PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen Jenar Km 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar_Sragenkab@yahoo.com Kode Pos 57256

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JENAR

NOMOR : /01/115/2017
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JENAR
KABUPATEN SRAGEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS JENAR,
Menimbang : a. Bahwa restribusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu
sumber pendapatan puskesmas Jenar untuk membiayai
pelayanan kesehatan terhadap masyarakat yang sesuai
dengan prinsip pemerataan dan keadilan;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, Kepala puskesmas Jenar perlu menetapkan
tentang retribusi pelayanan kesehatan.

Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 1 Tahun 2012

tentang retribusi Jasa Umum

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JENAR TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UPTD PUSKESMAS
JENAR
KESATU : Retribusi pelayanan kesahatan UPTD puskesmas Jenar
merupakan bagian tidak terpisah dari surat keputusan ini;

KEDUA : Retribusi pelayanan kesahatan UPTD puskesmas Jenar

sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini digunakan
sebagai pedoman dalam tarif retribusi di Puskesmas Jenar;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali jika terjadi perubahan.

Ditetapkan di : Jenar
pada tanggal : 06 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS JENAR,

AGUS PRANOTO BUDI SUSILO

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JENAR

NOMOR : /01/115/2017
TANGGAL : 06 Februari 2017
TENTANG :
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS JENAR

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Retribusi rawat jalan 3.000
2 Retribusi UGD Rawat Jalan 6.000
3 Pemeriksaankesehatan untuk Pemberian Surat
Keterangan Dokter:
a. Pemeriksaan calon pegawai, karyawan 3.000
b. Pemeriksaan calon haji
20.000
c. Pemeriksaan anak sekolah
d. Pemeriksaan calon TKI 3.000
e. Pemeriksaan peserta asuransi
10.000
f. Pemeriksaan calon transmigran
g. Visum : 20.000
1) Di dalam gedung
3.000
2) Di luar gedung
h. Pemeriksaan Calon Pengantin (per pasang )
3.000
6.000
14.000
4 Pelayanan gigi:
a. Pembersihan karang gigi per kuadran (dibagi 6 5.000
kuadran )
b. Tambahan gigi tetap
10.000
1) Dengan bahan amalgam
2) Dengan Fuji 10.000
3) Dengan Sinar
10.000
c. Radang gusi / abses
d. Tambal sementara 30.000
e. Perawatan syaraf gigi
3.000
f. Pencabutan gangrin
g. Pencabutan gigi Sulung 5.000
h. Pencabutan gigi Tetap
5.000
i. Pencabutan dengan komplikasi
5.000
5.000
10.000
5.000
5 Tindakan Medis Kecil :
a. Hechting 1-3 jahitan 8.000
b. Hechting lebih dari 3 jahitan, per jahitan 2.000
c. Debridement luka kecil 5.000
d. Tindik 5.000
e. Mengangkat benda asing tanpa sayatan 5.000
f. Insisi abses 5.000
g. Lepas jahitan, per kunjungan 5.000
6 Tindakan Media Sedang:
a. Pasang infuse 5.000
b. Pasang kateter 5.000
c. Lepas kateter 5.000
 d. Cabut kuku 15.000
e. Pengambilan benda asing dengan sayatan 25.000
f. Debridement sedang / luas 20.000
g. Pengambilan benda asing (mata, hidung, telinga) 10.000
h. Nebulizer 20.000
7 Tindakan Medis Besar:
a. Ekstirpasi 35.000
b. Sirkumsisi tanpa penyulit 40.000
c. Sirkumsisi dengan penyulit 60.000
d. Bilas lambung 40.000
e. Pasang selang lambung 20.000
f. Curretage 200.000
g. Lavement 10.000
8 Pelayanan KB:
a. Pemasangan implant ( belum implant & bahan habis 20.000
pakai )
b. Pencabutan implant 30.000
c. Pasang IUD ( Tidak termasuk IUD & bahan habis
pakai ) 25.000
d. Pencabutan IUD 25.000
e. Vasektomi 100.000
9 Persalinan :
a. Jasa Persalinan Normal:
1) Dokter Umum 300.000
2) Bidan 200.000
b. Jasa Persalinan dengan penyulit:
1) Dokter Spesialis 500.000
2) Dokter Umum 400.000
c. Biaya perawatan bayi 5.000
d. Biaya perawatan ibu 10.000
e. Biaya administrasi selama perawatan 5.000
f. Biaya penunggu pasien per hari 3.000
g. Sewa kamar bersalin 10.000
h. Resusitasi pada persalinan :
1) Dokter Ahli 100.000
2) Dokter Umum 50.000
3) Bidan 25.000
10 Konsultasi / rujukan dokter spesialis 15.000
11 Konsultasi klinik gizi, sanitasi, reproduksi remaja 3.000
12 Rawat Inap :
a. Observasi (2x makan, vivsite dokter umum, asuhan 25.000
keperawatan )
b. Pemakaian oksigen per liter 225 / 10 menit
c. Sewa kamar 10.000
d. Makan 3x 15.000
 e. Visited r umum per hari 5.000
f. Visited r spesialis per hari 10.000
g. Asuhan keperawatan 5.000
13 Pembelian buku KIA 2.500
14 Pemakaian mobil puskesmas keliling :
a. Dalam ibu kota kecamatan 10 liter x Harga BBM
b. Di luar ibu kota kecamatan Ditambah jumlah KM pergi
pulang x harga BBM x 50 %
c. Bila Menunggu Ditambah Rp.1000,- per jam
d. Bila menginap Akomodasi dan konsumsi
petugas ditanggung pemakai
15 Pelayanan P3K, per kegiatan 150.000
16 Fisioterapi seerhana 17.000
17 Akupunktur 17.000
18 Diagnostik Penunjang: 30.000
a. EKG
19 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah rutin (Hb,Leko, Trombo, Hct ) 12.000
b. Darah Lengkap (darah rutin ditambah diffcount, LED ) 21.000
c. Golongan darah 3.000
d. Hemoglobin 3.000
e. Angka Leukosit (AL) 4.000
f. Angka Eritrocit (AE) 4.000
g. Angka Trombosit (AT) 4.000
h. Waktu Pendarahan 3.000
i. Waktu Pembekuan 3.000
j. Hematrocit 4.000
k. Malaria 3.000
l. Bilirubin total 6.000
m.SGOT 6.000
n. SGPT 6.000
o. Ureum 6.000
p. Creatinin 6.000
q. Choleterol 6.000
r. HDL cholesterol 6.000
s. LDL Cholesterol 6.000
t. Trygliserid 6.000
u. Asam urat 4.000
v. Glukosa sewaktu 3.000
w. Glukosa puasa 3.000
x. Gamma GT 6.000
y. BSB/ LED 5.000
z. VDRL 6.000
aa. Hitung Jenis Leukosit 4.000
bb. HBsAg 4.000
 cc.Protein total 4.000
dd. Albumin 4.000
ee. Globulin 4.000
ff. Bilirubin direct 4.000
gg. Bilirubin indirect 4.000
4.000
20 Pemeriksaan Urin:
a. Urin lengkap (urin rutin + reduksi + protein) 8.000
b. Urin Rutin ( macros + sedimen ) 4.000
c. Reduksi 3.000
d. Elwit (protein ) 3.000
e. Test Kehamilan 4.000
f. Bilirubin 3.000
22 Pemeriksaan faeses:
a. Faeses Rutin 4.000
b. Telur cacing 3.000
c. Darah samar 3.000
22 Pemeriksaan Mikrobiologi :
a. Sypilis 5.000
b. GO 5.000
c. Bakteri Baksil 5.000
d. Bakteri Tahan Asam 5.000
e. Pap Smear 25.000

Ditetapkan di : Jenar
pada tanggal : 06 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS JENAR,

AGUS PRANOTO BUDI SUSILO