Perda Bupati Per Ruangan No 31 2020

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI CIANJUR
NOMOR : 31 TAHUN 2020

TENTANG : TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NO JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF (Rp)

1 2 3
A PELAYANAN KLINIK
1 RAWAT JALAN
a. Poliklinik Umum
1. Rawat jalan umum/Pendaftaran 10000
2. Surat keterangan dokter (Ket. Sehat)
- Dewasa 150000
- Anak Sekolah 5000
3. Pemeriksaan Buta Warna 10000
4. Pemeriksaan Calon Pengantin 20000
5. Pemeriksaan Visus Mata 10000
6. Pemeriksaan Visum
- Visum Korban Hidup 30000
- Visum Korban Hidup Untuk Asuransi 30000
- Visum luar mayat 50000
- Visum perkosaan/pencabulan 30000
7. Pemeriksaan kesehatan haji 35000
8. Pemeriksaan Refraksi 20000
Ditetapkan di Cianjur
Pada tanggal 17 Juni 2020
Petugas Pelaksana
Bupati Cianjur
Herman Suherman
b. Poliklinik Gigi dan Mulut

1. Pencabutan gigi
- Gigi susu (topical) 25000
- Gigi susu (suntik) 35000
- Suntik Tanpa Citojec 35000
- Suntik dengan Citojec 40000
- Gigi tetap 50000
- Suntik Tanpa Citojec 50000
- Suntik Dengan Citojec 55000
- Gigi tetap dengan komplikasi 60000
- Gigi M3 100000
- Gigi M3 dengan komplikasi 125000
2. Pembersihan karang gigi satu regio
- Pembersihan karang gigi (manual scalling) per rahang 45000
atas/rahang
- Pembersihan karang gigi (ultra sonic) 60000
- Perawatan topical aplikasi fluor 100000
- Perawatan fissure sealant 100000
- Perawatan kaping pulpa 10000
3. Penambalan
- Tumpatan sementara untuk perawatan 25000
- Tumpatan tetap dengan glass ionomer cement (gic) satu 35000
- Tumpatan tetap dengan glass ionomer cement (gic) dua 40000
- Tumpatan tetap dengan glass ionomer cement (gic) lebih 50000
dari dua
- Tumpatan tetap dengan resin komposit light curing (lc) 90000
satu
dua
lebih dari dua
4. Tindakan Lain (Poli Gigi)
- Pembuatan protesa 1 gigi 200000
- Penambalan 1 gigi berikutnya 100000
- Bongkar protesa 30000
- Operculectomy 100000
- Trenpanasi gigi gangren 35000
- Perawatan gigi abses 25000
- Perawatan dry socket 50000
- Buka jahitan operasi 25000
- Operasi odon tectomy 200000
- Selektif grinding 25000
c. Poliklinik KIA / KB / IMUNISASI

1. Pemasangan IUD 100000
2. Pencabutan IUD tanpa penyulit 75000
3. Pencabutan IUD dengan penyulit 150000
4. Kontrol IUD 25000
5. Pemasangan Implant 75000
6. Pencabutan Implant 75000
7. Pijat Bayi 15000
8. Tindik Bayi 20000
9. Vaginal Toucher (VT) 20000
10.Pusan Pap Smear 35000
11.Pemeriksaan IVA (Insfekulo Visual Asam Asetat) 20000
12.Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita 10000
13.Breast care 10000
14.Senam Hamil 10000
15.Suntik KB 20000
16.Test Kehamilan 15000
17. Tindakan Cryotherapi 150000
18.Persalinan Oleh Bidan 700000
19.Persalinan dengan Penyulit Oleh Dokter 950000
20.Surat Istirahat dan Surat Cuti Hamil 15000
d. Pelayanan Konsultasi
1. Konsultasi Dokter Ahli 30000
2. Konsultasi Psikologi Tanpa Assesment 20000
3. Konsultasi Psikologi dengan Assesment 20000
4. Volountary Counselling Test (VCT) 35000
e. Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas

1. Pendaftaran UGD 20000
2. Nebulizer Anak 50000
3. Nebulizer Dewasa 75000
4. Tindik TElinga 15000
5. Reposisi Daun Telinga (Dawir) 150000
6. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 20000
7. Perawatan Luka dengan Jahit < 5 50000
8. Perawatan Luka Dengan Jahitan > 5 + Rp. 10.000/jahitan
9. Buka Jahitan < 5 20000
10.Buka Jahitan > 5 20000
11.Operasi Tumor Jinak Superfisial 175000
12.Insisi/Exsisi 50000
13.Sirkumsisi 175000
14.Vena Seksi 40000
15.Corpus Alienum 40000
16.Spooling Irigasi 10000
17.Resusitasi Tanpa ET (RJP) 20000
18.Resusitasi Dengan ET 75000
19.Pungsi Kandung kemih 50000
20.Perawatan Luka Gigitaln Binatang 30000
21.Ektraksi Kuku 40000
22.Ransel Perban 30000
23.Reposisi Dislokasi 50000
24.Intubasi 50000
25.Amputasi dengan anastesi lokal 1 jari 125000
26.Pemasangan mayo atau budel 75000
27.Pemasangan colar Neck 175000
28.Pemasangan Infus 50000
29.Pncabutan Infus 20000
30.Setiap Penambahan Cairan Infusan + Rp. 10.000/Btl
31.Pembesihan Cerumen 50000
32.Ganti Balutan / Perban 50000
33.Tindakan Suppositoria 10000
34.Perawatan Luka Bakar < 5% 20000
35.Perawatan Luka Bakar < 10% 25000
36.Perawatan Luka Bakar > 10% 35000
37.Saturasi Oksigen 20000
38.Pemasangan Oksigen < 1 jam 30000
39.Pemasangan Oksigen > 1 jam (kelipan per jam) + Rp.10.000
40.Infus Pump (per hari) 60000
41.Observasi Medik < 2 jam 25000
42.Observasi Medik > 2 jam 50000
43.Pemasangan UP Catater 50000
44.Pemasangan UP Tampon 25000
45.Pemasangan 1 ( satu ) Spalk Ekstrimitas atas 50000
46.Pemasangan 1 (satu) Spalk Ekstrimitas Bawah 75000
47.Tindakan Pemberian Serum Anti Bisa Ular 250000
48.Tindakan Anti Tetanus Serum 100000
2 PELAYANAN ELEKTROMEDIK
1. Rekam EKG 50000
2. Foto Therapy 25000
3. Rontgen Foto 75000
4. USG 50000
5. Spirometer 50000
6. BMI 10000
Petugas Pelaksana
Bupati Cianjur
Herman Suherman
3 KONSULTASI
1. VCT (Volountary Counselling Test) 35000
Petugas Pelaksana
Bupati Cianjur
Herman Suherman
4 PELAYANAN AMBULANCE
1. Pemakaian ≤ 5 km 50000
2. Pemakaian tiap km berikutnya 5000
Petugas Pelaksana
Bupati Cianjur
Herman Suherman
5 PELAYANAN LABORATORIUM
a. Serelogi / Imunologi
1. Test kehamilan sebesar 15000
2. HbSAg 50000
3. Widal (TO & TH)
- Widal 2 indikator 25000
- Widal 4 indikator 45000
4. VDRL 30000
5. Asam Urat Stick 20000
6. Gula darah Stick 20000
7. IMS 50000
8. HIV (rapid test) 50000
9. Covid – 19 (rapid test) 250000
10.Test Lakmus 10000
11.Kolesterol Stick 30000
b. Pemeriksaan Urine dan Faeces

1. Faeces rutin 15000
2. Pemeriksaan urine rutin 15000
3. Urine Narkoba 150000
c. Pemeriksaan Hematologi
1. Hematologi analyzer (darah rutin) 40000
2. HB sahli 10000
3. HB spectrophotometer 10000
4. Hitung leucosit 10000
5. Hitung jenis leucosit / diff 10000
6. Laju endap darah (LED) 20000
7. MCH 5000
8. MCHC 5000
9. MCV 5000
10.Hitung eritrosit 5000
11.Hitung trombosit 10000
12.PCV 5000
13.Waktu pendarahan 5000
14.Waktu pembekuan 5000
15.Golongan darah 10000
16.Malaria 10000
d. Pemeriksaan Kimia Darah

1. Albumin 20000
2. Bilirubin total 20000
3. Bilirubin direct 20000
4. Gula puasa / sewaktu / 2 jam pp 20000
5. Kolesterol total 30000
6. Trigliserida 30000
7. Asam urat 25000
8. Ureum 20000
9. Kreatinin 20000
10.Protein total 20000
11.SGOT 20000
12.SGPT 20000
13.Kolesterol HDL 40000
14.Kolesterol LDL 40000
15.Benzodiazepin 50000
16.Barbital 50000
17.Morphine 60000
18.Dengue SNI (Rapid Test) 150000
19.HBAIC 100000
20.Tubex Test 170000
21.Test Cepat Molekuler (TCM) 50000
e. Pemeriksaan Bakteriologis
1. Sputum BTA 25000
2. Preparat GO 50000
3. Preparat Jamur 10000
Petugas Pelaksana
Bupati Cianjur
Herman Suherman
6 PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

1. Linen (per kali ganti) 10000
2. Jasa limbah medis ( per kg) 50000
3. Pengasapan Fogging (Per Focus) 200000
B PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perawatan Kunjungan Rumah 125000
2. P3K Maksimal 8 Jam 500000
3. Pengobatan Massal (Per Orang) 15000
C PELAYANAN NON KESEHATAN
Bimbingan Praktek Kerja (Orang Per Hari)
1. SMA Sederajat 10000
2. D III 10000
3. S I / D IV 15000
4. S II / Profesi 20000
Penelitian (Per Responden) 20000
2 PELAYANAN STUDY BANDING

1. Sarana prasarana / hari 400000
2. Makan Minum (Per Orang/ Hari ) Sesuai dengan standar
biaya umum pemerintah Kab Cianjur
Pelaksana Tugas
Bupati Cianjur
Herman Suherman

Perda Bupati Per Ruangan No 31 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Bupati Per Ruangan No 31 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI CIANJUR

NOMOR : 31 TAHUN 2020

NO JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF (Rp)

b. Poliklinik Gigi dan Mulut

c. Poliklinik KIA / KB / IMUNISASI

e. Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas

b. Pemeriksaan Urine dan Faeces

d. Pemeriksaan Kimia Darah

6 PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

B PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

2 PELAYANAN STUDY BANDING

Anda mungkin juga menyukai