Template RBA 2018 KUA PPAS Bidang BPKAD Perubahan

ESTIMASI PENDAPATAN PUSKESMAS .....................................
TAHUN 2017
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
NO. UNIT LAYANAN TARIF PENDAPATAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
A. LAYANAN RAWAT JALAN
1. Pengujian Kesehatan (Keuring)
a. Melanjutkan Pendidikan 78 91 66 66 5,000 330,000
b. Melamar Pekerjaan 0 10,000 0
c. Pemeriksaan status kesehatan haji 0 100,000 0
d. Mengikuti asuransi 0 20,000 0
e. Pemeriksaan Calon Pegawai Negeri Sipil 0 50,000 0
f. Pemeriksaan / test kebugaran 0 20,000 0
g. Test Buta Warna 0 5,000 0
2. Klinik Gigi 0
a. Penambalan Sementara untuk 1 gigi 0 25,000 0
b. Penambalan Permanen untuk 1 gigi 0 40,000 0
c. Perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi 0 20,000 0
d. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi topikal 0 20,000 0
e. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi injeksi 0 25,000 0
f. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit 25 30 12 9 30,000 270,000
g. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit 0 75,000 0
h. Pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) 0 100,000 0
i. Tumpatan Tetap dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permukaan 0 75,000 0
j. Perawatan Eksisi Mukokel 0 100,000 0
k. Operculectomy/gingivectomy 0 100,000 0
l. Alveolectomy 0 100,000 0
m.Fluoridasi/topical application 0 15,000 0
n. Pembersihan karang gigi untuk setiap¼ bagian rahang (8 gigi) (Ultra Sonic Scaler) 0 30,000 0
o. Pramedikasi 0 7,500 0
p. Tindakan Lain 0 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
3. Klinik KIA 0
a. Pemasangan IUD 0 100,000 0
b. Pencabutan IUD 0 100,000 0
c. Kontrol IUD 0 20,000 0
d. Pemasangan implant 0 100,000 0
e Pencabutan implant 0 100,000 0
f. Pengambilan Spesimen Pap Smear 0 15,000 0
g. Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam) 0 15,000 0
h. Pijat Bayi 0 15,000 0
i Tindik telinga 0 10,000 0
4 Kapitasi JKN 10,500 10,600 10,600 10,666 3,250 415,974,000
B. PONED
1. Persalinan 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 3 10 12 17 600,000 10,200,000
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 750,000 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 4 19 8 14 1,000,000 14,000,000
2. Plasenta Manual 0 175,000 0
3. Eksplorasi Sisa Plasenta 0 75,000 0
4. Kompresi Bimanual Internal / Eksternal 0 200,000 0
5. Paket Penanganan Asfiksia 0 300,000 0
6. Pemeriksaan dalam (toucher) 0 20,000 0
7. Persalinan dengan BPJS 0 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 12 12 8 6 600,000 3,600,000
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 600,000 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 11 11 18 20 750,000 15,000,000
8 Memandikan bayi 0 15,000 0
9 JKN Klaim Bidan Jejaring 0 600,000 0
C. UGD
1 Suntikan 0 5,000 0
2 Pemasangan infus 0 20,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
3 Visite 0 25,000 0
4 Pemasangan kateter kandung kemih 0 30,000 0
5 Pelepasan kateter kandung kemih 0 20,000 0
6 Perawatan luka ringan 19 10 19 16 10,000 160,000
7 Perawatan luka berat 22 11 4 4 30,000 120,000
8 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 25 15 8 8 20,000 160,000
9 Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah 1 1 2 2 5,000 10,000
10 Sayatan (incisi/excisi) 5 1 2 2 20,000 40,000
11 Extraksi kuku kaki/tangan 0 50,000 0
12 Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi 1 1 2 2 25,000 50,000
13 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga) 4 1 1 1 25,000 25,000
14 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga) 0 25,000 0
15 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm 0 50,000 0
16 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm 0 100,000 0
17 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 0 200,000 0
18 Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 0 10,000 0
19 Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 4 4 2 1 3,000 3,000
20 Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter 0 200,000 0
21 Sonden hidung (NGT) 0 40,000 0
22 Bilas lambung 0 15,000 0
23 Lavement 0 20,000 0
24 Memandikan anak 0 10,000 0
25 Memandikan dewasa 0 12,000 0
26 Resusitasi jantung dan paru (RJP) 0 100,000 0
27 Tampon hidung 0 15,000 0
28 Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai 0 40,000 0
29 Nebulisasi 0 50,000 0
30 Pelayanan perawatan rumah (Home Care) tidak termasuk obat, BMPH, pemeriksaan 0 0
a. Sampai dengan radius 3km 0 30,000 0
b. Lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km 0 10,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
31 Pemeriksaan Visum Et Repertum Pro Justica untuk pemeriksaan luar 0 50,000 0
D. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium 0
a. Pemeriksaan Darah 0
1) Hematologi 0
a) Hematokrit 0 5,000 0
b) Leukosit (hitung jumlah) 0 5,000 0
c) Trombosit (hitung jumlah) 0 5,000 0
d) Hitung jenis leukosit 0 5,000 0
e) Jumlah eritrosit 0 5,000 0
f) Laju endap darah 0 5,000 0
g) Hemoglobin 0 5,000 0
h) Retraksi bekuan 0 8,000 0
i) Waktu pendarahan (BT) 0 7,000 0
j) Waktu pembekuan (CT) 0 7,000 0
k) Paket Hematologi rutin 0 45,000 0
l) Paket Hematologi Lengkap 0 50,000 0
2) Kimia Klinik 0 0
a) Albumin 0 16,500 0
b) Gamma GT 0 32,000 0
c) Phosphatase alkali 0 22,000 0
d) Protein total 0 12,000 0
e) SGOT 0 15,000 0
f) SGPT 0 15,000 0
g) Asam urat 0 15,000 0
h) Kreatinin 0 15,000 0
i) Ureum 0 15,000 0
j) Kolestrol total 0 15,000 0
k) Kolestrol HDL 0 20,000 0
l) Kolestrol LDL 0 20,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
m) Trigliserid 0 30,000 0
n) Paket lemak 0 75,000 0
o) Glukosa 0 15,000 0
3) Urinalis 0 0
a) Makroskopis 0 0
(1). Warna / kejernihan 0 3,500 0
(2). Berat Jenis (BJ) 0 3,500 0
(3). PH 0 3,500 0
b) Mikroskopis 0 0
Sedimen 0 9,000 0
c) Urine Kimiawi 0 0
(1). Keton 0 5,500 0
(2). Bilirubin 0 5,500 0
(3). Glukosa 0 7,000 0
(4). Protein 0 5,500 0
(5). Urobilinogen 0 5,500 0
(6). Paket pemeriksaan urine rutin 0 15,000 0
(7). Tes kehamilan 0 12,000 0
4) Tinja 0 0
a) Warna, lendir, darah 0 11,000 0
b) Darah samar 0 25,000 0
c) Sisa pencernaan 0 11,000 0
d) Telur cacing 0 14,500 0
e) Amuba 0 14,500 0
b. Toksikologi 0 0
1) Amphetamine 0 25,000 0
2) THC 0 25,000 0
3) Morfin 0 25,000 0
4) Benzodiazepin 0 25,000 0
5) Metampetamin 0 25,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
6) Barbiture 0 25,000 0
7) Coccain 0 25,000 0
8) Paket screening narkoba 0 115,000 0
c. Mikrobiologi 0 0
1) BTA (mycobacterium tuberculose) 0 12,000 0
2) BTA (mycobacterium leprae) 0 12,000 0
3) Mycotek TB 0 95,000 0
4) Diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) 0 11,000 0
5) Mikrofilaria 0 15,500 0
6) Parasit saluran pencernaan 0 11,000 0
7) Jamur permukaan 0 9,000 0
8) Coliform 0 30,000 0
9) E. Coli 0 30,000 0
10) Salmonella spp 0 60,500 0
11) Syphylis 0 33,000 0
12) Chikungunya 0 176,000 0
d. Imunologi 0 0
1) Golongan darah 0 5,000 0
2) Widal (thypi H, thypi O, dan parathypi AH, AO) 0 40,000 0
3) VDRL 0 18,000 0
4) HBsAg 0 30,000 0
5) Anti HCV 0 35,000 0
6) Anti HIV 0 55,000 0
7) NS1 Dengue 0 250,000 0
8) Infulenza A dan B ag 0 126,500 0
9) Malaria Pf/P.v rapid tes Ab 0 52,000 0
10) Malaria Pf/P.v rapid tes Ag 0 63,000 0
2. Pemeriksaan Foto Rontgen 0 0
a. Film besar (setiap 1 (satu) posisi) 0 0
1) Thorax 0 70,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
2) Pelvis 0 70,000 0
3) Lumbosacral 0 70,000 0
4) Abdomen 0 70,000 0
5) BNO 0 70,000 0
6) Femur 0 70,000 0
7) Cruris 0 70,000 0
b. Film kecil 0 0
1) Manus 0 75,000 0
2) Wrist Joint 0 75,000 0
3) Antebrachi 0 75,000 0
4) Elbow Joint 0 75,000 0
5) Humeri 0 75,000 0
6) Shoulder Joint 0 75,000 0
7) Clavicula 0 70,000 0
8) Scapula 0 70,000 0
9) Cranium 2 posisi 0 140,000 0
10) Thorax Anak 0 70,000 0
11) Sinus Paranasalis 2 posisi 0 70,000 0
12) Cervical 2 posisi 0 140,000 0
13) Ankle Joint 0 75,000 0
14) Pedis 0 75,000 0
c. Film gigi 0 25,000 0
3 Pemeriksaan Ultrasonographi (USG) 0 50,000 0
4 Pemeriksaan Elektrokardiographi (EKG) 0 50,000 0
5 ElektroMedis 0 0
a. Pengukuran Densitas tulang 0 60,000 0
b. Pemeriksaan Fetal Doppler 0 7,000 0
6 Pelayanan Farmasi 0 0
a. Penyediaan obat dan alat kesehatan 0 0
Penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk pembelian bahan bakar
7 0 0
minyak/BBM) dan pendamping
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
a. Pengangkutan pasien / Jenazah dengan jarak tempuh s/d 10 km 0 100,000 0
c. Jarak tempuh lebih dari 10 km di tambah 0 0
d. Pendamping tenaga dokter 0 125,000 0
e. Pendamping tenaga perawat/bidan 0 100,000 0
f. Bahan Bakar Minyak 0 0
8 Pemakaian Oksigen / tabung 0 0
a. Tabung besar 0 180,000 0
b. Tabung kecil 0 75,000 0
9 Layanan Farmasi 0 0
Jumlah Pendapatan Pelayanan 459,942,000
A Unit Kerja Sekretariat 0 0
1 Pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per org/hr) 0 0
a. Bimbingan praktek kerja lapangan ( per org/hr ) 0 0
1) Pendidikan Profesi / S2 0 10,000 0
2) D4 / S1 0 8,000 0
3) D3 0 6,000 0
4) SMA 0 5,000 0
b. Pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan) 0 25,000 0
2 Penelitian dan study banding 0 0
a. Pengambilan data untuk penelitian (per judul/peneliti) 0 0
1) S3 0 250,000 0
2) Pendidikan Profesi / S2 0 150,000 0
3) D4 / S1 0 75,000 0
4) D3 0 50,000 0
b. Pemberian data dan informasi studi banding 0 0
1) Pembekalan (per org /hari) 0 100,000 0
2) Sarana Prasarana (per orang/hari) 0 100,000 0
3 Pemeriksaan sarana pelayana kesehatan swasta 0 0
a. Apotek 0 150,000 0
b. Toko obat 0 100,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
2014 2015 2016 2017 TH. 2017
c. Klinik pratama rawat jalan (balai pengobatan) 0 100,000 0
d. Klinik pratama rawat jalan dan rawat inap 0 250,000 0
e Klinik utama/klinik spesialis rawat jalan 0 150,000 0
f. Klinik utama rawat jalan dan rawat inap (RB) 0 400,000 0
g Laboratorium klinik 0 150,000 0
h Praktek dokter umum 0 100,000 0
i Praktek dokter gigi 0 100,000 0
j Praktek dokter spesialis 0 150,000 0
k Pengobatan komplementer alternatif 0 100,000 0
l Praktek bidan 0 100,000 0
m Praktek perawat 0 100,000 0
n Praktek fisioterapi 0 100,000 0
o Toko optical 0 150,000 0
p Toko kacamata 0 100,000 0
q Pengobatan tradisonal 0 75,000 0
B Unit Kerja Penunjang 0 0
1 Pelayanan P3K pada Event per Hari 0 0
a. Operasional Ambulan 0 100,000 0
b. Jasa Medis / Dokter 0 250,000 0
c. Jasa Perawat 0 150,000 0
d. Jasa Pengemudi 0 50,000 0
e. Obat-obatan 0 100,000 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan 0
I JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN UMUM 25,368,000
II JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN JKN 434,574,000
JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN 459,942,000
ESTIMASI PENDAPATAN UPT PUSKESMAS PEMBA
TAHUN 2017
JUMLAH LAY
NO. UNIT LAYANAN
2014 2015
a. Melanjutkan Pendidikan 463 681
b. Melamar Pekerjaan 214 316
c. Pemeriksaan status kesehatan haji 80 80
d. Mengikuti asuransi
e. Pemeriksaan Calon Pegawai Negeri Sipil
f. Pemeriksaan / test kebugaran
g. Test Buta Warna 89 133
2. Klinik Gigi
a. Penambalan Sementara untuk 1 gigi 357 223
b. Penambalan Permanen untuk 1 gigi 60 52
c. Perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi 164 164
d. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi topikal 59 95
e. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi injeksi 130 165
f. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit 54 77
g. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit 6 10
h. Pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) 3 6
i. Tumpatan Tetap dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permukaan
j. Perawatan Eksisi Mukokel
k. Operculectomy/gingivectomy
l. Alveolectomy
m. Fluoridasi/topical application
n. Pembersihan karang gigi untuk setiap¼ bagian rahang (8 gigi) (Ultra Sonic Scaler) 68 46
o. Pramedikasi 1,221 1,485
p. Tindakan Lain
3. Klinik KIA
a. Pemasangan IUD 15 18
b. Pencabutan IUD
c. Kontrol IUD 342 684
d. Pemasangan implant
e Pencabutan implant
f. Pengambilan Spesimen Pap Smear
g. Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam)
h. KB Suntik 182 364
i Tindik telinga 15 30
4 Kapitasi JKN 16,244 15,488
5 Pelayanan Rawat Jalan 3,043 2,833
6 One Day Care -
B. PONED
1. Persalinan
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED - -
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED
JUMLAH LAY
NO. UNIT LAYANAN
2014 2015
2.Plasenta Manual - -
3.Eksplorasi Sisa Plasenta - -
4.Kompresi Bimanual Internal / Eksternal
5.Paket Penanganan Asfiksia
6.Pemeriksaan dalam (toucher)
7.Persalinan dengan BPJS
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 2 2
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED - -
- Plasenta Manual
- Eksplorasi Sisa Plasenta
- Kompresi Bimanual Internal / Eksternal
- Paket Penanganan Asfiksia
- Pemeriksaan dalam (toucher)
8 Memandikan bayi - -
9 JKN Klaim Bidan Jejaring
10 Incubator - -
11 Inspekulo - -
C. LAYANAN RAWAT INAP
1. Umum
a. di Kelas 3 - -
b. di Kelas 2
c. di Kelas 1
d. di VIP
2. Rawat Inap dengan BPJS
a. Hari Perawatan
3. Tindakan
a. Suntikan
b Pemasangan infus
c Visite
d. Pemasangan kateter kandung kemih
e Pelepasan kateter kandung kemih
f. Perawatan luka ringan
g. Perawatan luka berat
h. Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga)
i Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah
j Sayatan (incisi/excisi)
k Extraksi kuku kaki/tangan
l Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi
m Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga)
n Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga)
o. Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm
p Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm
q Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm
r Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga)
s Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah
t Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter
JUMLAH LAY
NO. UNIT LAYANAN
2014 2015
u Sonden hidung (NGT)
v Bilas lambung
w Lavement
x Memandikan anak
y Memandikan dewasa
z Resusitasi jantung dan paru (RJP)
aa Tampon hidung
ab Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai
ac Nebulisasi
Pelayanan perawatan rumah (Home Care) tidak termasuk obat, BMPH,
ad pemeriksaan penunjang diagnostik, perawatan full care)setiap satu kali
kunjungan
a. Sampai dengan radius 3km
b. Lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km
D. UGD
1 Pemeriksaan UGD
2 Suntikan 102 109
3 Pemasangan infus 6
4 Visite
5 Pemasangan kateter kandung kemih
6 Pelepasan kateter kandung kemih
7 Perawatan luka ringan 72 122
8 Perawatan luka berat 30 56
9 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 8 9
10 Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah 2 3
11 Sayatan (incisi/excisi) 2 3
12 Extraksi kuku kaki/tangan
13 Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi
14 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga)
15 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga)
16 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm
17 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm
18 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm
19 Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga)
20 Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 7 10
21 Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter 3 1
22 Sonden hidung (NGT)
23 Bilas lambung
24 Lavement
25 Memandikan anak
26 Memandikan dewasa
27 Resusitasi jantung dan paru (RJP)
28 Tampon hidung
29 Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai
30 Nebulisasi
31 Pemeriksaan Visum Et Repertum Pro Justica untuk pemeriksaan luar - -
E. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
JUMLAH LAY
NO. UNIT LAYANAN
2014 2015
a. Pemeriksaan Darah
1) Hematologi
a) Hematokrit
b) Leukosit (hitung jumlah)
c) Trombosit (hitung jumlah)
d) Hitung jenis leukosit
e) Jumlah eritrosit
f) Laju endap darah
g) Hemoglobin 2,142 2,859
h) Retraksi bekuan
i) Waktu pendarahan (BT)
j) Waktu pembekuan (CT)
k) Paket Hematologi rutin
l) Paket Hematologi Lengkap - -
2) Kimia Klinik
a) Albumin
b) Gamma GT
c) Phosphatase alkali
d) Protein total 937 999
e) SGOT
f) SGPT
g) Asam urat 448 594
h) Kreatinin
i) Ureum
j) Kolestrol total 362 587
k) Kolestrol HDL
l) Kolestrol LDL
m) Trigliserid
n) Paket lemak
o) Glukosa 465 574
3) Urinalis -
a) Makroskopis
(1). Warna / kejernihan
(2). Berat Jenis (BJ)
(3). PH
b) Mikroskopis
Sedimen 28 56
c) Urine Kimiawi
(1). Keton
(2). Bilirubin
(3). Glukosa
(4). Protein
(5). Urobilinogen
(6). Paket pemeriksaan urine rutin
(7). Tes kehamilan 145 201
4) Tinja
a) Warna, lendir, darah
b) Darah samar
JUMLAH LAY
NO. UNIT LAYANAN
2014 2015
c) Sisa pencernaan
d) Telur cacing
e) Amuba
b. Toksikologi
1) Amphetamine
2) THC
3) Morfin
4) Benzodiazepin
5) Metampetamin
6) Barbiture
7) Coccain
8) Paket screening narkoba
c. Mikrobiologi
1) BTA (mycobacterium tuberculose) - -
2) BTA (mycobacterium leprae)
3) Mycotek TB
4) Diplococus gram negative (neisseria gonorhoe)
5) Mikrofilaria
6) Parasit saluran pencernaan
7) Jamur permukaan
8) Coliform
9) E. Coli
10) Salmonella spp
11) Syphylis
12) Chikungunya
d. Imunologi
1) Golongan darah 333 506
2) Widal (thypi H, thypi O, dan parathypi AH, AO)
3) VDRL
4) HBsAg - -
5) Anti HCV
6) Anti HIV
7) NS1 Dengue
8) Infulenza A dan B ag
9) Malaria Pf/P.v rapid tes Ab
10) Malaria Pf/P.v rapid tes Ag
2. Pemeriksaan Foto Rontgen
a. Film besar (setiap 1 (satu) posisi)
1) Thorax
2) Pelvis
3) Lumbosacral
4) Abdomen
5) BNO
6) Femur
7) Cruris
b. Film kecil
1) Manus
2) Wrist Joint
JUMLAH LAY
NO. UNIT LAYANAN
2014 2015
3) Antebrachi
4) Elbow Joint
5) Humeri
6) Shoulder Joint
7) Clavicula
8) Scapula
9) Cranium 2 posisi
10) Thorax Anak
11) Sinus Paranasalis 2 posisi
12) Cervical 2 posisi
13) Ankle Joint
14) Pedis
c. Film gigi
3 Pemeriksaan Ultrasonographi (USG) - -
4 cetak hasil USG - -
5 Pemeriksaan Elektrokardiographi (EKG)
6 ElektroMedis
a. Pengukuran Densitas tulang
b. Pemeriksaan Fetal Doppler - -
7 Pelayanan Farmasi
a. Penyediaan obat dan alat kesehatan
Penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk pembelian bahan bakar
8
minyak/BBM) dan pendamping
a. Pengangkutan pasien / Jenazah dengan jarak tempuh s/d 10 km 24 40
c. Jarak tempuh lebih dari 10 km di tambah
d. Pendamping tenaga dokter
e. Pendamping tenaga perawat/bidan 16 22
f. Bahan Bakar Minyak
9 Pemakaian Oksigen / tabung 300
a. Tabung besar
b. Tabung kecil 6 9
10 Layanan Farmasi - -
Jumlah Pendapatan Pelayanan
A Unit Kerja Sekretariat
1 Pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per org/hr)
a. Bimbingan praktek kerja lapangan ( per org/hr )
1) Pendidikan Profesi / S2 25 40
2) D4 / S1
3) D3 186 246
4) SMA 112 128
b. Pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan)
2 Penelitian dan study banding
a. Pengambilan data untuk penelitian (per judul/peneliti)
1) S3
2) Pendidikan Profesi / S2
3) D4 / S1
4) D3
b. Pemberian data dan informasi studi banding
1) Pembekalan (per org /hari)
JUMLAH LAY
NO. UNIT LAYANAN
2014 2015
2) Sarana Prasarana (per orang/hari)
3 Pemeriksaan sarana pelayana kesehatan swasta
a. Apotek
b. Toko obat
c. Klinik pratama rawat jalan (balai pengobatan)
d. Klinik pratama rawat jalan dan rawat inap
e Klinik utama/klinik spesialis rawat jalan
f. Klinik utama rawat jalan dan rawat inap (RB)
g Laboratorium klinik
h Praktek dokter umum 1 2
i Praktek dokter gigi
j Praktek dokter spesialis
k Pengobatan komplementer alternatif
l Praktek bidan 8 8
m Praktek perawat
n Praktek fisioterapi
o Toko optical
p Toko kacamata
q Pengobatan tradisonal
B Unit Kerja Penunjang
1 Pelayanan P3K pada Event per Hari
a. Operasional Ambulan 8 10
b. Jasa Medis / Dokter 2 2
c. Jasa Perawat 6 6
d. Jasa Pengemudi 6 6
e. Obat-obatan 6 6
2 Pendapata Pustu
Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan

I JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN UMUM
II JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN JKN
JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN
T PUSKESMAS PEMBANGUNAN
UN 2017
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
TARIF PENDAPATAN
2016 2017 TH. 2017
310 312 5,000 1,560,000

906 845 10,000 8,450,000
105 98 100,000 9,800,000
20,000 -
50,000 -
105 100 20,000 2,000,000
214 214 5,000 1,070,000
-
150 142 25,000 3,550,000
156 144 40,000 5,760,000
399 314 20,000 6,280,000
53 53 20,000 1,060,000
100 100 25,000 2,500,000
91 91 30,000 2,730,000
7 11 75,000 787,500
0 100,000 -
6 9 75,000 675,000
0 100,000 -
0 100,000 -
0 100,000 -
0 15,000 -
95 65 30,000 1,950,000
215 156 7,500 1,170,000
- -
-
3 5 100,000 450,000
2 3 100,000 300,000
10 15 20,000 300,000
5 8 100,000 750,000
11 11 100,000 1,100,000
3 5 15,000 67,500
1 2 15,000 22,500
305 167 15,000 2,505,000
40 60 10,000 600,000
16,271 16,000 5,500 1,056,000,000
12,796 14,076 8,000 112,604,800
- 100,000 -
-
-
4 1 600,000 600,000
- - 750,000 -
- 1,000,000 -
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
TARIF PENDAPATAN
2016 2017 TH. 2017
- - 175,000 -
- - 75,000 -
- 200,000 -
- 300,000 -
10 10 20,000 200,000
0 -
0 600,000 -
- 600,000 -
- - 750,000 -
- 175,000 -
- 75,000 -
- 200,000 -
- 300,000 -
- 20,000 -
- - 15,000 -
- 600,000 -
- - 100,000 -
- - 15,000 -
-
- -
- - 120,000 -
- 150,000 -
175,000
- 250,000 -
- -
- 120,000 -
- 5,000 -
- 20,000 -
- 25,000 -
- 30,000 -
- 20,000 -
- 10,000 -
- 30,000 -
- 20,000 -
- 5,000 -
- 20,000 -
- 50,000 -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 50,000 -
- 100,000 -
- 200,000 -
- 10,000 -
- 3,000 -
- 200,000 -
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
TARIF PENDAPATAN
2016 2017 TH. 2017
- 40,000 -
- 15,000 -
- 20,000 -
- 10,000 -
- 12,000 -
- 100,000 -
- 15,000 -
- 40,000 -
- 50,000 -
- -
- 30,000 -
- 10,000 -
-
414 365 10,000 3,650,000
150 109 5,000 545,000
2 3 20,000 60,000
0 25,000 -
0 30,000 -
0 20,000 -
63 60 10,000 600,000
70 35 30,000 1,050,000
44 36 20,000 720,000
30 30 5,000 150,000
6 9 20,000 180,000
21 23 50,000 1,155,000
0 25,000 -
3 5 25,000 112,500
0 25,000 -
5 8 50,000 375,000
2 3 100,000 300,000
0 200,000 -
10 15 10,000 150,000
22 20 3,000 60,000
33 26 200,000 5,200,000
- 40,000 -
- 15,000 -
- 20,000 -
- 10,000 -
- 12,000 -
- 100,000 -
2 3 15,000 45,000
0 40,000 -
5 5 50,000 250,000
- - 50,000 -
-
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
TARIF PENDAPATAN
2016 2017 TH. 2017
-
-
- 5,000 -
50 348 5,000 1,740,000
47 56 5,000 282,000
0 5,000 -
0 5,000 -
13 20 5,000 97,500
1,581 1,361 5,000 6,805,000
0 8,000 -
0 7,000 -
0 7,000 -
59 0 45,000 -
- - 50,000 -
- -
- 16,500 -
- 32,000 -
- - 22,000 -
0 12,000 -
0 15,000 -
0 15,000 -
403 200 15,000 3,000,000
0 15,000 -
0 15,000 -
278 198 15,000 2,970,000
0 20,000 -
0 20,000 -
0 30,000 -
0 75,000 -
427 371 15,000 5,565,000
- -
- -
- 3,500 -
- 3,500 -
- 3,500 -
- -
54 81 9,000 729,000
0 -
0 5,500 -
0 5,500 -
373 363 7,000 2,541,000
346 346 5,500 1,903,000
0 5,500 -
7 11 15,000 157,500
108 108 12,000 1,296,000
- -
- 11,000 -
- 25,000 -
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
TARIF PENDAPATAN
2016 2017 TH. 2017
- 11,000 -
- 14,500 -
- 14,500 -
- -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 25,000 -
- 115,000 -
- -
- - 12,000 -
- 12,000 -
- 95,000 -
- 11,000 -
- 15,500 -
- 11,000 -
- 9,000 -
- 30,000 -
- 30,000 -
- 60,500 -
- 33,000 -
- 176,000 -
- -
113 113 10,000 1,130,000
571 361 40,000 14,440,000
18,000 6,498,000
- - 30,000 -
- 35,000 -
- 55,000 -
- 250,000 -
- 126,500 -
- 52,000 -
- 63,000 -
- -
- -
- 70,000 -
- 70,000 -
- 70,000 -
- 70,000 -
- 70,000 -
- 70,000 -
- 70,000 -
- -
- 75,000 -
- 75,000 -
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
TARIF PENDAPATAN
2016 2017 TH. 2017
- 75,000 -
- 75,000 -
- 75,000 -
- 75,000 -
- 70,000 -
- 70,000 -
- 140,000 -
- 70,000 -
- 70,000 -
- 140,000 -
- 75,000 -
- 75,000 -
- 25,000 -
- - 50,000 -
- - 25,000 -
85 50 60,000 3,000,000
- -
- 60,000 -
- - 7,000 -
- -
- -
- -
0 100,000 -
0 5,000 -
0 125,000 -
0 100,000 -
0 -
0 -
0 180,000 -
0 75,000 -
- - -
1,291,598,800
- -
- -
- -
0 10,000 -
0 8,000 -
13 16 6,000 1,123,000
4 0 5,000 -
- 25,000 -
- -
- -
- 250,000 -
- 150,000 -
- 75,000 -
- 50,000 -
- -
- 100,000 -
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
TARIF PENDAPATAN
2016 2017 TH. 2017
- 100,000 -
- -
- 150,000 -
- 100,000 -
- 100,000 -
- 250,000 -
- 150,000 -
- 400,000 -
- 150,000 -
- - 100,000 -
- 100,000 -
- 150,000 -
- 100,000 -
- - 100,000 -
- 100,000 -
- 100,000 -
- 150,000 -
- 100,000 -
- 75,000 -
- -
- -
1 1 100,000 1,200,000
0 250,000 -
0 150,000 -
0 50,000 -
0 100,000 -
35 40 6,550 3,144,000
220 220 8,000 21,120,000
- -
- -
kung Pelayanan 26,587,000
262,185,800
1,056,000,000
1,318,185,800
130,734,254
1,448,920,054
ESTIMASI PENDAPATAN PUSKESMAS PEMBANGUNAN
TAHUN 2018
JUMLAH LAYANA
NO. UNIT LAYANAN
2015 2016 2017

a. Melanjutkan Pendidikan 681 310 1,600
b. Melamar Pekerjaan 316 906 210
c. Pemeriksaan status kesehatan haji 80 105 106
d. Mengikuti asuransi 0 0 0
e. Pemeriksaan Calon Pegawai Negeri Sipil 0 0 0
f. Pemeriksaan / test kebugaran 0 105 69
g. Test Buta Warna 133 214 236
2. Klinik Gigi 0
a. Penambalan Sementara untuk 1 gigi 223 140 184
b. Penambalan Permanen untuk 1 gigi 52 156 149
c. Perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi 164 339 192
d. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi topikal 95 53 46
e. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi injeksi 165 100 76
f. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit 77 91 65
g. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit 10 7 4
h. Pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) 6 0 0
i. Tumpatan Tetap dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permuka 0 6 0
j. Perawatan Eksisi Mukokel 0 0 0
k. Operculectomy/gingivectomy 0 0 0
l. Alveolectomy 0 6 6
m. Fluoridasi/topical application 0 0 0
n. Pembersihan karang gigi untuk setiap¼ bagian rahang (8 gigi) (Ultra Sonic Scaler) 46 95 60
o. Pramedikasi 1485 215 160
p. Tindakan Lain 0 0 0
3. Klinik KIA 0
a. Pemasangan IUD 18 3 2
b. Pencabutan IUD 0 2 2
c. Kontrol IUD 684 10 13
d. Pemasangan implant 0 5 2
e Pencabutan implant 0 5 0
f. Pengambilan Spesimen Pap Smear 0 3 0
g. Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam) 0 1 40
h. KB Suntik 364 305 224
i Tindik telinga 30 40 26
4 Kapitasi JKN 15,488 16,271 16,882
5 Pelayanan Rawat Jalan 2,833 1,066 15,573
6 One Day Care 0 0 0
JUMLAH LAYANA
NO. UNIT LAYANAN
2015 2016 2017
B. PONED 0
1. Persalinan 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 0 4 5
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 0 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PON 0 0 0
2. Plasenta Manual 0 0 2
3. Eksplorasi Sisa Plasenta 0 0 2
4. Kompresi Bimanual Internal / Eksternal 0 0 0
5. Paket Penanganan Asfiksia 0 0 1
6. Pemeriksaan dalam (toucher) 0 10 16
7. Persalinan dengan BPJS 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 0 2 6
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 0 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PON 0 0 0
- Plasenta Manual 0 0 0
- Eksplorasi Sisa Plasenta 0 0 0
- Kompresi Bimanual Internal / Eksternal 0 0 0
- Paket Penanganan Asfiksia 0 0 0
- Pemeriksaan dalam (toucher) 0 0 0
8 Memandikan bayi 0 0 4
9 JKN Klaim Bidan Jejaring 0 0 0
C. LAYANAN RAWAT INAP 0
1. Umum 0 0 0
a. di Kelas 3 0 0 0
b. di Kelas 2 0 0 0
c. di Kelas 1 0 0 0
d. di VIP 0 0 0
2. Rawat Inap dengan BPJS 0 0 0
a. Hari Perawatan 0 0 0
3. Tindakan 0
a. Suntikan 0 0 0
b Pemasangan infus 0 0 0
c Visite 0 0 0
d. Pemasangan kateter kandung kemih 0 0 0
e Pelepasan kateter kandung kemih 0 0 0
f. Perawatan luka ringan 0 0 0
g. Perawatan luka berat 0 0 0
h. Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 0 0 0
i Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah 0 0 0
j Sayatan (incisi/excisi) 0 0 0
k Extraksi kuku kaki/tangan 0 0 0
l Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi 0 0 0
m Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga) 0 0 0
n Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga) 0 0 0
o. Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm 0 0 0
p Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm 0 0 0
q Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 0 0 0
r Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 0 0 0
JUMLAH LAYANA
NO. UNIT LAYANAN
2015 2016 2017
s Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 0 0 0

t Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter 0 0 0
u Sonden hidung (NGT) 0 0 0
v Bilas lambung 0 0 0
w Lavement 0 0 0
x Memandikan anak 0 0 0
y Memandikan dewasa 0 0 0
z Resusitasi jantung dan paru (RJP) 0 0 0
aa Tampon hidung 0 0 0
ab Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai 0 0 0
ac Nebulisasi 0 0 0
ad Pelayanan perawatan rumah (Home Care) tidak termasuk obat,
BMPH, pemeriksaan penunjang diagnostik, perawatan full 0 0 0
care)setiap satu kali kunjungan
a. Sampai dengan radius 3km 0 0 0
b. Lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km 0 0 0
D. UGD 0
1 Pemeriksaan UGD 0 50 164
2 Suntikan 109 150 98
3 Pemasangan infus 6 2 0
4 Visite 0 0 20
5 Pemasangan kateter kandung kemih 0 0 0
6 Pelepasan kateter kandung kemih 0 0 0
7 Perawatan luka ringan 122 63 160
8 Perawatan luka berat 56 70 98
9 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 9 44 38
10 Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah 3 30 69
11 Sayatan (incisi/excisi) 3 6 16
12 Extraksi kuku kaki/tangan 0 21 13
13 Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi 0 0 0
14 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga) 0 3 6
15 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga) 0 0 0
16 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm 0 5 0
17 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm 0 5 0
18 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 0 0 0
19 Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 0 60 6
20 Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 10 22 21
21 Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter 0 12 0
22 Sonden hidung (NGT) 0 0 0
23 Bilas lambung 0 0 0
24 Lavement 0 0 0
25 Memandikan anak 0 0 0
26 Memandikan dewasa 0 0 0
27 Resusitasi jantung dan paru (RJP) 0 0 0
28 Tampon hidung 0 0 0
29 Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai 0 0 0
30 Nebulisasi 0 0 16
31 Pemeriksaan Visum Et Repertum Pro Justica untuk pemeriksaan luar 0 0 0
JUMLAH LAYANA
NO. UNIT LAYANAN
2015 2016 2017
E. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 0

1. Pemeriksaan Laboratorium 0
a. Pemeriksaan Darah 0
1) Hematologi 0
a) Hematokrit 0 0 0
b) Leukosit (hitung jumlah) 0 50 190
c) Trombosit (hitung jumlah) 0 47 133
d) Hitung jenis leukosit 0 0 0
e) Jumlah eritrosit 0 0 0
f) Laju endap darah 0 13 125
g) Hemoglobin 2,859 1,581 1,800
h) Retraksi bekuan 0 0 0
i) Waktu pendarahan (BT) 0 0 0
j) Waktu pembekuan (CT) 0 0 0
k) Paket Hematologi rutin 0 59 0
l) Paket Hematologi Lengkap 0 0 0
2) Kimia Klinik 0
a) Albumin 0 0 0
b) Gamma GT 0 0 0
c) Phosphatase alkali 0 0 0
d) Protein total 999 0 0
e) SGOT 0 0 0
f) SGPT 0 0 0
g) Asam urat 594 403 249
h) Kreatinin 0 0 0
i) Ureum 0 0 0
j) Kolestrol total 587 278 333
k) Kolestrol HDL 0 0 0
l) Kolestrol LDL 0 0 0
m) Trigliserid 0 0 0
n) Paket lemak 0 0 0
o) Glukosa 574 427 266
3) Urinalis 0
a) Makroskopis 0
(1). Warna / kejernihan 0 0 0
(2). Berat Jenis (BJ) 0 0 0
(3). PH 0 0 0
b) Mikroskopis 0 0 0
Sedimen 56 54 22
c) Urine Kimiawi 0
(1). Keton 0 0 0
(2). Bilirubin 0 0 0
(3). Glukosa 0 373 266
(4). Protein 0 346 198
(5). Urobilinogen 0 0 0
(6). Paket pemeriksaan urine rutin 0 7 104
(7). Tes kehamilan 201 108 74
4) Tinja 0
a) Warna, lendir, darah 0 0 0
JUMLAH LAYANA
NO. UNIT LAYANAN
2015 2016 2017
b) Darah samar 0 0 0
c) Sisa pencernaan 0 0 0
d) Telur cacing 0 0 0
e) Amuba 0 0 0
b. Toksikologi 0
1) Amphetamine 0 0 0
2) THC 0 0 0
3) Morfin 0 0 0
4) Benzodiazepin 0 0 0
5) Metampetamin 0 0 0
6) Barbiture 0 0 0
7) Coccain 0 0 0
8) Paket screening narkoba 0 0 0
c. Mikrobiologi 0
1) BTA (mycobacterium tuberculose) 0 0 104
2) BTA (mycobacterium leprae) 0 0 0
3) Mycotek TB 0 0 0
4) Diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) 0 0 0
5) Mikrofilaria 0 0 0
6) Parasit saluran pencernaan 0 0 0
7) Jamur permukaan 0 0 0
8) Coliform 0 0 0
9) E. Coli 0 0 0
10) Salmonella spp 0 0 0
11) Syphylis 0 0 0
12) Chikungunya 0 0 0
d. Imunologi 0
1) Golongan darah 506 113 121
2) Widal (thypi H, thypi O, dan parathypi AH, AO) 0 571 140
3) VDRL 0 0 0
4) HBsAg 0 0 0
5) Anti HCV 0 0 0
6) Anti HIV 0 0 0
7) NS1 Dengue 0 0 0
8) Infulenza A dan B ag 0 0 0
9) Malaria Pf/P.v rapid tes Ab 0 0 0
10) Malaria Pf/P.v rapid tes Ag 0 0 0
2. Pemeriksaan Foto Rontgen 0 0 0
a. Film besar (setiap 1 (satu) posisi) 0 0 0
1) Thorax 0 0 0
2) Pelvis 0 0 0
3) Lumbosacral 0 0 0
4) Abdomen 0 0 0
5) BNO 0 0 0
6) Femur 0 0 0
7) Cruris 0 0 0
b. Film kecil 0 0 0
1) Manus 0 0 0
2) Wrist Joint 0 0 0
JUMLAH LAYANA
NO. UNIT LAYANAN
2015 2016 2017
3) Antebrachi 0 0 0
4) Elbow Joint 0 0 0
5) Humeri 0 0 0
6) Shoulder Joint 0 0 0
7) Clavicula 0 0 0
8) Scapula 0 0 0
9) Cranium 2 posisi 0 0 0
10) Thorax Anak 0 0 0
11) Sinus Paranasalis 2 posisi 0 0 0
12) Cervical 2 posisi 0 0 0
13) Ankle Joint 0 0 0
14) Pedis 0 0 0
c. Film gigi 0 0 0
3 Pemeriksaan Ultrasonographi (USG) 0 0 0
4 Pemeriksaan Elektrokardiographi (EKG) 0 85 13
5 ElektroMedis 0
a. Pengukuran Densitas tulang 0 0 0
b. Pemeriksaan Fetal Doppler 0
6 Pelayanan Farmasi 0
a. Penyediaan obat dan alat kesehatan 0
Penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk pembelian
7 0
bahan bakar minyak/BBM) dan pendamping
a. Pengangkutan pasien / Jenazah dengan jarak tempuh s/d 10 km 40 0 10
c. Jarak tempuh lebih dari 10 km di tambah 225
d. Pendamping tenaga dokter 10
e. Pendamping tenaga perawat/bidan 22 0 10
f. Bahan Bakar Minyak 0
8 Pemakaian Oksigen / tabung 0
a. Tabung besar 5
b. Tabung kecil 9 16
9 Layanan Farmasi 0
F NON KAPITASI LAINNYA
1 Rujukan 0
2 Pap Smear 0
Jumlah Pendapatan Pelayanan

A Unit Kerja Sekretariat 0
1 Pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per org/hr) 0
a. Bimbingan praktek kerja lapangan ( per org/hr ) 0
1) Pendidikan Profesi / S2 0 0 0
2) D4 / S1 0 0 0
3) D3 246 13 26
4) SMA 128 4 26
b. Pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan) 0 0 5
2 Penelitian dan study banding 0
a. Pengambilan data untuk penelitian (per judul/peneliti) 0
1) S3 0 0 0
2) Pendidikan Profesi / S2 0 0 0
3) D4 / S1 0 0 0
4) D3 0 0
JUMLAH LAYANA
NO. UNIT LAYANAN
2015 2016 2017
b. Pemberian data dan informasi studi banding 0

1) Pembekalan (per org /hari) 0 0 0
2) Sarana Prasarana (per orang/hari) 0 0 0
3 Pemeriksaan sarana pelayana kesehatan swasta 0
a. Apotek 0 0 0
b. Toko obat 0 0 0
c. Klinik pratama rawat jalan (balai pengobatan) 0 0 0
d. Klinik pratama rawat jalan dan rawat inap 0 0 0
e Klinik utama/klinik spesialis rawat jalan 0 0 0
f. Klinik utama rawat jalan dan rawat inap (RB) 0 0 0
g Laboratorium klinik 0 0 0
h Praktek dokter umum 2 0 0
i Praktek dokter gigi 0 0 0
j Praktek dokter spesialis 0 0 0
k Pengobatan komplementer alternatif 0 0 0
l Praktek bidan 0 0 0
m Praktek perawat 0 0 0
n Praktek fisioterapi 0 0 0
o Toko optical 0 0 0
p Toko kacamata 0 0 0
q Pengobatan tradisonal 0 0 0
B Unit Kerja Penunjang 0
1 Pelayanan P3K pada Event per Hari 0
a. Operasional Ambulan 10 1 13
b. Jasa Medis / Dokter 0 0 8
c. Jasa Perawat 0 0 13
d. Jasa Pengemudi 0 0 13
e. Obat-obatan 0 0 13
f. Bahan Bakar Minyak 26
C Jasa Giro 16,904,144 16,904,144 8,107,862
0
Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan
I JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN
Pendapatan Pasein Umum
Kapitasi BPJS
Non Kapitasi Rawat Inap
Non Kapitasi Persalinan
Non Kapitasi Lainnya
Pendapatan Administrasi Umum
II LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH
PUSKESMAS PEMBANGUNAN
UN 2018
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
TARIF
2017 s.d.
2018 TH. 2018
Sep
986 986 5,000 4,930,000

158 158 10,000 1,580,000
80 80 100,000 8,000,000
0 0 20,000 0
0 0 50,000 0
52 52 20,000 1,040,000
177 177 5,000 885,000
0
138 138 25,000 3,450,000
112 216 40,000 8,640,000
144 259 20,000 5,180,000
35 15 20,000 300,000
57 24 25,000 600,000
49 49 30,000 1,470,000
3 1 75,000 75,000
0 0 100,000 0
0 2 75,000 150,000
0 0 100,000 0
0 0 100,000 0
5 10 100,000 1,000,000
0 0 15,000 0
45 45 30,000 1,350,000
120 160 7,500 1,200,000
0 0 0
0
2 2 100,000 200,000
2 3 100,000 300,000
10 13 20,000 260,000
2 4 100,000 400,000
0 1 100,000 100,000
0 1 15,000 15,000
30 53 15,000 795,000
168 157 15,000 2,355,000
20 28 10,000 280,000
16,882 16,042 5,500 1,058,772,000
11,680 19,230 8,000 153,840,000
0 0 100,000
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
TARIF
2017 s.d.
2018 TH. 2018
Sep
0
0
4 4 600,000 2,400,000
0 0 750,000 0
0 0 1,000,000 0
2 0 175,000 0
2 0 75,000 0
0 0 200,000 0
1 0 300,000 0
12 24 20,000 480,000
0 0
0 0 600,000 0
0 0 600,000 0
0 0 750,000 0
0 0 175,000 0
0 0 75,000 0
0 0 200,000 0
0 0 300,000 0
0 0 20,000 0
3 5 15,000 75,000
0 0 600,000 0
0
0 0 0
0 0 120,000 0
0 0 150,000 0
0 175,000
0 0 250,000 0
0 0 0
0 0 120,000 0
0 0 5,000 0
0 0 20,000 0
0 0 25,000 0
0 0 30,000 0
0 0 20,000 0
0 0 10,000 0
0 0 30,000 0
0 0 20,000 0
0 0 5,000 0
0 0 20,000 0
0 0 50,000 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 50,000 0
0 0 100,000 0
0 0 200,000 0
0 0 10,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
TARIF
2017 s.d.
2018 TH. 2018
Sep
0 0 3,000 0
0 0 200,000 0
0 0 40,000 0
0 0 15,000 0
0 0 20,000 0
0 0 10,000 0
0 0 12,000 0
0 0 100,000 0
0 0 15,000 0
0 0 40,000 0
0 0 50,000 0
0 0 0
0 0 30,000 0
0 0 10,000 0
0
123 123 10,000 1,230,000
74 108 5,000 540,000
0 0 20,000 0
15 26 25,000 650,000
0 0 30,000 0
0 0 20,000 0
120 153 10,000 1,530,000
74 74 30,000 2,220,000
29 29 20,000 580,000
52 52 5,000 260,000
12 12 20,000 240,000
10 5 50,000 250,000
0 0 25,000 0
5 5 25,000 125,000
0 0 25,000 0
0 0 50,000 0
0 0 100,000 0
0 0 200,000 0
5 28 10,000 280,000
16 28 3,000 84,000
0 0 200,000 0
0 0 40,000 0
0 0 15,000 0
0 0 20,000 0
0 0 10,000 0
0 0 12,000 0
0 0 100,000 0
0 0 15,000 0
0 0 40,000 0
12 12 50,000 600,000
0 0 50,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
TARIF
2017 s.d.
2018 TH. 2018
Sep
0
0
0
0 0 5,000 0
143 270 5,000 1,350,000
100 193 5,000 965,000
0 0 5,000 0
0 0 5,000 0
94 94 5,000 470,000
1,350 1,021 5,000 5,105,000
0 0 8,000 0
0 0 7,000 0
0 0 7,000 0
0 0 45,000 0
0 0 50,000 0
0 0 0
0 0 16,500 0
0 0 32,000 0
0 0 22,000 0
0 0 12,000 0
0 0 15,000 0
0 0 15,000 0
187 70 15,000 1,050,000
0 0 15,000 0
0 0 15,000 0
250 145 15,000 2,175,000
0 0 20,000 0
0 0 20,000 0
0 0 30,000 0
0 0 75,000 0
200 114 15,000 1,710,000
0 0
0 0
0 0 3,500 0
0 0 3,500 0
0 0 3,500 0
0 0 0
17 10 9,000 90,000
0 0 0
0 0 5,500 0
0 0 5,500 0
200 200 7,000 1,400,000
149 379 5,500 2,085,000
0 0 5,500 0
78 78 15,000 1,170,000
56 74 12,000 888,000
0 0
0 0 11,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
TARIF
2017 s.d.
2018 TH. 2018
Sep
0 0 25,000 0
0 0 11,000 0
0 0 14,500 0
0 0 14,500 0
0 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 25,000 0
0 0 115,000 0
0 0
78 77 12,000 924,000
0 0 12,000 0
0 0 95,000 0
0 0 11,000 0
0 0 15,500 0
0 0 11,000 0
0 0 9,000 0
0 0 30,000 0
0 0 30,000 0
0 0 60,500 0
0 0 33,000 0
0 0 176,000 0
0 0
91 121 5,000 605,000
105 377 40,000 15,080,000
0 0 18,000 0
0 0 30,000 0
0 0 35,000 0
0 0 55,000 0
0 0 250,000 0
0 0 126,500 0
0 0 52,000 0
0 0 63,000 0
0 0
0 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0
0 0 75,000 0
0 0 75,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
TARIF
2017 s.d.
2018 TH. 2018
Sep
0 0 75,000 0
0 0 75,000 0
0 0 75,000 0
0 0 75,000 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0 140,000 0
0 0 70,000 0
0 0 70,000 0
0 0 140,000 0
0 0 75,000 0
0 0 75,000 0
0 0 25,000 0
0 0 50,000 0
10 10 60,000 600,000
0 0
0 0 60,000 0
0 7,000 0
0 0
0 0
0 0
8 8 100,000 800,000
169 169 5,000 845,000
8 8 125,000 1,000,000
8 8 100,000 800,000
0 0
0 0
4 4 180,000 720,000
12 12 75,000 900,000
0 0
0
0
1,309,443,000
0 0
0 0
0 0
0 0 10,000 0
0 0 8,000 0
20 20 6,000 1,440,000
20 15 5,000 900,000
4 4 25,000 1,200,000
0 0
0 0
0 0 250,000 0
0 0 150,000 0
0 0 75,000 0
0 0 50,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
TARIF
2017 s.d.
2018 TH. 2018
Sep
0 0
0 0 100,000 0
0 0 100,000 0
0 0
0 0 150,000 0
0 0 100,000 0
0 0 100,000 0
0 0 250,000 0
0 0 150,000 0
0 0 400,000 0
0 0 150,000 0
0 0 100,000 0
0 0 100,000 0
0 0 150,000 0
0 0 100,000 0
0 0 100,000 0
0 0 100,000 0
0 0 100,000 0
0 0 150,000 0
0 0 100,000 0
0 0 75,000 0
0 0
0 0
10 10 100,000 1,000,000
8 0 250,000 0
10 10 150,000 1,500,000
10 10 50,000 500,000
10 0 100,000 0
20 26 7,500 2,340,000
6,080,897 5,175,768 1 5,175,768
0 0
kung Pelayanan 14,055,768
1,318,323,000
356,548,200
952,894,800
0
0
0
8,880,000
5,175,768
59,124,357
1,377,447,357
550,978,943
826,468,414
RINCIAN BIAYA
URAIAN JUMLAH
No KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga)
ANGGARAN (RP)
Sat x Bln Jml Satuan Harga Satuan
1 5. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 123,225,000
5.1. BIAYA PELAYANAN 123,225,000
5.1.1. Biaya Pegawai 123,225,000
5.1.1.01. Gaji & Tunjangan Non PNS 68,400,000
a. Medis 7 X 12 84 OK 300,000 25,200,000
b. Para medis 6 X 12 72 OK 300,000 21,600,000
c. Tenaga Kesehatan lainya 6 X 12 72 OK 300,000 21,600,000
5.1.1.02. Lembur 6,225,000
a. Lembur Jurit Malam (17 Agustus) 3 x 1 3 OK 100,000 300,000
b. Lembur Natal & Tahun Baru 9 x 2 18 OK 100,000 1,800,000
c. Mamin Natal & Tahun Baru 3 x 2 6 OK 25,000 150,000
d. Lembur Idul Adha 9 x 1 9 OK 100,000 900,000
e. Mamin Idul Adha 3 x 1 3 OK 25,000 75,000
f. Lembur lain lainnya 3 x 10 30 OK 100,000 3,000,000
5.1.1.03. Honorarium Pelayanan x 0 -
5.1.1.04. Dinas Malam x 0 36,000,000
a. Mamin One Day Care 60 x 12 720 OK 25,000 18,000,000
b. Mamin Poned 60 x 12 720 OK 25,000 18,000,000
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 9 x 14 126 OK 100,000 12,600,000
5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan -
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai x 0 -
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual x 0 -
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya x 0 -
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif x 0 -
5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan x 0 -
6. BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM 4,320,000
6.1. BIAYA ADM & UMUM 4,320,000
6.1.1. Biaya Pegawai 4,320,000
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS 0 x 0 0 -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -
a. Stok opname 2 x 12 24 OK 150,000 3,600,000
b. Laporan Keuangan (3 org x 2 jam x 12 bulan 3 x 24 72 Oj 10,000 720,000
c. x
d. x
e. x
6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia 0 x 0 0 -
a. x
b. x
c. x
d. x
e. x
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target
Input SDM 10
1. Cakupan Kunjungan Rawat Jalan 15%
Output 2. Ratio penambalan dan pencabutan gigi 2:1
Outcome 1. Pemberian Pelayanan Medis :
a. Dokter 80%
b. Dokter Gigi -
2. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan 10'
3. Waktu Tunggu Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 15'
4. Lama Waktu Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut :
a. Perawatan 10'
b. Pencabutan 30'
c. Scaling 45'
d. Curatage -
e. Pencabutan Sulung 15'
f. Penambalan Permanen 30'
g. Pengobatan Oral 10'
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN JUMLAH
No KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga)
ANGGARAN (RP)
I 5. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 93,000,000
5.1. BIAYA PELAYANAN 83,000,000 PENGHITUNGAN JASPEL
5.1.1. Biaya Pegawai 83,000,000 THR 2018
5.1.1.01. Gaji & Tunjangan Non PNS 68,400,000 NON PNS 2018
a. Medis 7 x 12 84 OK 300,000 25,200,000 Piket Idul Fitri
b. Para medis 6 x 12 72 OK 300,000 21,600,000 Honorarium Pelayanan
c. Tenaga Kesehatan lainya 6 x 12 72 OK 300,000 21,600,000
5.1.1.02. Lembur 2,800,000
a. Lembur Natal & Tahun Baru 9 x 2 18 OJ 100,000 1,800,000
b. Libur Hari Besar 20 x 2 40 OJ 25,000 1,000,000
5.1.1.03. Honorarium Pelayanan -
a. Honorarium Pelayanan Haji 0 x 131 0 OK 40,000 -
5.1.1.04. Dinas Malam 0 x 0 0 -
a. Honorarium petugas dinas malam non pns 0 x 12 0 OK 35,000 -
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 118 x 1 118 OK 100,000 11,800,000
5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan - JML Pendapatan
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 0 x 0 0 - 60%
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual 0 x 0 0 - 40%
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0 x 0 0 -
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif 0 x 0 0 -
5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan 0 x 0 0 -
6.1. BIAYA ADM & UMUM 10,000,000
6.1.1. Biaya Pegawai 10,000,000 JML Peng 60 %
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS 0 x 0 0 - JML Peng 40 %
a. Honorarium Admin 0 x 12 0 OK 750,000 -
b. Honorarium Operator 0 x 12 0 OK 750,000 -
c. Honorarium Pengurus Aset dan Persediaan 0 x 12 0 OK 300,000 -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 10,000,000
a. Lembur Laporan Bulanan 0 x 12 0 OJ 10,000 - Sisa Anggaran
b. Lembur Laporan Tahunan 0 x 3 0 OJ 10,000 - 584,896,037
c. Lembur pemenuhan Dokumen Akreditasi 1 x 1 1 OJ 10,000,000 10,000,000
II 5. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 699,551,320

5.1.2. BIAYA BAHAN 22,500,000
5.1.2.01. Biaya Obat-obatan 0 x 0 0 -
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 1 x 1 1 Paket 7,500,000 7,500,000
5.1.2.03. Biaya Alkes 1 x 1 1 Paket 15,000,000 15,000,000
5.1.2.04. Biaya Bahan dan Alat Laboratorium 0 x 0 0 -
5.1.2.05. Biaya Bahan dan Alat Radiologi 0 x 0 0 -
5.1.2.06. Biaya Bahan Makan Pasien 0 x 0 0 -
5.1.2.07. Biaya Bahan Bakar Dapur Pasien 0 x 0 0 -
5.1.2.08. BHP Ruangan & Oksigen 0 x 0 0 -
5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan 635,251,320
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 1 x 1 1 Tahun 575,251,320 575,251,320 1,058,752,200
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual 0 x 0 0 - 635,251,320
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 1 x 1 1 Paket 60,000,000 60,000,000 423,500,880
5.1.4. Biaya Pemeliharaan -
5.1.4.01. Biaya Pemeliharaan Alat Kedokteran 0 x 0 0 -
a. Biaya Pemeliharaan Kalibrasi Alat medik 0 x 1 0 Paket 2,000,000 -
5.1.4.02. Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi 0 x 0 0 -
5.1.4.03. Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0 x 0 0 -
5.1.5. Biaya Barang dan Jasa 22,400,000
5.1.5.01. Biaya Linen 0 x 0 0 -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 0 x 0 0 22,400,000
a. Foster Imunisasi/ KIE 0 x 1 0 Paket 2,000,000 -
b. Rekam Medis Rawat Jalan Umum 1 x 1 1 Paket 20,000,000 20,000,000 520,000,000
c. Buku Register 1 x 12 12 bln 100,000 1,200,000
d. Biaya cetak karcis pembayaran 1 x 12 12 bln 100,000 1,200,000
5.1.5.03. Biaya Makanan dan Minuman Pelayanan Lainnya 0 x 0 0 -
5.1.5.04. Biaya Perlengkapan Ruang Pasien 0 x 0 0 -
5.1.7. Biaya Pelayanan Lain-lain -
5.1.7.01. Biaya Pasien Jamkesmas, PKMS, Jamkesda, dll 0 x 0 0 -
5.1.7.02. Biaya Pemulasaraan 0 x 0 0 -
5.1.7.03. Biaya Pasien TB 0 x 0 0 -
5.1.7.04. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan 0 x 0 0 -

6.1. BIAYA ADM & UMUM 19,400,000
6.1.1. Biaya Pegawai -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -
6.1.2. Biaya Administrasi Kantor -
6.1.2.01. Biaya Benda Pos dan Pengiriman 0 x 0 0 -
6.1.2.02. Biaya ATK 0 x 0 0 -
6.1.2.03. Biaya Cetakan & Penggandaan 0 x 12 0 Pcs 150 -
6.1.2.04. Biaya Pakaian Dinas / Kerja 0 x 0 0 -
6.1.2.05. Biaya Makan Minum Tamu 0 x 0 0 -
6.1.2.06. Biaya Jasa Langganan Listrik, Air, Telepon, Internet 0 x 0 0 -
6.1.2.07. Biaya Jasa Langganan Media, Surat Kabar, Majalah 0 x 0 0 -
6.1.3. Biaya Pemeliharaan Adm dan UM -
6.1.3.01. Biaya Pemeliharaan Gedung & Bangunan 0 x 0 0 -
6.1.3.02. Biaya Pemeliharaan Instalasi/Jaringan 0 x 0 0 -
6.1.3.04. Biaya Pemeliharaan Sarpras Lainnya 0 x 0 0 -
6.1.3.05. Biaya Pemeliharaan Alat Kantor dan RT 0 x 0 0 -
6.1.4.01. Biaya Bahan dan Alat Sanitasi 0 x 0 0 -
6.1.4.02. Biaya Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan 0 x 0 0 -
6.1.4.03. Biaya Bahan Bakar 0 x 0 0 -
6.1.4.04. Biaya Bahan Gas 0 x 0 0 -
6.1.4.05. Biaya Dapur/Pantry 0 x 0 0 -
6.1.4.06. Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 0 x 0 0 -
6.1.4.07. Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga Lainnya 0 x 0 0 -
6.1.4.08. Biaya Makanan dan Minuman Kantor 0 x 0 0 -
a. Uang Makan Natal dan Tahun Baru 0 x 2 0 OJ 25,000 -
a. Uang Makan Piket Idul Fitri 0 x 14 0 OJ 25,000 -
6.1.4.09. Biaya Pengembangan SIM dan TI 0 x 0 0 -
6.1.4.10. Biaya Langganan Media 0 x 0 0 -
6.1.4.11. Biaya Jasa Kebersihan 0 x 0 0 -
6.1.4.12. Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 0 x 0 0 -
6.1.4.13. Biaya Peralatan dan Bahan Pustaka 0 x 0 0 -
6.1.4.14. Biaya Sewa 0 x 0 0 -
6.1.4.15. Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 0 x 0 0 14,400,000
a. Perjalanan Dinas Pusling 5 x 12 60 OK 120,000 7,200,000
b. Rapat Dinas 5 x 12 60 OK 120,000 7,200,000
6.1.4.16. Biaya Pelatihan / Seminar 0 x 0 0 5,000,000
a. Pelatihan BTCLS 2 x 1 2 OK 2,500,000 5,000,000 4,500,000
b. Pelatihan ACLS 0 x 1 0 OK 6,000,000 -
c. Pelatihan NCP 0 x 1 0 OK 4,000,000 -
d. Pelatihan Media Informasi 0 x 1 0 OK 4,000,000 -
e. Pelatihan USG 0 x 1 0 OK 3,500,000 - 6,000,000
6.1.4.17. Biaya Instruktur/Narasumber/Pemateri 0 x 0 0 -
6.1.4.18. Biaya Bahan Bangunan 0 x 0 0 -
6.1.5. Biaya Promosi -
6.1.5.01. Biaya Pemasaran dan Publikasi 0 x 0 0 -
6.1.5.02. Biaya Komunikasi Cepat dan Media Masa 0 x 0 0 -
6.1.5.03. Biaya Pakaian Prolanis 0 x 0 0 -
6.1.5.04. Biaya Refresing Prolanis 0 x 0 0 -
6.1.6. Biaya Penyusutan & Amortisasi -
6.1.6.01. Biaya Penyusutan 0 x 0 0 -
6.1.6.02. Biaya Amortisasi 0 x 0 0 -
6.1.7. Biaya Administrasi Umum dan Lain-lain -
6.1.7.01. Biaya Premi Asuransi dan Kesehatan 0 x 0 0 -
6.1.7.02. Biaya Kerugian Piutang 0 x 0 0 -
6.1.7.03. Biaya Kerugian Penghapusan Aset Tetap dan Piutang 0 x 0 0 -
6.1.7.04. Biaya Aset Extracomtable 0 x 0 0 -
6.1.7.05. Biaya Perijinan, Legalisasi, dan akreditasi 0 x 0 0 -
6.1.7.06. Biaya Keamanan dan Ketertiban / Sosial 0 x 0 0 -
9. BIAYA NON OPERASIONAL -

9.1.1. Biaya Bunga -
9.1.1.01. Biaya Bunga 0 x 0 0 -
9.1.2. Biaya Administrasi Bank -
9.1.2.01. Biaya Administrasi Bank 0 x 0 0 -
9.1.3. Biaya Kerugian Penjualan Aset Tetap -
9.1.4. Biaya Kerugian Penurunan Nilai -
9.1.5. Biaya Non Operasional Lain-lain -
9.1.5.01. Biaya Non Operasional Lainnya 0 x 0 0 -
III 7. BIAYA INVESTASI -

7.3. Biaya Investasi -
7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah 0 x 0 0 -
7.3.2. Gedung dan Bangunan -
7.3.2.01. Gedung dan Bangunan 0 x 0 0 -
7.3.3. Peralatan dan Mesin -
7.3.3.01. Alat Berat 0 x 0 0 -
7.3.3.02. Alat Angkutan Darat Bermotor 0 x 0 0 -
7.3.3.03. Alat Bengkel 0 x 0 0 -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0 x 0 0 -
7.3.3.05. Perlengkapan Kantor 0 x 0 0 -
a. Meja 1/2 Biro 0 x 1 0 Buah 1,300,000 -
b. Kursi Sekertaris 0 x 1 0 Buah 1,200,000 -
c. Kursi Tunggu Pasien 0 x 1 0 Buah 2,400,000 -
d. Lemari 0 x 1 0 Buah 2,400,000 -
e. AC 0 x 1 0 Buah 8,500,000 -
7.3.3.06. Komputer 0 x 0 0 -
7.3.3.07. Alat Studio 0 x 0 0 -
7.3.3.08. Alat Kedokteran 0 x 0 0 -
a. BP Umum Set 0 x 1 0 Paket 20,000,000 - 42,000,000
b. BP Gigi Set 0 x 1 0 Paket 10,000,000 -
7.3.3.09. Alat Laboratorium 0 x 0 0 -
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan 0 x 0 0 -
7.3.5. Perlengkapan dan Peralatan Kantor -
7.3.6. Jalan, Irigasi dan Jaringan -
7.3.6.01. Konstruksi Jalan 0 x 0 0 -
7.3.6.02. Jaringan Air 0 x 0 0 -
7.3.6.03. Instalasi Listrik 0 x 0 0 -
7.3.7. Aset Tetap Lainnya -
7.3.7.01. Koleksi Buku/Perpustakaan 0 x 0 0 -
7.3.7.02. Barang Bercorak Kesenian, Kebudayaan 0 x 0 0 -
Jumlah Belanja 792,551,320
1,065,958,000
PENGHITUNGAN JASPEL
60,000,000 228
68,400,000
11,800,000
-
140,200,000
900
1,377,447,357
826,468,414
550,978,943
1,377,447,357
1,377,447,357
140,200,000 686,268,414
826,468,414
792,551,320
686,268,414 82,646,841
575,251,320
148
5,000,000
8,000,000
10,000,000
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan
Input SDM
Output
2. Ratio penambalan dan pencabutan gigi 2:01
1. Pemberi pelayanan medis :
a) Dokter 80%
b) Dokter Gigi 80%
2. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan 15’
3. Waktu Tunggu Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 20’
4. Lama waktu pelayanan kesehatan gigi dan mulut :
Outcome 1) Perawatan 10 ‘
2) Pencabutan 30 ‘
3) Scaling 60 ‘
4) Curatage 10 ‘
5) Pencabutan sulung 10 ‘
6) Penambalan permanen 30 ‘
7) Pengobatan oral 10 ‘
Anggaran Belanja
Rincian Biaya Jumlah Anggaran
Komponen Biaya (Satuan x Harga) (Rp)

Harga/Satu
Jumlah Satuan
an
1 2 3 4 5 = (2 x 4)
BIAYA OPERASIONAL 375,253,300
BIAYA PELAYANAN 119,938,000
1. Biaya Pegawai 34,598,000

1.1 Gaji dan Tunjangan Pegawai Non PNS -
1.2 Lembur 21,548,000
1 Dalam hari Kerja 9,568,000
Gol IV 84 jam 9,500 798,000
Gol III 630 jam 8,000 5,040,000
Gol II 240 jam 6,500 1,560,000
Non PNS 84 jam 5,000 420,000
Uang Makan Lembur 70 OH 25,000 1,750,000
2 Luar Hari Kerja 11,980,000
Gol IV 36 jam 28,500 1,026,000
Gol III 250 jam 24,000 6,000,000
Gol II 72 jam 19,500 1,404,000
Non PNS 180 jam 10,000 1,800,000
Uang Makan Lembur 70 OH 25,000 1,750,000
1.3 Biaya Piket Siaga Idul Fitri/Natal 4,050,000
Piket Idul fitri 21 orng/ship 150,000 3,150,000
Piket Natal 6 orng/ship 150,000 900,000
1.5 Biaya Honorarium Pemeriksaan Haji 9,000,000

Dokter 0 Jemaah 15,000 0
Perawat 0 Jemaah 10,000 0
Analis 0 Jemaah 10,000 0
Pengolahan Buku Hijau 0 Jemaah 5,000 0
Petugas Siskohatkes 0 Jemaah 5,000 0
2. Biaya Bahan 0 0
2.7Biaya Habis Pakai Ruangan dan Oksigen 0
Persediaan Oksigen 0
Tabung Kecil 12 tabung 50,000 600,000

3. Biaya Jasa Pelayanan 0 0
3.3Biasa Jasa Pelayanan Hari Raya 0 orang 2,500,000 0
4. Biaya Pemeliharaan 0 0
4.1Biaya Pemeliharaan Alat Lab. Kes./kedokteran 0 0
Biaya Pemeliharaan Dental Unit 1 unit 2,000,000 2,000,000
4.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnportasi 0
Roda Empat 0
Ganti Oli 0 unit 210,000 0
Service Rutin 0 unit 250,000 0
Pergantian Spearpack 0 unit 1,000,000 0
4.3Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0

Instalasi Ulang Komputer
0 kali 75,000 0
PC/Laptop/Notebook
Service Printer 0 kali 150,000 0
5. Biaya Barang dan Jasa 0 0
5.2Cetakan 0 27,400,000
Form Kartu Keterangan Sehat 7 reem 500,000 3,500,000
Form Kartu Keterangan Buta Warna 1 reem 500,000 500,000
Formulir resep 400 buku 5,000 2,000,000
REtribusi Rawat Jalan 400 buku 10,000 4,000,000
Kartu Rekam Medik rawat jalan 12,000 lembar 1000 12,000,000
Kartu Rekam Medik rawat jalan Perempuan 0 lembar 500 0

Kwitansi pasien rawat jalan 540 buku 10,000 5,400,000
6. Biaya Penyusutan 0 0
7. Biaya Pelayanan Lainnya 0 0
7.1Biaya Perjalanan Dinas P3K 0 0
kegiatan pusling 0
Transport Lokal 0
Gol IV 1 ok 60,000 60,000
Gol III 5 ok 60,000 300,000
Gol II 5 ok 45,000 225,000
Non PNS 5 ok 40,000 200,000
Uang Makan 0 0
Gol IV 0 ok 60,000 0
Gol III 0 ok 50,000 0
Gol II 0 ok 40,000 0
Non PNS 0 ok 40,000 0

Uang Saku 0 0
Gol IV 0 ok 60,000 0
Gol III 0 ok 50,000 0
Gol II 0 ok 40,000 0
Non PNS 0 ok 40,000 0
Luar Wilayah / Kabupaten 0
Transport Lokal 0
Gol III 0 ok 275,000 0
Non PNS 0 ok 250,000 0

Uang Makan 0 0
Gol III 0 ok 180,000 0
Non PNS 0 ok 150,000 0
Uang Saku 0 0
Gol III 0 ok 250,000 0
Non PNS 0 ok 200,000 0
BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI 0
1. Biaya Pegawai 0
1.1Gaji dan Tunjangan Non PNS0 0
Pegawai Non PNS (Paramedis, Admin, dll) 228 ok 300,000 68,400,000
Dokter Internship 0 ok 500,000 0
2. Biaya Administrasi Kantor 0 0
2.1Biaya Benda Pos dan Pengiriman 0
2.2 Biaya Alat Tulis Kantor 0
Amplop Besar 18 dus 17,000 306,000
Amplop Kecil 24 dus 13,400 321,600
Bak stempel 8 buah 6,500 52,000
Ballpoint 4 warna 6 buah 5,000 30,000
Ballpoint Hitam 8 lusin 12,000 96,000
Ballpoint Merah 1 lusin 13,000 13,000
Binder Clips No. 107 6 dus 4,200 25,200

bindex 12 buah 18,500 222,000
Buku Ekspedisi 2 buah 7,650 15,300
Buku Kecil 100 Lembar 6 buah 8,250 49,500
Buku polio 100 lembar 3 pack 11,700 35,100
Buku polio 200 lembar 48 pack 27,600 1,324,800
Cap Tanggal 12 buah 14,000 168,000
Celotape 12 buah 3,500 42,000
Cutter Joyko L 5 12 buah 11,700 140,400
Double polio 200 L 2 buah 35,000 70,000
Doubletape 12 buah 5,300 63,600
Gunting Joyko 12 buah 7,000 84,000
Hecter no 10 12 buah 22,900 274,800
Hecter no 24 2 buah 38,100 76,200
Kalkulator (12 Digit) besar 2 buah 100,000 200,000

Kertas HVS A4 70 gram 12 reem 32,000 384,000
Kertas HVS F4 70 gram 18 reem 35,100 631,800
Kertas Label Kecil 12 pack 8,000 96,000
Kertas Label Sedang 12 pack 10,000 120,000
Kwitansi Sinar Dunia Kecil 12 buah 3,000 36,000
Kwitansi Sinar Dunia Sedang 6 buah 5,000 30,000
Lakban Bening Besar Transparan) 6 buah 12,500 75,000
Lem Kertas 6 buah 4,600 27,600
Map Dokumen 12 buah 18,000 216,000

Map Kertas 12 lusin 11,000 132,000
Map Plastik 6 lusin 8,200 49,200
Penggaris / Mistas Butterfly 30 cm 6 lusin 19,800 118,800
Pensil 2B Stadler 12 buah 3,500 42,000
Snowman Boardmaker 24 buah 15,000 360,000
Snowman Permanent 12 buah 15,000 180,000
Spidol kecil snowman 24 lusin 13,200 316,800
Stabilo ( Warna Hijau, Kuning, Pink ) 24 buah 5,000 120,000
Stempel 6 buah 25,000 150,000
Steples No. 10 Atona 240 dus 3,500 840,000
Steropom 24 buah 3,000 72,000
Tinta Printer Hitam Botol Epson 3 buah 85,000 255,000
Tinta Printer Warna Botol Epson 3 botol 85,000 255,000
Tinta Stempel 1 buah 6,000 6,000
Tipe X 12 buah 5,000 60,000
2.3 Biaya Cetak dan Penggandaan 0
Form Medical Check Up Haji 800 lembar 175 140,000
Form Medical Check Up 200 lembar 175 35,000
Form MTBS 240 lembar 175 42,000
Form Register MTBS 240 lembar 175 42,000

Form Rujukan BPJS 240 lembar 175 42,000
Form Surat Ket. Sakit ( Pensiunan) 240 lembar 175 42,000
Form Rujukan Umum 360 lembar 175 63,000
Kartu Status UKGS 1,200 lembar 175 210,000
Kohort Balita 1,200 lembar 175 210,000
Laporan Bulanan 30,000 lembar 175 5,250,000
2.4Biaya Pakaian Dinas 0 0
Pakaian Batik 19 set 150,000 2,850,000
Seragam (Piket/Khaqi/Olahraga) 19 set 200,000 3,800,000
2.6Biaya Langganan Listrik/Telpon/Air/Internet 0
Biaya Listrik Token Puskesmas 42 kali 1,000,000 42,000,000
3. Biaya Pemeliharaan Administrasi dan Umum 0
4. Barang dan Jasa 0
4.1Biaya Bahan Pembersih dan Alat Pembersih 0
Alat Kebersihan 0
Ember 2 buah 49,050 98,100
Gayung 2 buah 5,000 10,000
Kanebo 6 buah 19,000 114,000
Kemoceng 2 buah 15,000 30,000
Kesed 12 buah 15,000 180,000
Kesed WC 2 buah 25,000 50,000
Lap tangan 2 buah 8,000 16,000
Sapu lawa-lawa 1 buah 10,000 10,000
Sapu lidi 1 buah 8,000 8,000

Sekop Besi 1 buah 200,000 200,000
Tissue Gulung 120 pack 5,100 612,000
Tissue Kotak 120 kotak 9,500 1,140,000
Bahan Pembersih/ cucian 0
Hand soap 36 buah 10,000 360,000
Bay fresh semprot 48 botol 26,000 1,248,000
Baygon semprot 24 botol 17,000 408,000
Glade car 12 buah 12,800 153,600
Stela gantung 48 buah 7,000 336,000
Swallom kamper 48 buah 15,450 741,600
4.2Biaya Bahan Bakar 0
Biaya Bahan Bakar Ambulance 300 liter 6,500 1,950,000
Biaya Bahan Bakar Pusling 400 liter 6,500 2,600,000
4.4Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 0

Biaya Isi Ulang Tabung Pemadam
3 tabung 300,000 900,000
Kebakaran
4.6Biaya Makanan dan Minum Kantor 0
Makan 360 Porsi 30,000 10,800,000
Snack dan/Minum 1,000 Porsi 10,000 10,000,000
4.8Biaya Jasa Kebersihan 0
Jasa Angkut Sampah B3/Medis 60 kg 18,000 1,080,000
4.9Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 0

Batu Baterai Kecil / Remot 24 set 5,000 120,000
Batu Baterai Jam 24 set 8,000 192,000
Batu batere sedang 12 set 6,000 72,000
Batu batere besar 24 buah 5,000 120,000
Batu batere 9V (Duracell) 1 buah 6,000 6,000
Lampu neon 20 watt 12 buah 35,000 420,000
Lampu neon 40 watt 6 buah 150,000 900,000
Lampu neon panjang 1 m 3 buah 25,000 75,000
Lampu neon TL 100 watt 4 buah 45,000 180,000
Lampu pijar 100 watt 6 buah 45,000 270,000
Lampu pijar 25 watt 6 buah 55,000 330,000
Terminal kabel 4 buah 35,000 140,000
Terminal Kabel/Roll kabel 12 meter 15 buah 12,500 187,500
4.10Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 0
Dalam Wilayah / Kabupaten 0

Transport Lokal 0
Gol IV 6 ok 60,000 360,000
Gol III 48 ok 50,000 2,400,000
Uang Makan 0
Gol IV 6 ok 60,000 360,000
Gol III 48 ok 60,000 2,880,000
Uang Saku 0
Gol IV 6 ok 60,000 360,000
Gol III 48 ok 50,000 2,400,000

Transport Lokal 0
Gol IV 6 ok 150,000 900,000
Gol III 24 ok 140,000 3,360,000
Uang Makan 0
Gol IV 6 ok 135,000 810,000
Gol III 18 ok 135,000 2,430,000
Uang Saku 0
Gol IV 6 ok 200,000 1,200,000
Gol III 18 ok 150,000 2,700,000
4.11Biaya Pelatihan / Seminar 0
Pelatihan PPGD 1 ok 4,500,000 4,500,000
5. Biaya Promosi 0
Biaya Pemasaran dan Publikasi 24 m2 15,000 360,000
Biaya Pakaian Prolanis 50 buah 100,000 5,000,000
6. Biaya Instruktur/ narasumber / pemateri 0
Instruktior Senam / Prolanis 24 ok 150,000 3,600,000
7. Biaya Administrasi Umum dan lainnya 0
Premi Asuransi Kesehetan 12 kali 325,000 3,900,000
Biaya Aset Extracontable 0
Termometer Digital 12 pcs 90,000 1,080,000

Biaya Perizinan, Legalisasi dan Akreditasi 0
Perpanjangan STNK dan/ TNKB Motor Pusling 1 kali 500,000 500,000
Biaya Keamanan dan Ketertiban / Sosial 0
Jasa Security Pihak Ke Tiga 12 kali 5,400,000 64,800,000
BIAYA NON OPERASIONAL 0
1. Biaya Bunga 0
2. Biaya Administrasi Bank 0
PENGELUARAN INVESTASI 0
1. Tanah 0
2. Gedung dan Bangunan 0
3. Peralatan dan Mesin 0
3.1Alat kantor dan RT0 0
3.2Gedung dan Bangunan0 0
3.3Perlengkapan Kantor0 0
Lemari Arsip Rekam Medik 1 set 1,500,000 1,500,000

Kursi kerja 4 buah 500,000 2,000,000
3.4Komputer0 0
Komputer all in One 3 unit 6,000,000 18,000,000
3.5Alat Studio0 0
Audio Center 1 set 15,000,000 15,000,000
3.6Alat Kedokteran0 0
Tensimeter 6 unit 1,800,000 10,800,000

228
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat UGD
Input SDM 2
Output
Outcome 1. Waktu Tanggap Pelayanan 5'
2. Kematian Pasien < 24 Jam 0%
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA JUMLAH
URAIAN
No KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga) ANGGARAN (RP)

I 5. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN -
5.1. BIAYA PELAYANAN -
5.1.1.01. Gaji & Tunjangan Non PNS 0 x 0 0 -
5.1.1.02. Lembur 0 x 0 0 -
5.1.1.03. Honorarium Pelayanan 0 x 0 0 -
5.1.1.04. Dinas Malam 0 x 0 0 -
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 0 x 0 0 -
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 0 x 0 0 -
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual 0 x 0 0 -
6. BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM -
6.1. BIAYA ADM & UMUM -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -

5.1.2. BIAYA BAHAN 10,000,000
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 0 x 1 0 Paket 7,500,000 -
5.1.2.03. Biaya Alkes 1 x 1 1 Paket 10,000,000 10,000,000
5.1.4. Biaya Pemeliharaan 2,000,000
5.1.4.01. Biaya Pemeliharaan Alat Kedokteran 0 x 0 0 2,000,000
a. Biaya Pemeliharaan Kalibrasi Alat medik 1 x 1 1 Paket 2,000,000 2,000,000
5.1.5. Biaya Barang dan Jasa -
5.1.5.01. Biaya Linen 0 x 0 0 -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 0 x 0 0 -

6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -
6.1.2.02. Biaya ATK 0 x 0 0 -
6.1.2.03. Biaya Cetakan & Penggandaan 0 x 0 0 -
6.1.4.14. Biaya Sewa 0 x 0 0 -
6.1.4.15. Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 0 x 0 0 -
6.1.4.16. Biaya Pelatihan / Seminar 0 x 0 0 -

9.1.1.01. Biaya Bunga 0 x 0 0 -
III 7. BIAYA INVESTASI 10,000,000

7.3. Biaya Investasi 10,000,000
7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah 0 x 0 0 -
7.3.3. Peralatan dan Mesin 10,000,000
7.3.3.01. Alat Berat 0 x 0 0 -
7.3.3.03. Alat Bengkel 0 x 0 0 -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0 x 0 0 -
a. AC 0 x 1 0 Buah 8,500,000 -
7.3.3.06. Komputer 0 x 0 0 -
7.3.3.07. Alat Studio 0 x 0 0 -
7.3.3.08. Alat Kedokteran 0 x 0 0 Paket 10,000,000
a. UGD Set 1 x 1 1 Paket 10,000,000 10,000,000
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan 0 x 0 0 -
7.3.6.02. Jaringan Air 0 x 0 0 -

15,000,000 5,000,000
Sisa Anggaran
562,896,037
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada UGD
Input SDM
Output
Outcome a. Waktu tanggap Pelayanan 5‘
b. Kematian pasien < 24 jam 0%
Rincian Perhitungan
No Uraian Jumlah
Volume Satuan Tarif/Harga
(Rp)
1 2 3 4 5 6
I BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Pegawai
1.1Gaji dan Tunjangan Pegawai Non PNS -
Tunjangan Bahaya Radiasi OB 1,150,000 -
1.2Lembur 6,998,000
Dalam hari Kerja 1,416,000
Gol IV 0 jam 9,500 0
Gol III 0 jam 8,000 0
Luar Hari Kerja 0
Gol II 0 jam 19,500 0
Non PNS 0 jam 10,000 0
Uang Makan Lembur 0 OH 25,000 0
1.3Biaya Piket Siaga Idul Fitri / Natal (Non PNS) 0 0
Piket Idul fitri 0 orng/ship 150,000 0
Piket Natal 0 orng/ship 150,000 0
1.4Biaya Makan Dinas Malam 0 0

Biaya Makanan Dinas Malam 0 orng/ship 25,000 0
1.5Biaya Honorarium Pemeriksaan Haji (Non PNS) 0 0
2. Biaya Bahan 0 0
2.1Belanja Bahan Habis Pakai 0 0
2.2Belanja Obat-Obatan 0 0
2.3Biaya Bahan Laboratorium 0 0
2.4Biaya Bahan Radiologi 0 0
2.5Biaya bahan makan pasien 0 0
2.6Biaya bahan Bakar Dapur Pasien 0 0
2.7Biaya Habis Pakai Ruangan dan Oksigen 0 0
Persediaan Oksigen 0 0
Tabung Besar 0 tabung 75,000 0
Tabung Kecil 0 tabung 50,000 0
Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0 orang 2,500,000 0

4.1Biaya Pemeliharaan Alat kalibrasi 1 unit 2000000 2,000,000
4.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnportasi 0 0
Roda Empat 0 0
Ganti Oli 0 unit 210,000 0
Service Rutin 0 unit 250,000 0
Pergantian Spearpack 0 unit 1,000,000 0
4.3Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0 0
Instalasi Ulang Komputer PC/Laptop/Notebook 0 kali 75,000 0

5.1Linen 0 0
5.2Cetakan 0 0
Formulir resep 0 buku 5,000 0
Retribusi UGD 0 buku 10,000 0
Rincian Instalasi Gawat Darurat (IGD) 0 buku 50,000 0
status Pasien IGD 0 buku 600 0
6. Biaya Penyusutan 0 0
7. Biaya Pelayanan Lainnya 0 0
B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI 0 0
1. Biaya Pegawai 0 0
1.1Gaji dan Tunjangan Non PNS 0 0
Pegawai Non PNS (Paramedis, Admin, dll) 0 ok 400,000 0
Dokter Non PNS 0 ok 3,000,000 0
Dokter Internship 0 ok 500,000 0
1.2Honorarium Panitia 0 0
2.1Biaya Benda Pos dan Pengiriman 0 0
2.2Biaya Alat Tulis Kantor 0 0
Amplop Besar 0 dus 17,000 0

Bak stempel 0 buah 6,500 0
Ballpoint Hitam 0 lusin 12,000 0
Buku Kecil 100 Lembar 0 buah 8,250 0
Buku polio 100 lembar 0 pack 11,700 0
Celotape 0 buah 3,500 0
Cutter Joyko L 500 0 buah 11,700 0
Doubletape 0 buah 5,300 0
Gunting Joyko 0 buah 7,000 0
Hecter no 10 0 buah 22,900 0
Kertas Filp chart 0 lembar 1,500 0
Kertas HVS F4 70 gram 0 reem 35,100 0
Kwitansi Sinar Dunia Kecil 0 buah 3,000 0
Kwitansi Sinar Dunia Sedang 0 buah 5,000 0

Lem Kertas 0 buah 4,600 0
Map Dokumen 0 buah 18,000 0
Map Kertas 0 lusin 11,000 0
Map Plastik 0 lusin 8,200 0
Papan Visite 0 buah 10,000 0
Penggaris / Mistas Butterfly 30 cm 0 lusin 19,800 0
Snowman Boardmaker 0 buah 15,000 0
Snowman Permanent 0 buah 15,000 0
Spidol kecil snowman 0 lusin 13,200 0

Stempel 0 buah 25,000 0
Steples No. 10 Atona 0 dus 3,500 0
Tinta Printer Hitam Botol Epson 0 buah 85,000 0
Tinta Printer Warna Botol Epson 0 botol 85,000 0
Tinta Stempel 0 buah 6,000 0
Tipe X 0 buah 5,000 0
2.3Biaya Cetak dan Penggandaan 0 0
Laporan Bulanan 0 lembar 175 0
Pakaian Batik 0 set 150,000 0
Seragam (Piket/Khaqi/Olahraga) 0 set 200,000 0
2.5Biaya Mamin Tamu 0 0
2.6Biaya Langganan Listrik/Telpon/Air/Internet 0 0
Biaya Langganan TV 0 kali 150,000 0
2.7Biaya Langganan media, surat kabar, majalah 0 0
3. Biaya Pemeliharaan Administrasi dan Umum 0 0
3.1Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 0 0
3.2Biaya Pemeliharaan Instalasi dan Jaringan 0 0
3.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnsportasi 0 0
3.4Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Lainnya 0 0
3.5Biaya Pemeliharaan Alat Kantor dan lainnya 0 0

4. Barang dan Jasa 0 0
4.1Biaya Bahan Pembersih dan Alat Pembersih 0 0
Alat Kebersihan 0 0
Kain pel 0 buah 4,000 0
Kanebo 0 buah 19,000 0
Kemoceng 0 buah 15,000 0
Kesed 0 buah 15,000 0
Lap tangan 0 buah 8,000 0
Sapu lawa-lawa 0 buah 10,000 0
Sapu lidi 0 buah 8,000 0
Sikat WC 0 buah 6,000 0
Tissue Gulung 0 pack 5,100 0
Tissue Kotak 0 kotak 9,500 0
Waslap 0 buah 8,000 0
Bahan Pembersih/ cucian 0 0

Hand soap 0 buah 10,000 0
Wipol Cemara 0 buah 13,150 0
SOS 800 ml 0 buah 8,000 0
Bay fresh semprot 0 botol 26,000 0
Baygon semprot 0 botol 17,000 0
Glade car 0 buah 12,800 0
Stela gantung 0 buah 7,000 0
Swallom kamper 0 buah 15,450 0
4.2Biaya Bahan Bakar 0 0

Biaya Bahan Bakar Ambulance 0 liter 6,500 0
Biaya Bahan Bakar Pusling 0 liter 6,500 0
4.3Biaya Dapur / Pantry 0 0
4.4Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 0 0
Biaya Isi Ulang Tabung Pemadam Kebakaran 0 tabung 300,000 0
4.5Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga Lainnya 0 0
4.6Biaya Makanan dan Minum Kantor 0 0
4.7Biaya Pengembangan SIM dan TI 0 0
4.8Biaya Jasa Kebersihan 0 0
Jasa Angkut Sampah B3/Medis 0 kg 18,000 0
4.9Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 0 0
Batu Baterai Kecil / Remot 0 set 5,000 0
Batu Baterai Jam 0 set 8,000 0
Terminal kabel 0 buah 35,000 0
4.10Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 0 0
Dalam Wilayah / Kabupaten 0 0
Transport Lokal 0 0
Gol IV 0 ok 60,000 0
Uang Makan 0 0
Gol IV 0 ok 60,000 0
Uang Saku 0 0
Gol IV 0 ok 60,000 0
Luar Wilayah / Kabupaten 0 0
Transport Lokal 0 0
Gol IV 0 ok 150,000 0
Uang Makan 0 0
Gol IV 0 ok 135,000 0
Uang Saku 0 0
Gol IV 0 ok 200,000 0
4.11Biaya Pelatihan / Seminar 0 0
Pelatihan BTCLS 0 ok 4,500,000 0
5. Biaya Promosi 0 0
6. Biaya Instruktur/ narasumber / pemateri 0 0
7. Biaya Administrasi Umum dan lainnya 0 0
Biaya Aset Extracontable 0 0
Klem Arteri 0 unit 37,000 0

Termometer Digital 0 pcs 90,000 0
Tourniquet 0 pcs 25,000 0
II BIAYA NON OPERASIONAL 0 0
1. Biaya Bunga 0 0
2. Biaya Administrasi Bank 0 0
2.1Buku Cek 0 kali 90,000 0
2.2Biaya Transfer Bank 0 kali 5,000 0
III PENGELUARAN INVESTASI 0 0
1. Tanah 0 0
2. Gedung dan Bangunan 0 0
3. Peralatan dan Mesin 0 0
3.1Alat kantor dan RT 0 0
3.2Gedung dan Bangunan 0 0
3.3Perlengkapan Kantor 0 0
3.4Komputer 0 0
3.5Alat Studio 0 0
3.6Alat Kedokteran 15,976,000
Gunting benang 16 cm, 18cm 1 unit 125,000 125,000
Flash light 1 unit 250,000 250,000
Gunting up hecting 14 cm 1 unit 367,000 367,000
Gunting efis 16 cm, 18cm 1 unit 367,000 367,000
Gunting Lancip 1 unit 367,000 367,000
Gunting jaringan lurus 12 cm 1 unit 450,000 450,000
Timbangan + Ukurang TB 1 unit 1,450,000 1,450,000
Tensimeter 2 unit 1,800,000 3,600,000
Kursi Roda 1 unit 1,800,000 1,800,000
UGD Set 1 unit 1,800,000 1,800,000
Ambu Bag Dewasa 1 unit 4,500,000 4,500,000

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit KIA-Persalinan-Poned
Input SDM 15
Output 1. Cakupan Kunjungan K4 95%
2. Cakupan Linakes 85%
Outcome a. Pendaftaran 5‘
b. Pemeriksaan Ante natal Care (ANC) 10 ‘
c. Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) 15 ‘
d. Pemeriksaan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 10 ‘
e. Pelayanan Imunisasi 10 ‘
f. Pelayanan KB Suntik 10 ‘
g. Pemasangan KB Implant 15 ‘
h. Pencabutan KB Implant 30 ‘
i. Pemasangan KB IUD 30 ‘
j. Pencabutan KB IUD 15 ‘
k. Pemeriksaan USG 10 ‘
l. Waktu tanggap Pelayanan 5‘
m. Penanganan rujukan 100%
ANGGARAN BELANJA
URAIAN

5.1.1.02. Lembur 0 x 0 0 -
5.1.1.04. Dinas Malam 0 x 0 0 -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -

5.1.2. BIAYA BAHAN -
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 0 x 1 0 Paket 7,500,000 -
5.1.2.03. Biaya Alkes 0 x 1 0 Paket 10,000,000 -
5.1.4. Biaya Pemeliharaan -
a. Biaya Pemeliharaan Kalibrasi Alat medik 0 x 1 0 Paket 2,000,000 -
5.1.5.01. Biaya Linen 0 x 0 0 -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 0 x 0 0 4,000,000
a. Foster Imunisasi/ KIE 2 x 1 2 Paket 2,000,000 4,000,000

6.1. BIAYA ADM & UMUM 20,000,000
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -
6.1.2.02. Biaya ATK 0 x 0 0 -
6.1.4.14. Biaya Sewa 0 x 0 0 -
6.1.4.16. Biaya Pelatihan / Seminar 0 x 0 0 20,000,000
a. Pelatihan MU 10 x 1 10 OK 2,000,000 20,000,000

9.1.1.01. Biaya Bunga 0 x 0 0 -

7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah 0 x 0 0 -
7.3.3.01. Alat Berat 0 x 0 0 -
7.3.3.03. Alat Bengkel 0 x 0 0 -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0 x 0 0 -
a. AC 0 x 1 0 Buah 8,500,000 -
b. Meja 1/2 Biro 0 x 1 0 Buah 1,300,000 -
c. Kursi Sekertaris 0 x 1 0 Buah 1,200,000 -
d. Kulkas 0 x 1 0 Buah 1,500,000 -
e. Cabinet Gantung / Obat 0 x 1 0 Paket 2,000,000 -
f. Gordeng 0 x 1 0 Paket 3,000,000 -
g. Meja Resusitasi 0 x 1 0 Paket 3,000,000 -
h. Lemari Excel 0 x 1 0 Buah 600,000 -
7.3.3.06. Komputer 0 x 1 0 Buah 8,500,000 -
7.3.3.07. Alat Studio 0 x 0 0 -
7.3.3.08. Alat Kedokteran 0 x 0 0 3,000,000
a. Set Pemeriksaan Anak (SDIDTK) 1 x 1 1 Set 2,000,000 2,000,000
b. USG 0 x 1 0 Paket 50,000,000 -
c. Timbangan Bayi Elektronik 1 x 1 1 Buah 1,000,000 1,000,000
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan 0 x 0 0 -
7.3.6.02. Jaringan Air 0 x 0 0 -

15,000,000 5,000,000
2,000,000
Sisa Anggaran
535,896,037
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Poned/KIA
Input SDM
1. Cakupan Kunjungan K4 90%
Output
2. Cakupan Linakes 80%
a. Pendaftaran 5‘
b. Pemeriksaan Ante natal Care (ANC) 10 ‘
c. Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) 15 ‘
d. Pemeriksaan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 10 ‘
e. Pelayanan Imunisasi 10 ‘
f. Pelayanan KB Suntik 10 ‘
Outcome g. Pemasangan KB Implant 15 ‘
h. Pencabutan KB Implant 30 ‘
i. Pemasangan KB IUD 30 ‘
j. Pencabutan KB IUD 15 ‘
k. Pemeriksaan USG 10 ‘
l. Waktu tanggap Pelayanan 5‘
m. Penanganan rujukan 100%
ANGGARAN BELANJA
Rincian Perhitungan
No Uraian
Volume Satuan Tarif/harga
1 3 4 5
I BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN 0
1. Biaya Pegawai 0
1.1Gaji dan Tunjangan Pegawai Non PNS 0
1.2Lembur 0
Dalam hari Kerja 0

Gol IV 0 jam 9,500
Gol III 0 jam 8,000
Gol II 0 jam 6,500
Non PNS 0 jam 5,000
Luar Hari Kerja 0
Gol III 0 jam 24,000
Gol II 0 jam 19,500
Non PNS 0 jam 10,000
Uang Makan Lembur 0 OH 25,000
1.3Biaya Piket Siaga Idul Fitri / Natal (Non PNS)
Piket Idul fitri 0 orng/ship 150,000
Piket Natal 0 orng/ship 150,000
1.4Biaya Makan Dinas Malam
Biaya Makanan Dinas Malam 0 orng/ship 25,000
1.5Biaya Honorarium Pemeriksaan Haji (Non PNS)

2. Biaya Bahan -
2.1Belanja Bahan Habis Pakai -
Jelly 5 tube 225,000
Kertas USG 20 Rol 250,000
2.2Belanja Obat-Obatan
2.3Biaya Bahan Laboratorium - 0
2.4Biaya Bahan Radiologi - 0
2.5Biaya bahan makan pasien - 0
2.6Biaya bahan Bakar Dapur Pasien - 0

2.7Biaya Habis Pakai Ruangan dan Oksigen
Persediaan Oksigen
Tabung Besar 0 tabung 75,000
3. Biaya Jasa Pelayanan
Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0 orang 2,500,000
4. Biaya Pemeliharaan
4.1Biaya Pemeliharaan Alat Lab. Kes./kedokteran
Biaya Pemeliharaan dan/ Kalibrasi 1 unit 2,000,000
4.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnportasi
4.3Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor
Instalasi Ulang Komputer PC/Laptop/Notebook 0 kali 75,000
Service Printer 0 kali 150,000
5. Biaya Barang dan Jasa
5.1Linen
Selimut 0 buah 290,000
Pernel 0 buah 40,000
Kain Samping 0 buah 60,000
Seprai 0 buah 120,000
5.2Cetakan
Formulir resep 0 buku 5,000
6. Biaya Penyusutan
7. Biaya Pelayanan Lainnya
7.1Biaya Perjalanan Dinas P3K
B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI
1. Biaya Pegawai
1.1Gaji dan Tunjangan Non PNS
Pegawai Non PNS (Paramedis, Admin, dll) 0 ok 400,000
1.2Honorarium Panitia
2. Biaya Administrasi Kantor
2.1Biaya Benda Pos dan Pengiriman
2.2Biaya Alat Tulis Kantor
Amplop Besar 0 dus 17,000
Amplop Kecil 0 dus 13,400
Bak stempel 0 buah 6,500
Ballpoint Hitam 0 lusin 12,000
Binder Clips No. 105 0 dus 2,900

bindex 0 buah 18,500
Buku Ekspedisi 0 buah 7,650
Buku Kecil 100 Lembar 0 buah 8,250
Buku Kecil 200 Lembar 0 buah 13,200
Buku polio 200 lembar 0 pack 27,600
Celotape 0 buah 3,500
Cutter Joyko L 500 0 buah 11,700
Doubletape 0 buah 5,300
Gunting Joyko 0 buah 7,000

Hecter no 10 0 buah 22,900
Kalkulator (12 Digit) besar 0 buah 100,000
Kertas HVS A4 70 gram 0 reem 32,000
Kertas HVS F4 70 gram 0 reem 35,100
Kertas Karton 0 lembar 2,000
Kertas Photo 0 pack 43,000
Lem Kertas 0 buah 4,600
Map Dokumen 0 buah 18,000
Map Kertas 0 lusin 11,000
Map Plastik 0 lusin 8,200
Papan Visite 0 buah 10,000
Pengahapus Pensil 0 buah 1,750
Penggaris / Mistas Butterfly 30 cm 0 lusin 19,800
Snowman Boardmaker 0 buah 15,000
Snowman Permanent 0 buah 15,000
Spidol kecil snowman 0 lusin 13,200
Stabilo ( Warna Hijau, Kuning, Pink ) 0 buah 5,000
Stempel 0 buah 25,000
Steples No. 10 Atona 0 dus 3,500
Steropom 0 buah 3,000
Tinta Stempel 0 buah 6,000

Tipe X 0 buah 5,000
2.3Biaya Cetak dan Penggandaan
Kohort Balita 0 lembar 175
Kohort Ibu 0 lembar 175
Kohort KB 0 lembar 175
Kohort Persalinan 0 lembar 175
Poster KIE Imunisasi 80 lembar 50000
2.4Biaya Pakaian Dinas
Pakaian Batik 0 set 150,000
Seragam (Piket/Khaqi/Olahraga) 0 set 200,000
2.5Biaya Mamin Tamu
2.6Biaya Langganan Listrik/Telpon/Air/Internet
Biaya Listrik Token PONED 0 kali 202,000
2.7Biaya Langganan media, surat kabar, majalah
3. Biaya Pemeliharaan Administrasi dan Umum

3.1Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
3.2Biaya Pemeliharaan Instalasi dan Jaringan
3.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnsportasi
3.4Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Lainnya
3.5Biaya Pemeliharaan Alat Kantor dan lainnya
4. Barang dan Jasa
4.1Biaya Bahan Pembersih dan Alat Pembersih
Alat Kebersihan
Ember 0 buah 49,050

Gayung 0 buah 5,000
Kain pel 0 buah 4,000
Kanebo 0 buah 19,000
Kemoceng 0 buah 15,000
Kesed 0 buah 15,000
Kesed WC 0 buah 25,000
Lap tangan 0 buah 8,000
Sapu lawa-lawa 0 buah 10,000
Sapu lidi 0 buah 8,000
Sekop Besi 0 buah 200,000
Sikat WC 0 buah 6,000
Tissue Gulung 0 pack 5,100
Tissue Kotak 0 kotak 9,500
Bayclin 0 botol 11,000
DAIA/detergent bubuk kiloan 0 buah 15,000
Lysol 0 botol 8,000
Hand soap 0 buah 10,000
Pembersih Kaca 0 buah 7,200
Molto 0 botol 5,000
Permbersih keramik WPC 0 buah 16,000

Wipol Cemara 0 buah 13,150
SOS 800 ml 0 buah 8,000
4.2Biaya Bahan Bakar
4.3Biaya Dapur / Pantry
4.4Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran
Biaya Isi Ulang Tabung Pemadam Kebakaran 0 tabung 300,000
4.5Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga Lainnya
4.6Biaya Makanan dan Minum Kantor
Makan 0 Porsi 30,000
Snack dan/Minum 0 Porsi 10,000
4.7Biaya Pengembangan SIM dan TI
4.8Biaya Jasa Kebersihan
Jasa Angkut Sampah B3/Medis 0 kg 18,000
4.9Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik
Batu Baterai Kecil / Remot 0 set 5,000

Batu Baterai Jam 0 set 8,000
Lampu neon 20 watt 0 buah 35,000
Lampu neon 40 watt 0 buah 150,000
Lampu neon panjang 1 m 0 buah 25,000
Lampu neon TL 100 watt 0 buah 45,000
Terminal kabel 0 buah 35,000
4.10Biaya Representasi / Perjalanan Dinas
Dalam Wilayah / Kabupaten
Transport Lokal 0
Gol III 0 ok 50,000
Uang Makan 0
Gol III 0 ok 60,000
Uang Saku 0
Gol III 0 ok 50,000
Transport Lokal 0
Gol III 0 ok 140,000
Uang Makan 0
Uang Saku 0
4.11Biaya Pelatihan / Seminar
Pelatihan MU 10 ok 2,000,000
5. Biaya Promosi
Biaya Pemasaran dan Publikasi 0 m2 15,000
6. Biaya Instruktur/ narasumber / pemateri
7. Biaya Administrasi Umum dan lainnya
Premi Asuransi Kesehetan 0 kali 180,000
Biaya Aset Extracontable 0
Termometer Digital 0 pcs 90,000

II BIAYA NON OPERASIONAL
1. Biaya Bunga
2. Biaya Administrasi Bank
2.1Buku Cek 0 kali 90,000
2.2Biaya Transfer Bank 0 kali 5,000
III PENGELUARAN INVESTASI
1. Tanah
2. Gedung dan Bangunan
3. Peralatan dan Mesin
3.1Alat kantor dan RT
3.2Gedung dan Bangunan
3.3Perlengkapan Kantor
3.4Komputer
Komputer all in One 0 unit 6,000,000
3.5Alat Studio
Audio Center 0 set 25,000,000
3.6Alat Kedokteran
Timbangan Bayi Elektronik 1 unit 1,000,000
HB Elektri (stick) 0 unit 1,760,000
Set SDIDTK 1 unit 2,000,000
Tensimeter 0 unit 1,800,000

Target
90%
80%
5‘
10 ‘
15 ‘
10 ‘
10 ‘
10 ‘
15 ‘
30 ‘
30 ‘
15 ‘
10 ‘
5‘
100%
n Perhitungan
Jumlah (Rp)
8,207,000
3,105,000
0
0
#VALUE!
#VALUE!
1,125,000
5,000,000
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
2,000,000
0
0
0
0
0
0
0
0
4,000,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20,000,000
0
0
0
0
1,000,000
2,000,000
0
Prog: Peningkatan Pelayanan
Kegi : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan
Indi Tolok Ukur Kinerja Target
InputSDM
Outp2. Ratio penambalan dan pencabutan gigi 2:1
Outc 1. Pemberi pelayanan medis :
a) Dokter 80%
b) Dokter Gigi 80%
2. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan 15’
3. Waktu Tunggu Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 20’
4. Lama waktu pelayanan kesehatan gigi dan mulut :
1) Perawatan 10 ‘
2) Pencabutan 30 ‘
3) Scaling 60 ‘
4) Curatage 10 ‘
5) Pencabutan sulung 10 ‘
6) Penambalan permanen 30 ‘
7) Pengobatan oral 10 ‘
ANGGARAN BELANJA
URAIAN
Sat Bln Jml Satuan Harga Satuan
1 5. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 0
5.1. BIAYA PELAYANAN 0
5.1.1. Biaya Pegawai 0
5.1.1.01. Gaji & Tunjangan Non PNS 0 x 0 0 0
5.1.1.02. Lembur 0 x 0 0 0
5.1.1.03. Honorarium Pelayanan 0 x 0 0 0
5.1.1.04. Dinas Malam 0 x 0 0 0
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 0 x 0 0 0
2 5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan 0
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 0 x 0 0 0
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual 0 x 0 0 0
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0 x 0 0 0
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif 0 x 0 0 0
5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan 0 x 0 0 0
3 6. BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM 0
6.1. BIAYA ADM & UMUM 0
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS 0 x 0 0 0
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 0
6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia 0 x 0 0 0
4 5. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 0

5.1. BIAYA PELAYANAN 0
5.1.2. BIAYA BAHAN 0
5.1.2.01. Biaya Obat-obatan 0 x 0 0 0
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 0 x 0 0 0
5.1.2.03. Biaya Alkes 0 x 0 0 0
5.1.2.04. Biaya Bahan dan Alat Laboratorium 0 x 0 0 0
5.1.2.05. Biaya Bahan dan Alat Radiologi 0 x 0 0 0
5.1.2.06. Biaya Bahan Makan Pasien 0 x 0 0 0
5.1.2.07. Biaya Bahan Bakar Dapur Pasien 0 x 0 0 0
5.1.2.08. BHP Ruangan & Oksigen 0 x 0 0 0
5 5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan 0
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 0 x 0 0 0
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual 0 x 0 0 0
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0 x 0 0 0
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif 0 x 0 0 0
5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan 0 x 0 0 0
5.1.4. Biaya Pemeliharaan 0
5.1.4.01. Biaya Pemeliharaan Alat Kedokteran 0 x 0 0 0
5.1.4.02. Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi 0 x 0 0 0
5.1.4.03. Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0 x 0 0 0
5.1.5. Biaya Barang dan Jasa 0
5.1.5.01. Biaya Linen 0 x 0 0 0
5.1.5.02. Biaya Cetakan 0 x 0 0 0
5.1.5.03. Biaya Makanan dan Minuman Pelayanan Lainnya 0 x 0 0 0
5.1.5.04. Biaya Perlengkapan Ruang Pasien 0 x 0 0 0
5.1.7. Biaya Pelayanan Lain-lain 0
5.1.7.01. Biaya Pasien Jamkesmas, PKMS, Jamkesda, dll 0 x 0 0 0
5.1.7.02. Biaya Pemulasaraan 0 x 0 0 0
5.1.7.03. Biaya Pasien TB 0 x 0 0 0
5.1.7.04. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan 0 x 0 0 0
6. BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM 0

6.1. BIAYA ADM & UMUM 0
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS 0 x 0 0 0
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 0
6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia 0 x 0 0 0
6.1.2. Biaya Administrasi Kantor 0
6.1.2.01. Biaya Benda Pos dan Pengiriman 0 x 0 0 0
6.1.2.02. Biaya ATK 0 x 0 0 0
6.1.2.03. Biaya Cetakan & Penggandaan 0 x 0 0 0
6.1.2.04. Biaya Pakaian Dinas / Kerja 0 x 0 0 0
6.1.2.05. Biaya Makan Minum Tamu 0 x 0 0 0
6.1.2.06. Biaya Jasa Langganan Listrik, Air, Telepon, Internet 0 x 0 0 0
6.1.2.07. Biaya Jasa Langganan Media, Surat Kabar, Majalah 0 x 0 0 0
6.1.3. Biaya Pemeliharaan Adm dan UM 0
6.1.3.01. Biaya Pemeliharaan Gedung & Bangunan 0 x 0 0 0
6.1.3.02. Biaya Pemeliharaan Instalasi/Jaringan 0 x 0 0 0
6.1.3.03. Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi 0 x 0 0 0
6.1.3.04. Biaya Pemeliharaan Sarpras Lainnya 0 x 0 0 0
6.1.3.05. Biaya Pemeliharaan Alat Kantor dan RT 0 x 0 0 0
6.1.4. Biaya Barang dan Jasa 0
6.1.4.01. Biaya Bahan dan Alat Sanitasi 0 x 0 0 0
6.1.4.02. Biaya Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan 0 x 0 0 0
6.1.4.03. Biaya Bahan Bakar 0 x 0 0 0
6.1.4.04. Biaya Bahan Gas 0 x 0 0 0
6.1.4.05. Biaya Dapur/Pantry 0 x 0 0 0
6.1.4.06. Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 0 x 0 0 0
6.1.4.07. Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga Lainnya 0 x 0 0 0
6.1.4.08. Biaya Makanan dan Minuman Kantor 0 x 0 0 0
6.1.4.09. Biaya Pengembangan SIM dan TI 0 x 0 0 0
6.1.4.10. Biaya Langganan Media 0 x 0 0 0
6.1.4.11. Biaya Jasa Kebersihan 0 x 0 0 0
6.1.4.12. Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 0 x 0 0 0
6.1.4.13. Biaya Peralatan dan Bahan Pustaka 0 x 0 0 0
6.1.4.14. Biaya Sewa 0 x 0 0 0
6.1.4.15. Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 0 x 0 0 0
6.1.4.16. Biaya Pelatihan / Seminar 0 x 0 0 0
6.1.4.17. Biaya Instruktur/Narasumber/Pemateri 0 x 0 0 0
6.1.4.18. Biaya Bahan Bangunan 0 x 0 0 0
6.1.5. Biaya Promosi 0
6.1.5.01. Biaya Pemasaran dan Publikasi 0 x 0 0 0
6.1.5.02. Biaya Komunikasi Cepat dan Media Masa 0 x 0 0 0
6.1.5.03. Biaya Pakaian Prolanis 0 x 0 0 0
6.1.5.04. Biaya Refresing Prolanis 0 x 0 0 0
6.1.6. Biaya Penyusutan & Amortisasi 0
6.1.6.01. Biaya Penyusutan 0 x 0 0 0
6.1.6.02. Biaya Amortisasi 0 x 0 0 0
6.1.7. Biaya Administrasi Umum dan Lain-lain 0
6.1.7.01. Biaya Premi Asuransi dan Kesehatan 0 x 0 0 0
6.1.7.02. Biaya Kerugian Piutang 0 x 0 0 0
6.1.7.03. Biaya Kerugian Penghapusan Aset Tetap dan Piutang 0 x 0 0 0
6.1.7.04. Biaya Aset Extracomtable 0 x 0 0 0
6.1.7.05. Biaya Perijinan, Legalisasi, dan akreditasi 0 x 0 0 0
6.1.7.06. Biaya Keamanan dan Ketertiban / Sosial 0 x 0 0 0
9. BIAYA NON OPERASIONAL 0

9.1.1. Biaya Bunga 0
9.1.1.01. Biaya Bunga 0 x 0 0 0
9.1.2. Biaya Administrasi Bank 0
9.1.2.01. Biaya Administrasi Bank 0 x 0 0 0
9.1.3. Biaya Kerugian Penjualan Aset Tetap 0
9.1.4. Biaya Kerugian Penurunan Nilai 0
9.1.5. Biaya Non Operasional Lain-lain 0
9.1.5.01. Biaya Non Operasional Lainnya 0 x 0 0 0
7. BIAYA INVESTASI 0
7.3. Biaya Investasi 0
7.3.1. Tanah 0
7.3.1.01. Tanah 0 x 0 0 0
7.3.2. Gedung dan Bangunan 0
7.3.2.01. Gedung dan Bangunan 0 x 0 0 0
7.3.3. Peralatan dan Mesin 0
7.3.3.01. Alat Berat 0 x 0 0 0
7.3.3.02. Alat Angkutan Darat Bermotor 0 x 0 0 0
7.3.3.03. Alat Bengkel 0 x 0 0 0
7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0 x 0 0 0
7.3.3.05. Perlengkapan Kantor 0 x 0 0 0
7.3.3.06. Komputer 0 x 0 0 0
7.3.3.07. Alat Studio 0 x 0 0 0
7.3.3.08. Alat Kedokteran 0 x 0 0 0
7.3.3.09. Alat Laboratorium 0 x 0 0 0
7.3.4. Kendaraan 0
7.3.4.01. Kendaraan 0 x 0 0 0
7.3.5. Perlengkapan dan Peralatan Kantor 0
7.3.6. Jalan, Irigasi dan Jaringan 0
7.3.6.01. Konstruksi Jalan 0 x 0 0 0
7.3.6.02. Jaringan Air 0 x 0 0 0
7.3.6.03. Instalasi Listrik 0 x 0 0 0
7.3.7. Aset Tetap Lainnya 0
7.3.7.01. Koleksi Buku/Perpustakaan 0 x 0 0 0
7.3.7.02. Barang Bercorak Kesenian, Kebudayaan 0 x 0 0 0
Jumlah Belanja 0
148
Sisa Anggaran
535,896,037
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Laboratorium
Input SDM 3
Output
Outcome a. Durasi waktu pemeriksaan spesimen laboratorium sederhana :
1) Golongan Darah 5 menit
2) Haematologi Rutin 15 menit
3) Haematologi Lengkap 60 menit
4) Kimia Darah 30 menit
5) Test Narkoba 30 menit
6) Immunologi 30 menit
7) Gula darah Sewaktu 5 menit
8) Spesimen sputum 45 menit
9) Urine Rutin 30 menit
10) PP test 5 menit
11) Feses Rutin 30 menit
b. Pemeriksaan EKG 15 menit
c. Pemeriksaan Radiologi 30 menit
ANGGARAN BELANJA
URAIAN

5.1.1.02. Lembur 0 x 0 0 -
5.1.1.04. Dinas Malam 0 x 0 0 -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -

5.1.2. BIAYA BAHAN 50,471,680
5.1.2.03. Biaya Alkes 0 x 0 0 -
5.1.2.04. Biaya Bahan dan Alat Laboratorium 0 x 0 0 42,971,680
a. Reagen Hematologi 1 x 1 1 Paket 15,000,000 15,000,000
b. Reagen Urin 1 x 4 4 Buah 100,000 400,000
c. Reage Kimia Klinik 1 x 1 1 Paket 25,000,000 25,000,000
d. Tes Celup Gol Darah, HCG, Glucoprotein Urin 1 x 1 1 Paket 2,571,680 2,571,680
5.1.5.01. Biaya Linen 0 x 0 0 -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 0 x 0 0 -

6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -
6.1.2.02. Biaya ATK 0 x 0 0 -
6.1.4.14. Biaya Sewa 0 x 0 0 -

9.1.1.01. Biaya Bunga 0 x 0 0 -

7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah 0 x 0 0 -
7.3.3.01. Alat Berat 0 x 0 0 -
7.3.3.03. Alat Bengkel 0 x 0 0 -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0 x 0 0 -
a. AC 0 x 1 0 Buah 8,500,000 -
c. Lemari Excel 0 x 1 0 Buah 600,000 -
7.3.3.06. Komputer 0 x 0 0 -
7.3.3.07. Alat Studio 0 x 0 0 -
7.3.3.09. Alat Laboratorium 0 x 0 0 2,400,000
a. Perlengkapan Laboratorium/Penunjang 0 x 1 0 Paket 7,500,000 -
b. Lemari Peralatan 1 x 1 1 Paket 2,400,000 2,400,000
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan 0 x 0 0 -
7.3.6.02. Jaringan Air 0 x 0 0 -

48,155,890
2,527,323
44,357
148
Sisa Anggaran
481,024,357
112,455,890
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Penunjang Diagnostik
Input SDM
Output
a. Durasi waktu pemeriksaan spesimen laboratorium sederhana :
1) Golongan Darah 5 menit

2) Haematologi Rutin 15 menit
3) Haematologi Lengkap 60 menit
4) Kimia Darah 30 menit
5) Test Narkoba 30 menit
6) Immunologi 30 menit
Outcome
7) Gula darah Sewaktu 5 menit
8) Spesimen sputum 45 menit
9) Urine Rutin 30 menit
10) PP test 5 menit
11) Feses Rutin 30 menit
b. Pemeriksaan EKG 15 menit
c. Pemeriksaan Radiologi 30 menit
ANGGARAN BELANJA
Rincian Perhitungan
No Uraian
Volume Satuan Tarif/Harga Jumlah (Rp)
1 2 3 4 5 6
I BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN 0
1. Biaya Pegawai 0
Tunjangan Bahaya Radiasi 0 OB 1,150,000 0
1.2Lembur 0 0
Dalam hari Kerja 0 0
Luar Hari Kerja 0 0
1.3Biaya Piket Siaga Idul Fitri / Natal (Non PNS) 0 0

1.4Biaya Makan Dinas Malam 0 0
1.5Biaya Honorarium Pemeriksaan Haji (Non PNS) 0 0
2. Biaya Bahan 0 0
2.1Belanja Bahan Habis Pakai 0 7,500,000
Jelly 10 tube 225,000 2,250,000

Pot Unine 950 buah 2,000 1,900,000
Hand Scoond 200 bok 10,000 2,000,000
Bayclin 11 botol 27,500 302,500
lisol 10 Rol 8,000 80,000
Bllod Luncet 1000 Rol 600 600,000
Kertas EKG 49 Rol 7,500 367,500
2.2Belanja Obat-Obatan 0 0
2.3Biaya Bahan Laboratorium 0 48,015,600
HCL 1 liter 65,000 65,000

Reagen Hematologi Analizer 1 kit 11,000,000 11,000,000
alkohol swab 10 dus 40,000 400,000
beacer 30 buah 2,500 75,000
Ok Plast 1 dus 48,400 48,400
Asam Urat 2 kit 1,780,500 3,561,000
Gula Darah Stick disposible 2 /50 pcs 425,000 850,000
Gula Darah reagent 2 kit 991,800 1,983,600
HDL 2 kit 1,256,300 2,512,600
Kolesterol 2 box 175,000 350,000
Kreatinin 2 kit 1,124,000 2,248,000
SGOT 2 kit 1,541,000 3,082,000
SGPT 2 kit 1,541,000 3,082,000
Trigliserid 2 kit 985,000 1,970,000
Ureum 2 kit 1,160,000 2,320,000
EDTA 1 /250gram 846,000 846,000
Gol Darah 1 kit 115,000 115,000
HbSag 3 box 675,000 2,025,000
Igg / IGm 3 box 750,000 2,250,000
Widal 6 kit 560,000 3,360,000
Caric celup 4 box 250,000 1,000,000
Narkoba 9 box 458,000 4,122,000

Tes Kehamilan 5 box 150,000 750,000
2.4Biaya Bahan Radiologi - 0
Develover + Fixer 0 set 1,000,000 0
Film 24x30 0 dus 1,400,000 0
Film 30x40 0 dus 1,600,000 0
Film 35x35 0 dus 1,500,000 0
Film Dental 0 dus 1,000,000 0
2.5Biaya bahan makan pasien 0
3. Biaya Jasa Pelayanan 0
Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0 orang 2,500,000 0
4. Biaya Pemeliharaan -
4.1Biaya Pemeliharaan Alat Lab. Kes./kedokteran -
Biaya Pemeliharaan dan/ Kalibrasi EKG 0 unit 1,000,000 0

Biaya Pemeliharaan dan/ Kalibrasi Hematologi
0 unit 1,000,000 0
Analizer
Biaya Pemeliharaan dan/ Kalibrasi Patometer 1 unit 2,000,000 2,000,000

4.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnportasi -
4.3Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor - 0
5. Biaya Barang dan Jasa -
5.1Linen -
5.2Cetakan - 0
Amplop Rontgent Besar 0 buah 2,000 0
Amplop Rontgent Sedang 0 buah 1,500 0

Amplop Rontgent Kecil 0 buah 1,500 0
Form Hasil Pemeriksaan Laboratorium 0 buku 35,000 0
Form Ekspertise Radiologi 0 buku 35,000 0
Form Rujukan Radiologi 0 buku 35,000 0
Kartu Golongan Darah 0 box 50,000 0
6. Biaya Penyusutan -
7. Biaya Pelayanan Lainnya -
7.1Biaya Perjalanan Dinas P3K -
B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI -
1. Biaya Pegawai -
1.1Gaji dan Tunjangan Non PNS - 0
1.2Honorarium Panitia -
1.3Uang Lembur -
2. Biaya Administrasi Kantor -
2.1Biaya Benda Pos dan Pengiriman -
2.2Biaya Alat Tulis Kantor - 0
Amplop Kecil 0 dus 13,400 0
Bak stempel 0 buah 6,500 0
Binder Clips No. 105 0 dus 2,900 0

Kertas Label Kecil 0 pack 8,000 0
Kertas Label Sedang 0 pack 10,000 0
Lem Kertas 0 buah 4,600 0
Map Dokumen 0 buah 18,000 0
Penggaris / Mistas Butterfly 30 cm 0 lusin 19,800 0
Snowman Boardmaker 0 buah 15,000 0
Snowman Permanent 0 buah 15,000 0

Spidol kecil snowman 0 lusin 13,200 0
Stempel 0 buah 25,000 0
Steples No. 10 Atona 0 dus 3,500 0
Tinta Stempel 0 buah 6,000 0
Tipe X 0 buah 5,000 0
2.3Biaya Cetak dan Penggandaan - 0
2.4Biaya Pakaian Dinas - 0

2.5Biaya Mamin Tamu 0
2.7Biaya Langganan media, surat kabar, majalah 0
3.1Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 0
3.2Biaya Pemeliharaan Instalasi dan Jaringan 0
3.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnsportasi 0
3.4Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Lainnya 0
3.5Biaya Pemeliharaan Alat Kantor dan lainnya 0
Alat Kebersihan 0 0
Ember 0 buah 49,050 0
Gayung 0 buah 5,000 0
Kain pel 0 buah 4,000 0

Kesed WC 0 buah 25,000 0
sikat botol 0 buah 7,000 0
Sikat WC 0 buah 6,000 0
Bahan Pembersih/ cucian 0 0
Bayclin 0 botol 11,000 0
Pembersih Kaca 0 buah 7,200 0
Permbersih keramik WPC 0 buah 16,000 0
Wipol Cemara 0 buah 13,150 0
SOS 800 ml 0 buah 8,000 0
4.2Biaya Bahan Bakar -

4.3Biaya Dapur / Pantry -
4.4Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran - 0
4.5Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga Lainnya 0 0
espertise Rontgen 0 lembar 21,500 0
4.7Biaya Pengembangan SIM dan TI 0
4.8Biaya Jasa Kebersihan 0 0
Jasa Angkut Sampah B3/Medis 0 kg 18,000 0

4.9Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 0 0
Batu Baterai Jam 0 set 8,000 0
Lampu neon 20 watt 0 buah 35,000 0
Lampu neon 40 watt 0 buah 150,000 0
Lampu neon panjang 1 m 0 buah 25,000 0
Lampu neon TL 100 watt 0 buah 45,000 0
4.10Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 0 0
Dalam Wilayah / Kabupaten 0 0
Transport Lokal 0 0
Non PNS 0 ok 40,000 0
Uang Makan 0 0
Non PNS 0 ok 45,000 0
Uang Saku 0 0
Non PNS 0 ok 40,000 0
Luar Wilayah / Kabupaten 0 0
Transport Lokal 0 0
Non PNS 0 ok 130,000 0
Uang Makan 0 0
Non PNS 0 ok 120,000 0

Uang Saku 0 0
Non PNS 0 ok 100,000 0
4.11Biaya Pelatihan / Seminar 0 0
5. Biaya Promosi 0 0
6. Biaya Instruktur/ narasumber / pemateri 0 0
7. Biaya Administrasi Umum dan lainnya 0 0
Premi Asuransi Kesehetan 0 kali 180,000 0
Biaya Aset Extracontable 0 0
Tourniquet 0 pcs 25,000 0
II BIAYA NON OPERASIONAL 0 0
1. Biaya Bunga 0 0
2. Biaya Administrasi Bank 0 0
III PENGELUARAN INVESTASI 0 0

1. Tanah 0 0
2. Gedung dan Bangunan 0 0
3. Peralatan dan Mesin 0 0
3.1Alat kantor dan RT 0 0
3.2Gedung dan Bangunan 0 0
3.3Perlengkapan Kantor 0 0
Lemari Peralatan Laboratorium 1 unit 2,400,000 2,400,000
3.4Komputer 0 0
Komputer all in One 0 unit 6,000,000 0

3.5Alat Studio 0 0
3.6Alat Kedokteran 0 0
X-Ray Barrier 0 unit 430,000,000 0
3.6Alat Laboratorium 0 0
Pipet 1 ml 0 unit 3,000,000 0
Pipet 5 ml 0 unit 3,000,000 0
Pipet 10 ml 0 unit 3,000,000 0
TOTAL
846,000
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Farmasi
Input SDM 3
Output
a. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan 90%
b. Ketersediaan obat sesuai Fornas 80%
c. Ketersediaan obat Generik 80%
d. Penggunaan obat Generik 80%
Outcome a. Tidak adanya obat hilang, rusak dan kadaluarsa 80%
b. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 10’
c. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 15’
d. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
e. Pelayanan Informasi Obat Kepada Pasien 10%
f. Rekonstitusi sirup kering 100%
ANGGARAN BELANJA
URAIAN
Sat Bln Jml Satuan Harga Satuan

5.1.1.02. Lembur 0 x 0 0 -
5.1.1.04. Dinas Malam 0 x 0 0 -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -

5.1.2. BIAYA BAHAN 7,500,000
5.1.2.03. Biaya Alkes 0 x 0 0 -
5.1.5.01. Biaya Linen 0 x 0 0 -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 0 x 0 0 3,600,000
a. Kartu Stok Opname 2 x 12 24 Paket 150,000 3,600,000

6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -
6.1.2.02. Biaya ATK 0 x 0 0 -
6.1.4.14. Biaya Sewa 0 x 0 0 -

9.1.1.01. Biaya Bunga 0 x 0 0 -
III 7. BIAYA INVESTASI -

7.3. Biaya Investasi -
7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah 0 x 0 0 -
7.3.3. Peralatan dan Mesin -
7.3.3.01. Alat Berat 0 x 0 0 -
7.3.3.03. Alat Bengkel 0 x 0 0 -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0 x 0 0 -
a. Dispenser 0 x 1 0 Buah 1,300,000 -
c. Printer 0 x 1 0 Buah 5,000,000 -
d. Lemari Excel 0 x 1 0 Buah 600,000 -
7.3.3.06. Komputer 0 x 0 0 -
7.3.3.07. Alat Studio 0 x 0 0 -
a. Perlengkapan Farmasi 0 x 1 0 Paket 5,000,000 -
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan 0 x 0 0 -
7.3.6.02. Jaringan Air 0 x 0 0 -

148
Sisa Anggaran
467,924,357
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Farmasi
Input SDM
Output a. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan 90%
b. Ketersediaan obat sesuai Fornas 80%
c. Ketersediaan obat Generik 80%
d. Penggunaan obat Generik 80%
Outcome a. Tidak adanya obat hilang, rusak dan kadaluarsa 80%
b. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 10’
c. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 25’
d. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
e. Pelayanan Informasi Obat Kepada Pasien 10%
f. Rekonstitusi sirup kering 100%
ANGGARAN BELANJA
Rincian Perhitungan
No Uraian
Volume Satuan Tarif/Harga Jumlah (Rp)
1 3 4 5 6
I BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN 0
1. Biaya Pegawai 0
Tunjangan Bahaya Radiasi 0 OB 1,150,000
1.2Lembur 0
Dalam hari Kerja 0 0
Gol IV 0 jam 9,500 -
Gol II 0 jam 6,500 0

1.3Biaya Piket Siaga Idul Fitri / Natal (Non PNS) 0
1.4Biaya Makan Dinas Malam 0
1.5Biaya Honorarium Pemeriksaan Haji (Non PN 0
2. Biaya Bahan 0 0
2.1Belanja Bahan Habis Pakai 0 0
Alat Suntik Sekali Pakai 1ml 0 Set 1,076 0
Alat Suntik Sekali Pakai 2.5 ml/3 ml 0 Set 770 0
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml 0 Set 1,020 0
Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml 0 Set 1,350 0
Bisturi 0 Set 1,020 0
Blood set 0 Set 1,125 0

Catgut/Benang Bedah No.2/0 dengan j 0 Set 1,022 0
Catgut/Benang Bedah No.3/0 dengan j 0 Rol 6,000 0
Folley catheter 0 Set 8,000 0
Infusion set anak 0 Set 6,000 0
Infusion set dewasa 0 Set 6,000 0
IV Catheter No.18 0 Set 6,000 0

Jarum cutting (Otot) 0 Buah 1,100 0
Jarum tapper (kulit) 0 Buah 1,100 0
Kapas pembalut/absorben 250 mg 0 Bungkus 7,150 0
Kasa Hidrofil Steril 16 X 16 0 Rol 2,500 0
Kasa pembalut elastic 4 inchi 0 Rol 1,500 0
Kasa pembalut Hidrofil 4 X 10 cm 0 Rol 1,500 0
Kasa pembalut hidrofil 4 x 5 cm 0 Rol 600 0
Masker 0 Set 600 0
Plester 5 yard x 2 inch 0 Rol 22,000 0
sarung Tangan non steril 0 Set 45,000 0
Sarung Tangan Steril 0 Set 5,000 0
Silk (Benang Bedah Sutra) No.3/0 Den 0 Set 6,000 0
Urin Bag 0 Set 4,000 0
2.2Belanja Obat-Obatan 0
Albendazol 400 mg 0 Tablet 500 0
Alopurinol tablet 100 mg 0 Tablet 132 0
Aminofilin Inj 24 mg/ml-10 ml 0 Ampul 2,570 0
Aminofilin Tablet 200 mg 0 Tablet 83 0
Amitriptilina HCl tablet salut 25 mg 0 Tablet 500 0
Amoksilin Kaplet 500 mg 0 Kaplet 220 0
Amoksilin sirup kering 125 mg/5 ml 0 Botol 2,860 0

Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg 0 Tablet 137 0
Antasida DOEN I Tablet Kunyah 0 Tablet 78 0
Antasida II Suspensi 60 ml 0 Botol 2,750 0
Anti Hemmoroid DOEN SUPP 0 Tablet 1,870 0
Antibakteri DOEN 0 Tube 2,500 0
Antifungi DOEN kombinasi 0 Pot 1,650 0
Antimigren DOEN 0 Tablet 500 0
Asam Asetilsalisilat Tablet 100 mg (Aset 0 Tablet 60 0
Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg 0 Tablet 31 0
Asam Mefenamat Kaplet 500 mg 0 Tablet 95 0
Asiklovir Krim 5%/5g 0 Tube 2,860 0
Asiklovir Tablet 400 mg 0 Tablet 571 0
Atropin Sulfat injeksi 0.25 mg/ml-1 ml 0 Ampul 1,500 0
Betametason Krim 0.1 % 0 Tube 1,760 0
Borax Glyserin 0 Botol 3,000 0

Bromheksin Tablet 8 mg 0 Tablet 39 0
Captropil 25 mg 0 Tablet 190 0
Ciprofloksasin 500 mg 0 Kaplet 253 0
Deksametason inj 5 mg/ml-1 ml 0 Ampul 1,980 0
Deksametason Tablet 0.5 mg 0 Tablet 84 0
Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 0 Botol 3,500 0
Dekstrometorfan tablet 15 mg 0 Tablet 500 0
Diazepam Inj 5 mg /ml - 2ml 0 Ampul 1,500 0
Diazepam Rectal 5 mg/2.5 ml 0 Supp 26,000 0

Diazepam tablet 2 mg 0 Tablet 28 0
Difenhidramin inj 10 mg/ml 0 Ampul 1,200 0
Digoksin tablet 0.25 mg 0 Tablet 100 0
Dimenhidrinat Tablet 50 mg 0 Tablet 120 0
domperidon suspensi 5 mg/5ml 0 Botol 4,000 0
Domperidon Tablet 10 mg 0 Tablet 385 0
Efedrin HCl tablet 25 mg 0 Tablet 44 0
Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) inj 0 Ampul 2,500 0
Erytromycin 250 mg 0 Kapsul 250 0
Etakridin (Rivanol) Larutan 0.1 %-300 m 0 Botol 3,000 0
Etanol 70 % - 1000 ml 0 Botol 18,200 0
Etil Klorida Semprot - 100 ml 0 Botol 103,400 0
Fenobarbital tablet 30 mg 0 Tablet 44 0
Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg 0 Tablet 440 0
Fenol Gliserol Tetes telinga 10 % 0 Botol 917 0
Fitomenadion (Vit K1) Inj 10 mg/ml - 1 m 0 Ampul 1,650 0
Fitomenadion (Vit K1) Tablet Salut Gula 0 Tablet 650 0
Furosemid tablet 40 mg 0 Tablet 150 0
Garam Oralit I Serbuk 0 Sachet 200 0
Gentamisin Injeksi 40 mg/ml (sulfat) 0 Ampul 4,000 0
Gentamisin Sulfat Tetes Mata 0.3% 0 Botol 6,000 0

Gentamycin Salep Kulit 0.1% 0 Tube 1,650 0
Glass Ionomer Cement (GC IX) 0 Set 375,000 0
Glibenklamid tablet 5 mg 0 Tablet 69 0
Gliseril Guayakolat tablet 100 mg 0 Tablet 26 0
Glukosa Larutan Infus 40 % 0 Vial 9,880 0
Glukosa Larutan Infus 5 % 0 Botol 4,500 0
Griseofulvin tablet 125 mg micronized 0 Tablet 250 0
Haloperidol tablet 1.5 mg 0 Tablet 400 0
Haloperidol tablet 5 mg 0 Tablet 600 0
Hidroklotiazid (HCT) tablet 25 mg 0 Tablet 50 0
Hidrokortison krim 2.5 % 0 Tube 2,541 0
Hyoscine-n-butilbromide Tablet 10 mg 0 Tablet 300 0
Ibuprofen tablet 400 mg 0 Tablet 176 0
Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg 0 Tablet 150 0
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 0 Tablet 35 0

Karbamazepin tablet 200 mg 0 Tablet 243 0
Karbon Aktif 0 Tablet 150 0
Ketokonazol Tablet 200 mg 0 Tablet 400 0
Ketoprofen Inj 0 Ampul 3,000 0
Kloramfenicol tetes mata 0 Botol 2,497 0
Kloramfenikol kapsul 250 mg 0 Kapsul 220 0
Kloramfenikol salep mata 1 % 0 Tube 1,320 0
Kloramfenikol tetes telinga 3 % 0 Botol 1,600 0
Klorfeniramine Maleat (CTM) Tablet 4 m 0 Tablet 22 0

Klorpropmazin HCl tablet salut 100 mg 0 Tablet 300 0
Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 m 0 Botol 2,574 0
Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 0 Tablet 132 0
Lidokain inj Komp:Lidokain % + Epinefri 0 Ampul 1,100 0
Magnesium sulfat inj(IV) 40 % 0 Vial 5,500 0
Metformin HCl Tablet 500 mg 0 Tablet 165 0
Metilergometrin maleat inj 0.200 mg - ml 0 Ampul 4,500 0
Metilergometrin maleat tab salut 0.125 0 Tablet 110 0
Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ml 0 Ampul 3,000 0
Metoklorpropamid Tablet 10 mg 0 Tablet 92 0
Metronidazol infus 0 Btl 30,000 0
Metronidazol tablet 500 mg 0 Tablet 400 0
Mikonazol Krim/Salep 2% 0 Tube 3,000 0
Molagit (AttaPulgite + Pektin) 0 Tablet 293 0
Multivitamin + DHA + Lysin 0 Botol 9,000 0
Multivitamin + Mineral 0 Tablet 682 0
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg 0 Tablet 60 0
Natrium Diklofenac 50 mg 0 Tablet 211 0
Natrium Klorida Lar.infus 0.9 % steril 0 Botol 4,900 0
Nifedipin Tablet 10 mg 0 Tablet 108 0
Nistatin tablet salut gula 500.000 IU / G 0 Tablet 500 0

Nistatin tablet vaginal 100.000 IU / g 0 Tablet 1,000 0
Obat batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 m 0 Botol 1,100 0
Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata 0 Tube 1,650 0
Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % 0 Tube 1,540 0
Oksitoksin Inj 10 IU/ml - 1 ml 0 Ampul 1,985 0
Omeprazol Capsul 20 mg 0 Kapsul 410 0
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 0 Botol 2,500 0
Parasetamol tablet 500 mg 0 Tablet 98 0
Pine oil 7 % + benzyl chlorophenol 0.6 0 Botol 16,500 0
Piracetam Injeksi 1g/5mg 0 Ampul 3,000 0
Piracetam Tablet 400 mg 0 Tablet 502 0
Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg 0 Tablet 15 0
Povidon Iodida 10 % - 30 ml 0 Botol 5,000 0
Povidon Iodida 10 % - 300 ml 0 Botol 14,500 0
Prednison tablet 5 mg 0 Tablet 60 0

Prokain Benzil Penisillin 3 juta IU / vial i 0 Vial 5,000 0
Propiltiourasil Tablet 100 mg 0 Tablet 275 0
Ranitidin Injeksi 25 mg/ml 0 Ampul 2,420 0
Ranitidin Tablet 150 mg 0 Tablet 209 0
Resperidon 2 mg 0 Tablet 600 0
Ringer Laktat Larutan Infus Steril 0 Botol 5,200 0
Salbutamol 2.5 mg/2.5 ml NaCl 0 Ampul 8,525 0
Salbutamol tablet 4 mg 0 Tablet 85 0
Salep 2-4 kombinasi : as.asal 2 % + Bel 0 Pot 1,146 0

Salisil Bedak 2 % - 50 gram 0 Kotak 1,320 0
Sefadroxil Kapsul 500 mg 0 Kapsul 520 0
Seftriaxon Serbuk Injeksi 1 g/vial 0 Vial 8,000 0
Semen seng fosfat serbuk cairan 0 Botol 80,700 0
Serum anti bisa ular Polivalen inj 5 ml 0 Vial 240,350 0
Sianokobalamin (Vit B 12) inj 500 mcg/m 0 Ampul 750 0
Simvastatin 10 mg 0 Tablet 507 0
Skabisid (Lindane 1% + Usnic acid 1%) 0 Tube 4,620 0
Tablet Tambah darah kombinas 0 Tablet 37 0
Tetrasiklin Kapsul 500 mg 0 Kapsul 220 0
Tiamfenikol Kapsul 500 mg 0 Tablet 500 0
Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml - 1ml 0 Ampul 700 0
Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg 0 Tablet 35 0
Tramadol Injeksi 50 mg/ml 0 Ampul 6,400 0
Tramadol Kapsul 50 mg 0 Tablet 330 0
Triheksifenidil HCl tablet 2 mg 0 Tablet 250 0
Turnicate 0 20,000 0
Vitamin B Kompleks tablet 0 Tablet 21 0
Zinc Tablet 20 mg 0 Tablet 600 0
2.3Biaya Bahan Laboratorium 0 0
2.4Biaya Bahan Radiologi 0 0

2.5Biaya bahan makan pasien 0 0
2.6Biaya bahan Bakar Dapur Pasien 0 0
2.7Biaya Habis Pakai Ruangan dan Oksigen 7,503,000
Persediaan Plastik Obat 55 kg 75,000 4,125,000
Persediaan Kantong Kresek 60 kg 50,000 3,000,000
Persediaan Sendok Makan Plastik 63 pack 6,000 378,000
Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 7 orang 2,500,000 17,500,000
4.1Biaya Pemeliharaan Alat Lab.
0 0
Kes./kedokteran
Kalibrasi 0 paket 2,000,000 0
4.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnportasi 0
4.3Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0


5.1Linen 0
5.2Cetakan 0
Salinan Resep 400 buku 5,000 2,000,000
6. Biaya Penyusutan 0
7. Biaya Pelayanan Lainnya 0
Stock Opname 24 bln 150,000 3,600,000
7.1Biaya Perjalanan Dinas P3K 0
B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI 0

1. Biaya Pegawai 0
1.1Gaji dan Tunjangan Non PNS 0
Pegawai Non PNS (Paramedis, Admin, dl 0 ok 400,000 0
2.2Biaya Alat Tulis Kantor 3,390,700
bindex 0 buah 18,500 0
Kalkulator (12 Digit) besar 0 buah 100,000 0
Kertas HVS F4 70 gram 12 reem 35,100 421,200
Kertas Perkamen 12 reem 120,000 1,440,000
Map Dokumen 12 buah 18,000 216,000

Pembolong 1 buah 18,000 18,000
Pengahapus Pensil 2 buah 1,750 3,500
Pensil 2B Stadler 6 buah 3,500 21,000
Stempel 2 buah 25,000 50,000
Tinta Printer Hitam Botol Epson 3 buah 85,000 255,000
Tinta Printer Warna Botol Epson 3 botol 85,000 255,000
Tipe X 12 buah 5,000 60,000
2.3Biaya Cetak dan Penggandaan 0

2.5Biaya Mamin Tamu 0 0
2.7Biaya Langganan media, surat kabar,

0
majalah
3.1Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 0
3.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnsportasi 0

3.4Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
0
Lainnya
Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Ruang
0 kali 10,000,000 0
rapat
Alat Kebersihan 0


4.3Biaya Dapur / Pantry 0

4.4Biaya Pengisian Tabung Pemadam
0
Kebakaran
4.5Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga
0
Lainnya
Makan 0 Porsi 30,000 0
Snack dan/Minum 0 Porsi 10,000 0
4.8Biaya Jasa Kebersihan 0
4.9Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 0
4.10Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 0

Dalam Wilayah / Kabupaten 0
Transport Lokal 0
Gol III 0 ok 50,000 0
Non PNS 0 ok 40,000 0
Uang Makan 0
Gol III 0 ok 60,000 0
Non PNS 0 ok 45,000 0
Uang Saku 0 0
Gol III 0 ok 50,000 0

Non PNS 0 ok 40,000 0
Transport Lokal 0
Gol III 0 ok 140,000 0
Non PNS 0 ok 130,000 0
Uang Makan 0
Gol III 0 ok 135,000 0
Non PNS 0 ok 120,000 0
Uang Saku 0
Gol III 0 ok 150,000 0
Non PNS 0 ok 100,000 0
5. Biaya Promosi 0
7. Biaya Administrasi Umum dan lainnya 0
II BIAYA NON OPERASIONAL 0
1. Biaya Bunga 0
2. Biaya Administrasi Bank 0

III PENGELUARAN INVESTASI 0
1. Tanah 0
3.1Alat kantor dan RT 0
3.2Gedung dan Bangunan 0
3.3Perlengkapan Kantor 5,000,000
Dispenser dan Aqua 1 set 750,000 750,000
Gerusan Obat Besar 1 bh 500,000 500,000
Jam dinding 1 bh 150,000 150,000
Gordeng 1 set 600,000 600,000
Printer 1 kali 3,000,000 3,000,000
3.4Komputer 0
Komputer all in One 0 unit 6,000,000 0
Laptop/Notebook 0 unit 6,000,000 0

7,503,000
2,000,000
3,600,000
5,000,000
18,103,000
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Kesekretariatan
Input SDM 11
Output
Outcome
ANGGARAN BELANJA
URAIAN

5.1.1.02. Lembur 0 x 0 0 -
5.1.1.04. Dinas Malam 0 x 0 0 -
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -

5.1.2. BIAYA BAHAN -
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 0 x 0 0 -
5.1.2.03. Biaya Alkes 0 x 0 0 -
5.1.4.02. Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi 0 x 12 0 312,500 -
5.1.4.03. Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 1 x 1 1 Paket 7,500,000 7,500,000
5.1.5.01. Biaya Linen 0 x 0 0 -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 1000 x 1 1000 bh 12,000 12,000,000
5.1.5.03. Biaya Makanan dan Minuman Pelayanan Lainnya 1 x 1 1 Paket 7,500,000 7,500,000

6.1. BIAYA ADM & UMUM 236,400,000
6.1.1.02. Biaya Lembur 0 x 0 0 -
6.1.2. Biaya Administrasi Kantor 84,500,000
6.1.2.02. Biaya ATK 1 x 12 12 bln 1,500,000 18,000,000
6.1.2.03. Biaya Cetakan & Penggandaan 100,000 x 1 100,000 Pcs 150 15,000,000
6.1.2.04. Biaya Pakaian Dinas / Kerja 0 x 0 0 27,500,000
a. Pakaian Dinas 55 x 1 55 Buah 250,000 13,750,000
b. Kaos Olah Raga 55 x 1 55 Buah 250,000 13,750,000
6.1.2.05. Biaya Makan Minum Tamu 1 x 12 12 bln 500,000 6,000,000
6.1.2.06. Biaya Jasa Langganan Listrik, Air, Telepon, Internet 12 x 1 12 Bulan 1,500,000 18,000,000
6.1.3. Biaya Pemeliharaan Adm dan UM 34,000,000
6.1.3.01. Biaya Pemeliharaan Gedung & Bangunan 2 x 1 2 Paket 7,500,000 15,000,000
6.1.3.03. Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi 2 x 1 2 Paket 7,500,000 15,000,000
6.1.3.04. Biaya Pemeliharaan Sarpras Lainnya 4 x 1 4 Paket 1,000,000 4,000,000
6.1.4.02. Biaya Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan 60 x 1 60 bln 200,000 12,000,000
6.1.4.03. Biaya Bahan Bakar 2 x 12 24 pusling/bln 400,000 9,600,000
6.1.4.04. Biaya Bahan Gas 0 x 1 0 Buah 150,000 -
6.1.4.08. Biaya Makanan dan Minuman Kantor 1 x 12 12 bln 1,000,000 12,000,000
6.1.4.09. Biaya Pengembangan SIM dan TI ( simpus ) 0 x 1 0 Paket 10,000,000 -
6.1.4.10. Biaya Langganan Media 12 x 0 0 Bulan 100,000 -
6.1.4.11. Biaya Jasa Kebersihan 1 x 12 12 org/bln 2,100,000 25,200,000
6.1.4.12. Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 12 x 0 0 Bulan 500,000 -
6.1.4.14. Biaya Sewa 3 x 1 3 org/kamar 2,500,000 7,500,000
6.1.4.15. Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 5 x 12 60 Bulan 120,000 7,200,000
a. Pelatihan Manajemen Puskesmas 0 x 1 0 Org 6,000,000 -
b. Biaya Peningkatan SDM dan Capacity Building 0 x 1 0 Paket 60,000,000 -
6.1.7. Biaya Administrasi Umum dan Lain-lain 44,400,000
6.1.7.06. Biaya Keamanan dan Ketertiban / Sosial 2 x 12 24 OJ 1,850,000 44,400,000
9. BIAYA NON OPERASIONAL 5,200,000

9.1.1.01. Biaya Bunga 0 x 0 0 -
9.1.2. Biaya Administrasi Bank 1,200,000
9.1.2.01. Biaya Administrasi Bank 2 x 12 24 Paket 50,000 1,200,000
9.1.5. Biaya Non Operasional Lain-lain 4,000,000
9.1.5.01. Biaya Non Operasional Lainnya 1 x 4 4 Paket 1,000,000 4,000,000

7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah 0 x 0 0 -
7.3.2. Gedung dan Bangunan 40,000,000
7.3.2.01. Gedung dan Bangunan 0 x 0 0 40,000,000
a. Penataan Interior Pendaftaran dan Ruang Tunggu 1 x 1 1 Paket 20,000,000 20,000,000
b. Penataan Interior MTBS 0 x 1 0 Paket 5,000,000 -
c. Penataan Interior Ruang KIA dan TB Paru (kusen dan peng 1 x 1 1 Paket 10,000,000 10,000,000
d. Penataan Interior Farmasi dan IGD 1 x 1 1 Paket 10,000,000 10,000,000
7.3.3.01. Alat Berat 0 x 0 0 -
7.3.3.03. Alat Bengkel 0 x 0 0 -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0 x 0 0 -
7.3.3.05. Perlengkapan Kantor 0 x 0 0 83,700,000
a. Printer Brother 0 x 1 0 Unit 8,500,000 -
b. TV 34" 0 x 1 0 Unit 12,000,000 -
c. Infokus Ben Q 0 x 1 0 Unit 8,000,000 -
d. DVD Player 1 x 1 1 Unit 600,000 600,000
e. AC 2 x 1 2 Buah 8,500,000 17,000,000
f. Meja 1/2 Biro 6 x 1 6 Buah 1,300,000 7,800,000
g. Kursi Sekertaris 25 x 1 25 Buah 1,200,000 30,000,000
h. Kursi Tunggu Pasien 4 x 1 4 Buah 2,400,000 9,600,000
i. Lemari Excel 4 x 1 4 Buah 600,000 2,400,000
j. Kursi Manajer 4 x 1 4 Buah 2,000,000 8,000,000
k. Lemari 2 x 1 2 Buah 2,400,000 4,800,000
l. Lemari Es (Kulkas) 1 x 1 1 Buah 3,500,000 3,500,000
m. Cabinet Gantung / Obat 0 x 1 0 Paket 2,000,000 -
n. Gordeng 0 x 1 0 Paket 3,000,000 -
o. Meja Resusitasi 0 x 1 0 Paket 3,000,000 -
p. Dispenser 0 x 1 0 Buah 1,300,000 -
q. Printer 0 x 1 0 Buah 5,000,000 -
7.3.3.06. Komputer 0 x 0 0 16,500,000
a. PC All In One 1 x 1 1 Unit 8,500,000 8,500,000
b. Laptop 1 x 1 1 Unit 8,000,000 8,000,000
c. Komputer CPU 0 x 1 0 Unit 8,500,000 -
7.3.3.07. Alat Studio 0 x 0 0 -
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan 0 x 0 0 -
7.3.6.02. Jaringan Air 0 x 0 0 -
1,318,323,000
312,500
1
40,000 9333.3333333333
6,000,000
4000 112000
9333.33333333
100,000
216,000
32,400,000
11,400,000 10,800,000
12,000,000
3,900,000
8,500,000
Sisa Anggaran
59,124,357
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Kesekertariatan
Indikator Tolok Ukur Kinerja
Input SDM
Output
Outcome
ANGGARAN BELANJA
Rincian Perhitungan
No Uraian
Volume Satuan Tarif/ Harga Jumlah (Rp)
I BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN -
1. Biaya Pegawai - -
1.1Gaji dan Tunjangan Pegawai Non PNS - -
1.2Lembur - -
1.3Biaya Piket Siaga Idul Fitri / Natal -
1.4Biaya Makan Dinas Malam -
1.5Biaya Honorarium Pemeriksaan Haji -
2. Biaya Bahan - -
2.1Belanja Bahan Habis Pakai - -
2.2Belanja Obat-Obatan -
2.3Biaya Bahan Laboratorium - -
2.6Biaya bahan Bakar Dapur Pasien - -
2.7Biaya Habis Pakai Ruangan dan Oksigen -
3. Biaya Jasa Pelayanan - 0
Biaya Jasa Pelayanan medis dan paramedis 12 kali 0 0
Biaya Jasa Insentif 2 kali 0 0
Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 13 orang 0 0
4.1Biaya Pemeliharaan Alat Lab. Kes./kedokteran 0 0
4.2Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 7,500,000
Instalasi Ulang Komputer PC/Laptop/Notebook 13 bh 300,000 3,900,000
Service Printer 7 kali 300,000 2,100,000
pergantian sparepart printer head 6 kali 250,000 1,500,000
B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI
1. Biaya Pegawai 0
1.1Gaji dan Tunjangan Non PNS 0
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Pengadaan Barang
0 0
dan Jasa
Belanja e-catalog 0
1Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 0 paket 300,000 0
2PPK 0 paket 200,000 0
3PPHP 0 paket 200,000 0
Belanja non e-catalog 0
1PPTK 0 paket 250,000 0
2PPK 0 paket 200,000 0

3PPHP 0 paket 200,000 0
1.3Uang Lembur
Dalam hari Kerja - 0
Gol IV 0 jam 9,500 0
Gol II 0 jam 6,500 0
Uang Makan Lembur 0 jam 25,000 0
Luar Hari Kerja 0

Gol IV 0 jam 28,500 0
Gol II 0 jam 19,500 0
Uang Makan Lembur 0 jam 25,000 0
2. Biaya Administrasi Kantor -
Materai 3.000 0 buah 3,000 0
Materai 6.000 0 buah 6,000 0
Pengirimian Berkas Via Pos 0 kali 15,000 0
2.2Biaya Alat Tulis Kantor 18,000,000
Amplop Besar 12 dus 17,000 204,000
Amplop Kecil 12 dus 13,400 160,800
Bak stempel 4 buah 6,500 26,000
Ballpoint Hitam 5 lusin 12,000 60,000
Ballpoint Merah 1 lusin 12,200 12,200
bindex 36 buah 18,500 666,000
Buku Campus 2 buah 3,000 6,000

Buku Ekspedisi 2 buah 7,650 15,300
CD –Rom 1 pack 163,200 163,200
Celotape 6 buah 3,500 21,000
Clip paper No. 10 12 dus 2,750 33,000
Clip paper No.5 12 dus 16,300 195,600
Cutter Joyko L 500 5 buah 11,700 58,500
Double polio 200 L 2 buah 35,000 70,000
Doubletape 5 buah 5,300 26,500
Gunting Joyko 5 buah 7,000 35,000
Hecter no 10 4 buah 22,900 91,600
Hecter no 24 1 buah 38,100 38,100
Kalkulator (12 Digit) besar 1 buah 100,000 100,000
Kertas Filp chart 25 lembar 1,500 37,500
Kertas HVS A4 70 gram 41 reem 32,000 1,312,000
Kertas HVS F4 70 gram 120 reem 35,100 4,212,000

Kertas Karbon 1 pack 68,000 68,000
Kertas Karton 12 lembar 2,000 24,000
Kertas Label Kecil 12 pack 8,000 96,000
Kertas Label Sedang 12 pack 10,000 120,000
Kertas Photo 3 pack 42,000 126,000
Kwitansi Sinar Dunia Kecil 24 buah 3,000 72,000
Kwitansi Sinar Dunia Sedang 12 buah 5,000 60,000
Lakban Bening Besar (Transparan) 6 buah 12,500 75,000

Map Dokumen 72 buah 18,000 1,296,000
Nota Sedang 48 buah 4,700 225,600
Paku Payung 24 dus 8,000 192,000
Pembolong 6 buah 18,000 108,000
Pengahapus Pensil 14 buah 1,750 24,500
Snowman Boardmaker 6 buah 15,000 90,000
Snowman Permanent 3 buah 15,000 45,000
Spidol kecil snowman 48 lusin 13,200 633,600
Stempel 6 buah 25,000 150,000
Steples No. 10 Atona 480 dus 3,500 1,680,000
Tinta Printer Hitam Botol Epson 24 buah 85,000 2,040,000
Tinta Printer Warna Botol Epson 12 botol 85,000 1,020,000
Tipe X 24 buah 5,000 120,000
2.3Biaya Cetak dan Penggandaan 22,550,000
kie imunisasi 60 reem 10000 600,000

Folder Rekam medik 1,000 set 12500 12,500,000
Laporan Bulanan 54,000 lembar 175 9,450,000
2.4Biaya Pakaian Dinas - 27,500,000
Pakaian Batik dan seragam coklat 55 set 250,000 13,750,000
(Training Olahraga) 55 set 250,000 13,750,000
2.5Biaya Mamin Tamu - 6,000,000
Makan 150 Porsi 30,000 4,500,000
Snack dan/Minum 150 Porsi 10,000 1,500,000
2.6Biaya Langganan Listrik/Telpon/Air/Internet 18,000,000
Biaya Listrik Token Puskesmas 30 kali 100,000 3,000,000
Biaya Listrik Puskesmas 12 kali 500,000 6,000,000
Biaya Telpon 0 kali 150,000 0
Biaya Internet 12 kali 750,000 9,000,000
Biaya PDAM 0 kali 1,100,000 0
2.7Biaya Langganan media, surat kabar, majalah 0
Koran Harian 0 kali 50,000 0
3. Biaya Pemeliharaan Administrasi dan Umum 20,000,000
3.1Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 15,000,000

Biaya Pemeliharaan Ruang Puskesmas 1 kegiatan 5,000,000 5,000,000
Biaya Pemeliharaan Pustu Skjaya 1 kegiatan 5,000,000 5,000,000
Biaya Pemeliharaan Pustu Mekargalih 1 kegiatan 5,000,000 5,000,000
Biaya Pemeliharaan Perbaikan Jaringan Internet 0 kali 1,200,000 0
3.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnsportasi 15,000,000
Ganti Oli 8 kali 350,000 2,800,000
Service Rutin/ tune up 8 kali 200,000 1,600,000
Ban 8 buah 700,000 5,600,000
Pergantian Spearpack 2 unit 2,500,000 5,000,000
3.4Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Lainnya 4,000,000
Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Ruang r 1 kali 4,000,000 4,000,000
4. Barang dan Jasa
4.1Biaya Bahan Pembersih dan Alat Pembersih 12,000,000
Alat Kebersihan 6,764,750
Ember 8 buah 50,000 400,000

Gayung 8 buah 7,000 56,000
Lap Karet 5 buah 25,000 125,000
Kanebo 15 buah 25,000 375,000
Kanebo 15 buah 25,000 370,750
Kemoceng 15 buah 15,000 225,000
Kesed 20 buah 15,000 300,000
Kesed WC 8 buah 30,000 240,000
Sapu injuk 12 buah 25,000 300,000
Alat Pel tangan 2 buah 300,000 600,000
tissu basah 20 buah 25,000 500,000
Lap tangan 25 buah 8,000 200,000
Sapu lawa-lawa 3 buah 20,000 60,000
Pacul 2 buah 200,000 400,000
singkup 2 buah 200,000 400,000
Sikat WC 10 buah 10,000 100,000
garpu rumput 2 buah 200,000 400,000
Sapu lidi 5 buah 20,000 100,000
Tissue Gulung 130 pack 5,100 663,000
Tissue Kotak 100 kotak 9,500 950,000
Bahan Pembersih/ cucian 5,235,250
Lysol 15 botol 8,000 120,000

Hand soap 30 buah 10,000 300,000
Bay fresh semprot 20 botol 75,000 1,500,000
Sunlight 12 botol 30,000 360,000
Sabun batangan 60 botol 5,000 300,000
Bayclin 12 botol 27,000 324,000
DAIA/detergent bubuk kiloan 12 botol 27,000 324,000
Wipol Cemara 12 botol 27,000 324,000

SOS 800 ml 12 botol 10,000 120,000
Cling Kaca 10 botol 27,000 270,000
Stela gantung 25 buah 7,000 175,000
Swallom kamper 25 buah 15,450 386,250
4.3Biaya Dapur / Pantry 0
4.4Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 0
4.5Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga Lainnya 0
rekrutmen pegawai non pns 0 kegiatan 10,000,000 0
4.6Biaya Makanan dan Minum Kantor 12,000,000
Makan 300 Porsi 30,000 9,000,000
Snack dan/Minum 300 Porsi 10,000 3,000,000
Aplikasi Keuangan Syncore 0 tahun 4,000,000 0
4.8Biaya Jasa Kebersihan 25,200,000
Retribusi Sampah 0 bulan 50,000 0

Jasa Angkut Sampah Domestik 0 bulan 35,000 0
Jasa Kebersihan Pihak Ke-3 ke CV. JAB 12 bulan 2,100,000 25,200,000
4.9Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 6,000,000
Batu Baterai Jam 10 set 8,000 80,000
Most Komputer 7 set 45,000 315,000
batere besar 4 buah 150,000 600,000
Step UP 3 buah 400,000 1,200,000
Keybord PC 5 buah 150,000 750,000
Lampu neon TL 25 watt 25 buah 25,000 625,000
Lampu neon TL 50 watt 21 buah 50,000 1,050,000
Lampu XL 20 buah 60,000 1,200,000
Piting kombinasi 3 buah 25,000 75,000
Terminal kabel 3 buah 35,000 105,000
4.10Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 34,410,000
Dalam Wilayah / Kabupaten 12,510,000
Transport Lokal 3,960,000
Gol IV 6 ok 60,000 360,000
Gol III 48 ok 50,000 2,400,000
Gol II 6 ok 40,000 240,000
Non PNS 24 ok 40,000 960,000

Uang Makan 4,590,000
Gol IV 6 ok 60,000 360,000
Gol III 48 ok 60,000 2,880,000
Gol II 6 ok 45,000 270,000
Non PNS 24 ok 45,000 1,080,000
Uang Saku 3,960,000
Gol IV 6 ok 60,000 360,000
Gol III 48 ok 50,000 2,400,000

Gol II 6 ok 40,000 240,000
Non PNS 24 ok 40,000 960,000
Luar Wilayah / Kabupaten 21,900,000
Transport Lokal 8,160,000
Gol IV 6 ok 150,000 900,000
Gol III 24 ok 140,000 3,360,000
Gol II 6 ok 130,000 780,000
Non PNS 24 ok 130,000 3,120,000
Uang Makan 6,840,000

Gol IV 6 ok 135,000 810,000
Gol III 18 ok 135,000 2,430,000
Gol II 6 ok 120,000 720,000
Non PNS 24 ok 120,000 2,880,000
Uang Saku 6,900,000
Gol IV 6 ok 200,000 1,200,000
Gol III 18 ok 150,000 2,700,000
Gol II 6 ok 100,000 600,000
Non PNS 24 ok 100,000 2,400,000
Pelatihan Manajemen 0 ok 6,500,000 0
Pelatihan Peningkatan Mutu Layanan 0 ok 4,500,000 0
Pelatihan Keuangan 0 ok 4,000,000 0
Family Gathering 0 paket 250,000,000 0
5. Biaya Promosi 0
Ceramah /Siraman Rohani 0 ok 250,000 0
7. Biaya Administrasi Umum dan lainnya 44,400,000
Biaya Perizinan, Legalisasi dan Akreditasi 0
Perpanjangan STNK dan/ TNKB Motor Vega 0 kali 150,000 0

Biaya Keamanan dan Ketertiban / Sosial 0
Sumbangan 0 tahun 8,000,000 0
Jasa Security Pihak Ke Tiga 24 bulan 1,850,000 44,400,000
II BIAYA NON OPERASIONAL 5,200,000
1. Biaya Bunga 0
2. Biaya Administrasi Bank 5,200,000
2.1Buku Cek 24 kali 50,000 1,200,000
2.2Biaya Operasional lainnya 1 kali 4,000,000 4,000,000
III PENGELUARAN INVESTASI 154,800,000
1. Tanah 0
3.1Alat kantor dan RT 0
3.2Gedung dan Bangunan 40,000,000
a. Penataan Interior Pendaftaran dan Ruang Tunggu 1 set 20,000,000 20,000,000
b. Penataan Interior MTBS 0 set 5,000,000 0
c. Penataan Interior Ruang KIA dan TB Paru 1 set 10,000,000 10,000,000

(kusen dan pengecatan dll )
d. Penataan Interior Farmasi dan IGD 1 set 10,000,000 10,000,000
3.3Perlengkapan Kantor 98,300,000
CCTV 8 titik 0 set 2,500,000 0
a. Printer Brother 0 buah 8,500,000 0
b. TV 34" 0 buah 12,000,000 0
c. Infokus Ben Q 0 unit 8,000,000 0
d. DVD Player 1 unit 600,000 600,000
e. AC 3 unit 8,500,000 25,500,000
f. Meja 1/2 Biro 6 unit 1,300,000 7,800,000
g. Kursi Sekertaris 25 buah 1,200,000 30,000,000
h. Kursi Tunggu Pasien 6 buah 2,400,000 14,400,000
i. Lemari Excel 4 buah 600,000 2,400,000
j. Kursi Manajer 4 unit 2,000,000 8,000,000
k. Lemari 2 unit 2,400,000 4,800,000
l. Lemari Es (Kulkas) 1 unit 3,500,000 3,500,000
m. Cabinet Gantung / Obat 0 unit 2,000,000 0
n. Gordeng 0 buah 3,000,000 0
o. Meja Resusitasi 0 buah 3,000,000 0
p. Dispenser 1 buah 1,300,000 1,300,000
3.4Komputer 16,500,000
Komputer all in One 1 unit 8,500,000 8,500,000
Laptop/Notebook 1 unit 8,000,000 8,000,000
3.5Alat Studio 0
Audio Center 0 set 25,000,000 0
3.6Alat Kedokteran 0
3.6Alat Laboratorium 0
Target
an
Jumlah (Rp)
7,500,000 7,500,000
3,900,000
2,100,000 1,950,000
1,500,000
0
0
0
0
18,000,000 18,000,000
204,000
160,800 -
26,000
60,000
12,200
69,600
100,800
720,000
666,000
6,000 0
15,300
99,000
70,200
55,200
163,200
21,000
33,000
195,600
58,500
70,000
26,500
35,000
91,600
38,100
100,000
37,500
1,312,000
4,212,000
68,000
24,000
96,000
120,000
126,000
72,000
60,000
75,000
27,600
1,296,000
528,000
196,800
225,600
192,000
108,000
24,500
118,800
90,000
45,000
633,600
60,000
150,000
1,680,000
132,000
2,040,000
1,020,000 375
12,000 250
120,000 625
22,550,000 22,550,000 1,040,000
600,000
12,500,000
9,450,000
27,500,000 27,500,000
13,750,000
13,750,000
6,000,000 6,000,000
4,500,000
1,500,000
18,000,000 18,000,000
3,000,000
6,000,000
9,000,000
20,000,000 20,000,000
15,000,000
5,000,000
5,000,000
5,000,000
15,000,000 15,000,000
2,800,000
1,600,000
5,600,000
5,000,000
4,000,000 4,000,000
4,000,000
12,000,000 12,000,000
6,764,750
400,000
56,000
125,000
375,000
370,750 0
225,000
300,000
240,000
300,000
600,000
500,000
200,000
60,000
400,000
400,000
100,000
400,000
100,000
663,000
950,000
5,235,250
120,000
300,000
1,500,000
324,000
360,000
300,000
324,000
324,000
324,000
120,000
270,000
204,000
204,000
175,000
386,250
12,000,000 12,000,000
9,000,000
3,000,000
25,200,000 25,200,000
0
0
25,200,000
6,000,000 6,000,000
0
80,000
315,000
600,000
1,200,000
750,000
625,000
1,050,000
1,200,000
75,000
105,000
34,410,000 34,410,000
12,510,000
3,960,000
360,000
2,400,000
240,000
960,000
4,590,000
360,000
2,880,000
270,000
1,080,000
3,960,000
360,000
2,400,000
240,000
960,000
21,900,000
8,160,000
900,000
3,360,000
780,000
3,120,000
6,840,000
810,000
2,430,000
720,000
2,880,000
6,900,000
1,200,000
2,700,000
600,000
2,400,000
44,400,000 44,400,000
0
0
0
44,400,000
5,200,000 5,200,000
0
5,200,000
1,200,000
4,000,000
154,800,000 154,800,000
0
40,000,000 40,000,000
20,000,000
10,000,000
10,000,000
98,300,000 98,300,000
0
600,000
25,500,000
7,800,000
30,000,000
14,400,000
2,400,000
8,000,000
4,800,000
3,500,000
0
0
1,300,000
16,500,000 16,500,000
8,500,000
8,000,000
0 587,360,000
KIA-Persalinan-
No JENIS BIAYA Rawat Jalan UGD Rawat Inap Laboratorium Farmasi
Poned
I. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 93,000,000 - - - - -

A 5.1. BIAYA PELAYANAN 83,000,000 - - - - -
5.1.1. Biaya Pegawai 83,000,000 - - - - -
5.1.1.01. Gaji & Tunjangan Non PNS 68,400,000 - - - - -
5.1.1.02. Lembur 2,800,000 - - - - -
5.1.1.03. Honorarium Pelayanan - - - - - -
5.1.1.04. Dinas Malam - - - - - -
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 11,800,000 - - - - -
5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan - - - - - -
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai - - - - - -
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual - - - - - -
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya - - - - - -
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif - - - - - -
5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan - - - - - -
B 6. BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM 10,000,000 - - - - -
6.1. BIAYA ADM & UMUM 10,000,000 - - - - -
6.1.1. Biaya Pegawai 10,000,000 - - - - -
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS - - - - - -
6.1.1.02. Biaya Lembur 10,000,000 - - - - -
6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia - - - - - -
II. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 699,551,320 12,000,000 24,000,000 - 52,471,680 13,100,000

A 5.1. BIAYA PELAYANAN 680,151,320 12,000,000 4,000,000 - 52,471,680 13,100,000
5.1.2. BIAYA BAHAN 22,500,000 10,000,000 - - 50,471,680 7,500,000
5.1.2.01. Biaya Obat-obatan - - - - -
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 7,500,000 - - - 7,500,000 7,500,000
5.1.2.03. Biaya Alkes 15,000,000 10,000,000 - - - -
5.1.2.04. Biaya Bahan dan Alat Laboratorium - - - - 42,971,680 -
5.1.2.05. Biaya Bahan dan Alat Radiologi - - - - - -
5.1.2.06. Biaya Bahan Makan Pasien - - - - - -
5.1.2.07. Biaya Bahan Bakar Dapur Pasien - - - - - -
5.1.2.08. BHP Ruangan & Oksigen - - - - - -
5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan 635,251,320 - - - - -
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 575,251,320 - - - - -
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual - - - - - -
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 60,000,000 - - - - -
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif - - - - - -
5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan - - - - - -
5.1.4. Biaya Pemeliharaan - 2,000,000 - - 2,000,000 2,000,000
5.1.4.01. Biaya Pemeliharaan Alat Kedokteran - 2,000,000 - - 2,000,000 2,000,000
5.1.4.02. Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi - - - - - -
5.1.4.03. Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor - - - - - -
5.1.5. Biaya Barang dan Jasa 22,400,000 - 4,000,000 - - 3,600,000
5.1.5.01. Biaya Linen - - - - - -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 22,400,000 - 4,000,000 - - 3,600,000
5.1.5.03. Biaya Makanan dan Minuman Pelayanan Lainnya - - - - - -
5.1.5.04. Biaya Perlengkapan Ruang Pasien - - - - - -
5.1.7. Biaya Pelayanan Lain-lain - - - - - -
5.1.7.01. Biaya Pasien Jamkesmas, PKMS, Jamkesda, dll - - - - - -
5.1.7.02. Biaya Pemulasaraan - - - - - -
5.1.7.03. Biaya Pasien TB - - - - - -
5.1.7.04. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan - - - - - -
KIA-Persalinan-
Poned
B BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM 19,400,000 - 20,000,000 - - -

6.1. BIAYA ADM & UMUM 19,400,000 - 20,000,000 - - -
6.1.1. Biaya Pegawai - - - - - -
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS - - - - - -
6.1.1.02. Biaya Lembur - - - - - -
6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia - - - - - -
6.1.2. Biaya Administrasi Kantor - - - - - -
6.1.2.01. Biaya Benda Pos dan Pengiriman - - - - - -
6.1.2.02. Biaya ATK - - - - - -
6.1.2.03. Biaya Cetakan & Penggandaan - - - - - -
6.1.2.04. Biaya Pakaian Dinas / Kerja - - - - - -
6.1.2.05. Biaya Makan Minum Tamu - - - - - -
6.1.2.06. Biaya Jasa Langganan Listrik, Air, Telepon, Internet - - - - - -
6.1.2.07. Biaya Jasa Langganan Media, Surat Kabar, Majala - - - - - -
6.1.3. Biaya Pemeliharaan Adm dan UM - - - - - -
6.1.3.01. Biaya Pemeliharaan Gedung & Bangunan - - - - - -
6.1.3.02. Biaya Pemeliharaan Instalasi/Jaringan - - - - - -
6.1.3.03. Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi - - - - - -
6.1.3.04. Biaya Pemeliharaan Sarpras Lainnya - - - - - -
6.1.3.05. Biaya Pemeliharaan Alat Kantor dan RT - - - - - -
6.1.4. Biaya Barang dan Jasa 19,400,000 - 20,000,000 - - -
6.1.4.01. Biaya Bahan dan Alat Sanitasi - - - - - -
6.1.4.02. Biaya Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan - - - - - -
6.1.4.03. Biaya Bahan Bakar - - - - - -
6.1.4.04. Biaya Bahan Gas - - - - - -
6.1.4.05. Biaya Dapur/Pantry - - - - - -
6.1.4.06. Biaya Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran - - - - - -
6.1.4.07. Biaya Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga Lainnya - - - - - -
6.1.4.08. Biaya Makanan dan Minuman Kantor - - - - - -
6.1.4.09. Biaya Pengembangan SIM dan TI ( simpus ) - - - - - -
6.1.4.10. Biaya Langganan Media - - - - - -
6.1.4.11. Biaya Jasa Kebersihan - - - - - -
6.1.4.12. Biaya Persediaan Alat Listrik dan Elektronik - - - - - -
6.1.4.13. Biaya Peralatan dan Bahan Pustaka - - - - - -
6.1.4.14. Biaya Sewa - - - - - -
6.1.4.15. Biaya Representasi / Perjalanan Dinas 14,400,000 - - - - -
6.1.4.16. Biaya Pelatihan / Seminar 5,000,000 - 20,000,000 - - -
6.1.4.17. Biaya Instruktur/Narasumber/Pemateri - - - - - -
6.1.4.18. Biaya Bahan Bangunan - - - - - -
6.1.5. Biaya Promosi - - - - - -
6.1.5.01. Biaya Pemasaran dan Publikasi - - - - - -
6.1.5.02. Biaya Komunikasi Cepat dan Media Masa - - - - - -
6.1.5.03. Biaya Pakaian Prolanis - - - - - -
6.1.5.04. Biaya Refresing Prolanis - - - - - -
6.1.6. Biaya Penyusutan & Amortisasi - - - - - -
6.1.6.01. Biaya Penyusutan - - - - - -
6.1.6.02. Biaya Amortisasi - - - - - -
6.1.7. Biaya Administrasi Umum dan Lain-lain - - - - - -
6.1.7.01. Biaya Premi Asuransi dan Kesehatan - - - - - -
6.1.7.02. Biaya Kerugian Piutang - - - - - -
6.1.7.03. Biaya Kerugian Penghapusan Aset Tetap dan Piuta - - - - - -
6.1.7.04. Biaya Aset Extracomtable - - - - - -
6.1.7.05. Biaya Perijinan, Legalisasi, dan akreditasi - - - - - -
6.1.7.06. Biaya Keamanan dan Ketertiban / Sosial - - - - - -
KIA-Persalinan-
Poned
C BIAYA NON OPERASIONAL - - - - - -

9.1.1. Biaya Bunga - - - - - -
9.1.1.01. Biaya Bunga - - - - - -
9.1.2. Biaya Administrasi Bank - - - - - -
9.1.2.01. Biaya Administrasi Bank - - - - - -
9.1.3. Biaya Kerugian Penjualan Aset Tetap - - - - - -
9.1.4. Biaya Kerugian Penurunan Nilai - - - - - -
9.1.5. Biaya Non Operasional Lain-lain - - - - - -
9.1.5.01. Biaya Non Operasional Lainnya - - - - - -
III. BIAYA INVESTASI - 10,000,000 3,000,000 - 2,400,000 -

A Biaya Investasi - 10,000,000 3,000,000 - 2,400,000 -
7.3.1. Tanah - - - - - -
7.3.1.01. Tanah - - - - - -
7.3.2. Gedung dan Bangunan - - - - - -
7.3.2.01. Gedung dan Bangunan - - - - - -
7.3.3. Peralatan dan Mesin - 10,000,000 3,000,000 - 2,400,000 -
7.3.3.01. Alat Berat - - - - - -
7.3.3.02. Alat Angkutan Darat Bermotor - - - - - -
7.3.3.03. Alat Bengkel - - - - - -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT - - - - - -
7.3.3.05. Perlengkapan Kantor - - - - - -
7.3.3.06. Komputer - - - - - -
7.3.3.07. Alat Studio - - - - - -
7.3.3.08. Alat Kedokteran - 10,000,000 3,000,000 - - -
7.3.3.09. Alat Laboratorium - - - - 2,400,000 -
7.3.4. Kendaraan - - - - - -
7.3.4.01. Kendaraan - - - - - -
7.3.5. Perlengkapan dan Peralatan Kantor - - - - - -
7.3.6. Jalan, Irigasi dan Jaringan - - - - - -
7.3.6.01. Konstruksi Jalan - - - - - -
7.3.6.02. Jaringan Air - - - - - -
7.3.6.03. Instalasi Listrik - - - - - -
7.3.7. Aset Tetap Lainnya - - - - - -
7.3.7.01. Koleksi Buku/Perpustakaan - - - - - -
7.3.7.02. Barang Bercorak Kesenian, Kebudayaan - - - - - -
JUMLAH 792,551,320 22,000,000 27,000,000 - 54,871,680 13,100,000
Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul Kab Garut
dr.HJ.SRI CAHYATININGSIH
NIP. 19681006 200212 2 001
JENIS ANGGARAN TAHUN 2018
Belanja
Kesekretariatan TOTAL BIAYA
Belanja Pegawai Belanja Modal
Barang & Jasa
- 93,000,000
- 83,000,000
- 83,000,000
- 68,400,000 68,400,000
- 2,800,000 2,800,000
- - -
- - -
- 11,800,000 11,800,000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10,000,000
- 10,000,000
- 10,000,000
- - -
- 10,000,000 10,000,000
- - -
268,600,000 1,069,723,000
27,000,000 788,723,000
- 90,471,680
- -
- 22,500,000 22,500,000
- 25,000,000 25,000,000
- 42,971,680 42,971,680
- - -
- - -
- - -
- - -
- 635,251,320
- 575,251,320 575,251,320
- - -
- 60,000,000 60,000,000
- - -
- - -
7,500,000 13,500,000
- 6,000,000 6,000,000
- - -
7,500,000 7,500,000 7,500,000
19,500,000 49,500,000
- - -
12,000,000 42,000,000 42,000,000
7,500,000 7,500,000 7,500,000
- - -
- -
- - -
- - -
- - -
- - -
Belanja
Barang & Jasa
236,400,000 275,800,000
236,400,000 275,800,000
- -
- - -
- - -
- - -
84,500,000 84,500,000
- - -
18,000,000 18,000,000 18,000,000
15,000,000 15,000,000 15,000,000
27,500,000 27,500,000 27,500,000
6,000,000 6,000,000 6,000,000
18,000,000 18,000,000 18,000,000
- - -
34,000,000 34,000,000
15,000,000 15,000,000 15,000,000
- - -
15,000,000 15,000,000 15,000,000
4,000,000 4,000,000 4,000,000
- - -
73,500,000 112,900,000
- - -
12,000,000 12,000,000 12,000,000
9,600,000 9,600,000 9,600,000
- - -
- - -
- - -
- - -
12,000,000 12,000,000 12,000,000
- - -
- - -
25,200,000 25,200,000 25,200,000
- - -
- - -
7,500,000 7,500,000 7,500,000
7,200,000 21,600,000 21,600,000
- 25,000,000 25,000,000
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
44,400,000 44,400,000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
44,400,000 44,400,000 44,400,000
Belanja
Barang & Jasa
5,200,000 5,200,000
- -
- - -
1,200,000 1,200,000
1,200,000 1,200,000 1,200,000
- - -
- - -
4,000,000 4,000,000
4,000,000 4,000,000 4,000,000
140,200,000 155,600,000
140,200,000 155,600,000
- -
- - -
40,000,000 40,000,000
40,000,000 40,000,000 40,000,000
100,200,000 115,600,000
- - -
- - -
- - -
- - -
83,700,000 83,700,000 83,700,000
16,500,000 16,500,000 16,500,000
- - -
- 13,000,000 13,000,000
- 2,400,000 2,400,000
- -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
408,800,000 93,000,000 1,069,723,000 155,600,000 1,318,323,000
Garut,
Kepala Sub bag Tata Usaha
UPT Puskesmas Pembangunan
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NIP. 19690217 200701 1 010
PENGAJUAN PERUBAHAN RENCANA BISNIS ANGGARAN (RBA)
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
TAHUN ANGGARAN 2018
C. PERUBAHAN PENDAPATAN BELANJA
ANGGARAN
KOMPONEN BIAYA MENJADI
SEMULA
JML SATUAN HARGA SATUAN
A. BELANJA PEGAWAI
1. Belanja Pegawai BLUD - 1 Tahun 93,000,000
B. BELANJA BARANG DAN JASA
1. Belanja Barang dan Jasa BLUD - 1 Tahun 1,069,723,000
C. BELANJA MODAL
1. Belanja Modal BLUD - 1 Tahun 155,600,000
JUMLAH - 1,318,323,000
Garut,
Pemimpin BLU
UPT Puskesmas Pemb
dr.HJ.SRI CAHYATIN
NIP. 19681006 20021
AN (RBA)
ONG KIDUL
RAN
DI
PERUBAHAN
JUMLAH
93,000,000 -
1,069,723,000 1,069,723,000
155,600,000 155,600,000
1,318,323,000 1,225,323,000
Garut,
emimpin BLUD
kesmas Pembangunan
RI CAHYATININGSIH
681006 200212 2 005
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN JML
Puskesmas Puskesmas PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
YANG ADA DI
Non Rawat Rawat Inap
PUSKESMAS
Inap
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1 set
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1 set
8 Handle kaca laring 1 buah 1 buah
9 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 buah
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1 buah
18 Opthalmoscope 1 buah 1 buah
19 Otoscope 1 buah 1 buah
20 Palu reflex 1 buah 1 buah
21 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
22 Skinfold calliper 1 buah 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 1 buah
26 Sphygmomanometer untuk dewasa bu
1 1 buah
ah
bu
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 buah
ah
bu
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 4 buah
ah
bu
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4 buah
ah
bu
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
ah 1 buah
31 Termometer untuk dewasa bu
1 1 buah
ah
bu
32 Timbangan dewasa 1 1 buah
ah
bu
33 Tonometer Schiotz 1 1 buah
ah
bu
II. Bahan Habis Pakai
ah
1 Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
2 Povidone Iodine Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
3 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
4 Kapas Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
5 Kasa non steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
6 Kasa steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
7 Masker wajah Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
8 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
9 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
10 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
III. Bahan Habis Pakai
1 Bantal 1 buah 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah
3 Kasur 1 buah 1 buah
4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah
5 Lemari alat 1 buah 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8 Perlak 2 buah 2 buah
9 Pispot 1 buah 1 buah
10 Sarung bantal 2 buah 2 buah
11 Seprei 2 buah 2 buah
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
13 Stop Watch 1 buah 1 buah
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup 2 buah 2 buah
IV.Meubelair
1 kursi Kerja 3 3
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja tulis ½ biro 1 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan an
Sesuai Sesuai
pelayanan yang diberikan Kebutuh Kebutuhan
an
3 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
4 Formulir rujukan Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
5 Kertas resep Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN JML
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas YANG ADA DI
Puskesmas PUSKESMAS
Non Rawat
Rawat Inap
Inap
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1 set
sedang
5 Doppler 1 buah 1 buah
6 Dressing Forceps 1 buah 1 buah
7 EKG* 1 buah 1 buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 buah
9 Forceps Aligator 3 buah 3 buah
10 Forceps Bayonet 3 buah 3 buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 2 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3 buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah
19 Gunting pembalut 1 buah 1 buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah
21 Handle kaca laring 1 buah 1 buah
22 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah
23 Hooked probes 1 buah 1 buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
26 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah
27 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah
28 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) 3 buah 3 buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah 2 buah
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah
38 Kursi roda 1 buah 1 buah
39 Lampu kepala 1 buah 1 buah
40 Laringoskop anak 1 buah 1 buah
41 Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah
43 Magill Forceps 3 buah 3 buah
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop bu
1 buah
1
ah
bu buah
46 Palu reflex 1 1
ah
bu buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 3
ah
bu buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 3
ah
bu buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 3
ah
bu buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 3
ah
bu buah
51 Pinset bedah, 18 cm 3 3
ah
bu buah
52 Pinset epilasi 1 1
ah
bu buah
53 Pinset telinga 1 1
ah
bu buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 1
ah
bu buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 1
ah
bu buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 1
ah
bu buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 1
ah
bu buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 1
ah
bu buah
59 Semprit gliserin 1 1
ah
bu buah
60 Silinder korentang steril 1 1
ah
bu buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
ah
bu buah
62 Spalk 1 1
ah
bu buah
63 Spekulum hidung 1 1
ah
bu buah
64 Spekulum mata 1 1
ah
bu buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 1
ah
bu buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
ah
bu buah
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1
ah
bu buah
68 Standar infus 1 2
ah
bu buah
69 Steteskop anak 1 1
ah
bu buah
70 Steteskop dewasa 1 1
ah
bu buah
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
ah
bu buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1
ah
bu buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 4
ah
bu buah
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
ah
bu buah
ah
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya bu
1 buah
1
ah
bu buah
77 Termometer anak 1 1
ah
bu buah
78 Termometer dewasa 1 1
ah
bu buah
79 Timbangan anak 1 1
ah
bu buah
80 Timbangan dewasa 1 1
ah
bu buah
81 Tissue Forceps 1 1
ah
bu buah
82 Torniket karet 1 1
ah
bu buah
83 Usungan (brankar ) 1 1
ah
bu buah
ah
1 Abocath/wing needle No. 20 Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
4 Abocath/wing needle No.18 Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
5 Alkohol 1 botol 1 botol
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol
7 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
8 Benang silk Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 1
10 Disposable syringe 1 cc bot
Sesuai botol
Sesuai
ol
kebutuh kebutuhan
an
11 Disposable syringe 10 cc Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 1
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 bu
1 buah
1
ah
bu buah
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 1
ah
bu buah
18 Goggle 1 1
ah
bu buah
19 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Sesuai
ah
kebutuh kebutuhan
an
20 Infus set/intra vena set anak Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
27 Kasa non steril Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
28 Kasa steril Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 2
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) bu
Sesuai buah
Sesuai
ah
kebutuh kebutuhan
an
31 Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
32 Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
33 Lubricant gel 1 1
34 Masker wajah tub
Sesuai tube
Sesuai
e
kebutuh kebutuhan
an
35 Micropore surgical tape Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
38 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 1
40 Sarung tangan non steril bot
Sesuai botol
Sesuai
ol
kebutuh kebutuhan
an
41 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
42 Selang karet untuk anus Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 1
44 Skapel,mata pisau bedah kecil box
1 box
1
45 Verban elastic box
Sesuai box
Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 1
III. Perlengkapan tub tube
e
1 Bak instrument tertutup 1 2
2 Bantal bu
1 buah
1
ah
bu buah
3 Celemek plastic 1 1
ah
bu buah
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 1
ah
bu buah
5 Duk bolong, sedang 2 2
ah
6 Jam/timer bu
1 buah
1
ah
bu buah
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 5
ah
bu buah
8 Kasur 1 1
ah
bu buah
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 2
ah
bu buah
10 Lemari alat 1 1
ah
bu buah
11 Lemari obat 1 1
ah
bu buah
12 Mangkok untuk larutan 2 2
ah
13 Meja instrumen/alat 1 buah bu buah
1 buah
ah
14 Perlak plastic 2 buah 2 buah
16 Sarung bantal 2 buah 2 buah
18 Sikat tangan 1 buah 1 buah
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
20 Stop Watch 1 buah 1 buah
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup 2 buah 2 buah
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah

23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 buah
24 Waskom bengkok 4 buah 4 buah
25 Waskom cekung 2 buah 2 buah
26 Waskom cuci 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1 Kursi kerja 3 3
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja tulis ½ biro 1 1
V. Pencatatan & Pelaporan
kebutuh kebutuhan
an
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
pelayanan yang diberikan kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
5 Kertas resep Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
Keterangan:
1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan harus
tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan pelaporan se
2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengop
dan menginterpretasikan
hasil.
Darurat
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH JUMLAH
YG BAGUS YG RUSAK
ruangan harus tersedia set
tan pelaporan sesuai tabel diatas.
untuk mengoperasikan alat
C. RUANGAN KESEHATAN IBU, ANAK (KIA), KB, DAN IMUNI
Jumlah Minimum
Peralatan
No Jenis Peralatan Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Rawat Inap
Inap
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 buah
2 Anuskop 3 buah 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah
5 Doppler 1 buah 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah 1 buah
14 Pinset anatomi panjang 1 buah 1 buah
15 Pinset anatomi pendek 1 buah 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah 1 buah
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
12 cm 2 buah 2 buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
16,5 cm 2 buah 2 buah
29 Tampon Tang 1 buah 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah
33 Torniket Karet 1 buah 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 1 buah
4 Lampu periksa 1 buah 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah 1 buah
9 Termometer Anak 1 buah 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah 1 buah
11 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
III. Set Pelayanan KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah
2 Implant Kit 1 buah 1 buah
3 IUD Kit 1 buah 1 buah
IV. Set Imunisasi
1 Vaccine carrier 1 buah 1 buah
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah
V. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1
Alkohol kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
2
Benang Chromic Catgut kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
3
Cairan Desinfektan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
4
Disposable Syringe 1 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5
Disposable Syringe 2,5 - 3 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
6
Disposable Syringe 5 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
7
Kain Steril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
8
Kapas kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
9
Kassa Non Streril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
10
Kassa Streril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
11
Lidi Kapas Steril kebutuhan kebutuhan
12 1 tube 1 tube
Lubrikan Gel
Sesuai Sesuai
13
Masker kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
14
Podofilin Tincture 25% kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
15
Sabun tangan atau antiseptik kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
16
Sarung tangan kebutuhan kebutuhan
VI. Perlengkapan
1 Ari timer 1 buah 1 buah
2 Bantal 1 buah 1 buah
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 buah
4 Celemek Plastik 1 buah 1 buah
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah 2 buah
6 Kasur 1 buah 1 buah
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah 1 buah
9 Lemari Obat 1 buah 1 buah
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 buah
11 Perlak 2 buah 2 buah
13 Pita Pengukur Lila 1 buah 1 buah
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
15 Sarung Bantal 2 buah 2 buah
16 Selimut 1 buah 1 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 2 buah

injakan pembuka penutup
21 Tirai 1 buah 1 buah
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 buah
23 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 buah
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 buah
VII. Meubelair
1 Kursi Kerja 4 4
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja Tulis ½ biro 1 1
VIII. Pencatatan dan Pelaporan
A. KESEHATAN IBU DAN KB
Sejumlah ibu Sejumlah ibu
hamil yang hamil yang
1 Buku KIA dilayani dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah 1 buah
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
4 pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
6 Formulir laporan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Formulir rujukan kebutuhan kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 buah
2 Bagan MTBS 1 buah 1 buah
3 Buku register Bayi 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) kebutuhan kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai Sesuai
6 Prasekolah kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi kebutuhan kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 Sesuai Sesuai
8 tahun kebutuhan kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 Sesuai Sesuai
9 bulan kebutuhan kebutuhan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai Sesuai
10 dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
12 Register Kohort Anak Balita kebutuhan kebutuhan
13 Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Sesuai
1 diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
2 Formulir laporan kebutuhan kebutuhan
Keterangan :
Bila ruangan kesehatan ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan anak dan imunisasi, maka bahan habis
perlengkapan, meubelair, pencatatan dan pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan, yang disesuaika
pelayanan dan pedoman pada tabel di atas
ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI
JML KONDISI PERALATAN
PERALATAN
YANG ADA DI JUMLAH JUMLAH KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG BAGUS YG RUSAK
ak dan imunisasi, maka bahan habis pakai,
ng-masing ruangan, yang disesuaikan dengan kebutuhan
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N KESEHATAN
Jenis Peralatan
o
Inap
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah 1 Buah
 Enamel Access Cutter 1 Buah 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 Buah 1 Buah
Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 Buah 1 Buah
(Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 Buah 1 Buah
Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 Buah 1 Buah
 Spatula Plastik 1 Buah 1 Buah
 Hatchet 1 Buah 1 Buah
 Batu Asah 1 Buah 1 Buah
2 Bein Lurus Besar 1 Buah 1 Buah
3 Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece 1set 1set
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan 1set 1 set
Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 5 Buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 5 Buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1 Buah
9 Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 Buah
10 Handpiece Straight 1 Buah 1 Buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah 1 Buah
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 buah 1 buah
 Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
 Meja Instrumen 1 buah 1 buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 buah
 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set 1 set
15 Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set
16 Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set
17 Light Curing 1 buah 1 buah
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece 1 buah 1 buah
(Low Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 buah 1 buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 buah
21 Penahan Lidah 1 buah 1 buah

22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 1 buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah
24 Penumpat Plastis 1 buah 1 buah
25 Periodontal Probe 1 buah 1 buah
###
Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 buah
###
Pinset Gigi 5 buah 5 buah
###
Polishing Bur 1 set 1 set
###
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
###
Sonde Lengkung 5 Buah 5 Buah
###
Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah
###
Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
###
Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 buah
###
Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah
 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
###
Set Tang pencabutan gigi anak
 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar rahang atas 1 1 buah
 Tang gigi anterior rahang bawah buah 1 buah 1 buah
 Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1 buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) buah
1 1 buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi buah
1 1 buah
44 Tangkai kaca mulut buah
5 5 buah
II. Perlengkapan buah
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 buah
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) buah
1 1 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc buah
1 1 buah
4 Lemari peralatan buah
1 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen buah
1 1 buah
6 Needle Destroyer buah
1 1 buah
7 Silinder Korentang Steril buah
1 1 buah
8 Sterilisator kering buah
1 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) buah
1 1 buah
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) buah
1 1 buah
buah
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 1 buah
buah
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 1 buah
III. Bahan Habis Pakai buah
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3 Kasa Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4 Benang Silk Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5 Chromik Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6 Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
8 Masker Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9 Sarung tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 3 buah
2 Lemari arsip buah
1 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro buah
1 1 buah
V. Pencatatan dan Pelaporan buah
Kebutuhan Kebutuhan
2 Kartu Rekam Medis Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai
yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
dan Mulut

PERALATAN
KEBUTUHAN
YANG ADA DI
PUSKESMAS JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
G. Ruangan Promosi Kesehatan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N Puskesmas Puskesm
JENIS PERALATAN
O Non Rawat as Rawat
Inap Inap
I. Set Promosi Kesehatan

1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom 1 paket 1 paket
payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket
3 Biblioterapi Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
4 Boneka Bayi 1 buah 1
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah buah
1
6 Cetakan Jamban 1 buah buah
1
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah buah
1
8 Komputer dan Printer 1 buah
1
9 Fantom Gigi Anak unit
2 buah unit
2
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah buah
2
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah buah
1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah buah
1
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah buah
1
14 Flip Chart dan Stand 1 buah buah
1
15 Food Model 1 paket buah
1 paket
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar lembar
1
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar lembar
1
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar lembar
1
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 unit lembar
1
21 Laptop 1 unit
1
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen unit
1 buah unit
1
23 Leaflet-Leaflet Sesuai buah
Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
24 Megaphone / Public Address System 1 buah 1
25 Papan Tulis Putih 1 buah buah
1
26 Poster-Poster Sesuai buah
Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 1
28 Radio Kaset/ Tape Recorder unit
1 unit unit
1
29 Televisi dan Antena 1 unit unit
1
30 VCD/ DVD Player 1 unit unit
1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit unit
1
II. Bahan Habis Pakai unit
1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1
2 Portable Generator 1 unit unit
1
3 Tempat Sampah Tertutup 2 unit
2
4 Lemari alat buah
1 buah
1
IV. Meubelair buah buah
1 Kursi kerja 2 2
buah buah
2 Lemari Arsip 1 1
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual buah
1 buah
1
4 Meja tulis ½ biro buah
1 buah
1
V. Pencatatan dan Pelaporan buah buah
Kebutuhan Kebutuha
n
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai
yang diberikan Kebutuhan Kebutuha
n
3 Kartu Status Pasien Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
ehatan
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
YANG ADA DI JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
H. Ruangan ASI
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas
Inap
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah 1 buah
1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Sesuai

Kebutuhan Kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
2 Waskom 1 buah 1 buah
3 Waslap 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1 Kursi 3 buah 3 buah
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah
3 Meja perlengkapan 1 buah 1 buah
gan ASI
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
I. Laboratorium
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesma
non rawat s rawat
inap inap
I. Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk 3 buah 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3 Botol Pencuci 1 buah 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6 Fotometer 1 buah 1 buah
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set
11 Lemari Es 1 buah 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
19 Rotator Plate 1 buah 1 buah
20 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
24 Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
27 Telly Counter 1 buah 1 buah
28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah
30 Wadah Aquades 1 buah 1 buah
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah
1 Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai Sesuai

Kebutuhan Kebutuhan
2 Kawat Asbes - 1
3 Kertas Lakmus Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4 Kertas Saring Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5 Kaca Objek Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 3 buah
1
1 Kaki Tiga 1 buah 1 buah
2 Lampu Spiritus 1 buah 1 buah
3 Pembendung 1 buah 1 buah
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah
5 Pensil Kaca 1 buah 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 1 buah
7 Rak Pengering 1 buah 1 buah
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 buah
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
10 Stopwatch 1 buah 1 buah
11 Sengkelit / Ose 3 buah 3 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
13 Timer 1 buah 1 buah
1 Kursi Kerja 2 buah 2 buah

2 Lemari Peralatan 1 buah 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
V. Pencatatan dan Pelaporan
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
J. Ruangan Farmasi
Jumlah Minimal
Peralatan
No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas
Inap
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah 1 buah
2 Batang Pengaduk 1 buah 1 buah
3 Corong 1 buah 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah 1 buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah 1 buah
7 Higrometer 1 buah 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah 1 buah
9 Pipet Berskala 1 buah 1 buah
10 Spatel logam 1 buah 1 buah
11 Shaker 1 buah 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah 1 buah
1 Etiket 1 buah 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah 1 buah
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat 1 buah 1 buah
III. Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 1 buah
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 buah
3 Lemari pendingin 1 buah 1 buah
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1 buah
Lemari untuk Penyimpanan
5 Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya 1 buah 1 buah
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah 2 buah
2 Lemari arsip 1 buah 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
V. Pencatatan & Pelaporan
1 Blanko LPLPO 1 1
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3 Blanko Copy resep 1 1
4 Buku Penerimaan 1 1
5 Buku Pengiriman 1 1
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras 1 1
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1
pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
2. Puskesmas Pembantu
JML PERALATAN
JUMLAH MINIMAL
No JENIS PERALATAN YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

1 Aligator Forsceps P.247 2 buah
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, 1 set
4 Sedang
Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
7 Gunting Benang 2 buah
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) 2 buah
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah
14 Pengukur tinggi badan 1 buah
15 Pengukur panjang badan 1 buah
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
22 Silinder Korentang Steril 2 buah
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
25 Standar infus 1 buah
26 Sterilisator 1 buah
27 Stetoskop 1 buah
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
30 Termometer 1 buah
31 Timbangan Dewasa 1 buah
32 Timbangan Bayi 1 buah
33 Torniket karet 1 buah
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1
4 Tes Golongan Darah 1
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1
VI. Bahan Habis Pakai
1 Benang Silk Sesuai kebutuhan
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol
3 Chromic Catgut Sesuai kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan
9 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga
Sesuai kebutuhan
10 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan

11 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan
12 Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan
13 Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan
14 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah
16 Sarung Tangan Sesuai kebutuhan
17 Selang Karet untuk Anus Sesuai kebutuhan
18 Semprit, Gliserin Sesuai kebutuhan
19 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai kebutuhan
VII. Perlengkapan
1 Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah
2 Kasur 1 buah
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
4 Pispot 2 buah
5 Sikat Tangan 1 buah
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah
9 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari Peralatan 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
IX. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
2 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
3 Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan
4 Formulir laporan Sesuai Kebutuhan
5 Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan
(*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas

KONDISI PERALATAN
JUMLAH YG JUMLAH YG KEBUTUHAN

BAGUS RUSAK
2. Kit Imunisasi

JUMLAH
PERALATAN
No JENIS PERALATAN MINIMAL
YANG ADA DI
PERALATAN JUMLAH YG
PUSKESMAS
BAGUS
I. Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai
Kebutuhan
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai
Kebutuhan
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box
4 Vaksin Sesuai
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah
2 Tas Kanvas tempat kit 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG
RUSAK
3. Kit UKS
JML
JUMLAH
PERALATAN
No JENIS PERALATAN MINIMAL
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Kit UKS
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah
2 Palu pengukur refleks 1 buah
3 Pengait serumen 1 buah
4 Pengukur tinggi badan 1 buah
5 Pinhole 1 buah
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah
7 Speculum hidung (Lempert) 1 buah
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 set
9 Stetoskop 1 buah
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 set
12 Thermometer klinis 1 buah
13 Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah
14 Timbangan dewasa 1 buah
15 Torniket Karet 1 buah
1 Alkohol Sesuai
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin Kebutuhan
Sesuai
3 Sabun tangan atau antiseptik Kebutuhan
Sesuai
4 Kasa Kebutuhan
Sesuai
5 Kapas Kebutuhan
Sesuai
6 Masker Kebutuhan
Sesuai
7 Sarung tangan Kebutuhan
Sesuai
III. Perlengkapan Kebutuhan
1 Pen Light 1 buah
2 Tempat Alkohol 1 buah
3 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 1 buah
4 mm)
Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
5 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
7 Waskom Cekung 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
4. Kit UKGS
JML
JUMLAH
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I.
Kit Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
UK
GS  Enamel Access Cutter 1 buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah
Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
Excavator Medium) 1 buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 buah

Excavator
 DoubleLarge)
Ended Applier and Carver 1 buah
 Spatula Plastik 1 buah
 Hatchet 1 buah
 Batu Asah 1 buah
2 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
3 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
4 Kursi Gigi Lapangan 1 buah
5 Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah
6 Penumpat Plastis 2 buah
7 Pinset Gigi 5 buah
8 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 buah
13 Sonde Lengkung 5 buah
14 Sonde Lurus 5 buah
15 Spatula Pengaduk Semen 2 buah
16 Tang Pencabutan Anak (1 Set)
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah
17 Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah
18 Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah
1 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine Sesuai
Kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai
Kebutuhan
3 Kasa Sesuai
Kebutuhan
4 Alkohol Sesuai
Kebutuhan
5 Kapas Sesuai
Kebutuhan
6 Masker Sesuai
Kebutuhan
7 Sarung tangan Sesuai
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
2 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 1 buah
3 mm)
Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
4 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
5 Pantom Model Gigi 1 buah
6 Gambar Anatomi Gigi 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
KONDISI
PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH JUMLAH
YG YG
BAGUS RUSAK
5. Kit Bidan
JML
JUMLAH
PERALATAN
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
5 Bengkok Kecil 2 buah
6 Bengkok Besar 2 buah
7 Doppler 1 buah
8 Gunting Benang 2 buah
9 Gunting Episiotomi 2 buah
10 Gunting Verband 1 buah
11 Gunting Tali Pusat 2 buah
12 Pemeriksaan Hb 1 buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
14 Korcher Tang 2 buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
16 Lancet 1 buah
17 Mangkok untuk Larutan 2 buah
18 Meteran 2 buah
19 Palu Refleks 1 buah
20 Penjepit Uterus 2 buah
21 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
23 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
26 Pinset Anatomi Pendek 2 buah
27 Pinset Anatomi Panjang 2 buah
28 Pinset Bedah 2 buah
29 Pisau Pencukur 2 buah
30 Pita Pengukur Lila 1 buah
31 Penutup Mata (Okluder) 1 buah
32 Stetoskop Janin 1 buah
33 Stetoskop Neonatus 1 buah
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah
36 Sonde mulut 1 buah
37 Sonde Uterus/Penduga 2 buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
41 Stetoskop 2 buah
42 Silinder Korentang Steril 2 buah
43 Spekulum Vagina (Sims) 1buah
44 Tabung untuk bilas vagina 1 buah
45 Tampon Tang 1 buah
46 Termometer Dahi dan Telinga 1 buah
47 Thermometer digital 1 buah
48 Termometer Dewasa 1 buah
49 Tensimeter Dewasa 1 buah
50 Timbangan Dewasa 1 buah
51 Timbangan Bayi 1 buah
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
53 Torniket Karet 1 buah
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
57 Waskom Bengkok 1 buah
58 Waskom Cekung 1 buah
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah
1 Alkohol 5 botol
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol
3 Chromic Catgut 1 pak
4 Cairan NaCl 1 pak
5 Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
6 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus
9 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23 2 set
10 dan
Kasa25 1 gulung
11 Kapas 1 pak
12 Kateter Karet 2 buah
13 Lidi kapas 1
14 Masker 1 pak
15 Pelumas 1 buah
16 Sarung tangan 1 buah
17 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
18 Tes kehamilan strip 50 tes
19 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
20 Umbilical cord klem plastik 2 pak
III. Perlengkapan
1 Duk steril kartun 1
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1
b
3 Senter + baterai besar 1
u
b
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat a
u 1 pasang
b
h
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1
a
u
6 Stop Watch h
1
a
b
h
7 Tas tahan air tempat kit 1
u
b
8 Tempat Kain Kotor 1
a
u
b
h
9 Tempat Plasenta 1
a
u
Keterangan: b
h
a
u
Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
h
a
h
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH
BAGUS YG RUSAK
6. Kit Posyandu
JML
JUMLAH
PERALATAN
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 2 set
2 Food Model 1 set
3 Gunting perban 1 buah
4 Timbangan Bayi 1 unit
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set
6 Timbangan Dewasa 1 unit
7 Termometer Anak 1 buah
1 Alkohol 1 botol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol
3 Kasa steril 1 kotak
4 Kapas 1 kotak
5 Perban 1 roll
6 Plester 1 roll
7 Masker Sesuai
8 Sarung tangan kebutuhan
Sesuai
III. Perlengkapan kebutuhan
1 Tas kanvas tempat kit 1 buah
Keterangan:
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas.
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
kesmas.
7. Kit Kesehatan Lingkungan
JML
JUMLAH
PERALATAN
PERALATAN YANG ADA DI
PUSKESMAS
I. Set Kesehatan Lingkungan
1 5000 photo meter 1 buah
2 Botol sampel air bermulut lebar 1 buah
3 Botol sampel air berpemberat 1 buah
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah
Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, 1 buah
5 total hardness, total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit 1 buah

7 Digital Ph meter 1 buah
8 Thermometer 1 buah
9 Turbidity meter 1 buah
10 Tabung pengukur kekeruhan 1 buah
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) 1 buah
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1 buah
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah
Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil 1 buah
14
test kit)
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1 buah
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food 1 buah
17 sanitation kit)(fly griil)
Fly sweep net 1 buah
18 Pipet tetes 1 buah
19 Pisau pemotong yang steril 1 buah
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vector kit) 1 buah
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah
II. Perlengkapan
1 Sendok tahan karat 1 buah
2 Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari (cool box) 1 buah
3 Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 buah
4 Jerigen (wadah, sampel) 1 buah
5 Tas tahan air tempat kit 1 buah
III. Bahan Habis Pakai
1 Sarung tangan 1 buah
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
Total Biaya Operasional dan Non Operasional
BIAYA OPERASIONAL
UNIT BIAYA NON
BiayaUmum
KERJA/PELAYANAN Biaya Pelayanan OPERASIONAL
& Admin.
1 UNIT PELAYANAN
a. Rawat Jalan Umum 904,358,000
b. UGD 19,500,000
c. KIA/PONED 43500000
d. Apotik/Farmasi 16700000
e. Laboratorium 58,555,890
2 UNIT PENDUKUNG PELAYANAN
a Kesekretariatan 704,395,705 5,200,000
TOTAL BIAYA 1,042,613,890 704,395,705 5,200,000
BIAYA
JUMLAH
INVESTASI
42,000,000 946,358,000 946,358,000 42,000,000

15,000,000 34,500,000 34,500,000 15,000,000
22,000,000 65,500,000 65500000 22,000,000
5,000,000 21,700,000 21700000 5,000,000
9,000,000 67,555,890 67,555,890 9,000,000
92,304,295 801,900,000 801,900,000 92,304,295

185,304,295 1,937,513,890 1,937,513,890
904,358,000
19,500,000
43,500,000
16,700,000
58,555,890
0
704,395,705
1,937,513,890
JUMLAH ANGGARAN
KOMPONEN BIAYA
(Rp)
I. BIAYA OPERASIONAL 1,157,523,000
A. Biaya Pelayanan 871,723,000
1 Biaya Pegawai 83,000,000
2 Biaya Bahan 90,471,680
3 Biaya Jasa Pelayanan 635,251,320
4 Biaya Pemeliharaan 13,500,000
5 Biaya Barang dan Jasa 49,500,000
6 Biaya Depresioasi dan Amortisasi 0
7 Biaya pelayanan lainnya -
B. Biaya Umuym dan Administrasi 285,800,000

1 Biaya Pegawai 10,000,000
2 Biaya Admistyrasi kantor 84,500,000
3 Biaya Pemeliharaan 34,000,000
4 Biaya Barang dan Jasa 112,900,000
5 Biaya Promosi -
6 Biaya Depresioasi dan Amortisasi -
7 Biaya Umum dan administrasi lainnya 44,400,000
II. BIAYA NON OPERASIONAL 5,200,000

C. Biaya Non Operasional 5,200,000
Biaya Bunga -
Biaya Administrasi Bank 1,200,000
Biaya Pelepasan Aset tetap -
Kerugian Penurunan Nilai Kurs -
Biaya Non Operasional lainnya 4,000,000
JUMLAH ( I + II ) 1,162,723,000
C. Anggaran Pendapatan ( Basis Kas )
PERKIRAAN
PROGNOSA PROYEKSI
NO URAIAN MAJU TAHUN
TAHUN 2017 TAHUN 2018
2019
1 2 3 4 5
1. Pendapatan jasa layanan 1,252,963,474 1,620,168,000 -
a. Layanan Umum 230,747,474 356,548,200
b. Pendapatan Kapitasi 1,022,216,000 952,894,800
c. Pendapatan Non Kapitasi 0 0
e. Pendapatan Jampersal 0 0
2. Pendapatan hasil kerjasama 0 0 -
...................
...................
3. Pendapatan hibah 0 0 -
...................
...................
Lain-lain Pendapatan BLUD yang
4. 0 0 -
sah
a. Silpa Tahun sebelumnya 130,230,254 320,170,122
b. Jasa Giro 6,348,000 5,175,768
Jumlah 1,389,541,728 1,634,788,890 0
SELISIH (%)
6=(4-3)/3
12.02%
45.37%
70.51%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
27.67%
30.59%
14.38%
b. Anggaran Biaya Berdasarkan Jenis Belanja

No JENIS BIAYA BELANJA BELANJA BELANJA
PEGAWAI BARANG & JASA MODAL
I. BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN
1 5.1.1. Biaya Pegawai 83,000,000
5.1.1.02. Lembur 2,800,000
5.1.1.03. Honorarium Pelayanan 0
5.1.1.04. Dinas Malam 0
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 11,800,000
5.1.3. Biaya Jasa Pelayanan 0
5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 0
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual 0
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif 0

5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan 0
6. BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM
6.1. BIAYA ADM & UMUM 10,000,000

6.1.1. Biaya Pegawai 10,000,000
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS 0
6.1.1.02. Biaya Lembur 10,000,000
6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia 0
II BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN

5.1. BIAYA PELAYANAN
5.1.2. BIAYA BAHAN 90,471,680
5.1.2.01. Biaya Obat-obatan -
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 22,500,000
5.1.2.03. Biaya Alkes 25,000,000

5.1.2.04. Biaya Bahan dan Alat
42,971,680
Laboratorium
5.1.2.05. Biaya Bahan dan Alat Radiologi -
5.1.2.06. Biaya Bahan Makan Pasien -
5.1.2.07. Biaya Bahan Bakar Dapur Pasien -
5.1.2.08. BHP Ruangan & Oksigen -

5.1.3.01. Biaya Jasa Pelayanan Pegawai 575,251,320
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis Akrual -
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 60,000,000
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif -

5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan -
5.1.4.01. Biaya Pemeliharaan Alat
6,000,000
Kedokteran
-
Transportasi
5.1.4.03. Biaya Pemeliharaan Perlengkapan
7,500,000
Kantor
5.1.5.01. Biaya Linen -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 42,000,000
5.1.5.03. Biaya Makanan dan Minuman
7,500,000
Pelayanan Lainnya
5.1.5.04. Biaya Perlengkapan Ruang Pasien -

5.1.7.01. Biaya Pasien Jamkesmas, PKMS,
-
Jamkesda, dll
5.1.7.02. Biaya Pemulasaraan -
5.1.7.03. Biaya Pasien TB -
5.1.7.04. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan -
BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM 275,800,000

6.1. BIAYA ADM & UMUM 275,800,000
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS -
6.1.1.02. Biaya Lembur -
6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia -
6.1.2.01. Biaya Benda Pos dan Pengiriman -
6.1.2.02. Biaya ATK 18,000,000

6.1.2.03. Biaya Cetakan & Penggandaan 15,000,000
6.1.2.04. Biaya Pakaian Dinas / Kerja 27,500,000
6.1.2.05. Biaya Makan Minum Tamu 6,000,000
6.1.2.06. Biaya Jasa Langganan Listrik, Air,
18,000,000
Telepon, Internet
6.1.2.07. Biaya Jasa Langganan Media,
-
Surat Kabar, Majalah
6.1.3.01. Biaya Pemeliharaan Gedung &

15,000,000
Bangunan
6.1.3.02. Biaya Pemeliharaan
-
Instalasi/Jaringan
15,000,000
Transportasi
6.1.3.04. Biaya Pemeliharaan Sarpras
4,000,000
Lainnya
6.1.3.05. Biaya Pemeliharaan Alat Kantor
-
dan RT
6.1.4.01. Biaya Bahan dan Alat Sanitasi -
6.1.4.02. Biaya Bahan Pembersih dan Alat
12,000,000
Kebersihan
6.1.4.03. Biaya Bahan Bakar 9,600,000
6.1.4.04. Biaya Bahan Gas -
6.1.4.05. Biaya Dapur/Pantry -
6.1.4.06. Biaya Pengisian Tabung Pemadam
-
Kebakaran
6.1.4.07. Biaya Jasa Konsultan dan Pihak
-
Ketiga Lainnya
12,000,000
Kantor
6.1.4.09. Biaya Pengembangan SIM dan TI
-
( simpus )
6.1.4.10. Biaya Langganan Media -
6.1.4.11. Biaya Jasa Kebersihan 25,200,000
6.1.4.12. Biaya Persediaan Alat Listrik dan
-
Elektronik
6.1.4.13. Biaya Peralatan dan Bahan
-
Pustaka
6.1.4.14. Biaya Sewa 7,500,000
6.1.4.15. Biaya Representasi / Perjalanan
21,600,000
Dinas
6.1.4.16. Biaya Pelatihan / Seminar 25,000,000
6.1.4.17. Biaya
-
Instruktur/Narasumber/Pemateri
6.1.4.18. Biaya Bahan Bangunan -
6.1.5.01. Biaya Pemasaran dan Publikasi -
6.1.5.02. Biaya Komunikasi Cepat dan Media
-
Masa
6.1.5.03. Biaya Pakaian Prolanis -
6.1.5.04. Biaya Refresing Prolanis -
6.1.6.01. Biaya Penyusutan -

6.1.6.02. Biaya Amortisasi -
6.1.7. Biaya Administrasi Umum dan Lain-
44,400,000
lain
6.1.7.01. Biaya Premi Asuransi dan
-
Kesehatan
6.1.7.02. Biaya Kerugian Piutang -
6.1.7.03. Biaya Kerugian Penghapusan Aset
-
Tetap dan Piutang
6.1.7.04. Biaya Aset Extracomtable -
6.1.7.05. Biaya Perijinan, Legalisasi, dan
-
akreditasi
6.1.7.06. Biaya Keamanan dan Ketertiban /
44,400,000
Sosial
-
BIAYA NON OPERASIONAL 5,200,000
9.1.1.01. Biaya Bunga -
9.1.2.01. Biaya Administrasi Bank 1,200,000
9.1.3. Biaya Kerugian Penjualan Aset
-
Tetap
9.1.5.01. Biaya Non Operasional Lainnya 4,000,000

-
BIAYA INVESTASI
Biaya Investasi 155,600,000
7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah -
7.3.2.01. Gedung dan Bangunan 40,000,000
7.3.3.01. Alat Berat -
7.3.3.02. Alat Angkutan Darat Bermotor -
7.3.3.03. Alat Bengkel -
7.3.3.04. Alat Kantor & RT -
7.3.3.05. Perlengkapan Kantor 83,700,000
7.3.3.06. Komputer 16,500,000
7.3.3.07. Alat Studio -
7.3.3.08. Alat Kedokteran 13,000,000
7.3.3.09. Alat Laboratorium 2,400,000
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan -

7.3.6.01. Konstruksi Jalan -
7.3.6.02. Jaringan Air -
7.3.6.03. Instalasi Listrik -
7.3.7.01. Koleksi Buku/Perpustakaan -
7.3.7.02. Barang Bercorak Kesenian,
-
Kebudayaan
TOTAL 93,000,000 1,069,723,000 155,600,000
JUMLAH
83,000,000
68,400,000
2,800,000
0
0
11,800,000
0
0
0
0
10,000,000
10,000,000
0
10,000,000
0
90,471,680
0
22,500,000
25,000,000
42,971,680
0
635,251,320
575,251,320
60,000,000
0
0
13,500,000
6,000,000
7,500,000
49,500,000
0
42,000,000
7,500,000
0
0
275,800,000
275,800,000
0
0
0
0
84,500,000
18,000,000
15,000,000
27,500,000
6,000,000
18,000,000
34,000,000
15,000,000
15,000,000
4,000,000
112,900,000
0
12,000,000
9,600,000
0
0
12,000,000
0
25,200,000
7,500,000
21,600,000
25,000,000
0
0
0
0
0
0
0
44,400,000
44,400,000
0
5,200,000
0
0
1,200,000
1,200,000
4,000,000
4,000,000
0
0
155,600,000
0
0
40,000,000
40,000,000
115,600,000
0
0
0
0
83,700,000
16,500,000
0
13,000,000
2,400,000
0
0
0
0
0
0
0
0
1,318,323,000
1. Anggaran Biaya (Basis Akrual)
a. Anggaran Biaya Berdasarkan Sumber
KERJA LAIN-
No ALOKASI BIAYA PELAYANAN APBD APBN HIBAH
SAMA LAIN
A BIAYA PELAYANAN
1 5.1. BIAYA PELAYANAN 83,000,000
5.1.1. Biaya Pegawai 83,000,000
5.1.1.02. Lembur 2,800,000
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 11,800,000
5.1.3.02. Biaya Jasa Pelayanan Medis

0
Akrual
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 0

5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan
6.1. BIAYA ADM & UMUM 10,000,000

6.1.1. Biaya Pegawai 10,000,000
6.1.1.02. Biaya Lembur 10,000,000

6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia

5.1.2. BIAYA BAHAN 90,471,680
5.1.2.01. Biaya Obat-obatan -
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis Pakai 22,500,000
5.1.2.03. Biaya Alkes 25,000,000

42,971,680
Laboratorium
5.1.2.05. Biaya Bahan dan Alat Radiologi -
5.1.2.06. Biaya Bahan Makan Pasien -
5.1.2.07. Biaya Bahan Bakar Dapur

-
Pasien
5.1.2.08. BHP Ruangan & Oksigen -

-
Akrual
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari Raya 60,000,000
5.1.3.04. Biaya Jasa Insentif -

5.1.3.05. Biaya Jasa Pembinaan -

6,000,000
Kedokteran
-
Transportasi
7,500,000
Perlengkapan Kantor
5.1.5.01. Biaya Linen -
5.1.5.02. Biaya Cetakan 42,000,000

7,500,000
Pelayanan Lainnya
5.1.5.04. Biaya Perlengkapan Ruang
-
Pasien
5.1.7.01. Biaya Pasien Jamkesmas,

-
PKMS, Jamkesda, dll
5.1.7.02. Biaya Pemulasaraan -
5.1.7.03. Biaya Pasien TB -
5.1.7.04. Biaya Perjalanan Dinas

-
Pelayanan
0 -

6.1. BIAYA ADM & UMUM 275,800,000
6.1.1.01. Biaya Gaji dan Tunjangan PNS -
6.1.1.02. Biaya Lembur -

6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia -
6.1.2.01. Biaya Benda Pos dan

-
Pengiriman
6.1.2.02. Biaya ATK 18,000,000
6.1.2.06. Biaya Jasa Langganan Listrik,

18,000,000
Air, Telepon, Internet
-

15,000,000
Bangunan
-
Instalasi/Jaringan
15,000,000
Transportasi
4,000,000
Lainnya
6.1.3.05. Biaya Pemeliharaan Alat Kantor
-
dan RT
6.1.4.01. Biaya Bahan dan Alat Sanitasi -
6.1.4.02. Biaya Bahan Pembersih dan

12,000,000
Alat Kebersihan
6.1.4.04. Biaya Bahan Gas -
6.1.4.05. Biaya Dapur/Pantry -
6.1.4.06. Biaya Pengisian Tabung

-
Pemadam Kebakaran
6.1.4.07. Biaya Jasa Konsultan dan Pihak
-
Ketiga Lainnya
12,000,000
Kantor
6.1.4.09. Biaya Pengembangan SIM dan
-
TI ( simpus )
6.1.4.10. Biaya Langganan Media -
6.1.4.12. Biaya Persediaan Alat Listrik

-
dan Elektronik
-
Pustaka
6.1.4.14. Biaya Sewa 7,500,000
6.1.4.15. Biaya Representasi / Perjalanan

21,600,000
Dinas
6.1.4.17. Biaya
-
6.1.4.18. Biaya Bahan Bangunan -
6.1.5.01. Biaya Pemasaran dan Publikasi -
6.1.5.02. Biaya Komunikasi Cepat dan

-
Media Masa
6.1.5.03. Biaya Pakaian Prolanis -
6.1.5.04. Biaya Refresing Prolanis -

6.1.6.01. Biaya Penyusutan -
6.1.6.02. Biaya Amortisasi -
6.1.7. Biaya Administrasi Umum dan

44,400,000
Lain-lain
-
Kesehatan
6.1.7.02. Biaya Kerugian Piutang -
6.1.7.03. Biaya Kerugian Penghapusan

-
Aset Tetap dan Piutang
6.1.7.04. Biaya Aset Extracomtable -
6.1.7.05. Biaya Perijinan, Legalisasi, dan

-
akreditasi
6.1.7.06. Biaya Keamanan dan Ketertiban
44,400,000
/ Sosial
BIAYA NON OPERASIONAL

9.1.1.01. Biaya Bunga -

-
Tetap
9.1.5.01. Biaya Non Operasional Lainnya 4,000,000
III BIAYA INVESTASI

7.3.1. Tanah -
7.3.1.01. Tanah -
7.3.3.01. Alat Berat -
7.3.3.02. Alat Angkutan Darat Bermotor -
7.3.3.03. Alat Bengkel -

7.3.3.04. Alat Kantor & RT -
7.3.3.06. Komputer 16,500,000
7.3.3.07. Alat Studio -
7.3.3.08. Alat Kedokteran 13,000,000
7.3.4. Kendaraan -
7.3.4.01. Kendaraan -
7.3.5. Perlengkapan dan Peralatan
-
Kantor
7.3.6.01. Konstruksi Jalan -
7.3.6.02. Jaringan Air -
7.3.6.03. Instalasi Listrik -
7.3.7.01. Koleksi Buku/Perpustakaan -

-
Kebudayaan
TOTAL
JUMLAH
93,000,000
83,000,000
83,000,000
68,400,000
2,800,000
0
0
11,800,000
0
0
0
10,000,000
10,000,000
10,000,000
10,000,000
0
0
725,723,000
90,471,680
22,500,000
25,000,000
42,971,680
635,251,320
575,251,320
0
60,000,000
0
0
13,500,000
6,000,000
7,500,000
49,500,000
0
42,000,000
7,500,000
275,800,000
275,800,000
0
0
84,500,000
18,000,000
15,000,000
27,500,000
6,000,000
18,000,000
0
34,000,000
15,000,000
15,000,000
4,000,000
112,900,000
12,000,000
9,600,000
0
12,000,000
25,200,000
7,500,000
21,600,000
25,000,000
0
0
44,400,000
44,400,000
5,200,000
0
0
1,200,000
1,200,000
4,000,000
4,000,000
155,600,000
0
0
40,000,000
40,000,000
115,600,000
0
0
83,700,000
16,500,000
0
13,000,000
2,400,000
0
0
0
0
0
0
0
0
1,318,323,000
d. Anggaran Belanja (Basis Kas)
SUMBER DANA TAHUN 2018

No ALOKASI BIAYA JASA KERJA LAIN-
APBD APBN HIBAH
LAYANAN SAMA LAIN
A BIAYA PELAYANAN 0
5.1.1. Biaya Pegawai 83,000,000
5.1.1.02. Lembur 2,800,000
5.1.1.05. Piket Idul Fitri 11,800,000

0
Akrual
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari
0
Raya
6. BIAYA OPERASIONAL ADM &

10,000,000
UMUM
6.1. BIAYA ADM & UMUM 10,000,000
6.1.1. Biaya Pegawai 10,000,000
6.1.1.02. Biaya Lembur 10,000,000

II 6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia 0

5.1.2. BIAYA BAHAN 90,471,680
5.1.2.01. Biaya Obat-obatan 0
5.1.2.02. Biaya Bahan Medis Habis
22,500,000
Pakai
5.1.2.03. Biaya Alkes 25,000,000
42,971,680
Laboratorium
0
Radiologi
5.1.2.06. Biaya Bahan Makan Pasien 0
5.1.2.07. Biaya Bahan Bakar Dapur
0
Pasien
5.1.2.08. BHP Ruangan & Oksigen 0

0
Akrual
5.1.3.03. Biaya Jasa Pelayanan Hari
60,000,000
Raya
6,000,000
Kedokteran
0
Transportasi
7,500,000
Perlengkapan Kantor
5.1.5.01. Biaya Linen 0
5.1.5.02. Biaya Cetakan 42,000,000
7,500,000
Pelayanan Lainnya
5.1.5.04. Biaya Perlengkapan Ruang
0
Pasien
5.1.7. Biaya Pelayanan Lain-lain 0
5.1.7.01. Biaya Pasien Jamkesmas,
0
PKMS, Jamkesda, dll
5.1.7.02. Biaya Pemulasaraan 0
5.1.7.03. Biaya Pasien TB 0
5.1.7.04. Biaya Perjalanan Dinas
0
Pelayanan
6.1. BIAYA ADM & UMUM 275,800,000

6.1.1.02. Biaya Lembur 0

6.1.1.03. Biaya Honorarium Panitia 0
6.1.2.01. Biaya Benda Pos dan
0
Pengiriman
6.1.2.02. Biaya ATK 18,000,000

6.1.2.06. Biaya Jasa Langganan Listrik,
18,000,000
Air, Telepon, Internet
0
6.1.3. Biaya Pemeliharaan Adm dan
34,000,000
UM
15,000,000
Bangunan
0
Instalasi/Jaringan
15,000,000
Transportasi
4,000,000
Lainnya
0
Kantor dan RT
6.1.4.01. Biaya Bahan dan Alat Sanitasi 0
6.1.4.02. Biaya Bahan Pembersih dan

12,000,000
Alat Kebersihan
6.1.4.04. Biaya Bahan Gas 0
6.1.4.05. Biaya Dapur/Pantry 0
6.1.4.06. Biaya Pengisian Tabung
0
Pemadam Kebakaran
6.1.4.07. Biaya Jasa Konsultan dan
0
Pihak Ketiga Lainnya
12,000,000
Kantor
6.1.4.09. Biaya Pengembangan SIM dan
0
TI ( simpus )
6.1.4.10. Biaya Langganan Media 0
6.1.4.12. Biaya Persediaan Alat Listrik
0
dan Elektronik
0
Pustaka
6.1.4.14. Biaya Sewa 7,500,000
6.1.4.15. Biaya Representasi /
21,600,000
Perjalanan Dinas
6.1.4.17. Biaya
0
6.1.4.18. Biaya Bahan Bangunan 0
6.1.5. Biaya Promosi 0
6.1.5.01. Biaya Pemasaran dan
0
Publikasi
6.1.5.02. Biaya Komunikasi Cepat dan
0
Media Masa
6.1.5.03. Biaya Pakaian Prolanis 0
6.1.5.04. Biaya Refresing Prolanis 0
6.1.6. Biaya Penyusutan & Amortisasi 0
6.1.6.01. Biaya Penyusutan 0

6.1.6.02. Biaya Amortisasi 0
6.1.7. Biaya Administrasi Umum dan
44,400,000
Lain-lain
0
Kesehatan
6.1.7.02. Biaya Kerugian Piutang 0
6.1.7.03. Biaya Kerugian Penghapusan
0
Aset Tetap dan Piutang
6.1.7.04. Biaya Aset Extracomtable 0
6.1.7.05. Biaya Perijinan, Legalisasi,
0
dan akreditasi
6.1.7.06. Biaya Keamanan dan
44,400,000
Ketertiban / Sosial
0 0
BIAYA NON OPERASIONAL 0
9.1.1. Biaya Bunga 0
9.1.1.01. Biaya Bunga 0
0
Tetap
9.1.4. Biaya Kerugian Penurunan Nilai 0
9.1.5.01. Biaya Non Operasional

III 4,000,000
Lainnya
III BIAYA INVESTASI

7.3.1. Tanah 0
7.3.1.01. Tanah 0
7.3.3.01. Alat Berat 0
7.3.3.02. Alat Angkutan Darat Bermotor 0
7.3.3.03. Alat Bengkel 0

7.3.3.04. Alat Kantor & RT 0
7.3.3.06. Komputer 16,500,000
7.3.3.07. Alat Studio 0
7.3.3.08. Alat Kedokteran 13,000,000
7.3.4. Kendaraan 0
7.3.4.01. Kendaraan 0
7.3.5. Perlengkapan dan Peralatan
0
Kantor
7.3.6. Jalan, Irigasi dan Jaringan 0
7.3.6.01. Konstruksi Jalan 0
7.3.6.02. Jaringan Air 0
7.3.6.03. Instalasi Listrik 0
7.3.7. Aset Tetap Lainnya 0
7.3.7.01. Koleksi Buku/Perpustakaan 0
0
Kebudayaan
TOTAL
8
JUMLAH
83,000,000
83,000,000
83,000,000
68,400,000
2,800,000
0
0
11,800,000
0
10,000,000
10,000,000
10,000,000
10,000,000
0
0
0
0
90,471,680
0
22,500,000
25,000,000
42,971,680
0
635,251,320
575,251,320
0
60,000,000
0
0
13,500,000
6,000,000
7,500,000
49,500,000
0
42,000,000
7,500,000
0
0
275,800,000
275,800,000
0
0
0
84,500,000
18,000,000
15,000,000
27,500,000
6,000,000
18,000,000
0
66.5
34,000,000
15,000,000
15,000,000
4,000,000
0
112,900,000
12,000,000
9,600,000
0
0
12,000,000
0
25,200,000
7,500,000
21,600,000
25,000,000
0
0
0
0
0
0
44,400,000
44,400,000
0
5,200,000
0
0
1,200,000
1,200,000
4,000,000
4,000,000
0
0
155,600,000
0
0
40,000,000
40,000,000
115,600,000
0
0
0
83,700,000
16,500,000
0
13,000,000
2,400,000
0
0
0
0
0
0
0
0
1,318,323,000
2) Anggaran Pengeluaran Investasi berdasar Sumber Dana
SUMBER DANA TAHUN 2018
No. KOMPONEN BIAYA JASA KERJAS LAIN-

HIBAH APBD APBN JUMLAH
PELAYANAN AMA LAIN
1 Perolehan Tanah
2 Perolehan Peralatan dan Mesin 115,600,000 115,600,000
Perolehan Gedung dan

3 40,000,000 40,000,000
Bangunan
4 Perolehan Kendaraan
Perolehan Perlengkapan dan

5
Peralatan Kantor
Perolehan jalan, irigasi dan
6
jaringan
Pengeluaran pembelihan surat
7
berharga
Pengeluraan
8 pembangunan/pengembangan
sistem informasi
Pengeluaran
9
pembangunan/pengembangan
sarana fisik lainnya
3) Anggaran Pengeluaran Investasi berdasar Jenis Belanja
JENIS BELANJA
BELANJA
BELANJA BELANJA
No. JENIS PENGELUARAN BARANG/J JUMLAH
PEGAWAI MODAL
ASA
1 Perolehan Tanah
………………..
2 Perolehan Peralatan dan Mesin 115,600,000 115,600,000
………………..
Perolehan Gedung dan
3 40,000,000 40,000,000
Bangunan
…………………………
4 Perolehan Kendaraan
…………………………….
Perolehan Perlengkapan dan
Peralatan
5
Kantor
………………..
Perolehan jalan, irigasi dan
6
jaringan
………………..
Pengeluaran pembelihan surat
7
berharga
………………..
Pengeluraan pembangunan/
8
pengembangan sistem
informasi
………………..
Pengeluaran
pembangunan/pengembangan
9 sarana
fisik lainnya
………………..
JUMLAH 155,600,000 155,600,000

Realisasi/ Selisih
No Tahun Anggaran
Prognosa
Rp %
1 2 3 4 5 =(4-3) 6 = (5/3X100)
1 2015 0 0 0 -
2 2016 1,264,578,878 1,397,782,972 133,204,094 44.40%
3 2017 1,252,963,474 1,447,480,154 320,170,122 10.67%
Jumlah 55.07%
932,793,352
1,447,480,154
1,143,175,006 945,574,234 197,600,772

-
4,440,136,467
10,672,337,400
CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
A. POS-POS KEUANGAN
1. Kas dan Setara Kas
2. Investasi Jangka Pendek

Akun ini terdiri dari :
PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Investasi Jangka Pendek
Deposito s/d 3 Bulan 0.00 0.00
Jumlah Investasi Jangka Pendek 0.00 0.00
3. Piutang Usaha

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Piutang Usaha
Piutang Pasien Umum 0.00 0.00
Piutang Pasien BPJS 0.01 0.00
Piutang Jamkesda 0.00 0.00
Piutang Jaminan Perusahaan 0.00 0.00
Piutang Pasien Askes Mandiri 0.00 0.00
Piutang Jamkesmata 0.00 0.00
Piutang Asuransi Lainnya 0.00 0.00
Jumlah Piutang Usaha 0.00 0.00
4. Piutang Lainnya

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Piutang Lainnya
Piutang Sewa
Piutang Sewa ATM 0.00 0.00
Piutang Sewa Lahan Parkir 0.00 0.00
Jumlah Piutang Sewa 0.00 0.00
Jumlah Piutang Lainnya 0.00 0.00
5. Cadangan Kerugian Piutang

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Cadangan Kerugian Piutang
Kurang Lancar (lebih dari 1 tahun sd 2
0.00 0.00
tahun)
Kurang Lancar (lebih dari 2 tahun sd 3
0.00 0.00
tahun)
Tidak Lancar (lebih dari 3 tahun sd 5 tahun) 0.00 0.00
Macet (lebih dari 5 tahun) 0.00 0.00
Jumlah Cadangan Kerugian Piutang 0.00 0.00
6. Biaya dibayar dimuka

PROGNOSA
PROGNOSA 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Biaya dibayar dimuka
Asuransi Dibayar Dimuka
Asuransi 0.00 0.00
Jumlah Asuransi Dibayar Dimuka 0.00 0.00
Jumlah Biaya dibayar dimuka 0.00 0.00
7. Persediaan

PROGNOSA
PROGNOSA 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Persediaan
Persediaan Bahan Farmasi
Persediaan Obat-obat Farmasi - -
Persediaan Bahan Medis Habis Pakai 32,920,000 22,500,000
Persediaan Alat Kesehatan 0.00 25,000,000

Persediaan Radiologi 2,400,000 0.00
Persediaan Radioterapi 0.00 0.00
Persediaan Laboratorium 28,479,160 42,971,680
Persediaan obat, BHP, dan Embalage 0.00 0.00
Persediaaan Barang bahan Makanan 63,799,160 90,471,680
Jumlah Persediaan Bahan Farmasi 0.00 0.00
Persediaan Alat-alat 0.00
Persediaan ATK 0.00 0.00
Persediaan Alat Kebersihan 0.00 0.00
Persediaan Alat Cetak 0.00 0.00
Persediaan Alat Listrik 0.00 0.00
Persediaan Alat Bangunan 0.00 0.00
Persediaan Barang Cetakan 0.00 0.00
Jumlah Persediaan Alat-alat 0.00 0.00
Persediaan Barang Gizi 0.00 0.00
Biaya Bahan Bakar Dapur Pasien 0.00 0.00
BHP Ruangan & Oksigen 0.00 0.00
Jumlah Persediaan 0.00 0.00
Investasi Jangka Panjang Non Permanen

PROGNOSA
PROGNOSA 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Investasi Jangka Panjang Non Permanen
Jumlah Investasi Jangka Panjang Non Permanen 0.00 0.00
Investasi Jangka Panjang Permanen

PROGNOSA
PROGNOSA 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Investasi Jangka Panjang Permanen
Jumlah Investasi Jangka Panjang Permanen 0.00 0.00
10. Aset Tetap

PROGNOSA TAHUN 2017
Saldo Awal Penambahan

Harga Perolehan
Tanah 500,040.00 0.00
Gedung dan Bangunan 25,657,260.00 0.00
Peralatan dan Mesin 503,108,920.00 280,736,887.00
Kendaraan 0.00 0.00
Perlengkapan dan Peralatan Kantor 0.00 0.00
Jalan, Irigasi dan Jaringan 0.00 0.00
Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00
Total 529,266,220.00 280,736,887.00
Akumulasi Penyusutan
Gedung dan Bangunan 0.00 0.00
Peralatan dan Mesin 0.00 0.00
Kendaraan 0.00 0.00
Total 0.00 0.00
Nilai Buku 529,266,220.00 280,736,887.00
PROYEKSI TAHUN 2018

Saldo Awal Penambahan
Harga Perolehan
Tanah 500,040.00 0.00
Gedung dan Bangunan 25,657,260.00 0.00
Peralatan dan Mesin 503,108,920.00 0.00
Kendaraan 0.00 0.00
Total 529,266,220.00 0.00
Akumulasi Penyusutan
Gedung dan Bangunan 0.00 0.00
Peralatan dan Mesin 0.00 0.00
Kendaraan 0.00 0.00
Total 0.00 0.00
Nilai Buku 529,266,220.00 0.00
11. Hutang Usaha

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Hutang Usaha
Hutang Usaha - Obat dan BMHP 0.00 0.00
Hutang Usaha - Bahan Makanan 0.00 0.00
Hutang Usaha - Perlengkapan Pasien 0.00 0.00
Hutang Usaha - Bahan Pembersih 0.00 0.00
Hutang Usaha - Barang Cetakan 0.00 0.00
Hutang Usaha - Barang ATK 0.00 0.00
Hutang Usaha - Perlengkapan Rumah Tangga 0.00 0.00
Hutang Usaha - Pengadaan Aset Tetap 0.00 0.00
Hutang Usaha - Pengadaan Jasa 0.00 0.00
Hutang Usaha - Bahan Bakar Dapur 0.00 0.00
Jumlah Hutang Usaha 0.00 0.00
Utang Bunga
PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Utang Bunga
Jumlah Utang Bunga 0.00 0.00
Bagian Lancar Utang Jangka Panjang
PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Bagian Lancar Utang Jangka Panjang
Jumlah Bagian Lancar Utang Jangka Panjang 0.00 0.00
14. Utang Pajak

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Utang Pajak
Hutang PPN 0.00 0.00
Hutang PPh ps 21 0.00 0.00
Hutang PPh ps 23 0.00 0.00
Hutang PPh Ps 22 0.00 0.00
Hutang Pajak Daerah 0.00 0.00
Jumlah Utang Pajak 0.00 0.00
15. Biaya Yang Masih Harus Dibayar

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Biaya Yang Masih Harus Dibayar
Biaya Yang Masih Harus Dibayar - Jasa
0.00 0.00
Pelayanan
Biaya Yang Masih Harus Dibayar -
0.00 0.00
Pemeliharaan
Biaya Yang Masih Harus Dibayar -
0.00 0.00
Administrasi Kantor
Biaya Yang Masih Harus Dibayar - Barang
0.00 0.00
dan Jasa
Biaya Yang Masih Harus Dibayar - Biaya
0.00 0.00
Operasional
Biaya Yang Masih Harus Dibayar - Biaya Non
0.00 0.00
Operasional
Biaya Yang Masih Harus Dibayar - Biaya
0.00 0.00
Pegawai
Jumlah Biaya Yang Masih Harus Dibayar 0.00 0.00
16. Pendapatan Diterima Dimuka

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Pendapatan Diterima Dimuka
Uang Muka Pasien 0.00 0.00
Jumlah Pendapatan Diterima Dimuka 0.00 0.00
Utang Bank

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Utang Bank
Jumlah Utang Bank 0.00 0.00
Utang Imbalan Kerja Pegawai

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Utang Imbalan Kerja Pegawai
Jumlah Utang Imbalan Kerja Pegawai 0.00 0.00
19. Ekuitas

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Ekuitas
Koreksi Ekuitas Awal 0.00 0.00
Ekuitas Hibah 0.00 0.00
Surplus (Defisit) Periode Lalu 0.00 0.00
Surplus (Defisit) Periode Berjalan 0.00 0.00
Jumlah Ekuitas 0.00 0.00
20. PENDAPATAN

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
PENDAPATAN
PENDAPATAN BLUD
Jasa Layanan
Pendapatan Pasien Umum 230,747,474 356,548,200
Pendapatan BPJS
Pendapatan BPJS - Kapitasi 1,022,216,000 952,894,800
Pendapatan BPJS - Rawat Inap dan
0 0.00
Persalinan
Pendapatan BPJS - Ambulance BPJS 0 0.00
Pendapatan BPJS - Klaim Lainnya 0.00 0.00
Jumlah Pendapatan BPJS 1,022,216,000 952,894,800
Pendapatan Asuransi Lain 0.00 0.00
Pendapatan Jamkesda 0.00 0.00
Pendapatan Kesekretariatan 26,587,000 14,055,768
Jumlah Jasa Layanan 1,447,480,054 1,318,323,000
Hibah
Hibah 0.00 0.00
Hibah-Kendaraan 0.00 0.00
Hibah-Peralatan 0.00 0.00
Jumlah Hibah 0.00 0.00
Hasil Kerjasama
Hasil Kerjasama 0.00 0.00
Hasil Kerjasama-ATM 0.00 0.00
Hasil Kerjasama-Kantin 0.00 0.00
Jumlah Hasil Kerjasama 0.00 0.00
Lain lain Pendapatan BLUD yang Sah
Pelayanan Parkir 0.00 0.00
Jasa Giro 0 0.00
Pendapatan Bunga Bank 0.00 0.00
Jumlah Lain lain Pendapatan BLUD yang Sah 3,144,000 5,175,768

Jumlah PENDAPATAN BLUD 1,447,480,054 1,318,323,000
PENDAPATAN/PENERIMAAN APBD
Pendapatan/Penerimaan APBD
Operasional 0.00 0.00
Investasi 0.00 0.00
Jumlah Pendapatan/Penerimaan APBD 0.00 0.00
Jumlah PENDAPATAN/PENERIMAAN APBD 0.00 0.00
PENDAPATAN / PENERIMAAN APBN
Pendapatan/Penerimaan APBN
PENDAPATAN / PENERIMAAN APBN 0.00 0.00
Jumlah Pendapatan/Penerimaan APBN 0.00 0.00
Jumlah PENDAPATAN / PENERIMAAN APBN 0.00 0.00
Sisa Lebih Penggunaan Anggaran (SiLPA)
SiLPA
Sisa Lebih Penggunaan Anggaran (SiLPA) 0.00 0.00
Jumlah SiLPA 0.00 0.00

Jumlah Sisa Lebih Penggunaan Anggaran
0.00 0.00
(SiLPA)
Jumlah PENDAPATAN 1,447,480,054 1,318,323,000
21. BEBAN OPERASI

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
BEBAN PEGAWAI
Beban Pegawai Pelayanan
Gaji & Tunjangan Non PNS 36,000,000 68,400,000
Lembur 7,150,000 2,800,000
Honorarium Pelayanan 0 0
Dinas Malam 0 0
Piket Idul Fitri 11,800,000 11,800,000

-
Piket Natal dan Tahun Baru 0
Jumlah Beban Pegawai 54,950,000 83,000,000
Beban Pegawai Administrasi Umum 0

-
Beban Gaji dan Tunjangan PNS 0
Beban Lembur 0 10,000,000

-
Beban Honorarium Panitia 0
Jumlah Beban Pegawai Administrasi dan
0 10,000,000
Umum
JUMLAH BEBAN PEGAWAI 54,950,000 93,000,000
BEBAN PERSEDIAAN
Beban Obat-obatan 0.00 0.00
Beban Bahan Medis Habis Pakai 0.00 0.00
Beban Alkes Habis Pakai 0.00 0.00
Beban Bahan dan Alat Laboratorium 0.00 0.00
Beban Bahan dan Alat Radiologi 0.00 0.00
Beban Bahan Makan Pasien 0.00 0.00
Beban Bahan Bakar Dapur Pasien 0.00 0.00
BHP Ruangan & Oksigen 0.00 0.00
Beban Cetakan 0.00 0.00
Beban ATK 0.00 0.00
Beban Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan 0.00 0.00
JUMLAH BEBAN PERSEDIAAN 0.00 0.00

BEBAN JASA PELAYANAN
Beban Jasa Pelayanan Pegawai 563,179,794 575,251,320

-
Beban Jasa Pelayanan Medis Akrual 0
Beban Jasa Pelayanan Hari Raya 50,000,000 60,000,000
Beban Jasa Insentif 0 0

-
Beban Jasa Pembinaan 0
JUMLAH BEBAN JASA PELAYANAN 613,179,794 635,251,320
BEBAN PELAYANAN
Beban Pemeliharaan Pelayanan
Beban Pemeliharaan Alat Kedokteran 0.00 6,000,000
Beban Pemeliharaan Alat Transportasi 0.00 -
Beban Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0.00 7,500,000
Jumlah Beban Pemeliharaan Pelayanan 0.00 13,500,000
Beban Pemeliharaan Adm dan UM 0.00
Beban Pemeliharaan Gedung & Bangunan 10,000,000 15,000,000
Beban Pemeliharaan Instalasi/Jaringan 10,000,000 -
Beban Pemeliharaan Alat Transportasi 9,800,000 15,000,000
Beban Pemeliharaan Sarpras Lainnya - 4,000,000
Beban Pemeliharaan Alat Kantor dan RT 4,080,500 -
Jumlah Beban Pemeliharaan Adm dan UM 33,880,500 34,000,000
JUMLAH BEBAN PEMELIHARAAN 33,880,500 47,500,000
BEBAN LANGGANAN JASA DAN DAYA

Beban Jasa Langganan Listrik, Air, Telp,
18,000,000 18,000,000
Internet
Beban Jasa Langganan Media, Surat Kabar ,
0 -
Majalah
JUMLAH BEBAN LANGGANAN JASA DAN DAYA 18,000,000 18,000,000
BEBAN BARANG DAN JASA LAINNYA
Beban Linen 0 -
Beban Makanan dan Minuman Pelayanan
15,230,000 7,500,000
Lainnya
Beban Perlengkapan Ruang Pasien 0.00 0.00
Beban Pasien Jamkesmas, PKMS, Jamkesda,
0.00 0.00
dll
Beban Pemulasaran 0.00 0.00
Beban Pasien TB 0.00 0.00

Beban Pelayanan Laboratorium 0.00 0.00
Beban Benda Pos dan Pengiriman 0.00 0.00
Beban Cetakan & Penggandaan 16,000,000 15,000,000
Beban Pakaian Dinas / Kerja 28,400,000 27,500,000
Beban Makan Minum Tamu 13,395,000 6,000,000

-
Beban Bahan dan Alat Sanitasi -
Beban Bahan Bakar 6,000,000 9,600,000
Beban Bahan Gas 0 -
Beban Dapur/Pantry 0.00 0.00

Beban Pengisian Tabung Pemadam
0.00 0.00
Kebakaran
Beban Jasa Konsultan dan Pihak Ketiga
0.00 0.00
Lainnya
Beban Makanan dan Minuman Kantor 10,000,000 12,000,000
Beban Pengembangan SIM dan TI 413,500 -
Beban Langganan Media 0 -
Beban Jasa Kebersihan 7,000,000 25,200,000
Beban Persediaan Alat Listrik dan Elektronik 4,000,000 -
Beban Peralatan dan Bahan Pustaka 0.00 0.00
Beban Sewa 8,000,000 7,500,000
Beban Pelatihan 93,000,000 25,000,000
Beban Instruktur/Narasumber/Pemateri 0.00 0.00
Beban Bahan Bangunan 0.00 0.00

Beban persediaan barang bahan obat, BHP
0.00 0.00
dan Embalage
Beban Barang Bahan Makan 0.00 0.00
Beban Barang Cetakan 0.00 0.00
Beban Pemasaran dan Publikasi 0.00 0.00
Beban Komunikasi Cepat dan Media Massa 0.00 0.00
Seragam Anggota Klub Prolanis 0.00 0.00
Beban Premi Asuransi dan Kesehatan 0.00 0.00
Beban Kerugian Piutang 0.00 0.00

Beban Kerugian Penghapusan Aset Tetap dan
0.00 0.00
Piutang
Beban Aset Extracomtable 0.00 0.00
Beban Perijinan, Legalisasi, dan Akreditasi 0.00 0.00
Beban Keamanan dan Ketertiban / Sosial 0.00 44,400,000

Beban Peningkatan SDM dan Capacity
50,000,000 -
Building
JUMLAH BEBAN BARANG DAN JASA LAINNYA 251,438,500 179,700,000
BEBAN PERJALANAN DINAS
Beban Perjalanan Dinas Pelayanan 0.00 0.00
Beban Representasi / Perjalanan Dinas 10,000,000 21,600,000
JUMLAH BEBAN PERJALANAN DINAS LAINNYA 10,000,000 21,600,000
BEBAN PENYUSUTAN
Beban Penyusutan Pelayanan 0.00 0.00
Beban Penyusutan Administrasi dan Umum 0.00 0.00
Beban Amortisasi 0.00 0.00
JUMLAH BEBAN PENYUSUTAN 0.00 0.00
22. PENDAPATAN LAIN-LAIN
Tahun 2017 Tahun 2018

Rp Rp
PENDAPATAN LAIN-LAIN
PENDAPATAN LAIN-LAIN
Jumlah Pendapatan Bunga Bank 0.00 0.00
Laba Penjualan Aset Tetap 0.00 0.00
Laba Penjualan Aset tetap 0.00 0.00
Jumlah Laba Penjualan Aset Tetap 0.00 0.00
Denda 0.00 0.00
Denda 0.00 0.00
Jumlah Denda 0.00 0.00
Jumlah PENDAPATAN LAIN-LAIN 0.00 0.00
Jumlah PENDAPATAN LAIN-LAIN 0.00 0.00
23. Beban NON OPERASIONAL

PROGNOSA
PROYEKSI 31/12/2018
31/12/2017
Rp Rp
Beban NON OPERASIONAL
Beban NON OPERASIONAL
Beban Bunga 0.00 0.00
Beban Bunga 0.00 0.00
Jumlah Beban Bunga 0.00 0.00
Beban Administrasi Bank 0.00 0.00
Beban Administrasi Bank 250,000 1,200,000
Jumlah Beban Administrasi Bank 250,000 1,200,000
Beban Kerugian Penjualan Aset Tetap 0.00 0.00
Beban Kerugian Penurunan Nilai 0.00 0.00
Beban Non Operasional Lain-lain 0.00 0.00
Beban Non Operrasional Puskesmas 0 0.00
Jumlah Beban Non Operasional Lain-lain 0 4,000,000
Jumlah Beban NON OPERASIONAL 0 4,000,000
Jumlah Beban NON OPERASIONAL 250,000 5,200,000

GNOSA TAHUN 2017
Pengurangan Saldo Akhir
0.00 500,040.00
0.00 25,657,260.00
0.00 783,845,807.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 810,003,107.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 810,003,107.00
YEKSI TAHUN 2018
Pengurangan Saldo Akhir
0.00 500,040.00
0.00 25,657,260.00
0.00 503,108,920.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 529,266,220.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 529,266,220.00
1,252,963,474
233733000
1628561500
160350000
2022644500
1,279,550,474
A. PROYEKSI NERACA
NERACA
PER 31 DESEMBER TAHUN ANGGARAN 2017
PROGNOSA PROYEKSI TAHUN PERUBAHAN

NO. KOMPONEN
TAHUN 2017 2018
JML Rp.
I ASET 1,612,814,154 3,225,628,308
A Aset Lancar
1) Kas dan setara
619,293,929 1,238,587,858
kas
2) Investasi jangka
pendek -
3) Piutang usaha 164,810,000 329,620,000
4) Piutang Lain-lain 10,244,500 20,489,000
5) Persediaan
-
6) Uang muka
-
7) Pendapatan yang
masih harus diterima -
8) Dst........
-
Jumlah Aset Lancar 794,348,429 1,588,696,858
B Investasi Jangka Panjang

-
C Aset Tetap
1) Tanah 34,730,541 37,730,541
2) Bangunan dan
614,093,050 654,093,050
gedung
3) Peralatan dan
1,162,409,758 1,278,009,758
mesin
4) Kendaraan
-
5) Perlengkapan dan
peralatan kantor -
6) Jalan, irigasi dan

peralatan kantor -
Jumlah Aset Tetap

Akumulasi Penyusutan 818,465,725 1,636,931,450
Nilai Buku Aset Tetap
D Aset Lain-Lain
1) Aset tak berwujud

-
2) Konstruksi dalam
pengerjaan -
Jumlah Aset Lain-Lain

- -
JUMLAH ASET ( A + B + C+D ) 1,612,814,154 3,225,628,308

II KEWAJIBAN 25,286,915 50,573,830
A Kewajiban Jangka Pendek
1) Hutang usaha
2) Hutang pajak
-
3) Biaya yang masih
25,286,915 50,573,830
harus dibayar
4) Hutang jangka
panjang yang jatuh tempo
-
dalam satu tahun
5) Pendapatan yang
diterima dimuka -
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek 25,286,915 50,573,830

B Kewajiban Jangka Panjang
1) Hutang jangka
panjang yang jatuh tempo
-
lebih dari satu tahun
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang

- -
JUMLAH KEWAJIBAN (A+B) 25,286,915 50,573,830

III EKUITAS 604,003,800 1,208,007,600
1) Ekuitas tidak terikat 604,003,800 1,208,007,600
a. Ekuitas awal 604,003,800 1,208,007,600
b. Surplus (deficit) sampai
dengan periode tahun lalu -
c. Surplus (defisit) tahun

berjalan -
2) Terikat permanen
-
3) Terikat kontemporer
-
4) Hibah
-
5) Donasi
-
Jumlah Ekuitas 604,003,800 1,208,007,600
JUMLAH KEWAJIBAN DAN

629,290,715 1,258,581,430
EKUITAS (II+III)
PERUBAHAN
%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
A. PROYEKSI OPERASIONAL
LAPORAN OPERASIONAL
TAHUN 2018
PERUBAHAN
PROGNOSA PROYEKSI
No. KOMPONEN
TAHUN 2017 TAHUN 2018
JML Rp.
A. PENDAPATAN BLUD
1) Jasa layanan 1,420,893,054 1,932,338,122
2) Hibah
-
3) Hasil kerjasama
-
4) Pendapatan dari APBD
-
5) Pendapatan dari APBN
-
6) Lain-lain pendapatan BLUD 26,587,000 5,175,768
yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN 1,447,480,054 1,937,513,890
B BIAYA OPERASIONAL
1) Biaya pelayanan 260,745,800 356,548,200

2) Biaya umum dan administrasi 26,587,000 8,880,000
JUMLAH BIAYA 287,332,800 365,428,200
OPERASIONAL (1+2) SURPLUS (DEFISIT)

SETELAH BIAYA OPERASIONAL (A-B)
C PENDAPATAN NON OPERASIONAL

- -
D BIAYA NON OPERASIONAL 120,000 240,000
SURPLUS (DEFISIT) SEBELUM POS
KEUNTUNGAN/KERUGIAN
SURPLUS (DEFISIT) SEBELUM POS- POS LUAR
BIASA
1) Pendapatan dari kejadian luar biasa 120,000 240,000
2) Biaya dari kejadian luar biasa
-
SURPLUS (DEFISIT) TAHUN BERJALAN
777,283,315 1,554,566,630
BERSIH
PERUBAHAN
73.53%
0.00%
0.00%
0.00% 1937513890
0.00% 1447480054
0.00%
74.71%
73.13%
299.40%
78.63%
0.00%
0.00%
0.00%
0
B. PROYEKSI ARUS KAS
LAPORAN ARUS KAS

TAHUN 2018
(METODE LANGSUNG)
PROGNOSA PROYEKSI PERUBAHAN

No. KOMPONEN
TAHUN 2017 TAHUN 2018 JML Rp.
A ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASIONAL
Arus Masuk
1 Jasa layanan 1,316,745,800 1,318,323,000
2 Hibah
3 Hasil kerjasama
4 Pendapatan dari APBD
5 Pendapatan dari APBN
6 Lain-lain pendapatan BLUD 260,745,800 356,548,200
yang Sah
Arus Keluar
1 Biaya pelayanan biaya umum dan
2 Administrasi
3 Biaya lain-lain
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Operasional
B ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI
Arus Masuk
1 Hasil penjualan aset tetap
2 Hasil investasi
Arus Keluar
1 Perolehan aset tetap
2 Pembelian investasi
3 Perolehan aset lainnya 0 0
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Investasi
C ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN
1 Penerimaan pinjaman dari ….
Arus Kas Keluar
1 Pembayaran pinjaman kepada .....
Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas Bersih
Kas dan Setara Kas Awal
Kas dan Setara Kas Akhir
PERUBAHAN
%
99.88%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
73.13%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Template RBA 2018 KUA PPAS Bidang BPKAD Perubahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template RBA 2018 KUA PPAS Bidang BPKAD Perubahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ESTIMASI PENDAPATAN PUSKESMAS .....................................

Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan

310 312 5,000 1,560,000

A. LAYANAN RAWAT JALAN

s Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 0 0 0

E. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 0

Jumlah Pendapatan Pelayanan

b. Pemberian data dan informasi studi banding 0

986 986 5,000 4,930,000

II 5. BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN 699,551,320

6. BIAYA OPERASIONAL ADM & UMUM 19,400,000

9. BIAYA NON OPERASIONAL -

III 7. BIAYA INVESTASI -

Jumlah Belanja 792,551,320

Komponen Biaya (Satuan x Harga) (Rp)

BIAYA PELAYANAN 119,938,000

1. Biaya Pegawai 34,598,000

1.2 Lembur 21,548,000

1 Dalam hari Kerja 9,568,000

Gol IV 84 jam 9,500 798,000

Gol III 630 jam 8,000 5,040,000

Gol II 240 jam 6,500 1,560,000

Non PNS 84 jam 5,000 420,000

Uang Makan Lembur 70 OH 25,000 1,750,000

2 Luar Hari Kerja 11,980,000

Gol IV 36 jam 28,500 1,026,000

Gol III 250 jam 24,000 6,000,000

Gol II 72 jam 19,500 1,404,000

Non PNS 180 jam 10,000 1,800,000

Uang Makan Lembur 70 OH 25,000 1,750,000

1.3 Biaya Piket Siaga Idul Fitri/Natal 4,050,000

Piket Idul fitri 21 orng/ship 150,000 3,150,000

Piket Natal 6 orng/ship 150,000 900,000

1.5 Biaya Honorarium Pemeriksaan Haji 9,000,000

Perawat 0 Jemaah 10,000 0

Analis 0 Jemaah 10,000 0

Pengolahan Buku Hijau 0 Jemaah 5,000 0

Petugas Siskohatkes 0 Jemaah 5,000 0

2.7Biaya Habis Pakai Ruangan dan Oksigen 0

Tabung Kecil 12 tabung 50,000 600,000

3.3Biasa Jasa Pelayanan Hari Raya 0 orang 2,500,000 0

4.1Biaya Pemeliharaan Alat Lab. Kes./kedokteran 0 0

Biaya Pemeliharaan Dental Unit 1 unit 2,000,000 2,000,000

4.2Biaya Pemeliharaan Alat Trasnportasi 0

Ganti Oli 0 unit 210,000 0

Service Rutin 0 unit 250,000 0

Pergantian Spearpack 0 unit 1,000,000 0

4.3Biaya Pemeliharaan Perlengkapan Kantor 0

5. Biaya Barang dan Jasa 0 0

Form Kartu Keterangan Sehat 7 reem 500,000 3,500,000

Form Kartu Keterangan Buta Warna 1 reem 500,000 500,000

Formulir resep 400 buku 5,000 2,000,000

REtribusi Rawat Jalan 400 buku 10,000 4,000,000

Kartu Rekam Medik rawat jalan 12,000 lembar 1000 12,000,000

Kartu Rekam Medik rawat jalan Perempuan 0 lembar 500 0

7. Biaya Pelayanan Lainnya 0 0

7.1Biaya Perjalanan Dinas P3K 0 0

Gol IV 1 ok 60,000 60,000

Gol III 5 ok 60,000 300,000

Gol II 5 ok 45,000 225,000

Non PNS 5 ok 40,000 200,000

Gol III 0 ok 50,000 0

Non PNS 0 ok 40,000 0

Gol III 0 ok 50,000 0