RAWAT INAP
TINDAKAN
1). Suntikan 5.000
2). Pemasangan Infus 20.000
3). Visite 25.000
4). Pemasangan Kateter Kandung Kemih 30.000
5). Pelepasan Kateter Jandung Kemih 20.000
6). Sonde Hidung ( NGT ) 40.000
7). Bilas Lambung 15.000
8). Lavemen 20.000
9). Memandikan Bayi 15.000
10). Memandikan Anak 10.000
11). Memandikan Dewasa 12.000
12). Resusitasi Jantung Paru ( RJP ) 100.000
13). Tampon Hidung 15.000
14). Pembidaian ( Pemasangan Spalk ) 40.000
15). Nebulasi 50.000
16). Pemakaian Oksigen 200/Ltr/Mnt
TARIF PELAYANAN GIGI
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
PELAYANAN MEDIS
1. Rawat Jalan
a). Pemeriksaan Umum dan Konsultasi pada Rawat Jalan 8.000
b). Pemeriksaan Umum dan Konsultasi Pada Rawat UGD 10.000
c). Pemeriksaan Visum et Repertum pro Justicia 50.000
d). Peungujian Kesehatan /Keuring
1). Melanjutkan Pendidikan 5.000
2). Melamar Pekerjaan 10.000
3). Test Buta warna 5.000
TINDAKAN MEDIK
1). Suntikan 5.000
2). Pemasangan Infus 20.000
3). Visite 25.000
4). Pemasangan Kateter Kandung Kemih 30.000
5). Pelepasan Kateter Jandung Kemih 20.000
6). Perawatan Luka Ringan 10.000
7). Perawatan Luka Berat 30.000
8). Jahitan Luka sampai dengan 3 ( Tiga ) 20.000
9). Jahitan Luka lebih dari 3 (Tiga ) perjahit ditambah 5.000
10). Sayatan ( Incisi / Excisi ) 20.000
11). Ekstraksi kuku kaki / tangan 50.000
12). Ekstraksi Corpus Alineum pada Mata tanpa Komplikasi 25.000
13). Ekstraksi Cerumen Prop telinga ( 1 Telinga ) 25.000
14). Ekstraksi Corpus Alineum telinga ( 1 telinga ) 25.000
15). Pengangkatan masa ( ekstirpasi ) dengan ukuran < 2 cm 50.000
16). Pengangkatan masa ( ekstirpasi ) dengan ukuran 2 cm – 5 cm 100.000
17). Pengangkatan masa ( ekstirpasi ) dengan ukuran > 5 cm 200.000
18). Buka Jahitan sampai dengan 3 ( Tiga ) 10.000
19). Buka Jahitan lebih dari 3 ( Tiga ) perjahitan ditambah 3.000
20). Khitan ( Sircumsisi ) 200.000
21). Sonde Hidung ( NGT ) 40.000
22). Bilas Lambung 15.000
23). Lavemen 20.000
24). Memandikan Bayi 15.000
25). Memandikan Anak 10.000
26). Memandikan Dewasa 12.000
27). Resusitasi Jantung Paru ( RJP ) 100.000
28). Tampon Hidung 15.000
29). Pembidaian ( Pemasangan Spalk ) 40.000
30). Nebulasi 50.000
31). Pemakaian Oksigen 200/Ltr/Mnt
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
JENIS PELAYANAN TARIF
TINDAKAN KEBIDANAN
1). Pertolongan persalinan dengan tindakan obat dan bahan habis pakai
( Tidak termasuk Rawat inap, Pemeriksaan Penunjang diagnostic dan
Oksigen )
a). Persalinan Normal ( Fisiologis ) oleh Bidan di Puskesmas 600.000
b). Persalinan Normal ( Fisiologis ) oleh Dokter di Puskesmas 750.000
c). Persalinan Tidak Normal ( Patologis ) oleh Dokter di Puskesmas 1.000.000
2). Pemasangan IUD 100.000
3). Pencabutan IUD 100.000
4). Kontrol IUD 20.000
5). Pemasangan Implant 100.000
6). Pencabutan Implant 100.000
7). Pengambilan specimen pap smear 15.000
8). Pemeriksaan IVA ( inspeculo visual asam ) 15.000
9). Pijat Bayi 15.000
10). Placenta manual 175.000
12). Eksflorasi sisa placenta .75.000
13). Kompresi bimanual internal / Eksternal 200.000
14). Paket penanganan asfiksia .300.000
15). Pemeriksaan dalam ( taucher ) 20.000
16). Tindik telinga 25.000
17). Perawatan incubator per hari 100.000
18). Pemeriksaan fetal Dofler 10.000
19). Pemeriksaan Ultra sonografi ( USG ) 50.000
20). Cetak hasil USG 25.000
TARIF PELAYANAN PENUNJANG
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
JENIS PELAYANAN TARIF
PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1). Pemeriksaan Foto Rontgen 70.000
2). Pemeriksaan Ultra sonografi ( USG ) 50.000
3). Cetak hasil USG 25.000
4). Pemeriksaan Elektrocardiografi ( EKG ) 60.000
5). Penggunaan Ambulance Puskesmas
( Belum termasuk Bahan Bakar Minyak )
a). Pengangkutan pasien / jenazah dengan jarak tempuh sd 10 KM 100.000
b). Jarak tempuh lebih dari 10 Km ditambah 5.000/km
c). Pendamping tenaga dokter 125.000
d). Pendamping tenaga perawat / Bidan 100.000
e). Bahan Bakar Minyak Sesuai pemakaian
6). Pemakaian oksigen 200/Liter/Menit
TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
PEMERIKSAAN DARAH
1. HEMATOLOGI
a. Hematokrit 5.000
b. Leukosit 5.000
c. Trombosit 5.000
d. Hitung Jenis Leukosit 5.000
e. Jumlah Eritrosit 5.000
f. Laju Endap darah (LED) 5.000
g. Hemoglobin ( HB ) 5.000
h. Waktu Perdarahan (BT) 7.000
i. Waktu Pembekuan (CT) 7.000
j. Hematologi Rutin 45.000
k. Hematologi Lengkap 50.000
2. KIMIA KLINIK
a. SGOT 15.000
b. SGPT 15.000
c. Asam Urat 15.000
d. Kreatinin 15.000
e. Ureum 15.000
f. Kolesterol Total 30.000
g. Kolesterol HDL 20.000
h. Kolesterol LDL 20.000
i. Trigliserida 30.000
j. Paket Lemak 80.000
k. Glukosa 15.000
l. Bilirubin Total + Direct 30.000
3. MIKROBIOLOGI
a. BTA ( Mycobacterium Tb ) 12.000
b. BTA ( Mycobacterium Lepra 12.000
4. IMUNOLOGI
a. Gol darah Tanpa Rhesus 10.000
b. Gol darah dengan Rhesus 20.000
c. Widal 40.000
d. Hbs Ag 30.000
e. Anti HIV 55.000
f. Malaria Pf/Pv rafid test Ag 63.000
RAWAT INAP
TINDAKAN
1). Suntikan 5.000
2). Pemasangan Infus 20.000
3). Visite 25.000
4). Pemasangan Kateter Kandung Kemih 30.000
5). Pelepasan Kateter Jandung Kemih 20.000
6). Sonde Hidung ( NGT ) 40.000
7). Bilas Lambung 15.000
8). Lavemen 20.000
9). Memandikan Bayi 15.000
10). Memandikan Anak 10.000
11). Memandikan Dewasa 12.000
12). Resusitasi Jantung Paru ( RJP ) 100.000
13). Tampon Hidung 15.000
14). Pembidaian ( Pemasangan Spalk ) 40.000
15). Nebulasi 50.000
16). Pemakaian Oksigen 200/Ltr/Mnt
TARIF PELAYANAN GIGI
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
PELAYANAN MEDIS
1. Rawat Jalan
a). Pemeriksaan Umum dan Konsultasi pada Rawat Jalan 8.000
b). Pemeriksaan Umum dan Konsultasi Pada Rawat UGD 10.000
c). Pemeriksaan Visum et Repertum pro Justicia 50.000
d). Peungujian Kesehatan /Keuring
1). Melanjutkan Pendidikan 5.000
2). Melamar Pekerjaan 10.000
3). Test Buta warna 5.000
TINDAKAN MEDIK
1). Suntikan 5.000
2). Pemasangan Infus 20.000
3). Visite 25.000
4). Pemasangan Kateter Kandung Kemih 30.000
5). Pelepasan Kateter Jandung Kemih 20.000
6). Perawatan Luka Ringan 10.000
7). Perawatan Luka Berat 30.000
8). Jahitan Luka sampai dengan 3 ( Tiga ) 20.000
9). Jahitan Luka lebih dari 3 (Tiga ) perjahit ditambah 5.000
10). Sayatan ( Incisi / Excisi ) 20.000
11). Ekstraksi kuku kaki / tangan 50.000
12). Ekstraksi Corpus Alineum pada Mata tanpa Komplikasi 25.000
13). Ekstraksi Cerumen Prop telinga ( 1 Telinga ) 25.000
14). Ekstraksi Corpus Alineum telinga ( 1 telinga ) 25.000
15). Pengangkatan masa ( ekstirpasi ) dengan ukuran < 2 cm 50.000
16). Pengangkatan masa ( ekstirpasi ) dengan ukuran 2 cm – 5 cm 100.000
17). Pengangkatan masa ( ekstirpasi ) dengan ukuran > 5 cm 200.000
18). Buka Jahitan sampai dengan 3 ( Tiga ) 10.000
19). Buka Jahitan lebih dari 3 ( Tiga ) perjahitan ditambah 3.000
20). Khitan ( Sircumsisi ) 200.000
21). Sonde Hidung ( NGT ) 40.000
22). Bilas Lambung 15.000
23). Lavemen 20.000
24). Memandikan Bayi 15.000
25). Memandikan Anak 10.000
26). Memandikan Dewasa 12.000
27). Resusitasi Jantung Paru ( RJP ) 100.000
28). Tampon Hidung 15.000
29). Pembidaian ( Pemasangan Spalk ) 40.000
30). Nebulasi 50.000
31). Pemakaian Oksigen 200/Ltr/Mnt
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
JENIS PELAYANAN TARIF
TINDAKAN KEBIDANAN
1). Pertolongan persalinan dengan tindakan obat dan bahan habis pakai
( Tidak termasuk Rawat inap, Pemeriksaan Penunjang diagnostic dan
Oksigen )
a). Persalinan Normal ( Fisiologis ) oleh Bidan di Puskesmas 600.000
b). Persalinan Normal ( Fisiologis ) oleh Dokter di Puskesmas 750.000
c). Persalinan Tidak Normal ( Patologis ) oleh Dokter di Puskesmas 1.000.000
2). Pemasangan IUD 100.000
3). Pencabutan IUD 100.000
4). Kontrol IUD 20.000
5). Pemasangan Implant 100.000
6). Pencabutan Implant 100.000
7). Pengambilan specimen pap smear 15.000
8). Pemeriksaan IVA ( inspeculo visual asam ) 15.000
9). Pijat Bayi 15.000
10). Placenta manual 175.000
12). Eksflorasi sisa placenta .75.000
13). Kompresi bimanual internal / Eksternal 200.000
14). Paket penanganan asfiksia .300.000
15). Pemeriksaan dalam ( taucher ) 20.000
16). Tindik telinga 25.000
17). Perawatan incubator per hari 100.000
18). Pemeriksaan fetal Dofler 10.000
19). Pemeriksaan Ultra sonografi ( USG ) 50.000
20). Cetak hasil USG 25.000
TARIF PELAYANAN PENUNJANG
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
JENIS PELAYANAN TARIF
PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1). Pemeriksaan Foto Rontgen 70.000
2). Pemeriksaan Ultra sonografi ( USG ) 50.000
3). Cetak hasil USG 25.000
4). Pemeriksaan Elektrocardiografi ( EKG ) 60.000
5). Penggunaan Ambulance Puskesmas
( Belum termasuk Bahan Bakar Minyak )
a). Pengangkutan pasien / jenazah dengan jarak tempuh sd 10 KM 100.000
b). Jarak tempuh lebih dari 10 Km ditambah 5.000/km
c). Pendamping tenaga dokter 125.000
d). Pendamping tenaga perawat / Bidan 100.000
e). Bahan Bakar Minyak Sesuai pemakaian
6). Pemakaian oksigen 200/Liter/Menit
TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS BL.LIMBANGAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
PEMERIKSAAN DARAH
1. HEMATOLOGI
a. Hematokrit 5.000
b. Leukosit 5.000
c. Trombosit 5.000
d. Hitung Jenis Leukosit 5.000
e. Jumlah Eritrosit 5.000
f. Laju Endap darah (LED) 5.000
g. Hemoglobin ( HB ) 5.000
h. Waktu Perdarahan (BT) 7.000
i. Waktu Pembekuan (CT) 7.000
j. Hematologi Rutin 45.000
k. Hematologi Lengkap 50.000
2. KIMIA KLINIK
a. SGOT 15.000
b. SGPT 15.000
c. Asam Urat 15.000
d. Kreatinin 15.000
e. Ureum 15.000
f. Kolesterol Total 30.000
g. Kolesterol HDL 20.000
h. Kolesterol LDL 20.000
i. Trigliserida 30.000
j. Paket Lemak 80.000
k. Glukosa 15.000
l. Bilirubin Total + Direct 30.000
3. MIKROBIOLOGI
a. BTA ( Mycobacterium Tb ) 12.000
b. BTA ( Mycobacterium Lepra 12.000
4. IMUNOLOGI
a. Gol darah Tanpa Rhesus 10.000
b. Gol darah dengan Rhesus 20.000
c. Widal 40.000
d. Hbs Ag 30.000
e. Anti HIV 55.000
f. Malaria Pf/Pv rafid test Ag 63.000
PJ.KIA
Hj.Dede Trenawati. AMKeb