TARIF PELAYANAN DI PUSKESMAS NGAGLIK 1, TARIF PELAYANAN DI PUSKESMAS NGAGLIK 1,

SESUAI PERBUP TARIF NO 40.1 TAHUN 2021 SESUAI PERBUP TARIF NO 40.1 TAHUN 2021

TARIF JENIS PELAYANAN TARIF

JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PENUNJANG LABORATORIUM
PELAYANAN KESEHATAN UMUM
Rawat jalan umum 23.000 Darah lengkap (Hb, Hmt, AT, AL, AE, Diftel) 60.000

HAK & KEWAJIBAN

Surat keterangan dokter 20.000 Hemoglobin (Hb)
pemeriksaan buta warna
15.000
20.000 Angka Eritrosit (AL)
Tindakan injeksi
22.000
25.000 Angka Eritrosit (AE) 26.000
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Angka Trombosit (AT) 18.000
Pemeriksaan gigi dan mulut 25.000 Hematokrit (Hmt) 14.000
Premedikasi 20.000 Diftel (Hitung Jenius Lekosit) 22.000
Trepanasi 29.000 Laju Endap Darah (LED) 18.000

PASIEN SERTA
Konsultasi 18.000 Golongan Darah 17.000
Pencabutan gigi susu 26.000 Urin Lengkap (stik) 10.000
Pencabutan gigi anak dengan komplikasi 28.000
(mis: ulkus dekubitus) Urin sedimen 18.000
pencabutan gigi susu dengan citoject 59.000 Feses lengkap 20.000
Pencautan gigi permanen 31.000 Glukosa (sewaktu, puasa, 2 jam post prandial) 24.000
Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi 87.000 Asam Urat 26.000

TARIF PELAYANAN
Pencabutan gigi permanen dengan citoject 61.000 Cholesterol 26.000
Perawatan dry socket 52.000 Trigliserida 30.000
Tambahan glass ionomer 66.000 Mantoux test 23.000
Tambahan gigi dengan resin komposit 100.000 Widal 23.000
Tambahan gigi dengan glass komposit 2 bidang 75.000 HbsAg 42.000
Tambahan gigi dengan resin komposit 2 bidang 117.000
Perawatan pulpa capping
Tes Kehamilan 21.000
43.000
Perawatan syaraf A (devitalisasi pulpa) 35.000 Pemeriksaan Anti HIV 60.000
Perawatan syaraf B (strerilisasi kamar pulpa) 34.000 Preparat Batang Tahan Asam (BTA) 14.000
Perawatan syaraf C (pengisian kamar pulpa) 44.000 Preparat Jamur 31.000
Insisi abses
Koreksi oklusi
Penanganan kasus pendarahan gigi dan mulut
31.000
23.000
81.000
Preparat Gram
Preparat Gonorhea (GO)
Pemeriksaan Rapid Test Diagnostic
14.000
19.500
99.000
DI PUSKESMAS NGAGLIK I
Jahit kasus gigi dan mulut 81.000 (RDT) Antigen - Swab
Lepas jahitan kasus gigi 30.000
Pembersihan karang gigi per regio 30.000 PELAYANAN FISIOTERAPI
Infra Red (IR) 22.000
PELAYANAN KIA/KB
Pemeriksaan KIA (ANC Ibu hamil , Nifas, Bayi, Balita) Electro Stimulasi (ES) 29.000
25.000
Pemasangan IUD 121.000 Ultra Sound Diathermi (USD) 28.000
Pencabutan IUD tanpa penyulit 100.000 Massage bayi < 1 Tahun 30.000
Kontrol IUD 40.000 Exercise Ringan 33.000
Pemasangan Implant tanpa penyulit 120.000 Exercise Berat 35.000
Pencabutan implant tanpa penyulit 170.000 Chest Terapi 26.000
Suntik KB 25.000 Konsultasi Fisioterapis 19.000
Pil KB 20.000
Kondom KB 20.000
PELAYANAN AMBULANS
Vaginal Toucher (VT) 35.000 5 km pertama (pp) 43.000
Pemeriksaan IVA 45.000 tiap km selanjutnya 8.000
Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita 15.000
PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS CAIR
Tindik Telinga 20.000
ANC Terpadu (Pemeriksaan KIA, Gigi, Konsultasi 250.000 Pengolahan limbah cair perliter 15.000
Psikolog, Gizi Laboratorium : Test Kehamilan,
HB, Urine rutin, Test HIV) HOME CARE / PERAWATAN KUNJUNGAN RUMAH
Pemeriksaan caten pria 70.000 P3K (Maksimal 8 Jam):
Pemeriksaan caten wanita 125.000 - Operasi Ambulans 45.500
Inspekulo vagina 35.000 - Jasa Medis (Dokter) 130.000
Perawatan luka implan, post SC, post MOW 35.000 - Jasa Paramedis (Perawat, Bidan) 75.000
KONSULTASI - Jasa Pengemudi 30.000
Konsultasi dokter umum 20.000 - Obat-obatan 98.000
Konsultasi psikolog tanpa assessment 15.000 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN (SANITASI)
Konsultasi psikolog dengan assessment 26.000
Inspeksi Sanitasi 10.000
Konsultasi KIA-KB-Reproduksi 14.000
Konsultasi Gizi 14.000 Pengambilan sampel air, sisa makanan, 15.000
Konsultasi Sanitasi 14.000 bahan makanan dan alat minum
Konsultasi Fisioterapi 14.000 Pengiriman sampel air, sisa makanan,
PELAYANAN TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT TERBATAS bahan makanan, alat makan minum :
Nibulizer Anak 76.000
1) Jarak 0-5 km 15.000
Nibulizer Dewasa 97.000
88.500
2) Jarak > 5 km 25.000
Insisi / Eksisi
Ekstrasi Kuku 106.000
Ekstrasi Corpus Alienum di hidung 23.000 PRAKTIK KLINIS
Ekstrasi Corpus Alienum di Telinga (ct : cerumen prop) 63.000 Profesi 60.000
Perawatan luka / ganti verban (GV) 19.000 D4/S1 45.000
Jahit luka 1-4 jahitan 49.000 D3 30.000
Jahit luka 5-10 jahitan 72.000
PRAKTIK NON KLINIS
Perawatan luka bakar 10% / Uklus DM 71.000
Pemasangan infus 48.000 ALAMAT
Pemasangan kateter 50.000 Profesi 50.000
Rectal Toucher (RT) 26.000 D4/S1 35.000
Lepas jahitan 1-5 22.000 D3 25.000 Jl. Kaliurang No.10, Gondangan, Sardonoharjo,
Lepas jahitan > 5 25.000 SLTA 15.000
Oksigenasi 2 jam pertama 36.000 Kec. Ngaglik, Kabupaten Sleman,
PELAYANAN PENELITIAN
Oksigenasi per jam berikutnya
Anti tetanus serum (ATS)
36.000
110.000 Per responden 20.000 Daerah Istimewa Yogyakarta 55581
pkmngaglik.slemankab.go.id 0821 3537 6760 puskesmasngaglik1

HAK DAN KEWAJIBAN KEWAJIBAN PENGGUNA LAYANAN:

SEBAGAI PENGGUNA LAYANAN
1.
2.
3.

4.
HAK PENGGUNA LAYANAN:

1.
5.
2. 11.
6.

3.

12.
4.
7.
13.

5.
14.
8.
6.
15.

7.
16.

8.
17.

9.
18.

10.