribu rupiah

PATIENTRECEIPT/KUITANSI:
Type Date Payment Mode Account No AccountName Description Cashier Patient
Payment 07/03/23 Cash Cash EDYSUWARJO 2.055.000

2.055.000
TOTAL:
- PTSiloam International Hospitals Tbk NPWP :01.788.139.2.054.000
- Invoice ini berlaku sebagai faktur Pajak sesuai dengan Peraturan
CASHIER
Direktur Jendral PajakNo.27/PH/2011.Tanggal19September2011
- Harga BKP Sudah Termasuk Pajak PertambahanNilai
- Resevasi Rawat Jalan Call Center 1500181(Sen-Sabtu07.00-22.00)
- Klinik Hari Mingg (Sunday Clinic) 08.00-12.00
- Beberapa Klinik Spesialis kami buka hingga pkl24.00(Senin-Jumat)
- Emergency Ambulance 24 hours service 1500 911
- Hasil Radiologi dalam bentukCD
EDYSUWARJO

Invoice ini merupakan bukti pembayaran yangnsah PIN1611.32/3

Printedon 19-Mar-2024 17.45 byEdySuwarjo
1/1
8230219